精神科病历书写【完整版】PPT文档课件.ppt

精神科病历书写（优选）精神科病历（优选）精神科病历书写书写精神科病史采集要遵循的几条原则精神科病史采集要遵循的几条原则 n n1 1、病史提供人可以是患者本人、患者家属、其它知情、病史提供人可以是患者本人、患者家属、其它知情人等。人等。n n2 2、“医师做诊断必须亲自诊查患者医师做诊断必须亲自诊查患者”。出于维护患者。出于维护患者的隐私权，最大限度地维护患者的利益、尊重患者的的隐私权，最大限度地维护患者的利益、尊重患者的知情同意等基本伦理原则。知情同意等基本伦理原则。n n3 3、除非患者病情严重到不能正确讲述病史，否则应尽、除非患者病情严重到不能正确讲述病史，否则应尽可能让患者自己提供病史。可能让患者自己提供病史。精神科病史采集要遵循的几条原则精神科病史采集要遵循的几条原则n n4 4、对自己提供病史者，如需要向其他人了解病史，应先、对自己提供病史者，如需要向其他人了解病史，应先征得患者同意。征得患者同意。n n5 5、对本人不能提供病史者，应首先向法定监护人或近亲、对本人不能提供病史者，应首先向法定监护人或近亲属了解病史。属了解病史。n n6 6、如他们不了解病史（如家在外地的学生，在校发病），、如他们不了解病史（如家在外地的学生，在校发病），则可以先向有关知情人了解病史，但应将病史及了解过程则可以先向有关知情人了解病史，但应将病史及了解过程随后告知法定监护人或近亲属。随后告知法定监护人或近亲属。接待患者家属时应注意事项接待患者家属时应注意事项n n（1 1）面对几位家属，可以按照不同的关系分别接）面对几位家属，可以按照不同的关系分别接待。如先接待配偶，再接待父母和子女。然后再待。如先接待配偶，再接待父母和子女。然后再接待其他知情人。如果先接待知情人，应先向法接待其他知情人。如果先接待知情人，应先向法定监护人说明理由，征得同意。定监护人说明理由，征得同意。n n（2 2）当家属因看法和立场不同而发生争执时，医）当家属因看法和立场不同而发生争执时，医师应保持中立。师应保持中立。意志减退或增强，本能活动的减退或增强，有无奋、木僵及怪异的动作行为。易激惹，稍不顺心便发脾气，经常与丈夫发生争执，摔东西，有时打自己的脸，当时送入宜春精神病院，诊断“精神分裂症”，予“氯氮平200mg/日，维思通2mg/日，安坦4mg/日及氟西汀20mg/日”治疗，好转出院，出院后未正规服药，断续服药，一直呆在家中，帮助弟弟带小孩，与外界缺乏交流。了解患者在特定情境下的行为和在工作与社会活动中的表现，亦有助于了解人格特点。记忆，智能检查不配合，无治疗要求。（3）面部表情与情感反应：面部表情如呆板、欣快、愉快、忧愁、焦虑等，有无变化，对工作人员及家属亲友等有何反应。细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽异常的转变过程上来。说“父母是受人指使的，有魂魄附在父母身上，父母的行为都被人控制了”，问其是通过什么方式控制的，回答道“说了你也不懂，通过还魂术，用魂魄，用电脑（鼠标）啊，现在的高科技已发展到了无法想象的地步”；家里人对你好吗？当摆动病人肢体时有何反应，肌张力情况。意志行为 主动言语较少，无主动要求，对未来无打算，无特殊姿态及怪异动作。夜间彻夜不眠，家人见其异常将患者送入我院，门诊拟“精神分裂症”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，拒食，睡眠差，大小便正常，个人生活督促下料理，无伤人、毁物行为。4）接触情况主动或被动，合作情况及程度，对周围环境的态度等（合作、多礼、谦逊、倔强、粗暴、骄横、恐惧、退缩、孤僻、拘泥）。称自己心里的想法不说出来别人就知道，是感觉出来的，因此自己处处3）定向力时间、地点及人物定向能力；智能 远、近记忆无障碍，一般计算无困难，分析与综合能力正常，一般常识掌握尚佳。家庭结构类型：核心型病史格式及内容（2.出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详接待患者家属时应注意事项接待患者家属时应注意事项n n（3 3）与知情人交谈时只谈和病情有关的内容，不）与知情人交谈时只谈和病情有关的内容，不可以将患者的私人情况随便播散。可以将患者的私人情况随便播散。n n（4 4）患者儿的家长报告病史时，应注意观察家长）患者儿的家长报告病史时，应注意观察家长的情绪变化，必要时请幼儿园或学校老师予以补的情绪变化，必要时请幼儿园或学校老师予以补充，但应先向法定监护人说明理由，征得同意。充，但应先向法定监护人说明理由，征得同意。家属提供病史时易出现的情况家属提供病史时易出现的情况1.1.过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对 患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性 评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神 异常的转变过程上来。异常的转变过程上来。异常的转变过程上来。异常的转变过程上来。2.2.强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的 出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详 细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽 视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生 应主动问及有无发热等躯体情况。应主动问及有无发热等躯体情况。应主动问及有无发热等躯体情况。应主动问及有无发热等躯体情况。家属提供病史时易出现的情况家属提供病史时易出现的情况3.3.提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显 的阴性症状。患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性的阴性症状。患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性的阴性症状。患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性的阴性症状。患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性 症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的 精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接 判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。4.4.提供情绪和行为的异常多，忽视患者思维和内心提供情绪和行为的异常多，忽视患者思维和内心提供情绪和行为的异常多，忽视患者思维和内心提供情绪和行为的异常多，忽视患者思维和内心 的异常体验。在采集病史时，医生需要善于引的异常体验。在采集病史时，医生需要善于引的异常体验。在采集病史时，医生需要善于引的异常体验。在采集病史时，医生需要善于引 导，才可取得较为客观而全面的真实材料导，才可取得较为客观而全面的真实材料导，才可取得较为客观而全面的真实材料导，才可取得较为客观而全面的真实材料。病史格式及内容病史格式及内容n n1.一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。病史格式及内容病史格式及内容n n2.(代）主诉代）主诉：主要精神症状及病程（就诊主要精神症状及病程（就诊理由）。理由）。书写要求：精炼，有鲜明语言特点。书写要求：精炼，有鲜明语言特点。首次患病的主诉书写格式：症状首次患病的主诉书写格式：症状+时间。时间。多次患病（多次患病（2次以上）的主诉书写格式：复次以上）的主诉书写格式：复起（复发或发作性）起（复发或发作性）+症状症状+时间时间+总病程总病程n年。年。病史格式及内容（病史格式及内容（2.主诉）主诉）n n举例：精神分裂症举例：精神分裂症 1）首次患病住院：）首次患病住院：（急起）疑人害，称被外力控制（急起）疑人害，称被外力控制2周。周。（渐起）孤僻少语，生活懒散，闭门不出（渐起）孤僻少语，生活懒散，闭门不出4年。年。2）多次患病住院：）多次患病住院：复发疑人议论，称人害己复发疑人议论，称人害己2月，总病程月，总病程3年。年。病史格式及内容（病史格式及内容（2.主诉）主诉）n n举例：情感障碍举例：情感障碍举例：情感障碍举例：情感障碍 1 1）首次患病住院：）首次患病住院：）首次患病住院：）首次患病住院：兴奋话多兴奋话多兴奋话多兴奋话多,易激惹与情绪低落易激惹与情绪低落易激惹与情绪低落易激惹与情绪低落,哭泣交替发作哭泣交替发作哭泣交替发作哭泣交替发作2 2年。年。年。年。2 2）多次患病住院：）多次患病住院：）多次患病住院：）多次患病住院：复发兴奋话多、易激惹、睡眠少复发兴奋话多、易激惹、睡眠少复发兴奋话多、易激惹、睡眠少复发兴奋话多、易激惹、睡眠少1 1月月月月,总病程总病程总病程总病程2 2年。年。年。年。病史格式及内容病史格式及内容n n3.现病史现病史:为病史的重要部分。按发病时间为病史的重要部分。按发病时间先后描述疾病的起始及其发展的临床表现。先后描述疾病的起始及其发展的临床表现。主要包括以下内容：主要包括以下内容：1）发病条件及发病的相关因素）发病条件及发病的相关因素 2）起病缓急及早期症状表现）起病缓急及早期症状表现 病史格式及内容病史格式及内容n n3.现病史现病史:3）疾病发展及演变过程：按时间先后纵向）疾病发展及演变过程：按时间先后纵向描述，内容包括：发病前的正常精神活动描述，内容包括：发病前的正常精神活动状况；疾病的首发症状、症状的具体表现状况；疾病的首发症状、症状的具体表现及持续的时程、症状间的相互关系、症状及持续的时程、症状间的相互关系、症状的演变及其与生活事件、心理冲突、所用的演变及其与生活事件、心理冲突、所用药物之间的关系；社会功能变化；病程特药物之间的关系；社会功能变化；病程特点，为进行性、发作性还是迁延性等。点，为进行性、发作性还是迁延性等。病史格式及内容病史格式及内容n n3.现病史现病史:4）既往与之相关的诊断、治疗用药及疗效）既往与之相关的诊断、治疗用药及疗效详情。详情。5）病时的一般情况）病时的一般情况 病史格式及内容病史格式及内容(3.现病史）现病史）n n范例范例范例范例1 1：患者于：患者于：患者于：患者于 年下半年始无明显诱因渐渐出现精神异年下半年始无明显诱因渐渐出现精神异年下半年始无明显诱因渐渐出现精神异年下半年始无明显诱因渐渐出现精神异常，主要表现敏感多疑：陪同母亲逛街，称后面的车子是常，主要表现敏感多疑：陪同母亲逛街，称后面的车子是常，主要表现敏感多疑：陪同母亲逛街，称后面的车子是常，主要表现敏感多疑：陪同母亲逛街，称后面的车子是跟踪自己的；独自呆在家里，称外面有人在监视自己的一跟踪自己的；独自呆在家里，称外面有人在监视自己的一跟踪自己的；独自呆在家里，称外面有人在监视自己的一跟踪自己的；独自呆在家里，称外面有人在监视自己的一举一动；与朋友外出购物，称有人在偷偷尾随自己；过年举一动；与朋友外出购物，称有人在偷偷尾随自己；过年举一动；与朋友外出购物，称有人在偷偷尾随自己；过年举一动；与朋友外出购物，称有人在偷偷尾随自己；过年家家户户放烟花，患者称烟火是故意为她放的。平时会说家家户户放烟花，患者称烟火是故意为她放的。平时会说家家户户放烟花，患者称烟火是故意为她放的。平时会说家家户户放烟花，患者称烟火是故意为她放的。平时会说一些不切实际的话，如一些不切实际的话，如一些不切实际的话，如一些不切实际的话，如“全世界就属我最有钱全世界就属我最有钱全世界就属我最有钱全世界就属我最有钱”；“世界世界世界世界是我的，都要听我指挥是我的，都要听我指挥是我的，都要听我指挥是我的，都要听我指挥”等。经常称有鬼缠身，有人害她。等。经常称有鬼缠身，有人害她。等。经常称有鬼缠身，有人害她。等。经常称有鬼缠身，有人害她。感觉周围不安全，家里的一切物品都有毒。将家具从三楼感觉周围不安全，家里的一切物品都有毒。将家具从三楼感觉周围不安全，家里的一切物品都有毒。将家具从三楼感觉周围不安全，家里的一切物品都有毒。将家具从三楼抛到一楼；把新买的液晶电视烧掉，称电视里在放男女不抛到一楼；把新买的液晶电视烧掉，称电视里在放男女不抛到一楼；把新买的液晶电视烧掉，称电视里在放男女不抛到一楼；把新买的液晶电视烧掉，称电视里在放男女不雅照；让装修工把空调拆下来，烧掉外机，称空调有毒。雅照；让装修工把空调拆下来，烧掉外机，称空调有毒。雅照；让装修工把空调拆下来，烧掉外机，称空调有毒。雅照；让装修工把空调拆下来，烧掉外机，称空调有毒。父母生病不让家人买药，称全世界的药都是假的。行为怪父母生病不让家人买药，称全世界的药都是假的。行为怪父母生病不让家人买药，称全世界的药都是假的。行为怪父母生病不让家人买药，称全世界的药都是假的。行为怪异，异，异，异，精检书写示范1（续前）不愿接触人，看见亲戚朋友来家就躲起来，寡言少语，不理家人，家人问话也不回答，偶尔说“不要不要”，不停眨眼睛，家人无法理解其意思。特殊情况下的精神状况检查包括社会适应情况，如受教育的状况，学业及工作情况，人际关系等；说“父母是受人指使的，有魂魄附在父母身上，父母的行为都被人控制了”，问其是通过什么方式控制的，回答道“说了你也不懂，通过还魂术，用魂魄，用电脑（鼠标）啊，现在的高科技已发展到了无法想象的地步”；精检书写示范2（续前）精神活性物质使用史：无 非依赖性物质使用史：无1）围绕诊断、鉴别诊断需要开展的检查。一般可从以下几个方面加以询问：1.（五）认知功能：定向力、注意力、意识状态、记忆、智能精神科病史采集要遵循的几条原则（5）要注意精神科知识与其他临床各科知识的交叉，避免因其他各科知识的不足导致诊断错误。对外界事物的态度和评价。一般可从以下几个方面加以询问：1.夜间彻夜不眠，家人见其异常将患者送入我院，门诊拟“精神分裂症”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，拒食，睡眠差，大小便正常，个人生活督促下料理，无伤人、毁物行为。病史格式及内容病史格式及内容(3.现病史）现病史）n n范例范例范例范例1 1：（续前）到超市购物随意，买蛋糕、糖、：（续前）到超市购物随意，买蛋糕、糖、：（续前）到超市购物随意，买蛋糕、糖、：（续前）到超市购物随意，买蛋糕、糖、巧克力等各式各样的点心，说巧克力等各式各样的点心，说巧克力等各式各样的点心，说巧克力等各式各样的点心，说“我要品尝一下，我要品尝一下，我要品尝一下，我要品尝一下，看是不是真的，是不是假冒伪劣产品看是不是真的，是不是假冒伪劣产品看是不是真的，是不是假冒伪劣产品看是不是真的，是不是假冒伪劣产品”。每天不。每天不。每天不。每天不上班，到马路上捡垃圾，再在垃圾桶旁将垃圾烧上班，到马路上捡垃圾，再在垃圾桶旁将垃圾烧上班，到马路上捡垃圾，再在垃圾桶旁将垃圾烧上班，到马路上捡垃圾，再在垃圾桶旁将垃圾烧掉。有时则收拾好一包衣服，买酒精烧掉，说衣掉。有时则收拾好一包衣服，买酒精烧掉，说衣掉。有时则收拾好一包衣服，买酒精烧掉，说衣掉。有时则收拾好一包衣服，买酒精烧掉，说衣服有毒。夜间不肯入睡，又哭又笑，不停自言自服有毒。夜间不肯入睡，又哭又笑，不停自言自服有毒。夜间不肯入睡，又哭又笑，不停自言自服有毒。夜间不肯入睡，又哭又笑，不停自言自语，说一些新闻，国际大事及语，说一些新闻，国际大事及语，说一些新闻，国际大事及语，说一些新闻，国际大事及“高科技，还魂术高科技，还魂术高科技，还魂术高科技，还魂术”等难以理解的话，影响周围邻居休息。家人无等难以理解的话，影响周围邻居休息。家人无等难以理解的话，影响周围邻居休息。家人无等难以理解的话，影响周围邻居休息。家人无法管理患者故将其送入我院，门诊拟法管理患者故将其送入我院，门诊拟法管理患者故将其送入我院，门诊拟法管理患者故将其送入我院，门诊拟“精神分裂精神分裂精神分裂精神分裂症？症？症？症？”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大小昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大小昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大小昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自行料理，无伤人、自伤、外便正常，个人生活自行料理，无伤人、自伤、外便正常，个人生活自行料理，无伤人、自伤、外便正常，个人生活自行料理，无伤人、自伤、外走行为。走行为。走行为。走行为。病史格式及内容病史格式及内容(3.现病史）现病史）n n范例范例范例范例2 2：患者于：患者于：患者于：患者于20022002年下半年无明显诱因渐渐出现精神异年下半年无明显诱因渐渐出现精神异年下半年无明显诱因渐渐出现精神异年下半年无明显诱因渐渐出现精神异常，表现敏感多疑，怀疑丈夫有外遇，遇见丈夫与异性接常，表现敏感多疑，怀疑丈夫有外遇，遇见丈夫与异性接常，表现敏感多疑，怀疑丈夫有外遇，遇见丈夫与异性接常，表现敏感多疑，怀疑丈夫有外遇，遇见丈夫与异性接触触触触,便反复询问丈夫喜不喜欢人家，是什么关系，纠缠不休。便反复询问丈夫喜不喜欢人家，是什么关系，纠缠不休。便反复询问丈夫喜不喜欢人家，是什么关系，纠缠不休。便反复询问丈夫喜不喜欢人家，是什么关系，纠缠不休。感觉别人的一举一动在针对自己，别人看待自己的眼神及感觉别人的一举一动在针对自己，别人看待自己的眼神及感觉别人的一举一动在针对自己，别人看待自己的眼神及感觉别人的一举一动在针对自己，别人看待自己的眼神及表情很异样，远远看见有人在交谈，便疑心是在议论自己。表情很异样，远远看见有人在交谈，便疑心是在议论自己。表情很异样，远远看见有人在交谈，便疑心是在议论自己。表情很异样，远远看见有人在交谈，便疑心是在议论自己。称有人谋害家人，尤其是会害自己的儿子，反复叮嘱丈夫称有人谋害家人，尤其是会害自己的儿子，反复叮嘱丈夫称有人谋害家人，尤其是会害自己的儿子，反复叮嘱丈夫称有人谋害家人，尤其是会害自己的儿子，反复叮嘱丈夫好好照顾儿子。易激惹，稍不顺心便发脾气，经常与丈夫好好照顾儿子。易激惹，稍不顺心便发脾气，经常与丈夫好好照顾儿子。易激惹，稍不顺心便发脾气，经常与丈夫好好照顾儿子。易激惹，稍不顺心便发脾气，经常与丈夫发生争执，摔东西，有时打自己的脸，当时送入宜春精神发生争执，摔东西，有时打自己的脸，当时送入宜春精神发生争执，摔东西，有时打自己的脸，当时送入宜春精神发生争执，摔东西，有时打自己的脸，当时送入宜春精神病院，诊断病院，诊断病院，诊断病院，诊断“精神分裂症精神分裂症精神分裂症精神分裂症”，予，予，予，予“氯氮平氯氮平氯氮平氯氮平200mg/200mg/日，维日，维日，维日，维思通思通思通思通2mg/2mg/日，安坦日，安坦日，安坦日，安坦4mg/4mg/日及氟西汀日及氟西汀日及氟西汀日及氟西汀20mg/20mg/日日日日”治疗，好治疗，好治疗，好治疗，好转出院，出院后未正规服药，断续服药，一直呆在家中，转出院，出院后未正规服药，断续服药，一直呆在家中，转出院，出院后未正规服药，断续服药，一直呆在家中，转出院，出院后未正规服药，断续服药，一直呆在家中，帮助弟弟带小孩，与外界缺乏交流。帮助弟弟带小孩，与外界缺乏交流。帮助弟弟带小孩，与外界缺乏交流。帮助弟弟带小孩，与外界缺乏交流。病史格式及内容病史格式及内容(3.现病史）现病史）n n范例范例范例范例2 2（续前）：（续前）：（续前）：（续前）：3 3天前患者病情反复，表现拒食天前患者病情反复，表现拒食天前患者病情反复，表现拒食天前患者病情反复，表现拒食拒药，生活懒散，不干家务，洗脸，刷牙都要家拒药，生活懒散，不干家务，洗脸，刷牙都要家拒药，生活懒散，不干家务，洗脸，刷牙都要家拒药，生活懒散，不干家务，洗脸，刷牙都要家人督促。不愿接触人，看见亲戚朋友来家就躲起人督促。不愿接触人，看见亲戚朋友来家就躲起人督促。不愿接触人，看见亲戚朋友来家就躲起人督促。不愿接触人，看见亲戚朋友来家就躲起来，寡言少语，不理家人，家人问话也不回答，来，寡言少语，不理家人，家人问话也不回答，来，寡言少语，不理家人，家人问话也不回答，来，寡言少语，不理家人，家人问话也不回答，偶尔说偶尔说偶尔说偶尔说“不要不要不要不要不要不要不要不要”，不停眨眼睛，家人无法理，不停眨眼睛，家人无法理，不停眨眼睛，家人无法理，不停眨眼睛，家人无法理解其意思。夜间彻夜不眠，家人见其异常将患者解其意思。夜间彻夜不眠，家人见其异常将患者解其意思。夜间彻夜不眠，家人见其异常将患者解其意思。夜间彻夜不眠，家人见其异常将患者送入我院，门诊拟送入我院，门诊拟送入我院，门诊拟送入我院，门诊拟“精神分裂症精神分裂症精神分裂症精神分裂症”收入住院，自收入住院，自收入住院，自收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，拒食，睡眠差，大小便正常，个人生活督促象，拒食，睡眠差，大小便正常，个人生活督促象，拒食，睡眠差，大小便正常，个人生活督促象，拒食，睡眠差，大小便正常，个人生活督促下料理，无伤人、毁物行为。下料理，无伤人、毁物行为。下料理，无伤人、毁物行为。下料理，无伤人、毁物行为。病史格式及内容病史格式及内容(3.现病史）现病史）n n范例范例范例范例3 3：患者于：患者于：患者于：患者于1 1周前被人骗了周前被人骗了周前被人骗了周前被人骗了200200元钱后表现气愤，反复和元钱后表现气愤，反复和元钱后表现气愤，反复和元钱后表现气愤，反复和家人及朋友叙述被骗的经过。家人及朋友叙述被骗的经过。家人及朋友叙述被骗的经过。家人及朋友叙述被骗的经过。5 5天前急起出现精神异常，天前急起出现精神异常，天前急起出现精神异常，天前急起出现精神异常，表现孤僻少语，不愿与人交往，时常发呆。多疑，称别人表现孤僻少语，不愿与人交往，时常发呆。多疑，称别人表现孤僻少语，不愿与人交往，时常发呆。多疑，称别人表现孤僻少语，不愿与人交往，时常发呆。多疑，称别人对她不好，在背后说她闲话，别人聚在一起聊天说话其实对她不好，在背后说她闲话，别人聚在一起聊天说话其实对她不好，在背后说她闲话，别人聚在一起聊天说话其实对她不好，在背后说她闲话，别人聚在一起聊天说话其实都在议论她，路人吐痰、眼神等也是在故意针对她，有时都在议论她，路人吐痰、眼神等也是在故意针对她，有时都在议论她，路人吐痰、眼神等也是在故意针对她，有时都在议论她，路人吐痰、眼神等也是在故意针对她，有时患者会当众指责他人，说患者会当众指责他人，说患者会当众指责他人，说患者会当众指责他人，说“看什么看，有什么好看的看什么看，有什么好看的看什么看，有什么好看的看什么看，有什么好看的”。认为有人要害她，有不安全感。经常自言自语，言语零乱，认为有人要害她，有不安全感。经常自言自语，言语零乱，认为有人要害她，有不安全感。经常自言自语，言语零乱，认为有人要害她，有不安全感。经常自言自语，言语零乱，会独自呆在房内同时扮演几个人的角色，一会扮老板娘、会独自呆在房内同时扮演几个人的角色，一会扮老板娘、会独自呆在房内同时扮演几个人的角色，一会扮老板娘、会独自呆在房内同时扮演几个人的角色，一会扮老板娘、一会扮老板、一会扮老板娘的女儿，模拟他们的口吻表情一会扮老板、一会扮老板娘的女儿，模拟他们的口吻表情一会扮老板、一会扮老板娘的女儿，模拟他们的口吻表情一会扮老板、一会扮老板娘的女儿，模拟他们的口吻表情说话，说话，说话，说话，病史格式及内容病史格式及内容(3.现病史）现病史）n n范例范例范例范例3 3（续前）：不停地变换各种语气，有时大声骂（续前）：不停地变换各种语气，有时大声骂（续前）：不停地变换各种语气，有时大声骂（续前）：不停地变换各种语气，有时大声骂人，哭泣，似乎周围有声音在与其对话，譬如患者有人，哭泣，似乎周围有声音在与其对话，譬如患者有人，哭泣，似乎周围有声音在与其对话，譬如患者有人，哭泣，似乎周围有声音在与其对话，譬如患者有时会大声质问时会大声质问时会大声质问时会大声质问“你们到底在搞什么，非要把我搞疯了你们到底在搞什么，非要把我搞疯了你们到底在搞什么，非要把我搞疯了你们到底在搞什么，非要把我搞疯了吗吗吗吗”，易激惹，发脾气，埋怨家人管着她，不给她自，易激惹，发脾气，埋怨家人管着她，不给她自，易激惹，发脾气，埋怨家人管着她，不给她自，易激惹，发脾气，埋怨家人管着她，不给她自由，外走，家属为求治于今日将其送入我院，门诊拟由，外走，家属为求治于今日将其送入我院，门诊拟由，外走，家属为求治于今日将其送入我院，门诊拟由，外走，家属为求治于今日将其送入我院，门诊拟“分裂样精神病分裂样精神病分裂样精神病分裂样精神病”收治住院，患者自起病来饮食无规收治住院，患者自起病来饮食无规收治住院，患者自起病来饮食无规收治住院，患者自起病来饮食无规律，夜间无法入睡，大小便正常，原来非常注重形象，律，夜间无法入睡，大小便正常，原来非常注重形象，律，夜间无法入睡，大小便正常，原来非常注重形象，律，夜间无法入睡，大小便正常，原来非常注重形象，发病后不洗澡，不洗衣，不打扮，个人生活督促下料发病后不洗澡，不洗衣，不打扮，个人生活督促下料发病后不洗澡，不洗衣，不打扮，个人生活督促下料发病后不洗澡，不洗衣，不打扮，个人生活督促下料理。未见高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，无伤理。未见高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，无伤理。未见高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，无伤理。未见高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，无伤人、毁物、自伤行为。人、毁物、自伤行为。人、毁物、自伤行为。人、毁物、自伤行为。病史格式及内容病史格式及内容(3.现病史）现病史）n n范例范例范例范例4 4：患者于：患者于：患者于：患者于 年年年年4 4月初无明显诱因渐渐出现兴奋话多，月初无明显诱因渐渐出现兴奋话多，月初无明显诱因渐渐出现兴奋话多，月初无明显诱因渐渐出现兴奋话多，言语内容夸大：称自己高挑漂亮，长的象模特；自己唱歌言语内容夸大：称自己高挑漂亮，长的象模特；自己唱歌言语内容夸大：称自己高挑漂亮，长的象模特；自己唱歌言语内容夸大：称自己高挑漂亮，长的象模特；自己唱歌好听，别人都排队等着听她唱歌；自己就象明星，深受大好听，别人都排队等着听她唱歌；自己就象明星，深受大好听，别人都排队等着听她唱歌；自己就象明星，深受大好听，别人都排队等着听她唱歌；自己就象明星，深受大家欢迎，班上的男同学也喜欢自己。感到自己脑子聪明，家欢迎，班上的男同学也喜欢自己。感到自己脑子聪明，家欢迎，班上的男同学也喜欢自己。感到自己脑子聪明，家欢迎，班上的男同学也喜欢自己。感到自己脑子聪明，有本事，自信满满。平时生活节俭，但最近却频繁向同学有本事，自信满满。平时生活节俭，但最近却频繁向同学有本事，自信满满。平时生活节俭，但最近却频繁向同学有本事，自信满满。平时生活节俭，但最近却频繁向同学借钱挥霍，特别挑剔要求多，要买新鞋新衣服，要住宾馆借钱挥霍，特别挑剔要求多，要买新鞋新衣服，要住宾馆借钱挥霍，特别挑剔要求多，要买新鞋新衣服，要住宾馆借钱挥霍，特别挑剔要求多，要买新鞋新衣服，要住宾馆等。易激惹，稍不顺心就发脾气，仇视他人，摔东西，打等。易激惹，稍不顺心就发脾气，仇视他人，摔东西，打等。易激惹，稍不顺心就发脾气，仇视他人，摔东西，打等。易激惹，稍不顺心就发脾气，仇视他人，摔东西，打人。行为轻佻，主动和别人搭讪，别人不理她便骂人，夜人。行为轻佻，主动和别人搭讪，别人不理她便骂人，夜人。行为轻佻，主动和别人搭讪，别人不理她便骂人，夜人。行为轻佻，主动和别人搭讪，别人不理她便骂人，夜间睡眠少，早醒，暴饮暴食，曾入我院门诊，诊断间睡眠少，早醒，暴饮暴食，曾入我院门诊，诊断间睡眠少，早醒，暴饮暴食，曾入我院门诊，诊断间睡眠少，早醒，暴饮暴食，曾入我院门诊，诊断“躁狂躁狂躁狂躁狂症症症症”，陆续服用过，陆续服用过，陆续服用过，陆续服用过“丙戊酸钠、氯丙嗪、利培酮、碳酸锂、丙戊酸钠、氯丙嗪、利培酮、碳酸锂、丙戊酸钠、氯丙嗪、利培酮、碳酸锂、丙戊酸钠、氯丙嗪、利培酮、碳酸锂、奥氮平奥氮平奥氮平奥氮平”等药物（具体剂量不详），患者未正规服用，等药物（具体剂量不详），患者未正规服用，等药物（具体剂量不详），患者未正规服用，等药物（具体剂量不详），患者未正规服用，病史格式及内容病史格式及内容(3.现病史）现病史）n n范例范例范例范例4 4：（续前）疗效欠佳，故于：（续前）疗效欠佳，故于：（续前）疗效欠佳，故于：（续前）疗效欠佳，故于 年年年年6 6月月月月4 4日至日至日至日至8 8月月月月4 4日首次日首次日首次日首次住入我院，诊断躁狂发作，予碳酸锂住入我院，诊断躁狂发作，予碳酸锂住入我院，诊断躁狂发作，予碳酸锂住入我院，诊断躁狂发作，予碳酸锂1g/1g/日治疗，痊愈出日治疗，痊愈出日治疗，痊愈出日治疗，痊愈出院。出院后患者能坚持服药，维持碳酸锂日口服，病情稳院。出院后患者能坚持服药，维持碳酸锂日口服，病情稳院。出院后患者能坚持服药，维持碳酸锂日口服，病情稳院。出院后患者能坚持服药，维持碳酸锂日口服，病情稳定，能正常上学及生活。近一月患者自行停药，病情反复，定，能正常上学及生活。近一月患者自行停药，病情反复，定，能正常上学及生活。近一月患者自行停药，病情反复，定，能正常上学及生活。近一月患者自行停药，病情反复，表现兴奋话多，滔滔不绝。平日要家人依从自己，情绪不表现兴奋话多，滔滔不绝。平日要家人依从自己，情绪不表现兴奋话多，滔滔不绝。平日要家人依从自己，情绪不表现兴奋话多，滔滔不绝。平日要家人依从自己，情绪不稳定，易激惹，大发雷霆，多次与家人发生冲突，甚至大稳定，易激惹，大发雷霆，多次与家人发生冲突，甚至大稳定，易激惹，大发雷霆，多次与家人发生冲突，甚至大稳定，易激惹，大发雷霆，多次与家人发生冲突，甚至大打出手，乱砸家中的物品。夜间玩电脑，通宵不睡，白天打出手，乱砸家中的物品。夜间玩电脑，通宵不睡，白天打出手，乱砸家中的物品。夜间玩电脑，通宵不睡，白天打出手，乱砸家中的物品。夜间玩电脑，通宵不睡，白天精力充沛，经常要往外跑，家人无法管理患者故将其送入精力充沛，经常要往外跑，家人无法管理患者故将其送入精力充沛，经常要往外跑，家人无法管理患者故将其送入精力充沛，经常要往外跑，家人无法管理患者故将其送入我院，门诊拟我院，门诊拟我院，门诊拟我院，门诊拟“复发性躁狂复发性躁狂复发性躁狂复发性躁狂”收入住院，自起病来患者无收入住院，自起病来患者无收入住院，自起病来患者无收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活督促下料理，无自伤行为。大小便正常，个人生活督促下料理，无自伤行为。大小便正常，个人生活督促下料理，无自伤行为。大小便正常，个人生活督促下料理，无自伤行为。病史格式及内容病史格式及内容(3.现病史）现病史）n n范例范例范例范例5 5：患者于：患者于：患者于：患者于20072007年年年年1 1月月月月2525日产下一女婴，产后日产下一女婴，产后日产下一女婴，产后日产下一女婴，产后2 2月出现早月出现早月出现早月出现早醒，每天凌晨醒，每天凌晨醒，每天凌晨醒，每天凌晨4 4点醒来后难以再入睡。情绪低落，整日高点醒来后难以再入睡。情绪低落，整日高点醒来后难以再入睡。情绪低落，整日高点醒来后难以再入睡。情绪低落，整日高兴不起来，少语少动，不愿接触外界，觉得活得没意思，兴不起来，少语少动，不愿接触外界，觉得活得没意思，兴不起来，少语少动，不愿接触外界，觉得活得没意思，兴不起来，少语少动，不愿接触外界，觉得活得没意思，曾割腕自杀一次，被及时发现并抢救脱险。于同年曾割腕自杀一次，被及时发现并抢救脱险。于同年曾割腕自杀一次，被及时发现并抢救脱险。于同年曾割腕自杀一次，被及时发现并抢救脱险。于同年9 9月月月月2323日首次入江西医学院心理门诊就诊，诊断日首次入江西医学院心理门诊就诊，诊断日首次入江西医学院心理门诊就诊，诊断日首次入江西医学院心理门诊就诊，诊断“抑郁症抑郁症抑郁症抑郁症”，服，服，服，服用用用用“乐友乐友乐友乐友”（帕罗西汀）（帕罗西汀）（帕罗西汀）（帕罗西汀）20mg/20mg/早早早早1 1月余，未见好转，仍感月余，未见好转，仍感月余，未见好转，仍感月余，未见好转，仍感心情压抑，常默默流泪，自责，担心自己会崩溃，于心情压抑，常默默流泪，自责，担心自己会崩溃，于心情压抑，常默默流泪，自责，担心自己会崩溃，于心情压抑，常默默流泪，自责，担心自己会崩溃，于 年年年年3 3月月月月6 6日又入我院门诊求治，诊断同前，予日又入我院门诊求治，诊断同前，予日又入我院门诊求治，诊断同前，予日又入我院门诊求治，诊断同前，予“博乐欣博乐欣博乐欣博乐欣”（文（文（文（文拉法辛）拉法辛）拉法辛）拉法辛）100mg/100mg/日合并日合并日合并日合并“罗拉罗拉罗拉罗拉”（劳拉西泮）（劳拉西泮）（劳拉西泮）（劳拉西泮）1mg/1mg/晚治晚治晚治晚治疗疗疗疗2 2月，疗效欠佳，后换用月，疗效欠佳，后换用月，疗效欠佳，后换用月，疗效欠佳，后换用“艾旭艾旭艾旭艾旭”（氟西汀）（氟西汀）（氟西汀）（氟西汀）20mg/20mg/早早早早及阿普唑仑晚口服及阿普唑仑晚口服及阿普唑仑晚口服及阿普唑仑晚口服2 2月，仍效果不明显，诉兴月，仍效果不明显，诉兴月，仍效果不明显，诉兴月，仍效果不明显，诉兴 病史格式及内容病史格式及内容(3.现病史）现病史）n n范例范例范例范例5 5（续前）：趣丧失，反应迟钝，注意力无法集中，（续前）：趣丧失，反应迟钝，注意力无法集中，（续前）：趣丧失，反应迟钝，注意力无法集中，（续前）：趣丧失，反应迟钝，注意力无法集中，工作效率明显下降，与人交往时总认为自己不正常，反复工作效率明显下降，与人交往时总认为自己不正常，反复工作效率明显下降，与人交往时总认为自己不正常，反复工作效率明显下降，与人交往时总认为自己不正常，反复称自己患了称自己患了称自己患了称自己患了“产后抑郁症产后抑郁症产后抑郁症产后抑郁症”，感到胆怯紧张，疲乏不堪，感到胆怯紧张，疲乏不堪，感到胆怯紧张，疲乏不堪，感到胆怯紧张，疲乏不堪，自卑，内疚，责备自己没能力带小孩，活动减少，什么事自卑，内疚，责备自己没能力带小孩，活动减少，什么事自卑，内疚，责备自己没能力带小孩，活动减少，什么事自卑，内疚，责备自己没能力带小孩，活动减少，什么事也不愿干，害怕上班，自行要求入院，既往从未出现过兴也不愿干，害怕上班，自行要求入院，既往从未出现过兴也不愿干，害怕上班，自行要求入院，既往从未出现过兴也不愿干，害怕上班，自行要求入院，既往从未出现过兴奋话多的情形，门诊拟奋话多的情形，门诊拟奋话多的情形，门诊拟奋话多的情形，门诊拟“抑郁症抑郁症抑郁症抑郁症”收入住院，自起病来患收入住院，自起病来患收入住院，自起病来患收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠者无高热、抽搐、昏迷、大小便