成人手术后疼痛处理专家共识课件.pptx

目录目录手术后疼痛及对机体的影响手术后疼痛及对机体的影响常用镇痛药物常用镇痛药物给药途径和给药方案给药途径和给药方案加巴喷丁在围术期的应用加巴喷丁在围术期的应用12344手术后疼痛是急性伤害性疼痛手术后疼痛是急性伤害性疼痛（神经痛？）（神经痛？）疼痛疼痛手术后疼痛是手术后疼痛是急性伤害性疼痛急性伤害性疼痛疼痛疼痛急性疼痛急性疼痛持续时间短于持续时间短于1个月，常与手术个月，常与手术创伤、组织损伤创伤、组织损伤或某些疾病状态或某些疾病状态有关有关慢性疼痛慢性疼痛持续持续3个月以上，个月以上，可在原发疾病或可在原发疾病或组织损伤愈合后组织损伤愈合后持续存在持续存在手术后疼痛手术后疼痛临床最常见和最需紧临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛急处理的急性疼痛性质为急性伤害性疼痛性质为急性伤害性疼痛 初始状态下未初始状态下未 充分控制充分控制术后慢性痛术后慢性痛 手术后即刻发生的急性疼痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续可持续7天天)术后慢性痛形成的易发因素术后慢性痛形成的易发因素术前长于术前长于1 1个月的中到重度疼痛、精神易激、多个月的中到重度疼痛、精神易激、多次手术次手术术中或术后损伤神经术中或术后损伤神经采用放疗、化疗采用放疗、化疗最突出因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁最突出因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁术后疼痛对机体的不利影响术后疼痛对机体的不利影响短期不短期不利影响利影响增加氧耗量增加氧耗量交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响心血管功能心血管功能心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性梗塞的危险性呼吸功能呼吸功能手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症胃肠胃肠导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟泌尿系统泌尿系统尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成神经内分泌系统神经内分泌系统神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低心理情绪心理情绪可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机足无措的感觉、引发家庭危机睡眠障碍睡眠障碍睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响长期不长期不利影响利影响慢性疼痛慢性疼痛术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素行为改变行为改变术后长期疼痛术后长期疼痛(持续持续1 1年以上年以上)是行为改变的风险因素是行为改变的风险因素目录目录手术后疼痛及对机体的影响手术后疼痛及对机体的影响常用镇痛药物常用镇痛药物给药途径和给药方案给药途径和给药方案加巴喷丁在围术期的应用加巴喷丁在围术期的应用1234药物选择原则（效果佳药物选择原则（效果佳 毒性低毒性低 生理指标生理指标影响小影响小 依赖性低）依赖性低）1 1 根据药物的镇痛效果，选择疗效最好的根据药物的镇痛效果，选择疗效最好的药药2 2 考虑效果的同时，考虑不良反应考虑效果的同时，考虑不良反应3 3 价格价格4 4 个体化个体化5 5 联合用药联合用药6 6 药物的耐受性和依赖性药物的耐受性和依赖性7 7 遵守管理条例遵守管理条例常用镇痛药物常用镇痛药物 对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药(NSAIDs)曲马多曲马多 阿片类镇痛药阿片类镇痛药 局部麻醉药局部麻醉药对乙酰氨基酚和对乙酰氨基酚和NSAIDsNSAIDs概述概述是一类具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用的药物是一类具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用的药物主要作用机制是抑制环氧合酶主要作用机制是抑制环氧合酶(COX)(COX)和前列腺素和前列腺素(PGs)(PGs)的合成的合成对对COX-1COX-1和和COX-2COX-2作用的选择性是其发挥不同药理作作用的选择性是其发挥不同药理作用和引起不良反应的主要原因之一用和引起不良反应的主要原因之一对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚机制机制应用应用剂量剂量l解热镇痛药解热镇痛药l抑制中枢的抑制中枢的COX-2COX-2l尤其对尤其对COX-3COX-3选选择性抑制择性抑制l调节抑制下行调节抑制下行的的5-HT5-HT能通路能通路l抑制中枢抑制中枢NONO合合成的作用成的作用l单独应用对单独应用对轻至中度疼轻至中度疼痛有效痛有效l与阿片类或与阿片类或曲马多或曲马多或NSAIDsNSAIDs药物药物联合应用，联合应用，可发挥镇痛可发挥镇痛相加或协同相加或协同效应效应l常用剂量每常用剂量每4-6h4-6h口服口服10-10-15 mg/kg15 mg/kgl最大剂量不超过最大剂量不超过100mg/kg.d100mg/kg.dl日口服剂量超过日口服剂量超过4000mg4000mg，可引起严重肝脏损伤，可引起严重肝脏损伤和急性肾小管坏死和急性肾小管坏死l联合给药时日剂量不超联合给药时日剂量不超过过2000mg2000mg非甾体抗炎药非甾体抗炎药非选择性非选择性NSAIDsNSAIDs选择性选择性COX-2COX-2抑制剂抑制剂口服口服布洛芬、双氯芬酸、美洛布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、昔康、氯诺昔康氯诺昔康塞来昔布塞来昔布注射用注射用氯诺昔康、酮洛酸、氟比氯诺昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯洛芬酯帕瑞昔布帕瑞昔布备注备注l原则上所有原则上所有NSAIDsNSAIDs药物均可用于可口服患者的药物均可用于可口服患者的术后轻术后轻-中度疼痛的镇痛中度疼痛的镇痛l或在术前、手术结束后即刻服用作为多模式镇或在术前、手术结束后即刻服用作为多模式镇痛的组成部分痛的组成部分曲马多曲马多机制机制应用应用剂量剂量副作用副作用l曲马多为中枢镇痛药曲马多为中枢镇痛药l两种异构体：两种异构体：(+)-(+)-曲马曲马多和多和(-)-(-)-曲马多曲马多l前者及其代谢产物前者及其代谢产物(+)-(+)-O-O-去甲基曲马多去甲基曲马多(M1)(M1)是是阿片受体的激动剂阿片受体的激动剂l两者分别抑制中枢两者分别抑制中枢5-5-羟羟色胺和去甲肾上腺素的再色胺和去甲肾上腺素的再摄取摄取l提高对脊髓疼痛传导的提高对脊髓疼痛传导的抑制作用抑制作用l两种异构体的协同作用两种异构体的协同作用增强了镇痛作用并提高了增强了镇痛作用并提高了耐受性耐受性l曲马多有片剂、曲马多有片剂、胶囊和缓释剂胶囊和缓释剂等口服剂型等口服剂型l还有供肌肉、还有供肌肉、静脉或皮下注静脉或皮下注射剂型射剂型l用于术后镇痛，用于术后镇痛，等剂量曲马多等剂量曲马多和哌替啶作用和哌替啶作用几乎相当几乎相当l与对乙酰氨基与对乙酰氨基酚、环氧化酶酚、环氧化酶抑制剂合用效抑制剂合用效应相加或协同应相加或协同l推荐剂量是手推荐剂量是手术结束前术结束前3030分钟分钟静脉注射静脉注射2-2-3mg/kg3mg/kgl术后患者自控术后患者自控镇痛每镇痛每2424小时剂小时剂量量300-400mg300-400mg，l冲击剂量不低冲击剂量不低于于20-30mg20-30mg，锁，锁定时间定时间5-6min 5-6min l恶心、恶心、呕吐、眩呕吐、眩晕、嗜睡、晕、嗜睡、出汗和口出汗和口干干 l便秘和便秘和躯体依赖躯体依赖的发生率的发生率远低于阿远低于阿片类药物片类药物 阿片类药物阿片类药物 阿片类药物概述阿片类药物概述 阿片类药物的应用阿片类药物的应用 阿片类药物常见副作用及处理阿片类药物常见副作用及处理阿片类镇痛药概述阿片类镇痛药概述机制机制分类分类l是治疗中重度急、慢性是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物疼痛的最常用药物l通过结合于外周及中枢通过结合于外周及中枢神经系统神经系统(脊髓及脑脊髓及脑)的的阿片受体而发挥镇痛作阿片受体而发挥镇痛作用用l目前已发现的阿片类受目前已发现的阿片类受体包括体包括、和和五型，其中五型，其中和和受体是镇痛相关的主要受体是镇痛相关的主要受体受体弱阿片类弱阿片类l可待因、双氢可待因，主要用于可待因、双氢可待因，主要用于轻、中度急性疼痛轻、中度急性疼痛 强阿片类强阿片类l吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于术后重尼和瑞芬太尼，主要用于术后重度疼痛治疗度疼痛治疗 l布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和氢吗啡酮，则用于术后中至重度氢吗啡酮，则用于术后中至重度痛的治疗痛的治疗阿片类药物的应用阿片类药物的应用镇痛作镇痛作用用器官毒器官毒性性封顶效封顶效应应常用给常用给药方法药方法单独应单独应用用与其他非阿片与其他非阿片类镇痛药联用类镇痛药联用强强无无无无静脉给静脉给药药可可可可最大镇痛作用最大镇痛作用不产生严重不产生严重 副作用副作用平衡平衡阿片类药物常见副作用及处理阿片类药物常见副作用及处理副作用概述处理方法恶心呕吐抗呕吐原则：l对中高危患者联合使用不同类型的抗呕吐药，而不主张盲目加大单一药物的剂量l可采用静脉小剂量氟哌利多、地塞米松和5-HT3受体拮抗药预防，如预防无效给予另一种5-HT3受体拮抗药治疗 l地塞米松2.5-5 mg/12 h、氟哌利多1.0-1.25 mg/12 h和5-HT3受体拮抗药恩丹西酮、格拉司琼、阿扎司琼和托烷司琼等是较常用的静脉抗呕吐药物。l小剂量氯丙嗪也有强烈的抗呕吐作用。l其他包括安定类药物、抗晕动药和抗胆碱药等。l静脉注射小剂量(0.05 mg)纳洛酮或口服纳曲酮呼吸抑制呼吸变深变慢，呼吸频率8次/分或SpO28次/分或SpO290%)躯体依赖规律性给药的患者，停药或骤然减量导致停药反应，表现为焦虑、易激惹、震颤、皮肤潮红、全身关节痛、出汗、卡他症状、发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等 l逐步减量可避免躯体依赖的发生 瘙痒使用不同阿片类药物有可能减轻瘙痒 l赛庚啶和羟嗪的镇静作用较轻，是首选的抗组胺药l丙泊酚、恩丹西酮和小剂量纳洛酮常用于治疗瘙痒l使用布托啡诺或氢吗啡酮减轻抗组胺药无效的瘙痒肌僵直胸壁和腹壁肌肉僵直，见于迅速静脉给予阿片类药物以及长期治疗，尤其是大剂量长期治疗时 l使用肌松药，阿片受体拮抗药可使之消除 未完接下一张未完接下一张阿片类药物常见副作用及处理阿片类药物常见副作用及处理副作用副作用概述概述处理方法处理方法肌阵挛肌阵挛l轻度和自限性的，在困倦和轻度睡眠状态下更容易发轻度和自限性的，在困倦和轻度睡眠状态下更容易发作，偶有持续全身发作呈惊厥状态作，偶有持续全身发作呈惊厥状态 l阿片受体拮抗药对阿片类药物引起的惊厥有拮抗作用，阿片受体拮抗药对阿片类药物引起的惊厥有拮抗作用，但对哌替啶所引起的惊厥作用较弱。但对哌替啶所引起的惊厥作用较弱。l可使用苯二氮卓类药物、巴氯芬或丹曲洛林等中枢性可使用苯二氮卓类药物、巴氯芬或丹曲洛林等中枢性肌松剂。肌松剂。镇静与认知镇静与认知功能障碍功能障碍l轻度镇静常可发生，如出现不能唤醒或昏迷应视为过轻度镇静常可发生，如出现不能唤醒或昏迷应视为过度镇静并警惕呼吸抑制的发生度镇静并警惕呼吸抑制的发生 l需停药或减低药物剂量需停药或减低药物剂量2020以上，或采取不同的阿片以上，或采取不同的阿片药物，也可使用中枢兴奋药物咖啡因药物，也可使用中枢兴奋药物咖啡因100-200 100-200 g/6hg/6h或哌醋甲酯或哌醋甲酯5-105-10g/6h g/6h 缩瞳缩瞳l受体和受体和受体激动剂兴奋动眼神经副交感核导致瞳受体激动剂兴奋动眼神经副交感核导致瞳孔缩小，长期使用阿片类药物的患者可能发生耐受，孔缩小，长期使用阿片类药物的患者可能发生耐受，但若增加剂量仍可表现为瞳孔缩小。但若增加剂量仍可表现为瞳孔缩小。l应注意鉴别高碳酸血症和低氧血症也可改变瞳孔大小应注意鉴别高碳酸血症和低氧血症也可改变瞳孔大小 体温下降体温下降l 阿片类药物可诱致血管舒张，改变下丘脑体温调节阿片类药物可诱致血管舒张，改变下丘脑体温调节机制而引起降温作用。机制而引起降温作用。l哌替啶和曲马多可抑制或减低全身麻醉后寒战哌替啶和曲马多可抑制或减低全身麻醉后寒战免疫功能免疫功能抑制抑制l阿片类药物可造成免疫功能抑制，严重疼痛也导致免阿片类药物可造成免疫功能抑制，严重疼痛也导致免疫抑制，疼痛病人使用阿片类药物后的免疫功能变化疫抑制，疼痛病人使用阿片类药物后的免疫功能变化仍未确定仍未确定 便秘，耐受便秘，耐受和精神依赖和精神依赖 l是长时间使用阿片类药物最突出的副作用，但在手术是长时间使用阿片类药物最突出的副作用，但在手术后镇痛患者难于出现后镇痛患者难于出现 接上一张接上一张局部麻醉药局部麻醉药局部麻醉药局部麻醉药机制机制l用于术后镇痛治疗用于术后镇痛治疗l主要通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干阻滞以及局部浸润等方法主要通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干阻滞以及局部浸润等方法l与阿片类药物联合应用，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。与阿片类药物联合应用，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。常用药常用药布比卡因布比卡因 l作用时间长、价格低廉作用时间长、价格低廉,广泛用于术后镇痛，但药物过量易导致中枢神经系统和心广泛用于术后镇痛，但药物过量易导致中枢神经系统和心脏毒性脏毒性 左旋布比卡因左旋布比卡因 l药理特性与布比卡因类似药理特性与布比卡因类似,但其心脏毒性低于布比卡因但其心脏毒性低于布比卡因 罗哌卡因罗哌卡因 l产生有效镇痛的药物浓度产生有效镇痛的药物浓度(0.0625%-1.5%)(0.0625%-1.5%)对运动神经阻滞作用相对较弱对运动神经阻滞作用相对较弱l“动感分离动感分离”现象较布比卡因更明显现象较布比卡因更明显,且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因l用于术后镇痛较理想的局部麻醉药用于术后镇痛较理想的局部麻醉药 氯普鲁卡因氯普鲁卡因 l起效迅速，低浓度时有一定的起效迅速，低浓度时有一定的“动感分离动感分离”现象是其特点现象是其特点目录手术后疼痛及对机体的影响手术后疼痛及对机体的影响常用镇痛药物常用镇痛药物给药途径和给药方案给药途径和给药方案加巴喷丁在围术期的应用加巴喷丁在围术期的应用1234镇痛途径选择原则镇痛途径选择原则根据手术部位和性质根据手术部位和性质 估计疼痛剧烈的，要估计疼痛剧烈的，要预防给药预防给药尽可能平衡镇痛尽可能平衡镇痛毒性低毒性低 生理指标影响小生理指标影响小 依赖性低依赖性低 给药途径和给药方案给药途径和给药方案全身全身全身全身给药给药给药给药局部局部局部局部给药给药给药给药病人自病人自病人自病人自控镇痛控镇痛控镇痛控镇痛口服给药、肌肉注射给药、口服给药、肌肉注射给药、静脉注射给药静脉注射给药局部浸润、外周神经阻滞、局部浸润、外周神经阻滞、硬脊膜外腔给药硬脊膜外腔给药PCIA、PCEA、PCSA、PCNA多模式多模式多模式多模式镇痛镇痛镇痛镇痛镇痛药物的联合应用镇痛药物的联合应用镇痛方法的联合应用镇痛方法的联合应用 全身给药全身给药口服给药口服给药肌肉注射给药肌肉注射给药临床应用临床应用l神志清醒的、非胃肠手术和术后胃肠功能良好患者的术后轻、神志清醒的、非胃肠手术和术后胃肠功能良好患者的术后轻、中度疼痛的控制中度疼痛的控制l也可在术后疼痛减轻后，以口服镇痛作为延续也可在术后疼痛减轻后，以口服镇痛作为延续l用作其他给药途径的补充用作其他给药途径的补充(如预先镇痛如预先镇痛(或多模式镇痛的组份或多模式镇痛的组份l适用于门诊手术和短小手术术后单次给适用于门诊手术和短小手术术后单次给药药优点优点l无创、使用方便、患者可自行服用无创、使用方便、患者可自行服用l肌注给药起效快于口服给药肌注给药起效快于口服给药缺点缺点l肝肝-肠肠“首过效应首过效应”以及有些药物可与胃肠道受体结合，生以及有些药物可与胃肠道受体结合，生物利用度不一物利用度不一l药物起效较慢，调整剂量时既应考虑药物的血液达峰时间，药物起效较慢，调整剂量时既应考虑药物的血液达峰时间，又要参照血浆蛋白结合率和组织分布容积又要参照血浆蛋白结合率和组织分布容积l注射痛、单次注射用药量大、副作用明注射痛、单次注射用药量大、副作用明显显l重复给药易出现镇痛盲区重复给药易出现镇痛盲区常用药物常用药物l对乙酰氨基酚、非选择性对乙酰氨基酚、非选择性NSAIDsNSAIDs、选择性环氧化酶、选择性环氧化酶-2-2抑制药、抑制药、可待因、曲马多、羟可酮、氢吗啡酮、丁丙诺啡，以及对乙可待因、曲马多、羟可酮、氢吗啡酮、丁丙诺啡，以及对乙酰氨基酚与曲马多或羟可酮的口服复合制剂或上述药物的控、酰氨基酚与曲马多或羟可酮的口服复合制剂或上述药物的控、缓释制剂缓释制剂lNSAIDs(NSAIDs(酮洛酸、氯诺昔康、美洛昔康、酮洛酸、氯诺昔康、美洛昔康、帕瑞昔布帕瑞昔布)、曲马多、哌替啶和吗啡的、曲马多、哌替啶和吗啡的注射剂注射剂注意事项注意事项l禁用于吞咽功能障碍禁用于吞咽功能障碍(如颈部手术后如颈部手术后)和肠梗阻患者和肠梗阻患者l术后重度恶心、呕吐和便秘者慎用术后重度恶心、呕吐和便秘者慎用l连续使用不超过连续使用不超过3535天天 静脉注射给药静脉注射给药单次或间断静脉注射给药单次或间断静脉注射给药 持续静脉注射给药持续静脉注射给药适用于门诊手术和短小手术适用于门诊手术和短小手术药物血浆浓度峰谷比大，易药物血浆浓度峰谷比大，易出现镇痛盲区，需按时给药出现镇痛盲区，需按时给药静脉炎、皮下渗漏为常见并静脉炎、皮下渗漏为常见并发症发症常用药物有常用药物有NSAIDs(酮洛酸、酮洛酸、氯诺昔康、氟比洛芬酯、帕氯诺昔康、氟比洛芬酯、帕瑞昔布瑞昔布)、曲马多和阿片类、曲马多和阿片类(哌替啶、吗啡、芬太尼、舒哌替啶、吗啡、芬太尼、舒芬太尼芬太尼)的注射剂的注射剂一般先给负荷量，迅速达到一般先给负荷量，迅速达到镇痛效应后，以维持量维持镇痛效应后，以维持量维持镇痛作用镇痛作用由于术后不同状态疼痛阈值由于术后不同状态疼痛阈值变化，药物恒量输注的半衰变化，药物恒量输注的半衰期不等，更主张使用病人自期不等，更主张使用病人自控方法，达到持续镇痛和迅控方法，达到持续镇痛和迅速制止爆发痛速制止爆发痛 局部给药局部浸润简单易行，适局部浸润简单易行，适用于浅表或小切口手术用于浅表或小切口手术如阑尾切除、疝修补术、如阑尾切除、疝修补术、膝关节镜检术等膝关节镜检术等也可以切口长效局麻药也可以切口长效局麻药浸润，减少全身镇痛药浸润，减少全身镇痛药的用量。的用量。局麻药中加入阿片类药局麻药中加入阿片类药物，可增效镇痛作用并物，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。延长镇痛时间。适用于相应神经丛、神经干支配适用于相应神经丛、神经干支配区域的术后镇痛。例如肋间神经区域的术后镇痛。例如肋间神经阻滞、上肢神经阻滞阻滞、上肢神经阻滞(臂丛臂丛)、椎旁、椎旁神经阻滞、下肢神经阻滞神经阻滞、下肢神经阻滞(腰丛、腰丛、股神经、坐骨神经和腘窝股神经、坐骨神经和腘窝)等。等。病人可保持清醒，对呼吸、循环病人可保持清醒，对呼吸、循环功能影响小，特别适于老年、接功能影响小，特别适于老年、接受抗凝治疗病人和心血管功能代受抗凝治疗病人和心血管功能代偿不良者。偿不良者。使用导管留置持续给药，可以获使用导管留置持续给药，可以获得长时间的镇痛效果。得长时间的镇痛效果。适用于胸、腹部及下肢手术后疼痛适用于胸、腹部及下肢手术后疼痛的控制。的控制。其优点是：不影响神智和病情观察，其优点是：不影响神智和病情观察，镇痛完善，也可做到不影响运动和镇痛完善，也可做到不影响运动和其他感觉功能。其他感觉功能。手术后手术后T3T5硬膜外腔镇痛，可改硬膜外腔镇痛，可改善冠状动脉血流量，减慢心率，有善冠状动脉血流量，减慢心率，有利于纠正心肌缺血。利于纠正心肌缺血。在下腹部和下肢手术，几乎可以完在下腹部和下肢手术，几乎可以完全阻断手术创伤引起过高的应激反全阻断手术创伤引起过高的应激反应。应。局部局部浸润浸润硬脊膜外硬脊膜外腔给药腔给药外周神外周神经阻滞经阻滞 局部浸润推荐方案局部浸润推荐方案 常用持续外周神经阻滞局麻药及用量常用持续外周神经阻滞局麻药及用量导管留置部位导管留置部位局麻药及用量局麻药及用量0.2%0.2%罗哌卡因、罗哌卡因、0.1%0.125%0.1%0.125%布比卡因布比卡因0.1%0.2%0.1%0.2%左旋布比卡因左旋布比卡因肌间沟肌间沟(臂丛臂丛)59mL/h59mL/h锁骨下锁骨下(臂丛臂丛)59mL/h59mL/h腋窝腋窝(臂丛臂丛)510mL/h510mL/h腰大肌间隙腰大肌间隙(腰丛腰丛)1520mL/h1520mL/h大腿大腿(坐骨神经、股神经坐骨神经、股神经)710mL/h710mL/h腘窝腘窝(腓总神经、胫神经腓总神经、胫神经)37mL/h37mL/h 硬膜外术后镇痛的局麻药和阿片药物配方硬膜外术后镇痛的局麻药和阿片药物配方 局麻药局麻药/阿片药阿片药罗哌卡因罗哌卡因0.10.10.2%0.2%布比卡因布比卡因0.1%0.125%0.1%0.125%左旋布比卡因左旋布比卡因0.10.10.2%0.2%氯普鲁卡因氯普鲁卡因0.81.4%0.81.4%舒芬太尼舒芬太尼0.30.6ug/ML0.30.6ug/ML 芬太尼芬太尼24 ug/mL24 ug/mL吗啡吗啡2040 ug/mL2040 ug/mL布托啡诺布托啡诺1020ug/mL1020ug/mLPCEAPCEA方案方案首次剂量首次剂量610 mL;610 mL;维持剂量维持剂量46 mL/h46 mL/h冲击剂量冲击剂量46 mL;46 mL;锁定时间锁定时间2030 min2030 min最大剂量最大剂量12 mL/h12 mL/h病人自控镇痛病人自控镇痛术后镇痛最常用和最理想的方法术后镇痛最常用和最理想的方法适用于手术后适用于手术后中到重度疼痛中到重度疼痛 起效较快起效较快无镇痛盲区无镇痛盲区血药浓度血药浓度相对稳定相对稳定及时控制及时控制爆发痛爆发痛用药个体化用药个体化满意度高满意度高疗效与副作疗效与副作用比值大用比值大优优点点基本要素基本要素保证术后达到稳定的、保证术后达到稳定的、持续的镇痛效果。静持续的镇痛效果。静脉脉PCA时，对芬太尼时，对芬太尼等脂溶性高、蓄积作等脂溶性高、蓄积作用强的药物应不用恒用强的药物应不用恒定的背景剂量或仅用定的背景剂量或仅用低剂量低剂量术后立刻给予，药物需术后立刻给予，药物需起效快，剂量应能制止起效快，剂量应能制止术后痛，避免术后出现术后痛，避免术后出现镇痛空白期镇痛空白期使用速效药物，迅速使用速效药物，迅速制止爆发痛。一般冲制止爆发痛。一般冲击剂量相当于日剂量击剂量相当于日剂量的的1/101/12保证在给予第一次冲保证在给予第一次冲击剂量达到最大作用击剂量达到最大作用后，才能给予第二次后，才能给予第二次剂量，避免药物中毒剂量，避免药物中毒负荷剂量负荷剂量持续剂量持续剂量冲击剂量冲击剂量锁定时间锁定时间多模式镇痛多模式镇痛联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应的效应/副作用比副作用比 l临床上常在下列类型药物之间进行组合：临床上常在下列类型药物之间进行组合：对乙酰氨基酚、对乙酰氨基酚、NSAIDsNSAIDs、曲马多和阿片、曲马多和阿片类类镇痛药物的联合应用镇痛药物的联合应用 阿片类或曲马多与对阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚联合乙酰氨基酚联合 对乙酰氨基酚的每日量对乙酰氨基酚的每日量1.52.0 g1.52.0 g，可节俭阿片类药物，可节俭阿片类药物20%40%20%40%对乙酰氨基酚与对乙酰氨基酚与NSAIDsNSAIDs联合联合两者各使用常规剂量的两者各使用常规剂量的1/21/2，可发挥镇痛协同作用，可发挥镇痛协同作用阿片类或曲马多与阿片类或曲马多与NSAIDsNSAIDs联合联合使用常规剂量的使用常规剂量的NSAIDsNSAIDs可节俭阿片类药物可节俭阿片类药物20%50%20%50%，尤其是可能达，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。到患者清醒状态下的良好镇痛。在脑脊液中浓度较高的在脑脊液中浓度较高的COX-2COX-2抑制抑制剂剂(如帕瑞昔布如帕瑞昔布)术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。并可降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。阿片类与局麻药联合阿片类与局麻药联合用于用于PCEAPCEA(阿片受体激动阿片受体激动-拮抗剂布托啡诺亦可单独或与拮抗剂布托啡诺亦可单独或与NSAIDsNSAIDs、对乙酰氨基、对乙酰氨基酚、曲马多等合用于酚、曲马多等合用于PCIAPCIA，与局麻药合用于，与局麻药合用于PCEA)PCEA)氯胺酮、可乐定氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用，偶尔可使用三种作用机制不同的药等也可与阿片类药物联合应用，偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。物实施多靶点镇痛。镇痛方法的联合应用镇痛方法的联合应用 局部麻醉药切口浸润局部麻醉药切口浸润(区域阻滞或神经干阻滞区域阻滞或神经干阻滞)与与全身性镇痛药全身性镇痛药(NSAIDs(NSAIDs或曲马多或阿片类或曲马多或阿片类)的联合的联合应用应用病人镇痛药的需要量明显降低病人镇痛药的需要量明显降低疼痛评分减低疼痛评分减低药物的不良反应发生率低。药物的不良反应发生率低。多模式镇痛的实施轻度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股沟疝修补术静脉曲张腹腔镜检查如:髋关节置换术子宫切除术颌面外科如:开胸术上腹部手术大血管(主动脉)手术全膝、髋关节置换术(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)(3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)和局麻药伤口浸润(3)外周神经阻滞(单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)和局麻药伤口浸润(3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射目录目录手术后疼痛及对机体的影响手术后疼痛及对机体的影响常用镇痛药物常用镇痛药物给药途径和给药方案给药途径和给药方案加巴喷丁在围术期的应用加巴喷丁在围术期的应用12344针对慢性疼痛的药物，也在急性疼痛中起作用吗？抗惊厥药物能够起到预防术后慢性疼痛的作用吗？抗惊厥药物在术后急性疼痛治疗中的作用抗惊厥药物在术后急性疼痛治疗中的作用研究证实：加巴喷丁和普瑞巴林成功应用于急性术后疼痛治疗 手术导致的组织损伤，使得背角神经元兴奋性明显增加 加巴喷丁和普瑞巴林可以抑制背角神经元兴奋性的增加 加巴喷丁和普瑞巴林具有抗焦虑作用 Do surgical patients benefit from perioperative gabapentin/pregabalin?Do surgical patients benefit from perioperative gabapentin/pregabalin?A systematic review of efficacy and safety A systematic review of efficacy and safety Anesthesia&Analgesia Anesthesia&Analgesia 2007,104 1545-562007,104 1545-56 在多种外科手术前1-2小时单次应用加巴喷丁与对照组相比，加巴喷丁组术后疼痛控制更好能有效减少术后24小时阿片类药物的用量20%-62%显著减少阿片类药物不良反应，恶心呕吐尿潴留降低慢性疼痛发生率？降低慢性疼痛的VAS？为慢性的发生提供机制研究？