全身体格检查的基课件.ppt

全身体格检查全身体格检查执业医生技能考试v体格检查v基本操作技能v病史采集全身体格检查的基本要求 1.检查的内容务求全面系统 2.检查的顺序应是从头到脚分段进行 3.体格检查还应注意具体操作的灵活性 （急危重病人作简单体检;不能坐起者侧卧位进行）4.强调边查边想，正确评价 5.检查过程中要与患者适当的交流 6.掌握检查的时间和进度全身体格检查的顺序（卧位）一般情况和生命征 头颈部 前侧胸部（心、肺）（患者取坐位）后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）（患者取卧位）腹部 上肢 下肢 肛门直肠 外生殖器 神经系统（最后站立位）青年医师培训计划要求vv肺部触诊肺部触诊、叩诊及听诊叩诊及听诊v心界叩诊v心脏听诊v肝、脾触诊及叩诊v腹部移动性浊音叩诊v神经反射检查方法肺部触诊肺部触诊胸廓扩张度胸廓扩张度v也称胸廓呼吸动度也称胸廓呼吸动度 正常人正常人 两侧两侧对称对称 一侧胸廓扩张度受限一侧胸廓扩张度受限 见于胸膜疾病见于胸膜疾病 大量胸腔积液大量胸腔积液 大量气胸大量气胸 胸膜增厚胸膜增厚 肺不张肺不张 肺实变肺实变肺部触诊肺部触诊语音震颤语音震颤机制机制 声波声波气道气道肺泡肺泡胸膜腔胸膜腔胸壁振动胸壁振动手掌手掌检查方法检查方法 自上而下自上而下 由前至后由前至后 交替对比交替对比影响因素影响因素 喉音大小喉音大小 气道通畅气道通畅 传导介质传导介质 传导距离传导距离病理性语颤病理性语颤 增强增强肺实变肺实变 肺空洞肺空洞 减弱或消失减弱或消失阻塞性肺不张阻塞性肺不张 肺气肿肺气肿 胸腔积液胸腔积液 气胸气胸 皮下气肿皮下气肿肺部触诊肺部触诊胸膜摩擦感胸膜摩擦感特点特点 随呼吸感觉到的振动感随呼吸感觉到的振动感 如皮革相互摩擦如皮革相互摩擦 胸廓下前侧部位易触及胸廓下前侧部位易触及临床意义临床意义 提示急性纤维素性胸膜炎提示急性纤维素性胸膜炎肺部叩诊肺部叩诊方法与内容方法与内容叩诊方法叩诊方法 间接叩诊法（指指叩诊法）也可先用直接叩诊间接叩诊法（指指叩诊法）也可先用直接叩诊法大致估计，以后再用间接叩诊法法大致估计，以后再用间接叩诊法叩诊顺序叩诊顺序 自上而下自上而下 先前胸再先前胸再側側胸（沿肋间叩胸（沿肋间叩 ）后背部（水平叩）后背部（水平叩）由外向里由外向里 两侧对比两侧对比叩诊内容叩诊内容 听叩诊音听叩诊音 叩出肺界（上叩出肺界（上、下界）及肺下界移动度下界）及肺下界移动度肺部叩诊肺部叩诊肺部叩诊音肺部叩诊音 正常正常 人人 肺部呈清音肺部呈清音 与邻近脏器重叠呈浊音与邻近脏器重叠呈浊音(相对相对)影响因素影响因素叩诊音强弱的变化叩诊音强弱的变化 受肺内含气量和胸壁厚度的影响受肺内含气量和胸壁厚度的影响 异异常情况常情况 过清音过清音 鼓音鼓音 浊音浊音 实音实音 肺部叩诊肺部叩诊病理性叩诊音病理性叩诊音v过清音过清音 肺含气量增多肺含气量增多肺气肿肺气肿v 鼓音鼓音 肺含气量增多肺含气量增多 肺空洞肺空洞 胸膜腔有气体胸膜腔有气体气胸气胸v浊音及实音浊音及实音 肺含气量减少肺含气量减少肺实变肺实变 肺肿瘤肺肿瘤 肺不张肺不张 胸膜胸壁增厚胸膜胸壁增厚胸腔积液胸腔积液 胸膜肥厚胸膜肥厚肺部叩诊肺部叩诊叩肺界叩肺界肺上界肺上界(肺尖宽度肺尖宽度 KronigKronig峡峡)正常值正常值宽宽5-6cm5-6cm 临床意义临床意义增宽增宽肺气肿肺气肿 缩小缩小肺结核肺结核 肺肿瘤肺肿瘤肺前界肺前界(心脏绝对浊音界心脏绝对浊音界)正常值正常值右侧右侧胸骨线胸骨线 左侧左侧胸骨旁线胸骨旁线(46(46肋间肋间)临床意义临床意义增宽增宽心脏大心脏大 缩小缩小肺气肿肺气肿 肺部叩诊肺部叩诊叩肺界叩肺界肺下界肺下界正常值正常值锁骨中线锁骨中线 第第 6 6 肋间肋间 腋中线腋中线 第第 8 8 肋间肋间 肩胛线肩胛线 第第1010肋间肋间临床意义临床意义上移上移肺不张肺不张 肺纤维化肺纤维化 大量腹水大量腹水下移下移肺气肿肺气肿 腹腔内脏下垂腹腔内脏下垂 (胸腔积液及气胸叩不出胸腔积液及气胸叩不出)肺下界移动度肺下界移动度正常值正常值 移动范围移动范围 6-8cm6-8cm临床意义临床意义减弱（减弱（4cm4cm）单侧单侧肺不张肺不张 胸膜粘连胸膜粘连 双侧双侧肺气肿肺气肿 肺纤维化肺纤维化 肺部听诊肺部听诊pulmonary auscultation pulmonary auscultation 呼吸音呼吸音 breath sound breath sound 啰音啰音 rale rale 语音共振语音共振 vocal resonancevocal resonance胸膜摩擦音胸膜摩擦音 pleural friction soundpleural friction sound呼吸音呼吸音v产生机制产生机制 气流通过呼吸道和肺泡产生的声音气流通过呼吸道和肺泡产生的声音v呼吸音示意图呼吸音示意图 升支升支吸气相吸气相 降支降支呼气相呼气相 线条长短线条长短时相长短时相长短 线条粗细线条粗细音响强弱音响强弱 夹角大小夹角大小音调高低音调高低呼吸音分类呼吸音分类v正常呼吸音正常呼吸音 正常支气管呼吸音正常支气管呼吸音 正常肺泡呼吸音正常肺泡呼吸音 正常支气管肺泡呼吸音正常支气管肺泡呼吸音v异常呼吸音异常呼吸音 异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音 异常支气管呼吸音异常支气管呼吸音 异常支气管肺泡呼吸音异常支气管肺泡呼吸音正常呼吸音正常呼吸音正常支气管呼吸音正常支气管呼吸音机制机制 气流通过声门和气道形成湍流气流通过声门和气道形成湍流 呼气时声门窄呼气时声门窄特点特点 “哈哈”的声音的声音 吸气相长强高吸气相长强高 呼气相更长更强更高呼气相更长更强更高部位部位 喉部喉部 胸骨上窝胸骨上窝 颈椎颈椎6 6、7 7和胸椎和胸椎1 1、2 2附近区域附近区域正常呼吸音正常呼吸音正常肺泡呼吸音正常肺泡呼吸音机制机制 气流进出肺泡产生振动气流进出肺泡产生振动 肺泡弹性变化肺泡弹性变化特点特点 “夫夫”的声音的声音 吸气相长吸气相长 强强 高高 呼气相短呼气相短 弱弱 低低部位部位 除支气管肺门以外除支气管肺门以外 肺大部区域肺大部区域 乳房乳房 肩胛肩胛 腋窝下部最清晰腋窝下部最清晰正常呼吸音正常呼吸音 正常支气管肺泡呼吸正常支气管肺泡呼吸音音机制机制 支气管和肺泡呼吸音重叠支气管和肺泡呼吸音重叠特点特点 吸气似肺泡呼吸音吸气似肺泡呼吸音 但较高较响亮但较高较响亮 呼气似支气管呼吸音呼气似支气管呼吸音 但稍弱稍低但稍弱稍低部位部位 胸骨角两侧胸骨角两侧 肺尖前后部肺尖前后部 肩胛间区肩胛间区3 3、4 4胸椎水平胸椎水平异常呼吸音异常呼吸音异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音v增强增强（通气量增加）（通气量增加）发热发热 运动运动 贫血贫血 酸中毒酸中毒 一侧代偿一侧代偿v减弱减弱（通气量减少）（通气量减少）支气管阻塞支气管阻塞 呼吸肌无力呼吸肌无力 胸廓胸膜病变胸廓胸膜病变 腹部病变致膈运动受限腹部病变致膈运动受限v呼气延长呼气延长（小支气管狭窄（小支气管狭窄 肺弹性减退）肺弹性减退）支气管哮喘支气管哮喘 肺气肿肺气肿v断续或粗糙断续或粗糙（气流不均匀或不畅）（气流不均匀或不畅）支气管肺部炎症支气管肺部炎症异常呼吸音异常呼吸音异常支气管呼吸异常支气管呼吸音音定义定义 正常肺泡呼吸音区域正常肺泡呼吸音区域又称又称 管状呼吸音管状呼吸音 tubular breath soundtubular breath sound机制机制 气道通畅气道通畅肺组织密度增加肺组织密度增加 肺内有空腔肺内有空腔意义意义 肺内炎症实变肺内炎症实变 压迫性肺不张压迫性肺不张 肺内空洞肺内空洞 异常呼吸音异常呼吸音 异常支气管肺泡呼吸音异常支气管肺泡呼吸音定义定义 正常肺泡呼吸音区域正常肺泡呼吸音区域机制机制 气道通畅气道通畅肺实变区与正常肺组织并存肺实变区与正常肺组织并存意义意义 支气管肺炎支气管肺炎 肺结核肺结核 大叶性肺炎初期大叶性肺炎初期 胸腔积液上方肺膨胀不全区域胸腔积液上方肺膨胀不全区域啰音啰音（呼吸附加音）（呼吸附加音）v干啰音干啰音 rhonchirhonchi 高调干啰音高调干啰音哮鸣音哮鸣音 低调干啰音低调干啰音鼾音鼾音v湿啰音湿啰音 moist ralemoist rale 响亮性湿啰音响亮性湿啰音 非响亮性非响亮性湿啰音湿啰音 粗粗 中中 细湿啰音细湿啰音 捻发音捻发音干啰音干啰音产生机制与特点产生机制与特点v产生机制产生机制 支气管粘稠分泌物支气管粘稠分泌物 支气管狭窄支气管狭窄v啰音特点啰音特点 一般干啰音一般干啰音 哮鸣音哮鸣音 吸气呼气均存在吸气呼气均存在 多在呼气相多在呼气相 音调低音调低 音调高音调高 散在分布不均散在分布不均 弥漫或局限固定弥漫或局限固定 数量和部位易变数量和部位易变 相对稳定相对稳定干啰音干啰音临床意义临床意义易变多音调干啰音易变多音调干啰音 呼吸道粘稠分泌物呼吸道粘稠分泌物支气管炎症支气管炎症弥漫哮鸣音弥漫哮鸣音 气道缩窄气道缩窄支气管或心原性哮喘支气管或心原性哮喘局限固定哮鸣音局限固定哮鸣音 气道狭窄气道狭窄支气管结核或肿瘤支气管结核或肿瘤吸气相喘鸣音吸气相喘鸣音 气管阻塞气管阻塞喉痉挛喉痉挛 异物异物 肿瘤肿瘤湿啰音湿啰音产生机制与特点产生机制与特点v产生机制产生机制 气流通过稀薄分泌物产生的水泡音气流通过稀薄分泌物产生的水泡音 水泡大小与管腔直径相关水泡大小与管腔直径相关 陷闭细支气管肺泡张开产生的爆裂音陷闭细支气管肺泡张开产生的爆裂音v啰音特点啰音特点 吸气相吸气相 吸气末多见吸气末多见 多个多种（大多个多种（大 中中 小）水泡音并存小）水泡音并存 易变性小易变性小 咳嗽后可有改变咳嗽后可有改变湿啰音湿啰音临床意义临床意义局部湿啰音局部湿啰音 肺部局部炎症肺部局部炎症两下肺散在干湿啰音两下肺散在干湿啰音 支气管肺部感染支气管肺部感染两肺底对称性湿啰音两肺底对称性湿啰音 左心功能不全左心功能不全两肺满布湿啰音两肺满布湿啰音 肺水肿肺水肿语音共振语音共振机制机制 声波传导声波传导方法方法 一般语音一般语音 耳语音耳语音正常正常 耳语时可听到模糊的声音耳语时可听到模糊的声音 异常异常 增强或减弱增强或减弱意义意义（同语音震颤）（同语音震颤）增强增强肺泡充满液体或肺内有空洞肺泡充满液体或肺内有空洞 减弱减弱支气管阻塞或传导距离增加支气管阻塞或传导距离增加胸膜摩擦音胸膜摩擦音机制机制 胸膜表面粗糙胸膜表面粗糙 运动摩擦运动摩擦特点特点 吸气末明显吸气末明显 动幅大的部位明显动幅大的部位明显腋中线肺下腋中线肺下部部 闭气时消失闭气时消失区别于心包摩擦音区别于心包摩擦音意义意义 胸膜炎症胸膜炎症青年医师培训计划要求v肺部触诊、叩诊及听诊vv心界叩诊心界叩诊v心脏听诊v肝、脾触诊及叩诊v腹部移动性浊音叩诊v神经反射检查方法心界叩诊方法心界叩诊方法（矢状叩诊）（矢状叩诊）体位体位体位体位 仰卧位仰卧位仰卧位仰卧位板指与肋间平行板指与肋间平行板指与肋间平行板指与肋间平行 坐位坐位坐位坐位板指与肋间垂直板指与肋间垂直板指与肋间垂直板指与肋间垂直 顺序顺序顺序顺序 先左后右先左后右先左后右先左后右 自下而上自下而上自下而上自下而上 由外向内由外向内由外向内由外向内 力量力量力量力量 适中轻叩适中轻叩适中轻叩适中轻叩 叩出相对浊音界叩出相对浊音界叩出相对浊音界叩出相对浊音界心左界心左界心左界心左界 心尖搏动最强点外心尖搏动最强点外心尖搏动最强点外心尖搏动最强点外 23cm23cm 开始开始开始开始心右界心右界心右界心右界 肝上界上一肋间开始肝上界上一肋间开始肝上界上一肋间开始肝上界上一肋间开始 测量测量测量测量 浊音界距前正中线的垂直距离浊音界距前正中线的垂直距离浊音界距前正中线的垂直距离浊音界距前正中线的垂直距离正常心浊音界正常心浊音界右右右右 (cm)(cm)(cm)(cm)肋间肋间肋间肋间 左左左左(cm)(cm)(cm)(cm)2323 2323 2323 3.54.53.54.5 3434 5656 7979左锁骨中线距前正中线左锁骨中线距前正中线左锁骨中线距前正中线左锁骨中线距前正中线810 cm 810 cm 810 cm 810 cm 心界叩诊异常心界叩诊异常心脏改变心脏改变心脏改变心脏改变 左室扩大左室扩大左室扩大左室扩大靴形心靴形心靴形心靴形心 左房扩大左房扩大左房扩大左房扩大梨形心梨形心梨形心梨形心 双室扩大双室扩大双室扩大双室扩大普大心普大心普大心普大心 心包积液心包积液心包积液心包积液烧瓶心烧瓶心烧瓶心烧瓶心胸肺疾病胸肺疾病胸肺疾病胸肺疾病 胸腔积液或肺实变胸腔积液或肺实变胸腔积液或肺实变胸腔积液或肺实变叩不出叩不出叩不出叩不出 肺气肿肺气肿肺气肿肺气肿心浊音界缩小心浊音界缩小心浊音界缩小心浊音界缩小腹部疾病腹部疾病腹部疾病腹部疾病 膈升高膈升高膈升高膈升高横位心横位心横位心横位心靴形心靴形心（主动脉型心）（主动脉型心）机制机制机制机制 左室扩大左室扩大左室扩大左室扩大特点特点特点特点 心左界向左下扩大心左界向左下扩大心左界向左下扩大心左界向左下扩大 心腰加深心腰加深心腰加深心腰加深病因病因病因病因 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 高血压心脏病高血压心脏病高血压心脏病高血压心脏病梨形心梨形心（二尖瓣型心）（二尖瓣型心）机制机制机制机制 左房扩大左房扩大左房扩大左房扩大 肺动脉扩大肺动脉扩大肺动脉扩大肺动脉扩大特点特点特点特点 胸骨左缘第胸骨左缘第胸骨左缘第胸骨左缘第2 32 32 32 3肋间肋间肋间肋间 心浊音界向外扩大心浊音界向外扩大心浊音界向外扩大心浊音界向外扩大 心腰饱满或膨出心腰饱满或膨出心腰饱满或膨出心腰饱满或膨出病因病因病因病因 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄普大心普大心（双心室扩大）（双心室扩大）机制机制机制机制 左右心室扩大左右心室扩大左右心室扩大左右心室扩大特点特点特点特点 心浊音界向双侧扩大心浊音界向双侧扩大心浊音界向双侧扩大心浊音界向双侧扩大 左界向下扩大左界向下扩大左界向下扩大左界向下扩大病因病因病因病因 扩张型心肌病扩张型心肌病扩张型心肌病扩张型心肌病 克山病克山病克山病克山病 重症心肌炎重症心肌炎重症心肌炎重症心肌炎 全心衰竭全心衰竭全心衰竭全心衰竭烧瓶心烧瓶心机制机制机制机制 心包积液心包积液心包积液心包积液特点特点特点特点 坐位时坐位时坐位时坐位时 心浊音界呈三角形心浊音界呈三角形心浊音界呈三角形心浊音界呈三角形 仰卧位仰卧位仰卧位仰卧位 心底部浊音区增宽心底部浊音区增宽心底部浊音区增宽心底部浊音区增宽 随体位发生改变随体位发生改变随体位发生改变随体位发生改变青年医师培训计划要求v肺部触诊、叩诊及听诊v心界叩诊vv心脏听诊心脏听诊v肝、脾触诊及叩诊v腹部移动性浊音叩诊v神经反射检查方法心脏听诊部位心脏听诊部位vv瓣膜听诊区瓣膜听诊区瓣膜听诊区瓣膜听诊区 二尖瓣听诊区二尖瓣听诊区二尖瓣听诊区二尖瓣听诊区 心尖搏动最强点心尖搏动最强点心尖搏动最强点心尖搏动最强点 肺动脉瓣听诊区肺动脉瓣听诊区肺动脉瓣听诊区肺动脉瓣听诊区 胸骨左缘第胸骨左缘第胸骨左缘第胸骨左缘第 2 2 2 2 肋间肋间肋间肋间 主动脉瓣听诊区主动脉瓣听诊区主动脉瓣听诊区主动脉瓣听诊区 胸骨右缘第胸骨右缘第胸骨右缘第胸骨右缘第 2 2 2 2 肋间肋间肋间肋间 第第第第 2 2 2 2 听诊区听诊区听诊区听诊区 胸骨左缘第胸骨左缘第胸骨左缘第胸骨左缘第 3 3 3 3 肋间肋间肋间肋间 三尖瓣听诊区三尖瓣听诊区三尖瓣听诊区三尖瓣听诊区 胸骨左缘胸骨左缘胸骨左缘胸骨左缘 4 5 4 5 4 5 4 5 肋间肋间肋间肋间vv听诊顺序听诊顺序听诊顺序听诊顺序 二尖瓣二尖瓣二尖瓣二尖瓣主动脉瓣主动脉瓣主动脉瓣主动脉瓣肺动脉瓣肺动脉瓣肺动脉瓣肺动脉瓣 主动脉瓣第主动脉瓣第主动脉瓣第主动脉瓣第2 2 2 2听诊区听诊区听诊区听诊区三尖瓣三尖瓣三尖瓣三尖瓣心脏听诊内容心脏听诊内容 心率心率心率心率 60100601006010060100次次次次/分分分分 节律节律节律节律 规整规整规整规整 窦性心律不齐（吸快呼慢）窦性心律不齐（吸快呼慢）窦性心律不齐（吸快呼慢）窦性心律不齐（吸快呼慢）早搏早搏早搏早搏 提前出现提前出现提前出现提前出现 后有间歇后有间歇后有间歇后有间歇 房颤房颤房颤房颤 心律绝对不整心律绝对不整心律绝对不整心律绝对不整 心音强弱不等心音强弱不等心音强弱不等心音强弱不等 心率大于脉率心率大于脉率心率大于脉率心率大于脉率（脉搏短绌）（脉搏短绌）（脉搏短绌）（脉搏短绌）心音心音心音心音 正常心音正常心音正常心音正常心音 异常心音异常心音异常心音异常心音 额外心音额外心音额外心音额外心音 心脏杂音心脏杂音心脏杂音心脏杂音 心包摩擦音心包摩擦音心包摩擦音心包摩擦音心音听诊心音听诊auscultation of heart soundsauscultation of heart sounds正常心音正常心音异常心音异常心音额外心音额外心音正常心音正常心音产生机制及意义产生机制及意义第第第第 1 1 1 1 心音心音心音心音（S1S1S1S1）二尖瓣和三尖瓣关闭振动）二尖瓣和三尖瓣关闭振动）二尖瓣和三尖瓣关闭振动）二尖瓣和三尖瓣关闭振动第第第第 2 2 2 2 心音心音心音心音（S2S2S2S2）主动脉瓣和肺动脉瓣关闭振动）主动脉瓣和肺动脉瓣关闭振动）主动脉瓣和肺动脉瓣关闭振动）主动脉瓣和肺动脉瓣关闭振动第第第第 3 3 3 3 心音心音心音心音（S3S3S3S3）舒张早期心室壁振动）舒张早期心室壁振动）舒张早期心室壁振动）舒张早期心室壁振动第第第第 4 4 4 4 心音心音心音心音（S4S4S4S4）舒张晚期心房收缩振动）舒张晚期心房收缩振动）舒张晚期心房收缩振动）舒张晚期心房收缩振动第第1 1心音和第心音和第2 2心音的区分心音的区分 第一心音第一心音第一心音第一心音 第二心音第二心音第二心音第二心音心音性质心音性质心音性质心音性质 低长低长低长低长“咚咚咚咚”高短高短高短高短 “嗒嗒嗒嗒”与心尖搏动与心尖搏动与心尖搏动与心尖搏动 同时出现同时出现同时出现同时出现 之后出现之后出现之后出现之后出现最响部位最响部位最响部位最响部位 心尖部心尖部心尖部心尖部 心底部心底部心底部心底部间隔时间间隔时间间隔时间间隔时间 S S S S1 1 1 1-S-S-S-S2 2 2 2 S S S S2 2 2 2-S-S-S-S1 1 1 1异常心音异常心音分类分类强度改变强度改变强度改变强度改变 心音增强心音增强心音增强心音增强 心音减弱心音减弱心音减弱心音减弱性质改变性质改变性质改变性质改变 钟摆律钟摆律钟摆律钟摆律 胎心律胎心律胎心律胎心律心音分裂心音分裂心音分裂心音分裂 第第第第 1 1 1 1心音分裂心音分裂心音分裂心音分裂 第第第第 2 2 2 2 心音分裂心音分裂心音分裂心音分裂额外心音额外心音额外心音额外心音 收缩期收缩期收缩期收缩期 喷射音喷射音喷射音喷射音 喀喇音喀喇音喀喇音喀喇音 舒张期舒张期舒张期舒张期 奔马律奔马律奔马律奔马律 开瓣音开瓣音开瓣音开瓣音 心包叩击音心包叩击音心包叩击音心包叩击音强度改变强度改变心音强度影响因素心音强度影响因素vv心音产生心音产生心音产生心音产生 心尖部心尖部心尖部心尖部(S(S(S(S1 1 1 1)瓣膜瓣膜瓣膜瓣膜 弹性弹性弹性弹性 (活动度活动度活动度活动度)位置位置位置位置 (心室充盈度心室充盈度心室充盈度心室充盈度)压力压力压力压力 上升速度上升速度上升速度上升速度(心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力)心底部心底部心底部心底部(S(S(S(S2 2 2 2)瓣膜瓣膜瓣膜瓣膜 病变病变病变病变 压力压力压力压力 动脉内动脉内动脉内动脉内vv心音传导心音传导心音传导心音传导 传导距离传导距离传导距离传导距离 心包心包心包心包 肺脏肺脏肺脏肺脏 胸壁厚度胸壁厚度胸壁厚度胸壁厚度强度改变强度改变第第1 1心音心音机制机制机制机制 心房心房心房心房瓣膜瓣膜瓣膜瓣膜心室心室心室心室增强增强增强增强 二尖瓣狭窄瓣膜弹性好二尖瓣狭窄瓣膜弹性好二尖瓣狭窄瓣膜弹性好二尖瓣狭窄瓣膜弹性好 心肌收缩力增强心肌收缩力增强心肌收缩力增强心肌收缩力增强 完全房室传导阻滞（大炮音）完全房室传导阻滞（大炮音）完全房室传导阻滞（大炮音）完全房室传导阻滞（大炮音）减弱减弱减弱减弱 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱强度改变强度改变第第2 2心音心音机制机制机制机制 动脉动脉动脉动脉瓣膜瓣膜瓣膜瓣膜心室心室心室心室增强增强增强增强 A A A A2 2 2 2 主动脉高压主动脉高压主动脉高压主动脉高压 高血压高血压高血压高血压 主动脉硬化主动脉硬化主动脉硬化主动脉硬化 P P P P2 2 2 2 肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压 二尖瓣狭窄及关闭不全二尖瓣狭窄及关闭不全二尖瓣狭窄及关闭不全二尖瓣狭窄及关闭不全 左心功能不全左心功能不全左心功能不全左心功能不全 先天性心脏病左向右分流先天性心脏病左向右分流先天性心脏病左向右分流先天性心脏病左向右分流减弱减弱减弱减弱 A A A A2 2 2 2 主动脉瓣狭窄及关闭不全主动脉瓣狭窄及关闭不全主动脉瓣狭窄及关闭不全主动脉瓣狭窄及关闭不全 P P P P2 2 2 2 肺动脉瓣狭窄及关闭不全肺动脉瓣狭窄及关闭不全肺动脉瓣狭窄及关闭不全肺动脉瓣狭窄及关闭不全强度改变强度改变11、2 2心音同时心音同时vv同时增强同时增强同时增强同时增强 心肌收缩增强心肌收缩增强心肌收缩增强心肌收缩增强 心脏活动增强心脏活动增强心脏活动增强心脏活动增强 传导加强传导加强传导加强传导加强vv同时减弱同时减弱同时减弱同时减弱 心肌严重病变（心肌梗塞心肌严重病变（心肌梗塞心肌严重病变（心肌梗塞心肌严重病变（心肌梗塞 心肌病）心肌病）心肌病）心肌病）休克休克休克休克 传导受阻传导受阻传导受阻传导受阻 心包积液心包积液心包积液心包积液 肺气肿肺气肿肺气肿肺气肿 胸壁增厚胸壁增厚胸壁增厚胸壁增厚心脏杂音听诊心脏杂音听诊Auscultation of cardiac murmursAuscultation of cardiac murmurs心脏杂音心脏杂音 产生机制产生机制 听诊要点听诊要点 临床意义临床意义心包摩擦音心包摩擦音产生机制产生机制 层流层流层流层流湍流湍流湍流湍流旋涡旋涡旋涡旋涡振动振动振动振动vv血流加速血流加速血流加速血流加速（运动（运动（运动（运动 发热发热发热发热 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 贫血）贫血）贫血）贫血）vv瓣膜口狭窄瓣膜口狭窄瓣膜口狭窄瓣膜口狭窄(器质性器质性器质性器质性 相对性相对性相对性相对性)vv瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全(器质性器质性器质性器质性 相对性相对性相对性相对性)vv异常通道异常通道异常通道异常通道（室间隔缺损（室间隔缺损（室间隔缺损（室间隔缺损 动脉导管末闭）动脉导管末闭）动脉导管末闭）动脉导管末闭）vv心腔内漂浮物心腔内漂浮物心腔内漂浮物心腔内漂浮物（腱索断裂（腱索断裂（腱索断裂（腱索断裂 赘生物）赘生物）赘生物）赘生物）vv血管腔扩大或狭窄血管腔扩大或狭窄血管腔扩大或狭窄血管腔扩大或狭窄（动脉瘤（动脉瘤（动脉瘤（动脉瘤 动脉缩窄）动脉缩窄）动脉缩窄）动脉缩窄）听诊要点听诊要点（记录内容记录内容）杂音杂音杂音杂音部位部位部位部位 杂音杂音杂音杂音时期时期时期时期 杂音杂音杂音杂音性质性质性质性质 杂音杂音杂音杂音强度强度强度强度 杂音杂音杂音杂音传导方向传导方向传导方向传导方向 影响影响影响影响杂音强度的杂音强度的杂音强度的杂音强度的因素因素因素因素听诊要点听诊要点杂音部位杂音部位最响部位最响部位最响部位最响部位与病变部位与病变部位与病变部位与病变部位 血流方向血流方向血流方向血流方向 传导介质相关传导介质相关传导介质相关传导介质相关vv心尖部心尖部心尖部心尖部二尖瓣二尖瓣二尖瓣二尖瓣vv主动脉瓣听诊区主动脉瓣听诊区主动脉瓣听诊区主动脉瓣听诊区主动脉瓣主动脉瓣主动脉瓣主动脉瓣vv肺动脉瓣听诊区肺动脉瓣听诊区肺动脉瓣听诊区肺动脉瓣听诊区肺动脉瓣肺动脉瓣肺动脉瓣肺动脉瓣vv胸骨下端胸骨下端胸骨下端胸骨下端三尖瓣三尖瓣三尖瓣三尖瓣vv胸骨左缘胸骨左缘胸骨左缘胸骨左缘 3 4 3 4 3 4 3 4 肋间肋间肋间肋间 室间隔室间隔室间隔室间隔vv胸骨左缘胸骨左缘胸骨左缘胸骨左缘 2 3 2 3 2 3 2 3 肋间肋间肋间肋间 动脉导管动脉导管动脉导管动脉导管听诊要点听诊要点杂音时期杂音时期vv收缩期杂音收缩期杂音收缩期杂音收缩期杂音 systolic murmursystolic murmursystolic murmursystolic murmur（SMSMSMSM）在第在第在第在第 1 1 1 1 心音与第心音与第心音与第心音与第 2 2 2 2 心音之间出现心音之间出现心音之间出现心音之间出现 与心尖搏动一致与心尖搏动一致与心尖搏动一致与心尖搏动一致vv舒张期杂音舒张期杂音舒张期杂音舒张期杂音 diastolic murmurdiastolic murmurdiastolic murmurdiastolic murmur（DMDMDMDM）在第在第在第在第 2 2 2 2 心音与第心音与第心音与第心音与第 1 1 1 1 心音之间出现心音之间出现心音之间出现心音之间出现 与心尖搏动不一致与心尖搏动不一致与心尖搏动不一致与心尖搏动不一致vv连续性杂音连续性杂音连续性杂音连续性杂音 continuous murmurcontinuous murmurcontinuous murmurcontinuous murmur听诊要点听诊要点杂音性质杂音性质与振动频率和音色音调相关与振动频率和音色音调相关与振动频率和音色音调相关与振动频率和音色音调相关vv吹风样杂音吹风样杂音吹风样杂音吹风样杂音（柔和（柔和（柔和（柔和 粗糙）粗糙）粗糙）粗糙）vv隆隆样杂音隆隆样杂音隆隆样杂音隆隆样杂音vv叹气样杂音叹气样杂音叹气样杂音叹气样杂音（泼水样杂音）（泼水样杂音）（泼水样杂音）（泼水样杂音）vv机器样杂音机器样杂音机器样杂音机器样杂音vv乐音样杂音乐音样杂音乐音样杂音乐音样杂音vv鸟鸣样杂音鸟鸣样杂音鸟鸣样杂音鸟鸣样杂音（鸥鸣（鸥鸣（鸥鸣（鸥鸣 鸽鸣鸽鸣鸽鸣鸽鸣 雁鸣）雁鸣）雁鸣）雁鸣）听诊要点听诊要点杂音强度杂音强度vv影响因素影响因素影响因素影响因素 狭窄程度狭窄程度狭窄程度狭窄程度 血流速度（压力差血流速度（压力差血流速度（压力差血流速度（压力差 收缩力）收缩力）收缩力）收缩力）vv变化类型变化类型变化类型变化类型 递增型递增型递增型递增型 递减型递减型递减型递减型 递增递减型递增递减型递增递减型递增递减型 连续型连续型连续型连续型 一贯型一贯型一贯型一贯型 收缩期杂音强度的划分收缩期杂音强度的划分1 1 1 1 级级级级 仔细听方可听到仔细听方可听到仔细听方可听到仔细听方可听到2 2 2 2 级级级级 容易听到但不响亮容易听到但不响亮容易听到但不响亮容易听到但不响亮3 3 3 3 级级级级 较响亮较响亮较响亮较响亮4 4 4 4 级级级级 粗糙且响亮粗糙且响亮粗糙且响亮粗糙且响亮 伴传导震颤伴传导震颤伴传导震颤伴传导震颤5 5 5 5 级级级级 震耳震耳震耳震耳6 6 6 6 级级级级 离开胸壁亦可闻及离开胸壁亦可闻及离开胸壁亦可闻及离开胸壁亦可闻及听诊要点听诊要点杂音传导杂音传导传导方向传导方向传导方向传导方向 与病变部位及血流方向相关与病变部位及血流方向相关与病变部位及血流方向相关与病变部位及血流方向相关 随距离增加响度减弱性质不变随距离增加响度减弱性质不变随距离增加响度减弱性质不变随距离增加响度减弱性质不变 可提示杂音来源及病理性质可提示杂音来源及病理性质可提示杂音来源及病理性质可提示杂音来源及病理性质vv二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 左腋下左腋下左腋下左腋下 左肩胛下传导左肩胛下传导左肩胛下传导左肩胛下传导vv主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 右侧颈部传导右侧颈部传导右侧颈部传导右侧颈部传导vv主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 心尖部传导心尖部传导心尖部传导心尖部传导vv二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 不传导不传导不传导不传导听诊要点听诊要点影响因素影响因素体位改变体位改变体位改变体位改变 二狭二狭二狭二狭左侧卧位杂音最明显左侧卧位杂音最明显左侧卧位杂音最明显左侧卧位杂音最明显 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全前倾坐位前倾坐位前倾坐位前倾坐位 心脏位置和回心血量相应改变心脏位置和回心血量相应改变心脏位置和回心血量相应改变心脏位置和回心血量相应改变呼吸影响呼吸影响呼吸影响呼吸影响 呼气呼气呼气呼气左心杂音增强左心杂音增强左心杂音增强左心杂音增强 吸气吸气吸气吸气右心杂音增强右心杂音增强右心杂音增强右心杂音增强 心脏位置和左右心回血量改变心脏位置和左右心回血量改变心脏位置和左右心回血量改变心脏位置和左右心回血量改变运动可致运动可致运动可致运动可致 （狭窄引起的杂音增强）（狭窄引起的杂音增强）（狭窄引起的杂音增强）（狭窄引起的杂音增强）血流加速血流加速血流加速血流加速临床意义临床意义功能与器质性杂音功能与器质性杂音vv功能性杂音功能性杂音功能性杂音功能性杂音 生理性生理性生理性生理性 血流加速心脏无病变血流加速心脏无病变血流加速心脏无病变血流加速心脏无病变 相对性相对性相对性相对性 有腔隙或瓣环的扩大有腔隙或瓣环的扩大有腔隙或瓣环的扩大有腔隙或瓣环的扩大 有可逆性有可逆性有可逆性有可逆性vv器质性杂音器质性杂音器质性杂音器质性杂音 产生杂音的部位有器质性损害产生杂音的部位有器质性损害产生杂音的部位有器质性损害产生杂音的部位有器质性损害 舒张期及连续性杂音舒张期及连续性杂音舒张期及连续性杂音舒张期及连续性杂音 绝大多数为器质性杂音绝大多数为器质性杂音绝大多数为器质性杂音绝大多数为器质性杂音临床意义临床意义收缩期杂音的鉴别收缩期杂音的鉴别功能性杂音功能性杂音功能性杂音功能性杂音 多见于儿童青少年多见于儿童青少年多见于儿童青少年多见于儿童青少年 肺动脉瓣区和（或）心尖部肺动脉瓣区和（或）心尖部肺动脉瓣区和（或）心尖部肺动脉瓣区和（或）心尖部 杂音柔和吹风样杂音柔和吹风样杂音柔和吹风样杂音柔和吹风样 短促短促短促短促 局限局限局限局限 一般为一般为一般为一般为1 1 1 1 2/62/62/62/6级以下（级以下（级以下（级以下（心音增强心音增强心音增强心音增强）器质性杂音器质性杂音器质性杂音器质性杂音 杂音粗糙吹风样杂音粗糙吹风样杂音粗糙吹风样杂音粗糙吹风样 常呈高调常呈高调常呈高调常呈高调 持续时间长持续时间长持续时间长持续时间长 传导传导传导传导 常伴有震颤常伴有震颤常伴有震颤常伴有震颤 常在常在常在常在3/63/63/63/6级以上（级以上（级以上（级以上（心音减弱心音减弱心音减弱心音减弱）临床意义临床意义vv二尖瓣区二尖瓣区二尖瓣区二尖瓣区 收缩期吹风样杂音收缩期吹风样杂音收缩期吹风样杂音收缩期吹风样杂音 舒张期隆隆样杂音舒张期隆隆样杂音舒张期隆隆样杂音舒张期隆隆样杂音vv主动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣区 收缩期吹风样杂音收缩期吹风样杂音收缩期吹风样杂音收缩期吹风样杂音 舒张期叹气样杂音舒张期叹气样杂音舒张期叹气样杂音舒张期叹气样杂音vv肺动脉瓣区肺动脉瓣区肺动脉瓣区肺动脉瓣区 收缩期吹风样杂音收缩期吹风样杂音收缩期吹风样杂音收缩期吹风样杂音 舒张期吹风样杂音舒张期吹风样杂音舒张期吹风样杂音舒张期吹风样杂音vv三尖瓣区三尖瓣区三尖瓣区三尖瓣区 收缩期吹风样杂音收缩期吹风样杂音收缩期吹风样杂音收缩期吹风样杂音 舒张期隆隆样杂音舒张期隆隆样杂音舒张期隆隆样杂音舒张期隆隆样杂音vv胸骨左缘胸骨左缘胸骨左缘胸骨左缘3 3 3 3、4 4 4 4肋间肋间肋间肋间 收缩期吹风样杂音收缩期吹风样杂音收缩期吹风样杂音收缩期吹风样杂音 室间隔缺损室间隔缺损室间隔缺损室间隔缺损vv胸骨左缘第胸骨左缘第胸骨左缘第胸骨左缘第 2 2 2 2 肋间肋间肋间肋间 连续性机器样杂音连续性机器样杂音连续性机器样杂音连续性机器样杂音 动脉导管未闭动脉导管未闭动脉导管未闭动脉导管未闭心包摩擦音心包摩擦音部位部位部位部位 胸骨左缘第胸骨左缘第胸骨左缘第胸骨左缘第3 3 3 3、4 4 4 4肋间肋间肋间肋间特点特点特点特点 与心跳相一致与心跳相一致与心跳相一致与心跳相一致 与呼吸无关与呼吸无关与呼吸无关与呼吸无关意义意义意义意义 心包膜表面粗糙心包膜表面粗糙心包膜表面粗糙心包膜表面粗糙提示提示提示提示 心包炎心包炎心包炎心包炎青年医师培训计划要求v肺部触诊、叩诊及听诊v心界叩诊v心脏听诊vv肝、脾触诊肝、脾触诊及叩诊及叩诊vv腹部移动性浊音叩诊腹部移动性浊音叩诊v神经反射检查方法腹部触诊腹部触诊注意事项和内容注意事项和内容vv注意事项注意事项注意事项注意事项 腹部放松腹部放松腹部放松腹部放松 由浅及深由浅及深由浅及深由浅及深 腹式呼吸腹式呼吸腹式呼吸腹式呼吸 先健后患先健后患先健后患先健后患 逆时针触摸逆时针触摸逆时针触摸逆时针触摸vv触诊内容触诊内容触诊内容触诊内容 腹壁紧张度腹壁紧张度腹壁紧张度腹壁紧张度 压痛与反跳痛压痛与反跳痛压痛与反跳痛压痛与反跳痛 脏器触诊脏器触诊脏器触诊脏器触诊 肝脏肝脏肝脏肝脏 脾脏脾脏脾脏脾脏 肾脏肾脏肾脏肾脏 肠管等肠管等肠管等肠管等 腹部包块腹部包块腹部包块腹部包块 液波震颤液波震颤液波震颤液波震颤脏器触诊脏器触诊肝脏肝脏目的目的目的目的 确定肝脏确定肝脏确定肝脏确定肝脏 大小大小大小大小 质地质地质地质地 表面表面表面表面 边缘边缘边缘边缘 压痛压痛压痛压痛 搏动搏动搏动搏动方法方法方法方法 深部滑行触诊法深部滑行触诊法深部滑行触诊法深部滑行触诊法 双手触诊法双手触诊法双手触诊法双手触诊法 冲击触诊法冲击触诊法冲击触诊法冲击触诊法 钩指触诊法钩指触诊法钩指触诊法钩指触诊法注意注意注意注意 仰卧位仰卧位仰卧位仰卧位 双腿屈曲双腿屈曲双腿屈曲双腿屈曲 腹壁放松腹壁放松腹壁放松腹壁放松 腹式呼吸腹式呼吸腹式呼吸腹式呼吸 右肝右肝右肝右肝自髂前上棘水平自髂前上棘水平自髂前上棘水平自髂前上棘水平 右腹直肌外缘开始右腹直肌外缘开始右腹直肌外缘开始右腹直肌外缘开始 自下而上触诊自下而上触诊自下而上触诊自下而上触诊 直至肋缘直至肋缘直至肋缘直至肋缘 左肝左肝左肝左肝脐水平开始脐水平开始脐水平开始脐水平开始 触至剑突触至剑突触至剑突触至剑突正常肝脏正常肝脏一般触不到一般触不到一般触不到一般触不到如触到肝脏如触到肝脏如触到肝脏如触到肝脏 右肋缘下右肋缘下右肋缘下右肋缘下 1cm 1cm 1cm 1cm 剑突下剑突下剑突下剑突下 3cm 3cm 3cm 3cm（瘦高者可达（瘦高者可达（瘦高者可达（瘦高者可达 5cm5cm5cm5cm）质地柔软质地柔软质地柔软质地柔软 表面光滑表面光滑表面光滑表面光滑 边缘锐利边缘锐利边缘锐利边缘锐利 无压痛无压痛无压痛无压痛肝脏的大小肝脏的大小vv肝脏肿大肝脏肿大肝脏肿大肝脏肿大 弥漫性肿大弥漫性肿大弥漫性肿大弥漫性肿大肝炎肝炎肝炎肝炎 肝淤血肝淤血肝淤血肝淤血 局限性肿大局限性肿大局限性肿大局限性肿大肝脓肿肝脓肿肝脓肿肝脓肿 囊肿囊肿囊肿囊肿 肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤vv肝脏下移肝脏下移肝脏下移肝脏下移 肺气肿肺气肿肺气肿肺气肿 右侧胸腔积液右侧胸腔积液右侧胸腔积液右侧胸腔积液 导致肝脏下垂导致肝脏下垂导致肝脏下垂导致肝脏下垂vv肝脏缩小肝脏缩小肝脏缩小肝脏缩小 急性亚急性肝坏死急性亚急性肝坏死急性亚急性肝坏死急性亚急性肝坏死 中晚期肝硬化中晚期肝硬化中晚期肝硬化中晚期肝硬化肝脏的质