慢病患者教育的特点及慢病管理门诊建立课件.ppt

慢病管理特点及慢病管理特点及慢病管理门诊建立慢病管理门诊建立四川大学华西医院风湿科四川大学华西医院风湿科梁梁 燕燕慢病的定义：n又称慢性非感染性疾病：指一类起病隐匿、又称慢性非感染性疾病：指一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的传染病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、病因复杂或病因尚未完性生物病因证据、病因复杂或病因尚未完全确认的疾病的概括性总称全确认的疾病的概括性总称 慢病的特点：n病因复杂，发病与多个行为因素有关；病因复杂，发病与多个行为因素有关；n发病隐匿，潜伏期长；没有明确的得病时间发病隐匿，潜伏期长；没有明确的得病时间n病程长，随着疾病的发展，表现为功能进行性病程长，随着疾病的发展，表现为功能进行性受损或失能受损或失能n很难彻底治愈，表现为不可逆性。很难彻底治愈，表现为不可逆性。n多因素致病，一果多因；多因素致病，一果多因；n一体多病，一因多果，相互关联，共同依存一体多病，一因多果，相互关联，共同依存慢性疾病的标准和特征（美国慢性病委员会1987）1.患病时间是长期的；2.患病后常留下功能障碍；3.疾病原因常可引起不可逆转的病理变化；4.因病情不同，需要不同的医疗处置；5.因病情差异需要不同的康复训练。慢病管理的重要性慢病管理的重要性n慢病发病率逐渐增高慢病发病率逐渐增高n慢病威胁我国居民健康慢病威胁我国居民健康 （慢病死亡的人数逐年升高）慢病死亡的人数逐年升高）n慢病管理降低医疗费用慢病管理降低医疗费用n改善患者的治疗效果改善患者的治疗效果n提高病人的生活质量提高病人的生活质量建立慢病管理的要素建立慢病管理的要素 n组织支持组织支持 n信息化网络建设信息化网络建设 n保健系统的设计保健系统的设计 n决策的支持决策的支持 n自我管理支持自我管理支持 n社区的资源和政策社区的资源和政策慢病管理的基本要求慢病管理的基本要求n具备多学科的知识和技能管理人员具备多学科的知识和技能管理人员n建立健康档案和周期性随访建立健康档案和周期性随访n社区慢病防治信息化网络建设社区慢病防治信息化网络建设 国内的慢病管理现状国内的慢病管理现状n国内慢病管理主要由医院内医护人员为主进行。国内慢病管理主要由医院内医护人员为主进行。n社区和乡镇信息网络还未形成。社区和乡镇信息网络还未形成。n参加慢病促进的工作人员少。参加慢病促进的工作人员少。n缺乏预防与临床相结合的人才。缺乏预防与临床相结合的人才。n在理论和体制保证方面还不够完善。在理论和体制保证方面还不够完善。n慢病管理还在探索阶段慢病管理还在探索阶段n仅仅局限在健康教育层面仅仅局限在健康教育层面慢病管理的方式慢病管理的方式住院管理住院管理门诊管理门诊管理社区管理社区管理社区预防社区预防管理管理患者患者慢病管理的结果 控制病情发展控制病情发展 减轻症状减轻症状 降低医疗费用降低医疗费用 增加患者自我满足感增加患者自我满足感 提高患者生存质量提高患者生存质量风湿性疾病特点风湿性疾病特点n呈发作与缓解交替的慢性病程呈发作与缓解交替的慢性病程n同一疾病临床表现个体差异大同一疾病临床表现个体差异大n免疫学异常免疫学异常n治疗难度大治疗难度大n诱因不清楚诱因不清楚风湿性疾病危害风湿性疾病危害 风湿性疾病风湿性疾病=5D=5DF 痛痛 苦（苦（D Discomfortiscomfort）F 残残 废（废（D Disabilityisability）F 死死 亡（亡（D Deatheath）F 药物中毒（药物中毒（D Drug toxityrug toxity）F 经济损失（经济损失（D Dollar lostollar lost）我国肢体残疾原因构成比n我们可以做点什么？我们可以做点什么？住院量与门诊量比较住院量与门诊量比较2009年2010年2011年2012年住院人次2757315532613236门诊人次66262796868427387965门诊医护患一体化管理模式门诊风湿病患者管理存在问题n门诊医生短缺工作量大门诊医生短缺工作量大n社会对风湿性疾病了解不多，宣传不够社会对风湿性疾病了解不多，宣传不够n患者不能得到有效的培训来管理自己患者不能得到有效的培训来管理自己n社区无健全的疾病管理体系社区无健全的疾病管理体系n患者对风湿性疾病知识缺乏患者对风湿性疾病知识缺乏n患者遵医依从性不高患者遵医依从性不高n医疗费用大量增加医疗费用大量增加建立门诊医护一体化患者管理模式建立门诊医护一体化患者管理模式n在门诊发放宣传资料在门诊发放宣传资料n利用病友会传播健康知识利用病友会传播健康知识n开展以护士为主的慢病管理门诊开展以护士为主的慢病管理门诊n建立门诊电话回访制度建立门诊电话回访制度慢病管理门诊的优点慢病管理门诊的优点n减轻医生负担减轻医生负担n增加门诊患者对疾病的认识增加门诊患者对疾病的认识n提高患者对就医的满意度提高患者对就医的满意度n减少门诊患者用药的错误减少门诊患者用药的错误n提高患者治疗依从性提高患者治疗依从性慢病管理门诊流程建立n评估可行性评估可行性n与相关管理部门沟通协调与相关管理部门沟通协调n制定上门诊的相关制度制定上门诊的相关制度n人员评估人员评估n人员培训人员培训人员配置及职责人员配置及职责n专科住院医师一名专科住院医师一名（承担初诊患者筛查、复诊患者完善承担初诊患者筛查、复诊患者完善检查、随访管理患者病情评估等职责检查、随访管理患者病情评估等职责）n专科主管护师一名专科主管护师一名（承担慢病管理患者健康指导工承担慢病管理患者健康指导工作，包括患者教育、随访患者资料的采集，随访档案的管理等。作，包括患者教育、随访患者资料的采集，随访档案的管理等。）n专职随访人员一名专职随访人员一名（负责患者的电话随访、数据录入负责患者的电话随访、数据录入及协助项目管理及协助项目管理）慢病门诊工作内容慢病门诊工作内容 疾病筛查疾病筛查 健康评估健康评估 健康教育健康教育 功能锻炼功能锻炼 电话随访电话随访 健康档案管理健康档案管理 建立风湿科患者之家建立风湿科患者之家工作模式工作模式病病友友会会 患患者者教教育育专专题题讲讲座座慢病管理门诊慢病管理门诊常用的疾病管理干预方式常用的疾病管理干预方式 干预方式干预方式 经费经费 效果效果 电话咨询电话咨询 中中 中中-高高 邮寄文字材料邮寄文字材料 低低 低低-中中 或上网阅读或上网阅读 门诊或家访门诊或家访 高高 高高 电话随访病人来源n 宣传展板宣传展板n 医生介绍医生介绍n 网络平台网络平台nnnn尊敬的各位老师：尊敬的各位老师：n 我科于3月底开设了风湿慢病管理门诊，内容主要是给风湿病患者进行饮食、生活、用药等注意事项的宣教，目的是帮助患者加强自我管理的能力，减少疾病复发的诱因，提高患者生活质量，同时也可以减少用药错误，增加患者遵医依从性。n 由于患者对慢病自我管理认识不足，所以需要各位老师帮助介绍，引导病人就诊。现建议在以下情况下请介绍患者看慢病管理门诊：现建议在以下情况下请介绍患者看慢病管理门诊：n初诊的SLE、RA、AS、痛风等患者；n情绪焦虑，需要疏导的患者；n多次就诊但仍对疾病认识不足的患者；n遵医依从性不够的患者；n使用特殊药物，如TNF-a拮抗剂注射、甲氨蝶呤口服等需交待特殊注意事项的药物。n谢谢大家的支持!2013.5.20门诊患者健康教育管理门诊患者健康教育管理n建立随访卡片建立随访卡片n建立电话档案、进行电话随访建立电话档案、进行电话随访n发放个体化的健康教育卡片发放个体化的健康教育卡片慢病门诊量慢病门诊量75779215253慢病门诊疾病分类慢病门诊疾病分类慢病门诊今后发展慢病门诊今后发展n依托网络平台依托网络平台n区域联盟区域联盟n建设风湿病专业频道建设风湿病专业频道n进行远程会诊与远程教育进行远程会诊与远程教育 n中国卫生部（中国卫生部（2012-72012-7月月9 9日）公布的数据日）公布的数据，中国确中国确诊的慢性病患者已超过诊的慢性病患者已超过2.62.6亿人，因慢性病导致的亿人，因慢性病导致的死亡占总死亡人数的死亡占总死亡人数的85%85%n风湿科患者均为慢性疾病，医护一体化的风湿慢的风湿慢病管理可以帮助人们改变生活方式和行为，使疾病管理可以帮助人们改变生活方式和行为，使疾病的发病率及死亡率明显下降病的发病率及死亡率明显下降结结 束束 语语谢谢您的聆听