隆德概念在ICU的临床课件.ppt
Hello!“隆德概念隆德概念”给予我们的启示给予我们的启示许汪斌许汪斌昆明医学院第一附属医院重症医学科昆明医学院第一附属医院重症医学科主要的内容主要的内容问题的提出：问题的提出：1.为什么为什么“过度过度”强调提高脑的灌注压（强调提高脑的灌注压（Cerebral perfusion pressure,CPP）会加重创伤性的脑水肿？）会加重创伤性的脑水肿？2.已经处于昏迷的重型颅脑创伤病人，为什么还要给予已经处于昏迷的重型颅脑创伤病人，为什么还要给予吗啡、安定、丙泊酚类的药物治疗？吗啡、安定、丙泊酚类的药物治疗？问题问题1：为什么为什么“过度过度”强调提高脑的灌注压（强调提高脑的灌注压（CPP）会加重创）会加重创伤性的脑水肿？伤性的脑水肿？维持人类大脑的正常功能需要付出高昂的成本：维持人类大脑的正常功能需要付出高昂的成本：人类大脑的重量只占体重的人类大脑的重量只占体重的2%2%，而脑的供血量却占有，而脑的供血量却占有15%的心输出量。的心输出量。脑血流量必须处于脑血流量必须处于Constant state，并且不满足于，并且不满足于Starling 定律。定律。完整的血脑屏障完整的血脑屏障星状细胞与血管内皮细胞的相互作用星状细胞与血管内皮细胞的相互作用脑灌注压脑灌注压脑血流量脑血流量AA1A2脑血管的自动调节功能脑血管的自动调节功能Constant state脑灌注压脑灌注压脑血流量脑血流量AA1A2B脑血管自动调节功能的损伤脑血管自动调节功能的损伤脑灌注压脑灌注压脑血流量脑血流量AA1A2BC脑血管自动调节功能的损伤脑血管自动调节功能的损伤正常的脑容量正常的脑容量Vtotal=Vbrain+Vblood+Vcsf 85%5%10%脑创伤后脑容量的调节脑创伤后脑容量的调节Vtotal=Vbrain+Vblood+Vcef+Vmass leision脑创伤后脑容量的调节脑创伤后脑容量的调节Vtotal=Vbrain+Vblood+Vcef+Vmass leisionICP 脑创伤后脑容量的调节脑创伤后脑容量的调节Vtotal=Vbrain+Vblood+Vcef+Vmass leisionICP 脑血流减少、脑缺血。脑血流减少、脑缺血。脑创伤后脑容量的调节脑创伤后脑容量的调节Vtotal=Vbrain+Vblood+Vcef+Vmass leisionICP 脑组织受到挤压、脑疝的形成。脑组织受到挤压、脑疝的形成。“去大骨瓣减压去大骨瓣减压”导致脑膨胀，且脑膨导致脑膨胀，且脑膨出的体积与出的体积与MAPMAP成正相关。这又是为什么成正相关。这又是为什么？（Pc-PPc-Ptissuetissue）与经毛细血管的液体吸收呈负相关。）与经毛细血管的液体吸收呈负相关。Pc Pc：脑毛细血管的静水压。：脑毛细血管的静水压。P Ptissuetissue：脑组织压力。：脑组织压力。MAPPcPtissueMAP血肿清除、去骨瓣减压血肿清除、去骨瓣减压PcPtissueMAP血肿清除、去骨瓣减压血肿清除、去骨瓣减压（Pc-Ptissue）PcPtissueMAP血肿清除、去骨瓣减压血肿清除、去骨瓣减压（Pc-Ptissue）Pc经毛细血管流出的液体增多，脑水肿加重。经毛细血管流出的液体增多，脑水肿加重。在这一实验中脑组织压力在这一实验中脑组织压力（PtissuePtissue）维持在）维持在20 mm Hg20 mm Hg，动脉血压从，动脉血压从95 mm Hg95 mm Hg升至升至115 mm Hg115 mm Hg、或降至、或降至75 mm Hg75 mm Hg。因为脑血管的压力自动调节因为脑血管的压力自动调节受损，脑灌注压的变化将对受损，脑灌注压的变化将对脑血流量（脑血流量（Q Q）、毛细血管静）、毛细血管静水压（水压（PcPc）产生直接的，平）产生直接的，平行性的影响。又因为脑组织行性的影响。又因为脑组织压力（压力（PtissuePtissue）是保持恒定）是保持恒定的，因此，毛细血管静水压的，因此，毛细血管静水压（PcPc）的升高，导致跨毛细）的升高，导致跨毛细血管静水压（血管静水压（Pc-Pc-PtissuePtissue）的增加，造成经毛）的增加，造成经毛细血管流出的液体增多细血管流出的液体增多（VolVol的增加）。的增加）。脑灌注压脑灌注压脑血流量脑血流量AA1A2BC重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围 CPP 70 mm Hg脑灌注压脑灌注压脑血流量脑血流量AA1A2BC重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围 CPP 70 mm Hg脑灌注压脑灌注压脑血流量脑血流量AA1A2BC重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围 CPP 70 mm HgCPP 50 60 mm Hg隆德概念（隆德概念（Lund concept）瑞典的隆德大学医院，针对于颅脑创伤提出了一种全新瑞典的隆德大学医院，针对于颅脑创伤提出了一种全新的治疗概念，又称的治疗概念，又称“隆德概念隆德概念”：以控制脑容量为目标，进而达到控制颅内高压的治疗方法以控制脑容量为目标，进而达到控制颅内高压的治疗方法（Volume-targeted therapy of increased ICP）。瑞典隆德大学医院神经外科的瑞典隆德大学医院神经外科的Nordstrom CH.和麻醉和麻醉ICU的的Grande PO.两位医生两位医生1990年共同创立的。年共同创立的。隆德概念的治疗要点隆德概念的治疗要点1.1.控制脑容量控制脑容量a.a.降低毛细血管的静水压降低毛细血管的静水压b.b.降低机体的应激水平及脑的能量代谢降低机体的应激水平及脑的能量代谢c.c.直接降低脑血容量直接降低脑血容量隆德概念的治疗要点隆德概念的治疗要点1 1a.a.降低毛细血管的静水压：降低毛细血管的静水压：降低平均动脉压以达到降低脑的灌注压降低平均动脉压以达到降低脑的灌注压维持脑的灌注压在维持脑的灌注压在50 mm Hg(metoprolol+clonidine)NORDSTROM,C.H.,REINSTRUP,P.,XU,W.,et al.(2003).Assessment of the lower limit for cerebral perfusion pressure in severe head injuries by bedside monitoring of regional energy metabolism.Anesthesiology 98,809-814.隆德概念的治疗要点隆德概念的治疗要点1b.降低机体的应激水平及脑的能量代谢：降低机体的应激水平及脑的能量代谢：bensodiazepines/propofol +fentanyl +thiopenthal隆德概念的治疗要点隆德概念的治疗要点1c.直接降低脑血容量：直接降低脑血容量：轻微的过度通气轻微的过度通气 +dihydroergotaminedihydroergotamine +thiopenthal thiopenthal隆德概念的治疗要点隆德概念的治疗要点2.增加经毛细血管的水吸收：增加经毛细血管的水吸收：a.维持正常血容量，适度的液体负平衡维持正常血容量，适度的液体负平衡 速尿速尿1-3 mg/hrb.维持胶体渗透压维持胶体渗透压 血浆白蛋白血浆白蛋白 40 g/L Hb 12.5 g%Midazolam 5-20 mg/h+Low-dose thiopental 0.5-3 mgkg-1h-1+Fentanyl 2-5 gkg-1h-1+1-antagonist metoprolol 0.2-0.3 mgkg-124h-1 iv.+2-agonist clonidine 0.4-0.8 gkg-1h-1 4-6 iv.隆德概念的隆德概念的“捆绑捆绑”式治疗式治疗问题问题2：已经处于昏迷的重型颅脑创伤病人，为什么还已经处于昏迷的重型颅脑创伤病人，为什么还要给予吗啡、安定、丙泊酚类的药物治疗？要给予吗啡、安定、丙泊酚类的药物治疗？1 1例蛛网膜下腔出血的报告例蛛网膜下腔出血的报告Abel vanderschuren,et al.J.Neurosurg 110:64-66.20095252岁的女性（岁的女性（Wt 50 kgWt 50 kg），既往无任何心血管疾病，左大脑前动脉的动脉瘤破裂，蛛网膜下腔出血），既往无任何心血管疾病，左大脑前动脉的动脉瘤破裂，蛛网膜下腔出血（Fisher Grade 4 SAHFisher Grade 4 SAH），），GCS 4GCS 4分。分。入院后检查：入院后检查：HR 115 bpmHR 115 bpm,ST,ST,avL,avL,V4-6,V4-6 1 mm 1 mm，QTcQTc延长，心肌酶轻度升高（延长，心肌酶轻度升高（troponintroponin-0.19 0.19 ng/mLng/mL），），SBPSBP从从 125 mm Hg125 mm Hg快速下降到快速下降到80 mm Hg80 mm Hg。急性肺水肿，肢端发冷，紫绀，给予经口气管插管，呼吸机支持，急性肺水肿，肢端发冷，紫绀，给予经口气管插管，呼吸机支持，FiOFiO2 2 0.6 0.6。严重的左心功能不全（心脏射血分数严重的左心功能不全（心脏射血分数18%18%），），Swan-GanzSwan-Ganz 导管监测：导管监测：CO 1.9 L/min,SvOCO 1.9 L/min,SvO2 2 44%44%。SAHSAH所导致的心功能损伤所导致的心功能损伤动物实验：动物实验：去除支配心脏的交感神经、或经去除支配心脏的交感神经、或经-阻滞剂预处理后，阻滞剂预处理后，动物的心脏可免于动物的心脏可免于SAHSAH所导致的损伤。所导致的损伤。临床研究：临床研究：SAHSAH发病后尽快给予发病后尽快给予-阻滞剂治疗，有利于减轻应激阻滞剂治疗，有利于减轻应激性心肌损伤的并发症。性心肌损伤的并发症。颅脑创伤可并发阵发性交感过度兴奋综合症（颅脑创伤可并发阵发性交感过度兴奋综合症（paroxysmal paroxysmal sympathetic hyperactivitysympathetic hyperactivity）（propranolol+gabapentinpropranolol+gabapentin）治疗有效。）治疗有效。动物实验显示高颅压可导致血浆的肾上腺素动物实验显示高颅压可导致血浆的肾上腺素含量呈含量呈200200 10001000倍的增加。倍的增加。SAHSAH在发病后在发病后4848小时内血浆的去甲肾上腺素含量显著增加并持小时内血浆的去甲肾上腺素含量显著增加并持续续1 1周，血浆去甲肾上腺素含量回落到正常的水平需要周，血浆去甲肾上腺素含量回落到正常的水平需要6 6个月。个月。吗啡类药物吗啡类药物关于疼痛的概念关于疼痛的概念疼痛是人体的主观感觉之一，疼痛包括两个层面：主疼痛是人体的主观感觉之一，疼痛包括两个层面：主观感受和客观反应。观感受和客观反应。疼痛的主观感受：建立在意识存在的基础上，是患者疼痛的主观感受：建立在意识存在的基础上，是患者根据以往经验与这一次刺激比较后得出的判断。根据以往经验与这一次刺激比较后得出的判断。疼痛的客观反应：机体受到伤害性刺激后所产生的逃疼痛的客观反应：机体受到伤害性刺激后所产生的逃避反射、交感兴奋。避反射、交感兴奋。意识消失后，则无所谓主观感受的疼痛感觉，而只有意识消失后，则无所谓主观感受的疼痛感觉，而只有生物学反应而已。生物学反应而已。颅脑创伤病人仍在颅脑创伤病人仍在大量使用吗啡大量使用吗啡重型颅脑创伤病人：重型颅脑创伤病人：吗啡吗啡5-10 mg/hr iv.72 hr GuyL.Clifton,et al.N Engl J Med,vol.344,No.8.February 22,2001 吗啡吗啡1-2 mg/hr iv.72 hr B.Aarabi,et al.J.Neurosurgy./volume 104/April,2006吗啡减少创伤后应激紊乱吗啡减少创伤后应激紊乱35%的的“美国美国9.11”事件的目击者存有创伤后应激紊乱。事件的目击者存有创伤后应激紊乱。伊拉克战争受伤的美军士兵（未合并有严重的脑创伤）伊拉克战争受伤的美军士兵（未合并有严重的脑创伤）696696人，其中人，其中243243人被确诊为人被确诊为PTSDPTSD，453453人未被告确诊。被确诊的人未被告确诊。被确诊的243243人，只有人，只有61%61%的接受了吗啡的治疗；而未被确诊的的接受了吗啡的治疗；而未被确诊的453453人，有人，有76%76%的人接受了吗啡的人接受了吗啡的治疗。两者存有显著的差异。的治疗。两者存有显著的差异。Troy Lisa Holbrook,et al.Morphine use after combat injury in Iraq and Post-traumatic stress disorder.N Engl J Med 2010;362:110-117.1 1受体阻断剂受体阻断剂借用麻醉学的概念：借用麻醉学的概念：MACMAC值值 1 1受体阻断剂受体阻断剂血浆的儿茶酚胺水平与颅脑创伤的死亡率有直接的相关性。血浆的儿茶酚胺水平与颅脑创伤的死亡率有直接的相关性。Woolf PD,et al.The predictive value of catecholamines in assessing outcome in traumatic brain injury.J neurosurg 1987;66:875-82.1 1受体阻断剂受体阻断剂Lund Concept 没有回答没有回答1 1受体阻断剂能降低多少死亡率。受体阻断剂能降低多少死亡率。现场救治严重颅脑创伤时给予现场救治严重颅脑创伤时给予 1 1受体阻断剂静注，可降低受体阻断剂静注，可降低5%5%的死亡率。的死亡率。Cotton BA,et al.Beta-blocker exposure is associated with improved survival after severe traumatic brain injury.J Trauma 2007;62:26-33.NICU救治年龄救治年龄 5555岁的重型颅脑创伤，岁的重型颅脑创伤，给予给予 1 1受体阻断剂的治疗，死亡受体阻断剂的治疗，死亡率从率从60%60%降致降致28%28%。Kenji Inaba,et al.Beta-Blockers in isolated blunt head injury.J Am Coll Surg 2008;206:432-38.1 1受体阻断剂受体阻断剂 1 1受体阻断剂可以逆转严重烧伤病人的负氮平衡。受体阻断剂可以逆转严重烧伤病人的负氮平衡。Herndon DN,et al.reversal of catabolism by beta-blockade after severe burns.N Engl J Med 2001;345:1223-29.1 1受体阻断剂显著改善成人烧伤病例的预后。受体阻断剂显著改善成人烧伤病例的预后。Arbabi S,et al.Beta-blocker use is associated with improved outcomes in adult burn patinets.J Trauma 2004;56:265-69.1 1受体阻断剂受体阻断剂对感染病人的代谢作用对感染病人的代谢作用-blockers in sepsis:Reexamining the evidence.Shock,vol.31,No 2,pp.113-9,2009.丙泊酚（丙泊酚（Propofol）丙泊酚、咪唑安定同属丙泊酚、咪唑安定同属-氨基丁酸（氨基丁酸（GABAGABA）受体激动剂，）受体激动剂，是重症病房患者最常使用的镇静剂。是重症病房患者最常使用的镇静剂。丙泊酚丙泊酚丙泊酚与巴比妥类药物一样可以显著降低脑氧代谢丙泊酚与巴比妥类药物一样可以显著降低脑氧代谢率、降低颅内压、强劲的抗癫痫作用。率、降低颅内压、强劲的抗癫痫作用。丙泊酚不影响脑血管的自动调节功能。丙泊酚不影响脑血管的自动调节功能。丙泊酚丙泊酚丙泊酚可抑制丙泊酚可抑制-肾上腺能受体，对交感神经活性肾上腺能受体，对交感神经活性降低作用大于对副交感神经活性的作用。降低作用大于对副交感神经活性的作用。对对9494例重型颅脑创伤病人的持续脑电图监测，在给予例重型颅脑创伤病人的持续脑电图监测，在给予phenytoin预防性治疗的前提之下，创伤后第一周内出预防性治疗的前提之下，创伤后第一周内出现现6 6次以上抽搐的病人有次以上抽搐的病人有2020例。例。Vespa PM,et al.J Neurosurgy 1999;91:750-760.丙泊酚丙泊酚丙泊酚丙泊酚隆德概念的治疗可以保护严重颅脑创伤的病人免于抽搐隆德概念的治疗可以保护严重颅脑创伤的病人免于抽搐的二次打击。的二次打击。Magnus Olivecrona,et al.Absence of electroencephalographic seizure activity in patients treated for head injury with an intracranial pressure-targeted therapy.J Neurosurgy 2009;110:300-305.丙泊酚用于控制顽固性癫痫丙泊酚用于控制顽固性癫痫Andrea O.Rossetti,et al.propofol treatment of refractory status epilepticus:A study of 31 episodes.Epilepsia,2004;45(7):757-63.丙泊酚：先给予负荷量丙泊酚：先给予负荷量2 mg/kg2 mg/kg静注，继之以静注，继之以4.8 mg/kg 4.8 mg/kg h h-1-1（2.1-13 2.1-13 mg/kg mg/kg h h-1-1 ）持续静滴。持续静滴。丙泊酚的平均剂量为（丙泊酚的平均剂量为（3.6-108 g3.6-108 g），持续时间平均为），持续时间平均为3 3天（天（1-91-9天）。天）。有一例病人使用丙泊酚有一例病人使用丙泊酚9 9天，总剂量达到天，总剂量达到108 g108 g，只出现无症状的甘油三，只出现无症状的甘油三酯血症，没有横纹肌溶解。酯血症，没有横纹肌溶解。中枢性的中枢性的 2 2激动剂可乐定激动剂可乐定降低内源性儿茶酚胺释放。降低内源性儿茶酚胺释放。扩张外周血管，而不扩张脑血管。扩张外周血管，而不扩张脑血管。降低脑毛细血管的静水压，控制脑水肿。降低脑毛细血管的静水压，控制脑水肿。治疗吗啡类药物所导致的咳嗽，以及治疗吗啡类药物所导致的咳嗽，以及“戒断反应综合征戒断反应综合征”。谵忘：受到持续关注谵忘：受到持续关注概念：概念：谵亡是一种急性而顽固的认知和意识功能障碍，表现为不能谵亡是一种急性而顽固的认知和意识功能障碍，表现为不能正确地思考问题和集中注意力，被定义为急性脑功能障碍。正确地思考问题和集中注意力，被定义为急性脑功能障碍。在在ICU危重患者中，谵亡发生率达到危重患者中，谵亡发生率达到20-80%，其中尤以接受机，其中尤以接受机械通气的病人常见。械通气的病人常见。发生谵亡后，其发生谵亡后，其6个月的死亡率增加，并易发生迟发神经精神功能个月的死亡率增加，并易发生迟发神经精神功能障碍。障碍。发生谵亡的多危险因素发生谵亡的多危险因素传统的镇静治疗未必可改善患者的睡眠传统的镇静治疗未必可改善患者的睡眠咪唑安定和丙泊酚等作用于咪唑安定和丙泊酚等作用于GABAGABA受体的镇静药均不能增加受体的镇静药均不能增加慢波和慢波和/或快动眼睡眠，且可能减少高质量睡眠而诱发谵或快动眼睡眠，且可能减少高质量睡眠而诱发谵亡。亡。谵亡谵亡治疗：治疗：常规镇静治疗不能有效缓解谵亡。常规镇静治疗不能有效缓解谵亡。中枢性的中枢性的 2 2激动剂可显著降低谵亡的发生率。激动剂可显著降低谵亡的发生率。氨茶碱可快速逆转丙泊酚所导致的术后长时间的残余睡眠氨茶碱可快速逆转丙泊酚所导致的术后长时间的残余睡眠.19811981年年StirtStirt报告氨茶碱可以拮抗安定类药物的促眠作用，其机制推报告氨茶碱可以拮抗安定类药物的促眠作用，其机制推断是抑制中枢性腺苷受体。断是抑制中枢性腺苷受体。全身麻醉病人术中用全身麻醉病人术中用BISBIS监测，静脉输注腺苷可增强静脉麻醉药物的监测，静脉输注腺苷可增强静脉麻醉药物的促眠效益。促眠效益。临床研究表明，低剂量的氨茶碱（临床研究表明，低剂量的氨茶碱（1 1 2 mg/kg2 mg/kg）可以快速安全逆转安）可以快速安全逆转安定类、巴比妥类、以及吗啡类药物的镇静作用。定类、巴比妥类、以及吗啡类药物的镇静作用。Satoru Sakurai,et al.aminophylline reversal of prolonged postoperative Satoru Sakurai,et al.aminophylline reversal of prolonged postoperative sedation induced by propofol.J Anesthsedation induced by propofol.J Anesth(2008)22:86-88.(2008)22:86-88.Thanks for your attention
