造血干细胞移植的并发症ppt课件.ppt

造血干细胞移植 造血干细胞移植泛指将各种来源的正常造血造血干细胞移植泛指将各种来源的正常造血干细胞在患者接受超剂量化干细胞在患者接受超剂量化/放疗后，通过静脉输放疗后，通过静脉输注移植入受者体内，以替代原有的病理性造血干注移植入受者体内，以替代原有的病理性造血干细胞，从而使正常的造血与免疫功能得以重建细胞，从而使正常的造血与免疫功能得以重建。造血干细胞移植流程及相关问题受者受者供者供者HLAHLA配型配型HLAHLA配型配型预处理预处理动员动员干细胞采集干细胞采集回输回输植入植入造血及免疫重建造血及免疫重建是否相合与植入、GVHD、复发有关预处理相关毒性、感染、出血GVHD、植入综合征、感染、出血植入失败、GVHD、感染复发、继发肿瘤、淋巴细胞增生疾病等各种并发症处理各种并发症处理VOD、出血性膀胱炎预处理相关毒性预处理期间预处理化疗药物毒性预处理化疗药物毒性 胃肠道反应胃肠道反应(恶心、呕吐、腹痛、腹泻恶心、呕吐、腹痛、腹泻)粘膜炎、癫痫、出血粘膜炎、癫痫、出血 预处理期间照射并发症照射并发症 头痛、腮腺炎、腹泻头痛、腮腺炎、腹泻心脏毒性心脏毒性：CTX是主要因素：是主要因素：CTX不超过不超过1.55g/m24次几乎不发生严重心脏毒性。次几乎不发生严重心脏毒性。肾脏毒性肾脏毒性：避免联合应用肾毒性药物：避免联合应用肾毒性药物肺部毒性肺部毒性：特发性间质性肺炎：特发性间质性肺炎(IPS）：与）：与TBI和化疗药物有关和化疗药物有关预处理期间肝脏毒性肝脏毒性：肝静脉闭塞（：肝静脉闭塞（VOD）：）：TBI及大剂及大剂量化疗造成的肝脏损害。主要表现为体液潴量化疗造成的肝脏损害。主要表现为体液潴留、痛性肝大、胆红素升高，也可以有转氨留、痛性肝大、胆红素升高，也可以有转氨酶升高。酶升高。中枢神经系统毒性中枢神经系统毒性：白质脑病：白质脑病预处理期间预处理后植活前（一）感染感染途径（加强无菌观念，减少医源性感途径（加强无菌观念，减少医源性感染、部位、病原体检测及时机、治疗。细菌染、部位、病原体检测及时机、治疗。细菌感染最多见，真菌其次，病毒较少感染最多见，真菌其次，病毒较少)。预处理后植活前（一）出血出血及时发现、及时处理、预防为主及时发现、及时处理、预防为主肝静脉闭塞lVOD多在移植后多在移植后30以内发生，尤其是以内发生，尤其是620d,最多见于最多见于79d。l以肝内小静脉纤维性闭塞为主要病理表现以肝内小静脉纤维性闭塞为主要病理表现l临床表现：临床表现：肝进行性肿大，触痛（右上腹）肝进行性肿大，触痛（右上腹）体重进行性增加（水钠潴留）短期内增加体重进行性增加（水钠潴留）短期内增加5%以上。以上。黄疸黄疸l诊断诊断：B超超 肝静脉狭窄肝静脉狭窄 肝活检肝活检l预后：预后：3050患者死亡患者死亡预处理后植活前（一）高危因素：高危因素：l肝炎病史肝炎病史l第二次移植第二次移植lAL复发或未获复发或未获CR者者l年龄年龄15岁。岁。lallo高于高于autol女高于男女高于男lBU，万古霉素，万古霉素，二性，二性B，无环鸟苷。无环鸟苷。预防：预防：l低分子肝素低分子肝素l优思弗优思弗 250mg tidl前列腺素前列腺素E1预处理后植活前（二）预处理后植活前（二）出血性膀胱炎出血性膀胱炎预处理毒性、病毒感染预处理毒性、病毒感染l临床表现：尿急、尿痛临床表现：尿急、尿痛l实验室检查：尿常规检查可有镜下或肉眼血尿实验室检查：尿常规检查可有镜下或肉眼血尿l1、多饮水，勤排尿多饮水，勤排尿l2、抗感染治疗、抗感染治疗l3、膀胱灌洗，减少出血膀胱灌洗，减少出血l4、全身用止血药物。全身用止血药物。治疗：治疗：预处理后植活前（二）贫血贫血输血必须照射。输血必须照射。移植物抗宿主病（移植物抗宿主病（GVHD):超急性超急性GVHD和急和急性性GVHD发热、皮疹（过敏）、腹泻、黄发热、皮疹（过敏）、腹泻、黄疸疸植活前后急性急性GVHD真菌、病毒感染真菌、病毒感染肝静脉阻塞综合征肝静脉阻塞综合征VOD迟发性出血性膀胱炎迟发性出血性膀胱炎病毒相关，加强隔离，病毒相关，加强隔离，预防医源性交叉感染。预防医源性交叉感染。移植3个月后慢性慢性GVHD感染感染：病毒、细菌、真菌、结核等：病毒、细菌、真菌、结核等免疫功能恢复异常免疫功能恢复异常数量、质量恢复的不同步数量、质量恢复的不同步性性营养状况营养状况心理问题心理问题移植物抗宿主病(GVHD)概 述是造血干细胞移植的主要并发症和造成死亡的是造血干细胞移植的主要并发症和造成死亡的重要原因重要原因分为急性和慢性两种，一般急性分为急性和慢性两种，一般急性GVHD在移植后在移植后100d内发生，慢性内发生，慢性GVHD则在移植则在移植100d后发生后发生 但急、慢性但急、慢性GVHD不能绝对用时间区分不能绝对用时间区分临床表现复杂临床表现复杂移植物抗宿主病影响因素 女性供者给男性受者女性供者给男性受者 GVHD风险升高；女性供者曾妊娠或风险升高；女性供者曾妊娠或接受输血进一步增加男性受者接受输血进一步增加男性受者aGVHD的发生率。的发生率。供或受者年龄过大，风险上升供或受者年龄过大，风险上升无菌环境与胃肠道消毒灭菌预防无菌环境与胃肠道消毒灭菌预防aGVHD有效有效次要组织相容性抗原的差异导致次要组织相容性抗原的差异导致GVHD发生增加发生增加TBI剂量增加剂量增加GVHD危险性危险性GVHD预防采用单一药物预防采用单一药物MTX或或CSA aGVHD增加增加供者血清疱疹病毒阳性或受者供者血清疱疹病毒阳性或受者CMV阳性阳性急性移植物抗宿主病由免疫学所决定的供受者间的组织相容性抗原由免疫学所决定的供受者间的组织相容性抗原的差异是的差异是GVHD的根本原因。的根本原因。移植物中的移植物中的T淋巴细胞识别了受者的不同组织相淋巴细胞识别了受者的不同组织相容性抗原而增殖分化，进而把受者的某些组织容性抗原而增殖分化，进而把受者的某些组织或器官作为靶目标进行免疫攻击，使这些组织或器官作为靶目标进行免疫攻击，使这些组织或器官发生损害。或器官发生损害。主要表现主要表现皮疹、腹泻、黄疸皮疹、腹泻、黄疸；表现为多种靶器；表现为多种靶器官损伤及器官系统功能减退的自身免疫样综合官损伤及器官系统功能减退的自身免疫样综合征。征。aGVHD皮疹最先出现最先出现最早出现的症状有红斑、丘疹、水疱、甚至皮最早出现的症状有红斑、丘疹、水疱、甚至皮肤剥脱肤剥脱好发部位在四肢背面、面颊部、耳朵上部，颈好发部位在四肢背面、面颊部、耳朵上部，颈后、手掌和脚掌。手掌受累可以是后、手掌和脚掌。手掌受累可以是GVHD的特的特异表现。异表现。常与药疹及病毒感染所致皮疹相似。常与药疹及病毒感染所致皮疹相似。胃肠道a GVHD主要表现为腹痛、腹泻主要表现为腹痛、腹泻一般为褐绿色水样便一般为褐绿色水样便严重时为腹部绞痛及血水便严重时为腹部绞痛及血水便应与肠道的病毒及细菌感染来鉴别应与肠道的病毒及细菌感染来鉴别常依靠肠镜检查及活检常依靠肠镜检查及活检肝脏aGVHD常为淤胆改变，可表现为黄疸常为淤胆改变，可表现为黄疸需与移植过程中可能发生肝脏病变及黄疸鉴别需与移植过程中可能发生肝脏病变及黄疸鉴别 包括病毒性肝炎、药物肝损伤、肝脏细菌及真包括病毒性肝炎、药物肝损伤、肝脏细菌及真菌感染，菌感染，VOD等等aGVHD其他表现aGVHD时免疫反应的全身表现时免疫反应的全身表现发热发热体重下降体重下降贫血、血小板减少、白细胞降低贫血、血小板减少、白细胞降低慢性GVHD发生根本原因仍是供受者间的组织相容性抗原发生根本原因仍是供受者间的组织相容性抗原的不同的不同诱因常是诱因常是aGVHD常与自身免疫性疾病表现相似常与自身免疫性疾病表现相似可侵犯多种组织褐器官可侵犯多种组织褐器官可出现自身抗体可出现自身抗体cGVHD皮损的突出表现是色素沉着皮损的突出表现是色素沉着 脱屑增厚或脱屑增厚或角化不良、苔藓样皮疹等，晚期出现皮肤硬化角化不良、苔藓样皮疹等，晚期出现皮肤硬化或关节挛缩。或关节挛缩。肝功能异常肝功能异常干眼症干眼症外阴病变外阴病变血小板减少等等血小板减少等等慢性GVHDGVHD与疾病复发的关系GVHD的预防MTX 15mg/第第1天天 10mg/第第3、6、11d，以后，以后每周一次，直至移植后每周一次，直至移植后102d 主要缺陷：主要缺陷：MTX造血毒造血毒性，造血延迟性，造血延迟CSA+MTX CSA 3mg/kg.d 612个月停药。注意监测血个月停药。注意监测血药浓度，以调整用量药浓度，以调整用量 FK506 0.03mg/kg.d -1d开始持续开始持续24h静点静点 能口服后能口服后改口服改口服 或或FK506+短期短期MTX或甲强龙或甲强龙MMF：0.5 Bid +7d开始开始赛呢哌赛呢哌（CD25单抗）单抗）0.9%NS50ml+50mg qd +4dGVHD的预防糖皮质激素糖皮质激素 预防作用不佳预防作用不佳 甲强龙甲强龙 16mg/kg.d 多采用多采用2mg/kg.d，分，分2次应用次应用 强的松强的松 0.51mg/kg.d 第第15d减量，维持水平减量，维持水平丙球丙球 5.0/次次 每周每周2次次 应用应用36个月个月T细胞去除细胞去除，可减少，可减少GVHD,但复发率高。但复发率高。GVHD治疗原则预防重于治疗预防重于治疗早诊断早治疗早诊断早治疗治疗中鉴别诊断治疗中鉴别诊断GVHD治疗一线治疗糖皮质激素糖皮质激素，甲强龙，甲强龙 2mg/kg.d14d 治疗失败定义：给药后治疗失败定义：给药后3天病情进展；天病情进展；7天病天病情无变化；情无变化；14天未缓解。天未缓解。MTXATG 多用于复治的多用于复治的aGVHD 1015mg/kg qod 用用714dCSA 治疗治疗aGVHD仅对不以仅对不以CSA作作GVHD预防者有预防者有效，减量者再加量仍可能有效效，减量者再加量仍可能有效FK506CD25单抗、单抗、OKT3单抗单抗 GVHD治疗二线治疗超急性GVHD超急性超急性GVHD指异基因移植时经常规应用免疫指异基因移植时经常规应用免疫抑制剂情况下，在造血干细胞植入前发生了发抑制剂情况下，在造血干细胞植入前发生了发热、皮疹、腹泻、肝功能异常等热、皮疹、腹泻、肝功能异常等GVHD表现表现有典型超急性有典型超急性GVHD者，两年生存率者，两年生存率30植入综合征植入综合征也叫毛细血管渗漏综合征，是干细植入综合征也叫毛细血管渗漏综合征，是干细胞移植后常见症状和体征胞移植后常见症状和体征主要表现为主要表现为发热、红皮样皮疹及非心源性肺水发热、红皮样皮疹及非心源性肺水肿肿外周血移植的发病率高于骨髓移植外周血移植的发病率高于骨髓移植轻度仅需对症轻度仅需对症较重病例可加肾上腺皮质激素较重病例可加肾上腺皮质激素感染并发症一、一、感染的病原体种类和特点感染的病原体种类和特点（一）（一）移植后初期移植后初期：多见机会感染，后期多见普通细菌：多见机会感染，后期多见普通细菌感染及免疫抑制剂减量后发生的真菌和分枝菌感染。感染及免疫抑制剂减量后发生的真菌和分枝菌感染。病毒感染常见以单纯疱疹病毒（病毒感染常见以单纯疱疹病毒（HSV）、巨细胞病毒）、巨细胞病毒（CMV）、带状疱疹病毒（）、带状疱疹病毒（VZV）、肝炎病毒（）、肝炎病毒（HBV、HCV）、）、EB病毒、呼吸道合胞病毒、乳多空病毒等。病毒、呼吸道合胞病毒、乳多空病毒等。真菌感染以念珠菌、曲霉菌、隐球菌、毛霉菌、放线真菌感染以念珠菌、曲霉菌、隐球菌、毛霉菌、放线菌等。寄生虫以卡氏肺囊虫、弓浆虫等。菌等。寄生虫以卡氏肺囊虫、弓浆虫等。感染并发症（二）（二）移植后早期移植后早期（一个月内）：（一个月内）：感染以败血症、蜂窝组织炎、细菌性心内膜炎为主，侵感染以败血症、蜂窝组织炎、细菌性心内膜炎为主，侵入破坏的皮肤和粘膜、静脉导管穿刺皮肤处。革兰氏阳入破坏的皮肤和粘膜、静脉导管穿刺皮肤处。革兰氏阳性菌占性菌占80%，革兰氏阴性菌占，革兰氏阴性菌占20%。真菌以念珠菌和曲。真菌以念珠菌和曲霉菌为主，病毒多为内源潜在的霉菌为主，病毒多为内源潜在的HSV激活，占激活，占7080%。（三）（三）移植后中期移植后中期（23个月）个月）主要为病毒和寄生虫感染，如主要为病毒和寄生虫感染，如CMV、VZV、HSV、腺病、腺病毒、卡氏肺囊虫。毒、卡氏肺囊虫。感染并发症（四）（四）移植后期移植后期（3个月至个月至2年）年）细菌多以革兰氏阳性菌细菌多以革兰氏阳性菌 肺结核肺结核病毒感染多见病毒感染多见VZV感染及病毒性肝炎感染及病毒性肝炎移植后期机会性中枢神经系统感染常见于弓浆移植后期机会性中枢神经系统感染常见于弓浆虫脑炎及鞠霉菌脑炎，多致命虫脑炎及鞠霉菌脑炎，多致命 感染并发症二、二、感染的预防感染的预防清除龋齿及肛瘘等感染病灶、全环境保护隔离、无菌清除龋齿及肛瘘等感染病灶、全环境保护隔离、无菌操作及护理、药物预防。操作及护理、药物预防。G/GM-CSF及免疫球蛋白等及免疫球蛋白等生物制品促进造血和免疫功能恢复、监测性细菌培养。生物制品促进造血和免疫功能恢复、监测性细菌培养。预防性应用抗微生物药物预防性应用抗微生物药物 （1）移植前一周口服肠道不吸收抗生素，如：黄连）移植前一周口服肠道不吸收抗生素，如：黄连素、庆大霉素、素、庆大霉素、SMZ-CO、制霉菌素、伊曲康唑。、制霉菌素、伊曲康唑。（2）氟奎诺酮类口服，青霉素类或头孢菌素类。）氟奎诺酮类口服，青霉素类或头孢菌素类。感染并发症预防性应用更昔洛韦或无环鸟苷预防性应用更昔洛韦或无环鸟苷（1）更昔洛韦）更昔洛韦 （2）无环鸟苷）无环鸟苷 真菌预防：真菌预防：伊曲康唑，氟康唑伊曲康唑，氟康唑,米卡芬米卡芬净净感染并发症三、治疗三、治疗经验性治疗经验性治疗 足量足量 广谱广谱寻找病原学寻找病原学 肺部并发症特发性肺炎综合征特发性肺炎综合征弥漫性肺泡出血弥漫性肺泡出血植入综合征的肺部表现植入综合征的肺部表现慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病特发性肺炎综合征l移植前及预处理时放化疗造成的肺间质损伤，也可能移植前及预处理时放化疗造成的肺间质损伤，也可能为慢性为慢性GVHD累及肺所致，也不排除未知病原体累及肺所致，也不排除未知病原体l诊断标准诊断标准（1）异基因干细胞移植）异基因干细胞移植（2）具有肺部疾病的非特异性症状和体征：呼吸困难、）具有肺部疾病的非特异性症状和体征：呼吸困难、咳嗽、低氧血症、发热等咳嗽、低氧血症、发热等（3）广泛肺泡损伤证据：胸片、）广泛肺泡损伤证据：胸片、CT不规则片状影、毛不规则片状影、毛玻璃改变、双肺弥漫浸润影玻璃改变、双肺弥漫浸润影（4）无活动性感染证据）无活动性感染证据l治疗治疗：激素治疗，早期未合并感染者，：激素治疗，早期未合并感染者，5070可治可治愈愈其他并发症lBMT后淋巴增殖性疾病发病率增加，如淋巴瘤，需监后淋巴增殖性疾病发病率增加，如淋巴瘤，需监测测EBviruslBMT后肢体疼痛，应考虑后肢体疼痛，应考虑局部感染局部感染拴塞拴塞骨关节骨关节坏死坏死 较晚，多发生于较晚，多发生于2个月以后个月以后lBMT后常可出现后常可出现 溶血性贫血溶血性贫血 纯红再障纯红再障l放射性肾炎放射性肾炎 为为TBI晚期副作用晚期副作用 TBI治疗后治疗后36个月后个月后出现出现l白内障白内障 多与多与TBI有关有关l生长发育延迟，生长发育延迟，性功能下降性功能下降 不育、不孕、闭经等。不育、不孕、闭经等。