乳腺癌术后淋巴水肿机理及预防治疗课件.ppt

最新乳腺癌术后淋巴水肿机理及预防治疗（PPT精品）-药学医学精品资料乳腺淋巴系统图乳腺淋巴系统图（二）乳腺癌术后上肢水肿发生率随（二）乳腺癌术后上肢水肿发生率随时间的推移而逐渐增加。时间的推移而逐渐增加。1、术后术后3-6个月的发生率可从个月的发生率可从5%上升上升到到11%。2、77%的乳腺癌患者术后的乳腺癌患者术后3年内发生年内发生上肢淋巴水肿。上肢淋巴水肿。3、以后上肢淋巴水肿的发生率以每以后上肢淋巴水肿的发生率以每年年1%增加。增加。二、二、其病程中存在自行加重的恶性其病程中存在自行加重的恶性循环循环,经过长期反复治疗后经过长期反复治疗后,淋巴淋巴水肿继续加重水肿继续加重,导致反复发作的导致反复发作的淋巴管炎、蜂窝织炎、肢体肿胀淋巴管炎、蜂窝织炎、肢体肿胀变形和功能障碍变形和功能障碍,严重影响患者严重影响患者的生活质量的生活质量,是是临床尚未解决的临床尚未解决的难题难题。三、发病因素三、发病因素:手术方式、术后感染、手术方式、术后感染、放射治疗；放射治疗；其他其他，手术操作误伤，手术操作误伤、年龄因素、年龄因素、肥胖肥胖、乳腺肿瘤位于外象限等、乳腺肿瘤位于外象限等,也也是是乳腺乳腺癌术后上肢淋巴水肿发生癌术后上肢淋巴水肿发生的高危因素。的高危因素。四、发病机制四、发病机制:（一）乳腺癌术后发生上肢淋巴水肿主（一）乳腺癌术后发生上肢淋巴水肿主要由淋巴回流障碍引起要由淋巴回流障碍引起；随后水肿组随后水肿组织内出现广泛的纤维化及以炎症为主织内出现广泛的纤维化及以炎症为主要的淋巴水肿。要的淋巴水肿。（二）（二）乳腺癌手术会破坏局部微细的乳腺癌手术会破坏局部微细的淋巴管淋巴管,腋窝创面积血腋窝创面积血、积液积液,继发继发感染感染,局部纤维化局部纤维化,瘢痕形成瘢痕形成,使局部使局部淋巴管无法再生或无法充分引流淋巴淋巴管无法再生或无法充分引流淋巴液及组织间隙中过多的蛋白质液及组织间隙中过多的蛋白质;而高而高浓度的蛋白质又会吸收水分浓度的蛋白质又会吸收水分,改变局改变局部的血流动力学。部的血流动力学。（三）患侧上肢局部免疫功能紊乱（三）患侧上肢局部免疫功能紊乱,更更影响巨噬细胞的功能与活力影响巨噬细胞的功能与活力,使之使之无法清除组织间隙中过多的水分无法清除组织间隙中过多的水分,易导致淋巴回流障碍加重。易导致淋巴回流障碍加重。五、五、上肢淋巴水肿的治疗上肢淋巴水肿的治疗淋巴水肿是临床治疗上世界难题之一淋巴水肿是临床治疗上世界难题之一（一）（一）综合保守疗法综合保守疗法:局部按摩、功能锻炼、弹力绷带、局部按摩、功能锻炼、弹力绷带、微波疗法、药物疗法、空气波压力微波疗法、药物疗法、空气波压力治疗仪等治疗。治疗仪等治疗。适合上肢轻、中度淋巴水肿适合上肢轻、中度淋巴水肿（二）手术治疗（二）手术治疗:主要目的是降低淋巴系统的负荷和主要目的是降低淋巴系统的负荷和(或或)提提高淋巴系统运能力高淋巴系统运能力(包括促进淋巴回流或重包括促进淋巴回流或重建淋巴通道建淋巴通道)，各有不同代表性的手术。，各有不同代表性的手术。适合经保守治疗无效，严重影响病人生适合经保守治疗无效，严重影响病人生活的重度上肢淋巴水肿病人活的重度上肢淋巴水肿病人。六、预防六、预防降低发生乳腺癌术后淋巴水肿应在以下降低发生乳腺癌术后淋巴水肿应在以下几方面注意几方面注意:1、乳腺癌病人术后应定期复查；注意发、乳腺癌病人术后应定期复查；注意发现患侧上肢是否肿胀，如有加重，及时告现患侧上肢是否肿胀，如有加重，及时告诉医生；诉医生；2、患侧上肢不能持重；不提过重的物体、患侧上肢不能持重；不提过重的物体(重重量量5kg)；避免患侧上肢用力的剧烈重复；避免患侧上肢用力的剧烈重复运动，如擦洗或推拉或甩手等动作；运动，如擦洗或推拉或甩手等动作；3、避免患侧上肢损伤，如割伤、灼伤、运动、避免患侧上肢损伤，如割伤、灼伤、运动伤、昆虫咬伤、防止蚊虫叮咬伤、昆虫咬伤、防止蚊虫叮咬、抓伤、抓伤等；等；4、避免患侧上肢测血压、避免患侧上肢测血压；禁止在患侧上；禁止在患侧上肢输液肢输液,避免患侧上肢抽血等化验治疗；避免患侧上肢抽血等化验治疗；5、患侧上肢勿接触各种洗涤剂，若洗衣、患侧上肢勿接触各种洗涤剂，若洗衣服、洗碗时戴手套保护；服、洗碗时戴手套保护；6、修剪患侧上肢手指指甲时、修剪患侧上肢手指指甲时,避免任何损避免任何损伤伤,指甲不宜剪得太短；指甲不宜剪得太短；“倒刺倒刺”不宜扯拽，不宜扯拽，应用剪刀小心剪掉；应用剪刀小心剪掉；7、经常抬高患侧上肢、经常抬高患侧上肢，以减轻水肿，以减轻水肿；加；加强患侧上肢的按摩，强患侧上肢的按摩，采用向心性，手法采用向心性，手法应适中；应适中；8、从术后第从术后第1天开始天开始,患侧上肢的肘、腕患侧上肢的肘、腕和手部屈伸运动锻炼和手部屈伸运动锻炼,促进血液、淋巴循促进血液、淋巴循环环；深呼吸可以刺激淋巴液流动。坚持；深呼吸可以刺激淋巴液流动。坚持每天锻炼每天锻炼2次次；打太极拳是运动锻炼很；打太极拳是运动锻炼很好的方法。好的方法。9、患侧上肢不宜佩戴首饰、患侧上肢不宜佩戴首饰；尽量减少肩；尽量减少肩部、胳膊及手臂的束缚，如挎部、胳膊及手臂的束缚，如挎包、紧勒包、紧勒皮肤的文胸带、很紧的衣袖、手镯、手皮肤的文胸带、很紧的衣袖、手镯、手表等；表等；10、避免强烈日光照射；避免高热和灼伤。、避免强烈日光照射；避免高热和灼伤。患侧上肢不宜热敷或冷敷避免洗澡水或患侧上肢不宜热敷或冷敷避免洗澡水或洗碗水过热；洗碗水过热；11、冬天要注意保暖；防止患侧上肢冻伤。、冬天要注意保暖；防止患侧上肢冻伤。12、患侧上肢皮肤、患侧上肢皮肤,若有破溃或突然出若有破溃或突然出现红、肿、痛等感染迹象现红、肿、痛等感染迹象，应尽快，应尽快就医，积极治疗；就医，积极治疗；13、患侧上肢若已发生淋巴水肿、患侧上肢若已发生淋巴水肿,可应可应用弹力套袖或弹力绷带進行预防治疗。用弹力套袖或弹力绷带進行预防治疗。七、介绍应用空气波压力仪预防及治七、介绍应用空气波压力仪预防及治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿（一）原理（一）原理:空气波压力仪采用多腔体充空气波压力仪采用多腔体充气气囊依次对肢体进行波浪式充气、膨气气囊依次对肢体进行波浪式充气、膨胀、放气，具有方向性、渐进性、累积胀、放气，具有方向性、渐进性、累积的的“挤出作用挤出作用”，促进淤积静脉血及淋巴，促进淤积静脉血及淋巴液的回流血循环中，加强动脉灌注，加液的回流血循环中，加强动脉灌注，加速肢体静脉血流速度，消除水肿。速肢体静脉血流速度，消除水肿。（二）效果：（二）效果：临床应用观察临床应用观察,运用空气波压力仪治疗上运用空气波压力仪治疗上肢淋巴水肿是有效的物理方法。肢淋巴水肿是有效的物理方法。对乳腺癌术后上肢轻、中度淋巴水肿治对乳腺癌术后上肢轻、中度淋巴水肿治疗疗,此治疗方法此治疗方法,疗效明显。疗效明显。八、推荐应用弹力套袖预防及治疗八、推荐应用弹力套袖预防及治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿乳腺癌术后上肢淋巴水肿九、推荐自制软枕预防及治疗乳腺癌九、推荐自制软枕预防及治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿术后上肢淋巴水肿（一）材料与制作（一）材料与制作1、材料：选择柔软、透气的海绵做枕芯，、材料：选择柔软、透气的海绵做枕芯，外套柔软棉布。外套柔软棉布。2、制作：、制作：软枕侧面呈梯形，高软枕侧面呈梯形，高19cm，上底，上底边为边为15cm，下底边为，下底边为50cm，斜边，斜边长为长为38cm，宽为，宽为20cm，斜面上有，斜面上有半圆柱形凹槽半圆柱形凹槽，用于放置患侧上肢。用于放置患侧上肢。3、使用方法：将软枕的斜面朝向、使用方法：将软枕的斜面朝向患者，置于远心端，将软枕置于患患者，置于远心端，将软枕置于患侧上肢下，使肘关节高于肩部，手侧上肢下，使肘关节高于肩部，手腕高于肘关节，患侧上肢与床面成腕高于肘关节，患侧上肢与床面成30度。每天至少度。每天至少10小时卧于床上使小时卧于床上使用软枕。用软枕。软枕示意图软枕示意图 130 290A15cmB50cmC19cmD38cmE20cm谢谢谢谢房产作为一项大额消费品动辄几十万上百万甚至千万，在抵押固然存在着一定的风险，如何才能避免这些风险尽量减少在抵押过程中的损失？房产抵押贷款的风险包括：租赁权对抗的风险、抵押登记权的风险、土地性质引发的风险、土地用途变更的风险、在建工程抵押的风险、共有财产抵押的风险、抵押房产评估价格的风险、房产处置执行难。房产君教你九招防范措施：(一)深入调查，防止“先租后抵”；(二)认真办理抵押登记；(三)注意土地的性质和使用期限；(四)加强贷后检查，防止土地用途变更；(五)对在建工程抵押贷款重点管理；(六)共有财产抵押要求所有财产共有人签字；(七)银行应培养自己的房产评估师；(八)调查清楚借款人的房产数量；(九)重视借款人第一还款来源。房产抵押风险不得不重视九招教你如何防范当前，由于信用贷款、保证贷款风险相对较大，机器设备抵押贷款抵押物又难以处置变现，因此，近年来银行发放的房产抵押贷款越来越多。房产抵押贷款具有抵押物易处置变现、升值潜力大、处置方式灵活等优势，综合分析风险相对较小，但是，由于房产抵押贷款涉及环节较多，专业性较强，内容较复杂，如果不注意办理中存在的风险点，不采取有效措施防范，也可能形成贷款风险，甚至造成贷款损失。房产抵押贷款的风险一、房产抵押贷款存在的风险(一)租赁权对抗的风险1、抵押物难以处置。按照“买卖不破租赁”的原则，如果“先租后抵”，借款人即使不能按期还贷，由于租赁仍然有效，银行也很难处理抵押房产。2、租金收入难以获得。借款人与银行签订借款合同前，如果与抵押房产承租人签订时间较长的租赁协议，并且要求承租人一次性付清租赁费;或者借款人以明显低于市场价格的租金将房屋出租给关系人，银行将很难获得租金收入用于还贷。3、抵押物拍卖价格不公正。如果借款人不按期还贷，银行有权处置抵押房产用来归还贷款。当银行拍卖抵押房产时，按照我国目前的法律规定，承租人具有优先购买权，将可能采取措施故意压低房产的拍卖价格。(二)抵押登记权的风险1、“一物多押”的风险。担保法第三十五条第二款规定：“财产抵押后，该财产的价值大于所担保债权的余额部分，可以再次抵押，但不得超出其余额部分。”借款人将房产抵押给多个银行后，一旦破产倒闭，抵押房产将很难处置变现。2、土地使用权的风险。银行办理房产抵押登记手续时，如果只是办理了房产抵押登记，而没有办理土地使用权抵押登记，抵押的房产将无法处置变现。另外，我国法律规定：集体土地不可以用来抵押。因此，农村的集体土地如果用来办理抵押贷款，必须转化为国有土地。3、登记期限的风险。银行办理房产抵押贷款时，如果将贷款的期限与抵押物登记的期限设为一致，一旦贷款到期无法收回，抵押登记也将到期，银行将无法处置抵押房产。(三)土地性质引发的风险1、土地使用期限。我国目前的土地性质分为划拨土地和出让土地，土地性质不同处置难易程度也不同。划拨土地是国家在实行土地出让制度前实行的由政府部门批准、在土地使用者缴纳补偿、安置等费用后将土地交付其使用，或者将土地使用权无偿交付给土地使用者使用的行为。出让土地则是指开发商以有偿的方式取得土地，并向国土资源部门支付土地出让金，这样的土地具有使用年限，属于住宅类土地的使用期限为70年，属于工业类土地的使用期限为50年。银行办理房产抵押贷款时，如果不注意土地的使用年限，将给处置土地上的房产埋下隐患。2、处置费用。对于出让土地性质的房产交易，由于房地产开发商此前已交纳了土地出让金，在办理土地使用权转让时不需要再交费;属于划拨用地性质的房屋土地，处置房产时需要向国土资源部门补交一定比例的土地出让金。银行办理房产抵押贷款时，如果不注意土地的性质，将可能增加处置抵押房产的费用。(四)土地用途变更的风险出让土地根据用途不同有很多种，其价值是完全不同的，特别是工业、仓储等一类的出让地，由于其取得成本低廉，如果能够转变为住宅、商业、旅游、娱乐等用途的经营性用地，其价值是数倍的增长。根据土地管理法第56条规定，建设单位确需改变土地建设用途的，经有关人民政府土地行政主管部门和城市规划行政主管部门同意后，报原批准用地的人民政府批准。借款人在办理房产抵押贷款后，如果私自变更土地的用途，如将仓库用地变更为娱乐中心用地，根据我国法律规定，国家可以无偿收回土地使用权，银行将无法处置抵押房产。(五)在建工程抵押的风险1、建设工程价款优先权。最高人民法院在关于建设工程价款优先受偿权问题的批复中规定：人民法院在审理房地产纠纷案件和办理执行案件中，应依照合同法第286条的规定，认定建筑工程的承包人的优先受偿权优于抵押权和其他债权。按照上述规定，在建工程承包人的优先受偿权优于抵押权的优先受偿权，这不利于银行处置抵押房产用于归还贷款。2、税收优先权。税收征收管理办法第45条第1款规定：“税务机关征税款，税收优先于无担保债权，法律另有规定的除外。”该规定表明，只要纳税人欠缴税款的行为发生在纳税人以其财产设定担保之前，即纳税人欠缴税款在先，以其财产设定担保在后，税收就优先于担保物权这种私权力。(六)共有财产抵押的风险根据担保法解释第五十四条规定，共有财产进行抵押时，共有人以其共有财产设定抵押，未经其他共有人的同意，抵押无效。借款人用共有财产办理房产抵押贷款时，如果银行没有要求借款人和财产共有人共同签字，就会自动丧失抵押权，从而形成风险。(七)抵押房产评估价格的风险目前，评估机构管理不规范，在房产评估价格上有时不公正，往往根据评估的用途抬高或降低估价。借款人申请贷款时，评估费用由借款人支付，评估机构可能故意抬高房产的评估价格，让借款能够申请更多的贷款;当银行拍卖用来抵押的房产时，评估机构又会故意降低房产的评估价格。(八)房产处置执行难最高人民法院关于人民法院民事执行中查封、扣押、冻结财产的规定的司法解释第六条规定，对被执行人及其所扶养家属生活所必需的居住房屋，人民法院可以查封，但不得拍卖、变卖或者抵债。根据该规定，如果借款人用唯一的一套住房办理了抵押贷款，即使到期不还贷，法院、银行也无权处置抵押物。二、防范房产抵押贷款风险的对策(一)深入调查，防止“先租后抵”银行办理房产抵押贷款前，要认真做好贷前调查工作，详细了解借款人用来抵押的房产是否已经租赁他人。对已经出租的房产，银行不予办理抵押贷款，防止出现“先租后抵”问题。当然，如果出现“先抵后租”的情形，即抵押人在设定抵押权后，又将抵押物出租。在这种情况下，已登记的抵押权的效力优先于租赁权，银行可以办理房产抵押贷款。(二)认真办理抵押登记银行办理房产抵押登记前，要调查清楚抵押的房产是否属于“一物多押”?如果属于“一物多押”，银行要经常开展贷后检查，掌握借款人和抵押房产的情况，一旦出现影响贷款归还的不利因素，及早采取有利措施，尽量减少贷款损失。办理抵押贷款时，银行应要求借款人将房产和土地使用权一并抵押，便于处置变现。房产抵押登记的期限比抵押贷款的期限要长，银行应有充足的时间处置抵押房产。(三)注意土地的性质和使用期限银行办理抵押贷款前，要调查清楚房产所占用土地的性质，对于出让土地要分清是属于住宅类还是属于工业类。根据土地的性质，查看土地使用期限是否到期，对即将到期或已经到期的土地，其地上附着物不得办理抵押贷款。对于划拨用地性质的房屋土地，银行应与借款人签订合同，要求借款人在处置房产时补交土地出让金。(四)加强贷后检查，防止土地用途变更银行办理房产抵押贷款前，应查看土地使用证上填写的土地用途与借款人实际使用用途是否一致?如果不一致，不予办理抵押贷款。即使办理前一致，银行也应在贷款发放后进行贷后检查，查看借款人土地实际用途是否发生变更，根据情况及时采取有效措施。(五)对在建工程抵押贷款重点管理由于在建工程具有特殊性，在受偿权上不利于银行，因此，银行应适当降低在建工程抵押贷款数量;对发放的在建工程抵押贷款，银行应进行单独管理，要求借款人把基本存款账户设在本行，往来款项要通过本行办理，随时监督借款人资金使用情况。(六)共有财产抵押要求所有财产共有人签字银行在办理房产抵押贷款时，应通过房产证和其他途径详细了解房产的实际所有权情况。对共有财产，要真正掌握究竟有多少个财产共有人?财产共有人是否同意用房产抵押办理贷款?只有经财产共有人全部同意，银行才可以给予办理，同时还应要求所有财产共有人共同签字。(七)银行应培养自己的房产评估师为准确获得抵押房产的评估价格，银行应主动培养自己的房产评估师，对抵押房产作出公正、公平的估价。虽然银行无权决定评估机构对抵押房产所作的估价，但可以根据自己的实际评估价格确定贷款发放的额度。在房产评估中介机构作出评估报告后，银行内部的评估师应对抵押房产进行二次估价，根据自己的评估价格，按照一定的比例确定实际发放贷款的金额，掌握贷款发放的主动权。(八)调查清楚借款人的房产数量银行发放房产抵押贷款时，应详细调查清楚借款人的实际房产数量，查看有无弄虚作假、欺骗隐瞒的现象。如果借款人仅有一套居住房屋，银行一律不予办理抵押贷款;如果借款人有多套居住房屋，但存在法律纠纷，银行也不能办理，应在法律纠纷解决后，根据实际情况确定是否办理。(九)重视借款人第一还款来源银行发放房产抵押贷款时，不仅要考虑借款人的第二还款来源，而且更重要的是重视第一还款来源;不仅要对借款人进行担保分析，而且要对借款人进行财务分析、现金流量分析和非财务分析，对借款人经常开展贷后检查，动态反映贷款形态，从根本上提高房产抵押贷款的质量，有效防范房产抵押贷款风险。双流会计培训 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