精神疾病的治疗学概要课件.ppt

精神疾病的治疗学常用方法：药物治疗心理治疗电休克治疗中医中药精神外科治疗临床上常用的组合形式药物+心理治疗药物+电休克治疗中西医结合治疗药物治疗：精神药物按临床作用特点分为：抗精神病药抗抑郁药心境稳定剂/抗躁狂药物抗焦虑药物抗精神病药抗精神病药分类（按化学结构）：目前我国常用的抗精神病药物 类别药名及常用剂量(mg/d)吩噻嗪类:氯丙嗪（300600），奋乃静（2060），三氟拉嗪（1060），氟奋乃静（1040），氟奋乃静葵酸脂（2550/2-4w），甲硫达嗪（300800）_硫杂蒽类：泰尔登（100600mg/d）,氟噻吨（50150mg/d）,三氟噻吨（1040mg/d）_丁酰苯类：氟哌啶醇（1040mg/d）,氟哌啶醇葵酸脂（50100mg/2-4w）,五氟利多（2060mg/d）_苯酰胺类：舒必利（4001000mg/d）,舒托必利（4001000mg/d）,_新型抗精神病药物：氯氮平（200600mg/d）,利培酮(16mg/d),噢氮平（520mg/d）,喹硫平(150800mg/d)_抗精神病药治疗历史20世纪50年代初氯丙嗪的发现其他传统抗精神病药的发展70年代氯氮平在芬兰上市7080年代中国广泛应用90年代对氯氮平的重新认知新型抗精神病药的问世。新型抗精神病药的优点：很少或没有锥体外系不良反应，很少或没有迟发性运动障碍；对精神分裂症的阴性、阳性和认知症状的疗效都比较好；不增加或很少增加催乳素水平。抗精神病药治疗机制：抗精神病药主要通过阻断脑内多巴胺和5-羟色胺受体而具有抗精神病作用，同时还对脑内多种受体具有阻断作用而产生副作用。传统抗精神病药主要有4种受体阻断作用如D2,1,M1,H1受体。新型抗精神病药以5-HT2A/D2受体阻断作用为标志。抗精神病药阻断脑内多巴胺能系统的4条投射通路：中脑边缘通路抗精神病作用中脑皮质通路抗精神病作用黑质文状体通路锥体外系副作用下丘脑垂体结节漏斗通路导致催乳素水平升高等内分泌副作用抗精神病药主要适应症：精神分裂症的急性期和维持治疗分裂情感性精神病；躁狂发作其他如急性精神病等器质性精神病，包括痴呆和精神活性物质中毒出现精神症状时特别适于兴奋躁动、幻觉、妄想等症状明显的病人精神症状恢复的顺序：兴奋躁动幻觉妄想思维联想障碍情感障碍自知力恢复。抗精神病药用药原则：根据疾病的不同时期用药：急性期治疗：患者往往表现兴奋躁动、幻觉妄想、联想障碍、行为怪异以及敌对攻击行为用药前排除禁忌症，常规体格和神经系统检查以及血常规、血生化和心电图检查。合作的病人，以口服为主，采用逐渐加量法。一般12周逐步加至有效治疗剂量。急性症状在有效剂量治疗24周后可开始改善。严重兴奋躁动、不合作/不肯服药的患者，常采用注射给药。通常使用氯丙嗪50mg100mg,氟哌啶醇5mg10mg,常配东莨菪硷（镇静/锥体外系反应）必要时24小时内每68小时重复一次，也可以采用静脉注射或静脉滴注给药。稳定期治疗：精神症状改善后，应以有效剂量持续治疗，使病情进一步缓解。一般68周待病情充分缓解后，才可缓慢减至维持剂量维持治疗：精神分裂症维持治疗时间不少于2年，维持剂量为原治疗量的1/41/2。心因性精神障碍、癔症、器质性精神障碍一般不需长期维持用药。根据症状选药：以幻觉、妄想、兴奋躁动及冲动攻击行为为主者，选用氯丙嗪,奋乃静，氟哌啶醇，氯氮平,利培酮,噢氮平等。必要时采用注射制剂（氯丙嗪,氟哌啶醇）。以思维贫乏、情感淡漠、意志减退，孤僻懒散为主者，选用三氟拉嗪,氟奋乃静，舒必利,舒托必利，氯氮平,利培酮,噢氮平,喹硫平。根据既往服药情况选药：一般地说，患者如果以前服用某种抗精神病药有效，再次应用仍然有效，反之也然；根据家族其他成员患者的用药情况选药：据年龄体质状况耐受情况选药：原则上必须由小剂量逐步增加达到治疗量，当进入治疗量后，必须观察一个月以上，才能判断该药是否有效。如果是病程长的慢性患者，则应连续观察34个月。关于合并用药的问题；一般主张宜单独应用某种抗精神病药。如有必要可选择2种抗精神病药合并。如果某种抗精神病药物在充足剂量、充足疗程下效果不佳，则可以换用不同化学结构的药物，切记不要过早频繁更换药物应用抗震颤麻痹药的问题：原则是当出现症状是才用，但门诊病人具体分析长效抗精神病药：口服长效抗精神病药如五氟利多；注射用长效抗精神病药如氟哌啶醇葵酸脂，特别适用于拒药、藏药、缺乏监护以及需要长期治疗的患者。抗精神病药严重的副作用锥体外系反应体位性低血压麻痹性肠梗阻肥胖、月经功能紊乱白细胞下降癫痫发作恶性综合证卒死。抗抑郁药：抗抑郁药物与兴奋剂区别：兴奋剂可提高正常人的情绪，对病理性抑郁的病人无作用；抗抑郁药物能消除抑郁症病人的情绪低落，并防止复发，却不会使正常人兴奋，但有可能诱发双相障碍病人出现躁狂发作。抗抑郁药物主要适应症为：各种抑郁障碍，尤其是重症抑郁焦虑症，强迫症，贪食症，遗尿症，消化性溃疡，慢性疼痛等。抗抑郁药发展历史20世纪50年代末期丙米嗪三环类抗抑郁药70年代四环类抗抑郁药20世纪90年代选择性5-羟色胺再摄取抑制剂新一代抗抑郁药。与三环类抗抑郁药同时为精神科所接受的是苯乙肼所代表的单氨氧化酶抑制剂。常用抗抑郁药物传统抗抑郁药三环类（TCAs）：丙咪嗪、阿米替林 氯丙米嗪、多虑平四环类：麦普替林50200mg/d单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)：苯乙肼、吗氯贝胺300600mg/d新型抗抑郁药选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：氟西汀2080mg/d、帕罗西汀1050mg/d 舍曲林50150mg/d西酞普兰1040mg/dNE及5-HT再摄取抑制剂（SNRI）：万拉法新75375mg/dNE及选择性5-HT再摄取抑制剂(NESSA)米氮平1550mg/d抗抑郁药用药原则：根据症状特点和既往治疗情况选药：根据症状特点和既往治疗情况选药：以失眠或焦虑，激越明显者选择镇静作用较强的药物如（阿米替林、多虑平、万拉法新）以精神运动性抑制为主的病人，选择丙米嗪、氟西汀 如果患者（或家属）以往对某药有效，应将该药作为首选 考虑到药物的不良反应，采用逐渐加量的方法，一至两周内达到治疗量抗抑郁药起效较慢一般须2周左右，治疗前应告诉患者，避免误解。MAOIs可能对一些不典型抑郁有更好的疗效，但临床一般少用，如用可选吗氯贝胺 服用此类药物需注意饮食禁忌并避免与拟交感药物（甲基多巴、左旋多巴和多芭胺等），换用其他类抗抑郁药使应2周的清洗期，更不要和其他抗抑郁药连用。若从总的临床效果来看，许多新一代的抗抑郁药还未能超过TCA,但这些药物副作用太多，安全性，耐受性小；SSRI类副作用少，安全一种药应用46周无效可换其他作用机制不同的药物抗抑郁药严重副作用：三环类的心脏毒性（传导阻滞）和中枢神经毒性（意识障碍、癫痫发作）SSRI类的5-羟色胺综合证。心境稳定剂/抗躁狂药物：常用的心境稳定剂类别药物治疗剂量(mg/d)锂盐碳酸锂0.752.0抗癫痫药卡吗西平4002000丙戊酸钠4001200托吡酯200600新一代抗精神病药氯氮平、利培酮，噢氮平？心境稳定剂最主要的适应症双相情感障碍：治疗躁狂约6080%有效，由于起效慢，一般在治疗23周后出现临床效果，在治疗初期阶段常需要合并使用抗精神病药物如氯丙嗪、氟哌啶醇和氯氮平，一旦症状减轻即可逐渐停用。对双相情感障碍抑郁发作的患者如果单用抗抑郁药会增加药物引起躁狂和快速循环的危险，因此，可采用锂盐和抗抑郁药联合使用，锂盐对快速循环型，躁郁混合状态，严重的急性躁狂及在发作间期有人格障碍和物质滥用者疗效不好 抗癫痫药对快速循环型，躁郁混合状态，严重的急性躁狂疗效比锂盐好，治疗分裂情感性障碍和精神分裂症一般与抗精神病药合用（注意合并用药禁忌）可治疗人格障碍患者的攻击冲动行为儿童和老年人宜酌情减量应用，并常查血锂浓度。心境稳定剂/抗躁狂药物的严重副作用锂盐中毒，卡马西平白细胞下降和剥脱性皮炎，丙戊酸钠的肝功损害。抗焦虑药物：常用抗焦虑药物（苯二氮卓类）分类药名治疗剂量(mg)长效：地西泮（安定）510 氯硝西泮（氯硝安定）1530 硝西泮（硝基安定）520中效劳拉西泮(氯羟安定)0.56艾司唑仑（舒乐安定）16阿普唑仑（佳乐定）0.420短效三唑仑（海尔神）0.250.5 其他丁螺环酮3090抗焦虑药主要适应症：焦虑症、睡眠障碍、癫痫（氯硝安定、劳拉西泮、安定）心理治疗应用心理学方法通过医患之间言语和非言语的相互作用，以改变病人的认知、情绪和行为，达到消除症状、防治疾病乃至改善社会适应能力，提高生活质量的目的。根据主要的学术理论和施行要点，心理治疗可分为：分析性心理治疗认知性心理治疗支持性心理治疗行为治疗人际性心理治疗分析性心理治疗是以精神分析的原理为基础，探讨病人的深层心理，了解潜意识的心理动机，欲望及精神状态，协助病人增进对自己心理的了解，进一步来改善适应困难的心理机制。特点是把着眼点放在个人的内在精神结构，着重感情与动机的分析，并关心自我对现实的适应方式。认知性心理治疗主要原理认为，凡是所有的情绪和行为反应，都与病人对事物的认知有关。一个人对自己对别人、对周围事物的看法，观念或想法，都会直接或间接的影响他的心情与行为上的表现。治疗的目的纠正他的认知上的偏见，从而改善他的情绪和行为。着眼点放在对病人认知上的纠正。支持性心理治疗主要特点为通过治疗者与病人建立良好的关系，应用治疗者的权威，知识和关心，来支持病人，使病人能发挥他的潜能，度过心情上的危机，或避免精神崩溃。支持性治疗不在于帮助病人了解自己的潜在心理因素或动机，而在于支持协助病人去适应目前所面对的现实环境。行为治疗理论依据是，任何行为可经过适当的奖赏或处罚来操纵，既可以消除不适应性的行为，也可以建立所需的新行为。行为治疗不在乎病人的过去，也不用追究不适应性行为的来源，而主要把着眼点放在要更改或要消除的行为，研究如何策划有系统的，按程序，适当的给予赏罚，来产生行为上的更改，产生治疗效果。人际性心理治疗包括婚姻治疗，家庭治疗或团体治疗等，主要着眼于人际关系上，包括人与人之间的沟通，权力的分配，角色的扮演，情感与关系，认同与联盟等。治疗方式上强调注重目前的情况，实际的练习与操作，来改善夫妻间、家人间或群体间的人际关系。电休克治疗（ECT)利用短暂适量的电流刺激大脑，引起患者意识丧失和全身抽搐发作，以达到控制精神病症状的一种治疗方法20世纪40年代及50年代，ECT曾是精神科的主要治疗手段主要适应症：严重抑郁，有强烈自伤、自杀企图及行为者，以及明显自责自罪者，对有顽固自杀念头的严重抑郁,一般在23次治疗后，症状即可得到控制极度兴奋躁动冲动伤人者拒食、违拗和紧张症状群（包括情感性、分裂症性、药源性）急性精神分裂症病人的兴奋躁动、行为紊乱、幻觉妄想等精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者癫痫患者的朦胧状态，癫痫发作间歇期出现的严重抑郁焦虑激惹状态。一般可通过一次ECT得到缓解中医中药中医精神病分类：“癫、狂、痫”，主要学说：痰火说（治则泻痰降火）血瘀说（治则活血化瘀）目前PET,SPECT证实精神分裂症脑血流下降，供应不足。中医的现代研究5060年代大规模的中医探索：上海的达营汤：对精神分裂症的幻觉妄想及与月经有关的周期性精神病效果好抑郁症（肝气郁结、气滞血瘀）治疗以舒肝理气活血化瘀（柴胡汤，逍遥丸）电针疗法的研究：印堂百会穴精神外科治疗：以切除脑部的神经纤维或破坏、切断切除脑的小部分，造成大脑局限性破坏，从而改善精神症状。立体定向术：根据精神疾病的病种和症状的不同，一般以间脑，中脑为中心，在脑深层破坏细胞核或联合纤维为目标。立体定向手术适应症：顽固、强烈而反复自杀企图者，如重症内因性抑郁，更年期忧郁症或焦虑症等高度躁攻暴行等不可遏制的兴奋状态，扰乱社会治安、社会和家庭安全。以上适应症务必经过各种药物、电休克、心理、中医和其他治疗后，仍然无效时再慎重考虑采用。立体定向手术方式有以下几种丘脑下切断术：对躁动、攻击、暴行病人有良效。杏仁核切断术：对不同程度的意志行为异常等病人有所改善。扣带束切断术：对抑郁或焦虑症，强迫症有显效。对精神分裂症可改善症状。额叶底部向尾核下神经束切断术：对内因性抑郁症和强迫症有50%显效。立体定向手术后遗症：迟淡漠、冷淡、孤独、退缩、少动、寡言、缺乏主动性，注意力减退等阴性症状。