脾胃病.doc

脾胃病证妙治真谛第 1 章 胃 痛胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的 病证。胃痛因其病变位于中脘，心口之下，故胃痛在古代文献中也 常称为“心痛”或“心腹痛” “心胃痛” ，民间也俗称“胃口痛”或 “心口痛” 。胃痛病名始见于灵枢·经脉旷脾，足太阴之脉是 动则病舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀善噫，得后与气则怏然如 衰。 ”唐代孙思邈将胃痛病因证治归属于“九种心痛” ，后世医家 多宗“九痛”之说，金元时期丰富了胃脘痛的病因证治，明清医家 在总结前人经验的基础上正讹纠偏，使胃痛的辨证治疗逐渐趋于成 熟和完善。 第一节名著经典精讲一、 黄帝内经关于胃痛的病名、部位、疼痛特点及 致病原因1 灵枢·经脉：“脾足太阴之脉是动则病舌本强。食则呕， 胃脘痛，腹胀善嚏，得后与气则怏然如衰。 ”这是最早提出胃痛的病名及伴随的症状。春秋战国时期黄帝内经 认为，胃为水谷之海，上受纳、腐熟水谷，主通降、以 降为顺。若胃失通降，不仅可以影响食欲，而且可因食物在胃肠 的停滞，发生口臭脘腹胀满甚则疼痛，以及大便秘结等症状。 如索问·阴阳应象大论所说：“浊气在上，则生腆胀。 ”若胃气 失于通降进而形成胃气上逆，则可出现嗳气酸腐、恶心、呕吐、 呃逆等症。2 灵枢·邪气脏腑病形：“胃病者，腹瞋胀，胃脘当想而 痛，上肢两胁，膈曰不通，饮食不下。 ”最早时胃痛的病变部位进行了准确的描述。3 素问举痛论：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得 散，小络急引故痛寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。 ”4 素问至真要大论：“太阳之胜，凝溧且重，非时水冰 寒厥胃，则内生想痛。 ”以上两条提出了寒邪侵人人体是引起胃痛的原因之一。若 外感寒邪，脘腹受凉寒邪内客于胃；或饮食生冷，损伤脾胃，运 化失职而寒邪停留。因寒邪凝结，阻滞气机，故收引作痛。其痛 多暴作，疼痛剧烈而拒按，并有喜暖恶凉，苔白，脉弦紧等特点。 受寒深则寒凝加重，故其痛也增；得热寒散，其痛可缓。5 素问·痹论：“饮食自倍，肠胃乃伤。 ”最早论述了饮食不节，可损伤脾胃，是导致胃痛的个常见 原因之一。若饮食不节，暴饮暴食，过食肥甘厚味，或食物生硬 难化，超过了机体的消化能力，停积于胃脘，可损伤脾胃。胃伤 则胃气壅滞，脾伤则脾运失职。故食滞胃脘，阻滞气机而胃脘部 胀痛拒按，胃气上逆而为嗳腐、呕恶；进食则积增而痛著，吐后积 减则痛缓。6 素问·至真要大论：“湿淫所胜民病饮积心痛。 ”7 素问。六元正纪大论：“土郁之发故民病心腹胀， 肠鸣而敷为后，甚则心痛，胁腠，呕吐霍乱，饮发注下，跗肿 身重。 ”以上两条最早和较全面地概括了痰湿所致的胃痛腹胀之 证，也是胃脘痛的常见证型之一。本证多因嗜饮酒浆，暴饮湿 盛，伤及脾胃；或居处卑湿，或冒雨涉水，或天时湿盛，致水湿中 阻而致胃痛。二、张仲景伤寒论 、 金匮要略以心下痛论治L伤寒论·辨大阳病脉证并治第 105 条：“伤寒；三日， 心中悸而烦者，小建中汤主之。 ”2 金匮要略·血痹虚劳病脉证并治：“虚劳里急，诸不足， 黄芪建中汤主之， ”从以上条文可以看出，小建中汤所主之证，均系虚劳所致， 此言虚劳，即指中焦虚寒，阴阳不和。脾胃为后天之本，营卫气 血生化之源，中焦虚寒，不得温煦，寒主收引，故脘腹时痛，喜得 温按，按之痈减。脾虚则失生化之源，而无水谷之精以濡养脏 腑，四肢百骸，致生虚劳里急，心悸而烦，甚则虚劳发热等。东汉医家张仲景所创立的小建中汤为甘温补虚代表方剂， 用于虚劳病阴阳两虚，而偏于阳虚者为宜，使用时以胃脘时痛， 喜得温按，按之痛减，面色无华，舌淡，苔白滑等为辨证要点。本 方之“甘温除热” ，是对阴阳失调所致的虚热，每因劳累后发作或 加重，伴神疲肢冷者，亦常应用。若里寒重，可改桂枝为肉桂，或 加花椒，气滞者加木香，便溏者加白术。本方加黄芪名为“黄芪建中汤” 。应用于小建中汤证兼阳虚 发热，自汗盗汗，四肢倦怠，神疲短言等症。3 贪匮娶略·腹满寒疝宿食病脉证并治：“按之心下满痛 者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。 ”上条文沦述了少阳证兼行阳明里实热证所致的胃脘部胀 满、疼痛，临证时用大柴胡汤治疗。大柴胡汤由小柴胡汤去人 参、甘草合小承气汤去厚朴，并加芍药组成，是以和解少阳为 主，轻泻热结之方。4 金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治：“心胸中大寒 痛，呕不能食，腹中寒，上：中皮起，出见有头足，上下痛而不可近， 大建中汤主之。 ”本条文论述了中阳衰弱，阴寒内盛，寒邪凝滞中焦，气血不 通，阳气不布，胃失和降所致的脘腹剧痛且冷，四肢厥冷，呕不能 食等症，用大建中汤治疗。本方有温中散寒，降逆止痛的作用， 且温中散寒之力较强，常用于虚寒性胃痛、腹痛、呕吐、虫积、疝 瘕等。以脘腹剧痛且冷，痛不可近，舌淡苔白滑，脉细紧为辨证 要点。三、孙思邈备急千金要方九种心痛之说备息千金要方心腹痛：“九种心痛：一虫心痛，二注心 痛，三风心痛，曰悸心痛，五食心痛，六饮心痛，七冷心痛，八热心 痛，九来去心痛。 ”唐代医家孙思邀的备急千金要方所说九种心痛应该是引 起九种心痛的原因张仲景在金匮要略·胸痹心痛短气病脉 证治中云：“九痛丸；治九种心痛 ” ，所以九种心痛之说从汉代 即有之，但张仲景有方无症。张仲景其九痛丸方药组成为：附于 三两(炮)，生狼牙一两(炙香)，巴豆一两(去皮心熬研如脂)，人 参一两，干姜一两，吴茱萸一两。方中附子、巴豆散寒冷而破坚 积，狼牙杀腹中之虫，而主向下积癖：吴茱萸温肝止痛，专主心腹 冷痛；干姜温中守而不走；人参理中气而补胃气。合而用之，共 奏“温中散寒，开结逐瘀，杀虫止痛”之功。临床多用此方治疗寒 积，蛔厥和顽痰冷饮，瘀血结聚而致胃脘及心腹疼痛。兼治“卒 中恶，腹胀痛。口不能言，又治连年积冷，流注心胸痛，并冷冲上 气，落马坠车血疾等皆主之。 ”从组方来看九痛九只能治疗虫积 及寒积心痛。四、陈无择三因方痛在中脘，非心痛也三因方·九痛叙论：”夫心痛者，在方论则曰九痛，内经则 曰举痛一曰卒痛。种种不同，以其痛在中脘，故总而言之曰心 痛，其实非心痛也。若真心痛，则手足青至节，若甚，旦发昼死， 昼发夕死，不在治疗之数。方中所载者，乃心主包络经也。若十 二经络，外感六淫，则其气闭塞，郁于中焦，气与邪争，发为疼痛， 属外所因；若五脏内动，汨以七情，则其气痞结聚于中脘，气与血 搏，发为疼痛，属内所因；饮食劳逸，触忤非类，使脏气不平，痞鬲 于中，食饮遁疰，变乱肠胃，发为疼痛，属不内外因。治之当详 三国，通中解散，破积渍坚，随其所因，无使混滥。依经具录诸 证，以备治法云尔。 ” 早在宋代陈无择已认识到胃痛非心痛，所谓的真心痛，手足 青至节，若甚，旦发昼死，昼发夕死，则为胸痹心痛，相当于现代 医学的冠心病心绞痛。同时还认识到外感六淫，情志内伤，饮食 劳逸为本病的致病原因。这与现代的认识完全一致。五、李杲东垣试效方心胃痛、脘痛之说金代·李臬东垣试效方·心胃及腹中诸痛论：“夫心胃痛 及腹中诸痛，皆因劳役过甚，饮食失节，中气不足，寒邪乘虚而入 客之，故卒然而作大痛。经言得炅则止，灵者热也。以热治寒，治 之正也。然腹痛有部分，脏位有高下，治之者宜分之。如厥心 痛者，乃寒邪客于心包络也。前人以良姜、菖蒲大辛热之味末 之，酒醋调肥，其痛立止，此折之耳。真心痛者，寒邪伤其君也， 手足青至节，甚则旦发夕死。脘痛者，大阴也，理中、建中、草豆 蔻丸之类主之。 ”金代医家李杲提出由于寒邪所伤的部位不同，分别有厥心 痛、真心痛及脘痛，列举了相应的治法。提出了由于中气不足， 才使寒邪乘虚客之而致病的理论。六、朱丹溪丹溪心法提出瘀血作痛丹溪心法：“平日喜食热物，以致死血留于胃口作痛。 ”元代医家朱丹溪认为外感六淫，内伤七情，均可致气滞不 畅，血流滞涩，久而成瘀。瘀血阻于胃络，不通则痛。瘀为有形之邪，其疼痛特点为痛有定处，夜间较重。若瘀伤脉络。血不归 经，则呕血便黑。治疗上可用活血化瘀，通络止痛之法。七、朱丹溪丹溪心法心痛即胃脘痛之说，对后世 造成混淆丹溪心法：“心痛即胃脘痛。 ”朱丹溪提出“心痛即胃脘痛”之说，可能是受内经：“胃脘 当心而痛”以及二者病变部位接近的影响而提出，对后世造成了 混淆。八、王肯堂证治准绳心与胃各一脏，心痛非胃 脘痛证治准绳：“丹溪言痛即胃脘痛。然乎?曰：心与胃各 一脏。其病形不同。因胃脘处在心下，故有当心而痛之名。岂胃脘 痛即心痛者哉。历代方论，将；奢混同叙于一门，误自此始。 ”明代医家工肯堂认为胃脘处在心下，故有当心而痛之名。 但胃痛非心痛心内经把胃痛归于心痛之内，并与真心痛又有区 别”心腹痛是指从胸部到腹部的疼痛，这是部位的概念。它又可 以分为胸痹心痛、胃心痛与腹心痛。胸痹心痛即相当于现代的 冠心病心绞痛，胃心痛即胃脘痛，腹心痛即腹痛。隋代巢元方在 诸病源候沦·心腹痛门中分别列了心痛候、心腹痛候与久腹 痛候这说明它们之间是有区别的。九、万密斋保命歌括当心而痛者有三病：胃脘痛、 脾疼、胸痹保命歌括心痛：“胃之上口，名曰贲门。贵门与心相连， 故经云胃脘当心而痛。时人未知此义，见其痛在心所，乃呼为心 痛也。其在当心而痛者有三病：曰胃脘痛，曰脾疼，曰胸痹。当 各求之。胃脘痛者，腹胀当心而痛，上支两胁，膈咽不通。脾疼 者，心下急痛，食则呕，腹胀善噫。胸痹者，喘息吱唾，胸背痛。 金匮云：阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然奢，责其虚也。今阳虚 知在上焦。所以胸痹心痛者，以其阴弦故也” 。明代医家万密斋认为胃脘痛非心痛，当心而痛者有三病，即 胃脘痛、脾痛及胸痹。胃脘痛与脾疼二者有一定的联系，由脾胃 功能失调所致。而胸痹是汉代张仲景金匮要略正式提出的名 称，包括了以前的“卒心痛” 、 “厥心痛”及“真心痛”的称谓。十、张景岳景岳全书胃脘痛非心痛，以理气为主景岳全书·杂证谨：“凡病心腹痛者，有上中下三焦之别。 上焦者，痛在膈上，此即胃脘痛也， 内经曰胃脘当心而痛者即此。 时人以此为心痛，不知心不可痛也若病真心痛者，必手足 冷至节，爪甲青，旦发夕死，夕发旦死不可治也。中焦痛者，在 中腚，脾胃间病也。下焦痛者，在脐下，肝肾大小肠膀胱病也。 凡此三者，皆有虚实寒热之不同，宜详察而治之胃脘痛证， 多有因食、因寒、因气不顺者，然因食因寒，亦无不皆关于气，盖 食停则气滞，寒留则气凝，所以治痛之要，但察其果属实邪，皆当 以理气为主，宜排气饮加减主之；禽滞者兼呼消导，寒凝者兼呼 温中。若止因气逆，则但理其气，病自愈矣。其有诸药不效，气结难解者，唯神香散为妙。若气有滞逆，随触随发者，宜用后简易 二方最妙。 ”明代医家张景岳虽认识到胃脘痛非心痛，也与真心痛有明 确不同，仍相因成袭，把胃皖痛放在“心腹痛”中阐述。在治疗上 强调以理气为主。脾胃病常见气机逆乱，若气壅阻滞则行之，气 弱虚衰则补之，气逆于上则降之，气陷于下则升之。张氏还强调 理气之法还需根据病情，结合其他方法使用。若食积停滞则配 消导化食之法，寒凝则配温中散寒之法，湿热内蕴则配清热利湿 之法，瘀血内阻则配活血化瘀之法。十一、虞抟医学正传食积化热伤胃医学正传月脘痛：“初致病之由，多因纵恣口腹，喜好辛 酸，遣饮热酒煎炼，复餐寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深，自郁成 积，自帜成痰，痰火煎熬，妨碍升降，故胃脘疼痛，吞酸嗳气， 嘈杂恶心。 ”明代医家虞抟论述了饮食不节，暴饮暴食，过食肥厚，或食 物生硬难化，停积于胃脘，阻塞气机而致脘闷胀痛。其疼痛特点 为得凉则痛缓，得热则痛增，食阻胃气不能顺降，上逆而为嗳气 吞酸，嘈杂恶心十二、李用粹证治汇补过用苦寒致胃痛证治汇补心痛：“服寒药过多，致脾胃虚弱，胃脘作痛。 ”清代医家李用粹沦述了苦寒清热及泻下剂大都易伤胃气， 若过用，则易致脾胃虚弱，引起胃脘作痛。宜得效即止，慎勿 过剂。十三、沈金鳌沈氏尊生书治胃勿忘疏肝平肝沈氏尊生书：“胃痛，邪于胃脘病也。惟肝气相乘为尤甚， 以木性暴，且正克也。痛必上支两胁，里急，饮食不下。 ”清代医家沈金鳌论述了肝郁气滞，肝气横逆犯胃之胃脘 痛。本证型之胃脘痛常见于早期，是临床的常见证型，盖肝禀 本性，专主疏泄，若因忧思恼怒、情志不舒，以致肝气郁结而失 疏泄条达所致。其疼痛特点为忧思恼怒则发病或令病重。气 为风之渐，其性善动，为病则痛处游走不定。常伴暖气，食欲 减退等症。十四、林佩琴类证治裁治法须分新久类证治裁·胃脘痛论治：“治法须新久，初病在经，久病 入络经土气，络主血也。初痛宜温散以行气，久痛则血络亦痹， 必辛通以和营，束可概以香燥例治也。 ”清代医家林佩琴认为本病初期应以温中散寒，理气通降等 治法为主。久病应以补中养阴，化瘀通络为主。十五、程国彭医学心悟心痛有九种，九方治之医学心悟心痛 ；“心痛有九种，一曰气， ；曰血，三日热， 曰曰寒，五曰饮，六曰食，七曰虚，八曰虫，九曰疰，宜分而治之 气痛者，气壅攻刺而痛，游走不定也，沉香降气散主之。血痛击， 痛有定处而不移，转侧若刀锥之刺，手拈散主之。热痛者，舌燥 唇焦，尿赤便闭，喜冷畏热，其痛或作或止，脉洪大有力，清中汤主之。寒痛者，其痛暴发，手足厥冷，口鼻喜冷，喜热畏寒，其痛 绵绵不休，脉沉细无力，姜附汤加肉桂主之。饮痛者，水饮停积 也，干呕吐涎，或吱，或噎，甚则摇之作水声，脉弦滑，小半夏加茯 芩涵主之。童痛者，伤于饮食，心胸胀闷，手不可按，或吞酸嗳 腐，脉紧滑，保和汤主之。虚痛者，心悸怔忡，以手按之则痛止， 归脾汤主之。 虫痛者，面白唇红，或尽之上下有白斑点，或口吐 白沫，饥时更甚，化虫丸主之。疰痛者，触冒邪祟，卒尔心痛，面 目青暗，或昏聩谵语，脉来乍大乍小，或两手如出两人，神术散、 葱白酒、生姜汤并主之。此治心痛之大法也。 ”清代医家程国彭所论九种心痛与备急干金要方九种心痛 有区别，并提出了具体的症、脉及方药。十六、王永炎主编中医内科学综论胃痛之因机 证治1胃痛，又称为胃脘痛，是由外感邪气、内伤饮食情志、脏 腑功能失调等导致气机郁滞，胃失所养，以上腹胃脘部近歧骨处 疼痛为主症的病症。胃痛因其病变位于中脘，心口之下，故胃痛 在古代文献中也常称为“心痛” 、 “心腹痛”或“心胃痛” ，民间也俗 称“胃口痛”或“心口痛” 。其疼痛性质常因病因病机不同而异， 如胀痛、刺痛、钝痛、隐痛、灼痛、绞痛、闷痛，其中尤以胀痛、刺 痛、隐痛常见，其痛可为持续性，也可为发作性，可无压痛，或压 痛不甚明显，无反跳痛。其痛常因寒暖失宜、饮食失调、情志不 舒等诱因而发作或加重，并常伴有食欲缺乏、恶心呕吐、吞酸嘈 杂等症状。2胃为阳土，喜润恶燥，为五脏六腑之大源，乃多气多血之 腑，主受纳腐熟水谷，其气以和降为顺。所以感受外邪，内伤饮 食，情忐失调，劳倦过度，皆可伤及胃腑，致胃气失和，气机郁滞， 胃脘作痛。脾胃的受纳运化，中焦气机的升降，有赖于肝之疏 泄。脾与胃相表里，同居中焦，共奏受纳运化之功所 以胃病常累及脾，脾病常累及胃。胆之通降，有助于脾之运 化，胃之和降。胆病失于疏泄，可致肝胃气滞，致脘腹疼痛。 肾为胃之关，脾胃之运化腐熟，全赖肾阳之温煦，所以肾阳不 足，可致脾阳不振，脾肾阳虚若肾阴亏耗，肾水不足，不能 上济于胃，或胃阴亏损，久则耗伤肾阴，而成胃肾阴亏，阴虚作 痛。本病早期多由外邪、饮食、情志所伤，多为邪实；后期常见 脾虚、肾虚等正气虚。病变脏腑关键在胃，肝脾起重要作用， 胆肾也与之相关。3本病治疗上以理气和胃止痛为基本原则。邪实者以祛 邪为急，正虚者以扶正为先，虚实夹杂者又应邪正兼顾。在审因 沦治的同时，适当配合辛香理气之品，但应中病即止，不可太过， 以免伤津耗气。第二节 名医经验精粹一、叶天士治疗胃痛经验 高建炜，李 红从未 刻本叶氏医案看叶天士治疗胃痛的特点河北中医， 2002；24(10)：7851辨证准确，选药精当 辨证论治是中医的特色，只有准 确地辨证才能做到用药少而精。经统计，21 个应用汤剂治疗的 医案中共用药 53 种，应用较多的药物主要为和胃药、活血药、 理气药。按出现次数由多到少排列的前 16 种药依次为：茯苓(包 括茯神)、延胡索、柏子仁、麦芽、姜(包括生姜与干姜)、川楝子、 橘红(包括橘白、广陈皮)、新绛、当归、桃仁、吴茱萸、青皮、半夏、 厚朴、香附、青葱等。从以上用药情况看完全符合胃痛的基本病 机，即胃失和降，气血郁滞，不通则痛。2土病关乎土，治胃勿忘肝 古人认为上上治病必当审 出，必须有整体现。人体是一个统一的整体，脏腑之间存在着 生克制化的关系，叶氏对此有深刻的认识。他认为胃痛之因 多与肝有关，如“肝气不疏” 、 “动怒肝逆” 、 “木火内郁” 、 “肝积 攻逆”等。因肝气郁结，常横逆犯胃，肝为起病之源，胃为传病 之所。故在治疗时应肝胃同治，凡醒胃必先治肝。 “木火郁于 中焦，脘痛嘈杂” ，用越鞠九条达肝木而解诸郁，气机畅则胃 痛止。3病久入络，当活血祛瘀 叶氏对胃痛日久者，常注意有 无瘀血证候。认为初病在气，久病人络。案中对病证的记载虽 然非常简略，但亦有脉络可寻。胃痛案中共有 8 例采用了活血 化瘀的治疗方法。脉象多为涩脉。其病成因除“胃痛年久”及 “胃痛数载”外，还与“喜饮热酒，胃络积热血瘀” 、 “营枯气槁，脉 络不流” ，亦与“经事先期”及“经事淋漓”等月经病有关。尤其是 胃痛的瘀血证候与月经病的关系，文献中少有记载，叶氏可谓独 具慧眼。对胃痛属于瘀血证候的治疗，叶氏对旋覆花汤情有独 钟。胃痛病的瘀血是因为营枯所致，因胃痛日久，血液生化乏 源，营枯则脉络不流，是因虚致瘀，故不可过于攻伐，必须用润药 通之，选用辛润的柏子仁伍于活血药中，使全方化瘀血而不伤心 营，益脾胃而生新血，正切中病机。4冷物伤中，应和胃温中，阳浮气动，宜摄阴和阳 胃痛辨 证必须首分阴阳，胃主纳谷，恣食冷物，必使“胃阳受戕，失宜降之司， 所谓痛则不通是也” 。轻者仅见胃痛，叶氏多在和胃的基 础上加少许温胃之品， “食物失宜，冷着于中，胃痛复作” ，方用半 夏、茯苓、麦芽、橘红、紫苏梗理气和胃，加煨姜以温之。冷物伤 中之甚者，除脘痛外，可伴有呕恶，干姜、吴茱萸、附子并用，胃， 肝、肾三脏同温，寒甚更益以川椒，虚者伍以人参，呕恶用丁香、 半夏、茯苓温中和胃。胃为阳土，喜润恶燥，胃痛案中凡伴有嘈 杂一症者，叶氏皆摒除一切燥药。如木火内亢因肝之郁者，用越 鞠丸解之；木火内亢兼阳明络涩，症见“脘痛、嘈杂、头旋”者方用 “桑叶、桃仁、黑芝麻、柏子仁、红花、大淡菜” ，以养肝阴而清肝 热，行血滞而止胃痛。肝肾亏虚，阳浮气动者。症见“嘈杂，中脘 刺痛，耳鸣”者，宜摄阴以和阳，用“熟地黄、吴茱萸肉、牛膝、川 斛、枸杞、巴戟天、肉苁蓉、茯神” 。二、施今墨治疗胃痛经验施今墨(1881-1969)著名中医学家，浙江萧山县人。曾从舅父河南名医李可亭先生学中医。1932 年在北平以自己行医 收入创办了华北国医学院并任院长。解放后曾担任中华医学会 副会长、中医研究院学术委员会委员、北京医院中医顾问等职 务。主要著作有施今墨临床经验集 、 祝选施今墨医案 。1寒宜温 溃疡病易见寒象，如胃脘冷痛，畏食冷物，后 背自觉寒凉，遇寒则引发胃胀疼痛，治宜温药和之，用辛开温 散之法。常用方剂如良附丸、姜附汤、理中汤之类。习用药品 有荜拨、吴茱萸、刀豆子、附子、肉桂、蜀椒、荜澄茄、草豆蔻、 干姜等。2热宜清 胃中有实热，如口干，舌燥，喜冷饮，大便燥结， 舌苔黄厚，甚至色黑而干，治宜寒折。常用方剂如三黄石膏汤、 龙胆泻肝汤、三黄泻心汤之类。习用药品有栀子、知母、生石膏、 龙胆草、黄芩、黄连等。3虚宜补 久病多虚，症见食欲缺乏，纳食不消，全身乏 力等，治宜补益。但脾胃虚弱，不宜蛮补，补之不当，易生胀 满，更不思食。常用方剂如四君子汤、参苓白术散之类。习用 药品有党参、黄芪、山药、莲子肉、白扁豆、芡实、薏苡仁、生谷 芽等。4实宜消 食积不消，症见胃脘胀满，纳食无味，嗳气，口 臭等。常用方剂如保和丸、木香槟榔丸之类。习用药品有枳实、 枳壳、槟榔、神曲、鸡内金、厚朴、陈皮、山楂、炒麦芽等。5痛宜通 “不通则痛” ，通有通气、通血之别，亦有寒通、 温通之分，胃脘痛治宜温通。气痛为串痛，血滞之痛为痛有定 处，寒痛则遇寒即痛，热痛则有灼热感。施氏常用方剂是正气天 香散、沉香升降汤、九气拈痛散、手拈散等。气分药品有伽南香、 檀香、藿香、丁香、沉香、香附、乌药、青皮、陈皮、厚朴、木香、 砂仁、豆蔻等。血分药品有乳香、没药、延胡索、丹参、五灵脂、血 竭、降香、三棱、莪术、三七、红花、桃仁、蒲黄、郁金等。6呕逆宜降 胃气上逆，时见呕恶，或呃逆频频，治宜使胃 气以下行为顺。常用方剂如旋覆代赭汤、丁香柿蒂汤、橘皮竹茹 汤等。习用药品有陈皮、半夏、白扁豆、生姜、苏叶、藿香、代代 花、佩兰叶等。7嘈杂宜和 寒热夹杂常见胃脘嘈杂、吞酸、胀闷、烧心、 嗳气等，治宜寒热药并用。常用方剂如左金丸、半夏泻心汤之 类。习用药品有黄芩配半夏、干姜配黄连、吴茱萸配黄连等。8津枯宜生 脾胃弱，津液枯则毫无食欲，口干不能多饮， 胃酸缺乏，治宜养阴生津。常用方剂如麦门冬汤之类。习用药品 以西洋参为最好，其他尚有石斛、沙参、荷叶、绿萼梅等叶天 士用乌梅配木瓜治胃阴枯、津不生颇验，此两药对胃酸缺乏 甚效。三、黄文东治疗胃痛经验1证辩寒热虚实气血 药取流通轻灵活泼 胃痛初起以 停食受寒为多见，成病之后，常因饮食、劳倦、寒温不调，七情所 伤而反复发作。胃痛的病机可归纳为肝旺、脾虚、胃实 6 个字。“肝旺”是指肝用偏旺，由证情不同又可分为肝郁、肝气横逆、肝 阳上亢、肝火偏旺、肝阴不足诸端；“胃实”并非指阳明腑证，而是 指食积、瘀血、痰湿等实邪停积胃中；“脾虚”是指脾气、脾阳、脾 胃阴虚。脾虚则内湿生，由于体质不同，又有寒湿、湿热之分。 因为脾胃互为表里，为病则互相影响，虚实转化。初起感邪伤 食，导致胃实，久则胃病及脾。一般实者多热，虚者多寒。但就 临床所见往往错综复杂，变化多端，不可执一而论。治疗当以调 气法为主，调气不应则可用和营，所谓“初病在气，久病入血”是 也。调气法包括虚者补之，实者泻之，下陷者升之，阻滞者通之的意义。 具体地讲，调气法有五大作用：调补气血；调和升降；调理脾胃； 调气以疏肝、泄肝；调气以化瘀活血。因此调气法为治胃痛主法。2临床证候及常用处方寒实证：治宜调气和胃，散寒消食。处方：紫苏梗 9 克，姜半夏 9 克，青皮 9 克，陈皮 9 克，广木 香 9 克，制香附 9 克旋覆花 9 克，炒白芍 9 克，焦神曲 9 克，生 姜 9 克，炙甘草 6 克，桂枝 45 克。寒重加肉桂(后下)45 克，毕拨 9 克。气滞证：治宜疏肝理气，和胃降逆。处方：柴胡 9 克，炒白芍 9 克，延胡索 9 克，旋覆梗 9 克，广 木香 9 克，青皮 9 克，陈皮 9 克，制香附 9 克，佛手 9 克，煅瓦楞 30 克，炙甘草 45 克。虚寒证：治宜温中调气散寒。处方：潞党参 9 克，炒白术 9 克，广木香 9 克，制香附 9 克， 炒白芍 9 克，焦神曲 9 克，炮姜 9 克，炙甘草 6 克，丹参 12 克，煅 瓦楞 30 克，肉桂(后下)3 克。偏虚者，脾胃虚弱，升降失职，常因过劳而复发。治宜健脾 调气和胃。处方：潞党参 9 克，炒白术 9 克，广木香 9 克，枳壳 9 克，陈 皮 9 克，炙黄芪 9 克，茯苓 12 克，焦神曲 12 克，春砂仁(后下) 3 克。郁热证：治宜泄肝调气和胃。处方：金铃子 9 克，延胡索 9 克，青皮 9 克，陈皮 9 克，瓜蒌 皮 9 克，蒲公英 15 克，丹参 15 克，炒白芍 12 克，煅瓦楞 30 克， 炙甘草 6 克，左金丸(分吞)3 克。四、秦伯未治疗胃痛经验秦伯未(19011970)，号谦斋，著名中医学家，上海市人。 早年毕业于中医专门学校。因成绩优异，留校任教。1955 年应 聘任中央卫生部中医顾问，并任教于北京中医学院。曾任中华 医学会副会长，国家科委中药组组长等职。著作有谦斋医学讲 稿 、 中医入门 、 中医基本学说 、 诊断大纲 、 秦氏内经 、 难经之研究 、 金匮要略简释 、 药性提要等 40 余种。发表 沦文多篇，文字总数达数百万字之巨。1胃气痛 胃气痛多因饮食所伤，胃气阻滞引起。证见胃 脘胀痛，胸闷痞塞，得嗳气稍舒，或伴腹胀，大便困难，脉多弦滑。治以行气散滞，常用香砂枳术丸(木香、砂仁、枳实、白术)。较重 者结合用沉香降气散(沉香、香附、砂仁、甘草)。胃气痛多由肝 气引起，恼怒之后，肝气横逆犯胃，常见胁满胀痛，时有太息。治 以疏肝健脾和胃，方用柴胡疏肝散或调气散(香附、青陈皮、藿 香、木香、乌药、砂仁、甘草)。凡肝气引起的胃痛，经久不愈，极 易化火，治宜宣泄苦降，方用化肝煎(白芍、丹皮、山栀、青皮、贝 母、泽泻)合左金丸。2胃寒痛 胃寒痛证见喜手按热饮，痛时持续，伴吐清水， 畏寒，手足冷，脉沉迟，舌苔白腻。中焦受寒所致，属实证，治宜 温中散寒，方用厚朴温中汤。兼饮食不慎，寒食交阻，疼痛加剧 者，酌加神曲、山楂等以消食滞。胃寒痛如恶寒或呕吐白沫，宜 用桂枝，不宜用紫苏。紫苏行气宽中，可用治脾胃气滞，胸闷、呕 恶等症，但偏重于风寒解表，不若桂枝通阳化气，治里虚寒证最适宜。3胃虚痛 胃虚痛证见空腹痛，得食或得温则缓解，伴泛 酸胃寒喜暖，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力或虚弦。此证与脾关 系密切。因胃主纳，脾主运；胃宜降，脾宜升；胃喜凉，脾喜温；胃 当通，脾当守，两者作用不同，但相互为用。胃虚痛，其病机偏重 脾气虚寒，治拟黄芪建中汤温养中气。在出血时生姜改为炮姜， 加阿胶。五、董建华治疗胃脘痛经验1理气通降法 理气通降适用于胃脘作胀，时轻时重的病 人。其中夹食、夹湿、夹痰虽间或有之，但以气滞为主者，宣理气 通降。在香苏饮一方的基础上，适当加入通降之品，如枳壳、大 腹皮、香橼皮、佛手等，组成加味香苏饮，作为治疗气滞胃痛的主 方，疗效较好。本方以苏梗、香附、橘皮为主药，苏梗入胃，顺气 开郁和胃，治胃脘胀满有效；香附入肝，解郁理气止痛，治胸脘胀 满作痛效果良好；橘皮理气和胃化湿，为脾胃宣通疏利的要药， 具有能散能燥能泻能补能和之功，同补药则补，合泻药则泻，合 泻药则泻，配升药则升，佐降药则降。它与苏梗香附为伍，既能 和胃气，又能疏肝止痛配枳壳以破气消积，利膈宽中，能消胃脘 胀满，通大小便；佐大腹皮下气行水，调和脾胃；香橼皮、佛手 二药具有宽胸除胀止痛之功。以上诸药互相配合，可以加强行 气，和胃，通降，疏肝，止痛的作用。气行血亦行，气机通降了，胃 气运行正常，胃的胀痛也就消失了。如遇偏寒者，可加高良姜或 荜澄茄，行气散寒止痛；胀甚者，可加鸡内金；伴胁胀者，加柴胡、 青皮，郁金疏肝；解郁；食滞者加焦三仙；兼痛者加金铃子、延胡 索；吞酸者加左金丸、乌贼骨、瓦楞子。2化瘀通络法 化瘀通络适用于瘀血胃痛。症见胃痛日 久久则入络，以痛为主，痛点固定。当以化瘀通络止痛为治。 病在气者，常用自己拟定的金延香附汤治之。药用金钤子、延胡 索、香附、陈皮、枳壳、大腹皮等。金铃子行气中之血滞；延胡索 行血中之气滞；香附人肝理气解郁止痛，主人气分，行气之中兼 行气中血滞，为气中血药。金铃子、延胡索、香附三者配合，既能 活血止痛，又能理气宽中(理胃气与调肝气)。陈皮理气和胃化湿，与金铃子、延胡索、香附为伍，既能活血止痛和胃，又能疏肝 理气；配大腹皮与枳壳二味，取其下气消胀除满，通利大小肠。 胃主通降， “胃宜降则和，腑以通为补” ，通则不痛。此方治疗血 瘀轻型胃病，效果一般均佳。瘀久入络的瘀血重证，常以自己拟 制的猬皮香虫汤进行治疗，药用：炙刺猬皮、炒九香虫、炒五灵 脂、金铃子、延胡索、制乳香、制没药、香附、香橼皮、佛手等品。 据临床经验证明，本方对治疗严重的瘀血胃痛，如胃窦炎、十二 指肠球部溃疡、急性胃痉挛、消化道出血等，都具有良好的疗效 如兼胀者加大腹皮、枳壳；兼热者加栀子；阴不足者加沙参，便结 加酒军；出血多者可加蒲黄炭、三七粉、乌贼骨、阿胶珠等化瘀 止血。 3通腑泄热法 通腑泄热适用于胃中积热，大便干络，舌 红苔黄者治以通腑泄热，给邪火以出路，取效最捷。常药用为： 酒军、黄连、黄芩、枳壳、瓜蒌、大腹皮、香橼皮、佛手等。气热 口渴，大便不结者，去酒军，加生石膏、知母；阴伤合增液汤，服后 大便不畅者可以续进。4降胃导滞法 降胃导滞适用于胃失通降，胆汁上犯，湿 热蕴结，食积阻滞，证见胃脘堵闷疼痛口苦，舌红苔黄腻。本证 是胃失通降在先，胆汁上犯于后，降胃才是治本之图。治宜降胃 导滞，常用苏梗、荷梗、香附、陈皮、莱菔子、大腹皮、槟榔、焦三 仙、连翘、半枝莲等。湿浊者加半夏；热重加黄连；痰热加全瓜 蒌；便秘加酒军；兼瘀加失笑散。5滋阴通降法 滋阴通降适用于胃阴不足，证见隐隐灼 痛，口干，纳少便干，舌红少苔。治疗本证应以甘凉濡润(但又不 可过用滋腻)，佐以行气化滞之品最为灵验。常用自拟加减益胃 汤，药用：北沙参、麦冬、石斛、白芍、甘草、乌梅、丹参、香附、 金铃子等。沙参甘苦微寒，既能养阴清心，又能生津益胃；石斛甘淡 性凉，能滋阴养胃，清热生津。二药相伍，可治阴液耗伤或久病 胃阴亏损。方中丹参、白芍和血柔肝；乌梅、甘草酸甘生津；金铃 子，香附行气活血，疏肝止痛。诸药配合，能养阴以益胃，通降以 止痛。6辛甘通阳法 辛甘通阳适用于脾胃阳虚证见胃痛喜 暖喜按，饥时痛甚，得食痛缓，舌暗苔薄，脉细弦或沉弦。此时非 甘温不能扶其衰，不和营不能缓其急。宜以辛甘通阳，培土泄木 为重点。若有形之滞填塞其中，宜先标后本，积去方可议补。治 疗此证，常以自拟方加味黄芪建中汤为主。药用：黄芪、桂枝、白 芍、炙甘草、饴糖、高良姜、大枣、金铃子、延胡索、陈皮。方中饴 糖甘平补中缓急，辛温之桂枝温中散寒，二药合用，取辛甘化阳 之义，共为主药。以酸苦微寒之白芍和营敛阴，甘平之甘草调中 益气，二药合用，取酸甘化阴之义；甘苦相须，能缓急止痛。姜枣 调和营卫，黄芪大补中气，金铃子行气通滞，延胡索活血止痛，陈 皮理气和胃。诸药合用，使脾胃阴阳平调，营卫协和，气血通畅， 脾运胃健。7升清降浊法 升清降浊适用于中气下陷，症见体瘦纳少，食则不运，腹胀如坠，病久不愈。此乃虚中夹滞。若一味补 益升提，则胃气愈加壅滞；如单用疏理，则胃气愈加虚陷，胃亦随 疏随滞。故应脾胃同治，升降并调，关键在于掌握分寸。若腹胀 便稀，以升清为主；腹胀便干，以降浊为主。药用：黄芪、党参、白 术、甘草、酒当归、升麻、柴胡、大腹皮、枳壳。8辛开苦降法 辛开苦降适用于寒热错杂，症见胃痛喜暖 喜按，得温痛减，舌红苔黄。此上热下寒之证。纯用清热，则胃 热未除而中寒更甚；一味温补则寒邪未散而胃火更炽。故宜寒 热互用以和其阴阳，苦辛井进以调其升降。药用：黄芩、黄连、半 夏、党参、干姜、吴茱萸、枳壳、砂仁、陈皮。虚象不减者去党参； 肠鸣便稀加白术、扁豆；泛酸加乌贼骨、瓦楞子；痰热者合小陷 胸汤。9平肝降逆法 平肝降逆适用于肝胃不和，痰浊内阻，胃 气上逆，症见嗳气频作或恶心呕吐，大便干结，苔腻。此乃虚实 夹杂。本虚标实之证。胃虚宜补，痰浊宜涤，气逆宜降，补泻并 用，虚实兼顾。药用：旋覆花、代赭石、半夏、生姜、党参、大黄、甘 草、苏梗、香附等。10散寒通阳法 散寒通阳适用于寒邪犯胃，胃痛暴作，痛 势较剧，喜暖喜按，苔薄白。素有胃病，复感寒邪，最多此症。此 乃实证，治当温散宣通。药用：高良姜、香附、吴茱萸、苏梗、荜澄 茄、陈皮、生姜、砂仁等。若寒食交阻，酌加焦三仙；化热者加黄 连，或改用辛开苦降法六、丁光迪治疗胃痛经验1同中求异，脾胃兼论 胃脘痛，病在胃，主症为痛。胃宜 和降，痛随利减。论治胃脘痛，必同小求异，脾胃兼论。才能使此 病的珍治有一个全局观念。胃痛一病，实际是脾胃两者相关，不 可须臾离者，但变化不同。脾乃胃之柔，胃乃脾之刚。 一脏一 腑，相因而为表里也。胃痛之所以有外感内伤，阴阳虚实，或逆 或从，落脚处就在这里。胃脘痛之从外感来者，发病骤急，风寒为多，临证最常用李 东垣的草豆蔻丸。在兰室秘藏中有二首草豆蔻丸方，病情简 单者，用脾胃虚损论方；较复杂者，用胃脘痛门方。二方解表止 痛，顾护胃气，确有疗效，用员可较方中为重。病从内伤而致者， 常见虚实两证，实证以食伤饮冷较多见，一般消导温运能效。虚 证较复杂，又可分为阴阳两类：阳虚者，脾胃不足，病势不剧，但 胃中阴冷，缠绵反复，时发时愈。理中汤加益智仁是个妙方，药 简效宏，屡能建功，药后胃中舒暖，得肠鸣转气，其痛即缓。2能擅通补，先识升降 “脾宜升则健，胃宜降则和” ，以脾主 运化升清，胃主顺降浊阴之效。清升浊降，上下通泰，何痛之有 所以不通而胃痛者，多是碍其升降之机使然。对于胃痛，从胃气 以下行为顺，以通为补立论的，强调通降一面，固然是突出重点， 但病程有久暂，体质有强弱，在必要之时，还得善于用补。补其正 亦是助其升降。叶天士治胃痛，善于在辛通药中，加一味人参，从 而取效，最堪师法，这就是所谓“实则阳明，虚则太阴” 。不过这里的通和补，并不是一般的“实者泻之，虚者补之” ，而是在于升清降 浊，流动气机，解决痛与不通的问题，要擅于运用通补之法。胃脘痛者，痛多兼胀，或痛而泄泻。一般认为：胀由气滞，泄 为湿胜；理气则用辛散，治湿则用分利。孰知辛散能耗气，而辛 药更上行，以致反而为噫为哕为呕者，并不少见；分利更卜渗，而 利药亦能伤阳，以致降令太过，气化不行者，亦是有之。临证对 此，前者注意一个“浊”字，一个“上”字，气滞由于浊气上逆，常用 黄连温胆汤加吴茱萸，和胃以泄浊阴；而其中黄连与吴茱萸、枳 实与竹茹，降浊最为理想。后者注意一个“清”字，一个“下”字， 湿胜是为清气下陷，宜用胃风汤出入加减。此证实际宜治脾，而 用风药升阳，如此均可获得一定疗效。3寒热喜恶，问其所便 胃痛病情，寒热虚实，往往可以通 过问诊从病人的主诉中确定。 灵枢·师传篇指出， “临病人间 所便” ，至今仍有实用价值。例如中热则喜寒，中寒则喜热。胃 中热则消谷，令人悬心善饥，脐以上皮热。胃中寒则腹胀。如再 参以脉息舌苔，则病情已经了然在目，胃寒脘痛，寒多凝涩，气闭 不通，用理中汤合良附丸，温中散寒；胃热脘痛，热则散越，能够 迫血，用金匮要略泻心汤，通降泄热。临证体会，为寒为热，主 证明确，方药应该集中一点，不要过于繁复。即便病情复杂，亦 宜分清主次以为治，不能偏仗止痛药。药出多门，看似全面，终 非善策，违反了急病急攻的原则。临床所见的寒热错杂证，是寒热互结，阻碍气机，不通则痛， 实际是脾胃两病，尽管寒热可有轻重，见症亦能差异， 伤寒论 的五泻心汤，为不二法门。苦辛通降，升清泄浊，随遇而宜，临证 每去参、草，加金铃子散获效。4气血痰食，随证调理 胃脘痫由内伤而致病者，主要是 气、血、痰、食郁滞，阻碍气机，不通而痛。气郁胃痛，常见两种病情，一种是胃气本身郁滞，失于通降； 另一种足情志因素，肝郁犯胃。前者多猝发，见气机上逆，胃痛 不能食，哕噫或呕，嗳出浊气，胸膈胀满，大便不通。常用黄连温 胆汤加味，并分析其血、气、燥、实，用汤剂调服小量大黄粉或槟 榔粉，或元明粉等。不大用理气止痛药，而重视和降，从通、降中 争效机。后者病情较缠绵，或轻或重，或缓或急，每随心情畅抑 为转移，人们常谓胃气病。喜用脾胃论的散滞气汤(当归、红 花、甘草、柴胡、半夏、陈皮、生姜)，寓和营于理气之中，最有法 度。其中柴胡一味，对肝胃病情不尽适用，嫌其上升。每易以嫩 苏梗、川楝子、玫瑰花、合欢皮、柏子仁等 l2 味，调肝和胃，轻 清流动。此病不需用重药，亦不必专治其痛，需要的是开心悦 目，反本求真。胃痛波及血分者，常见的亦有两类情况：一类是胃穿孔或溃 疡出血，和痛久入络的瘀血。两病痛势缓急大异，前者暴而后者 缓，每为隐痛。另一类是出血后的血虚，和寄生虫病性贫血。两 者痛势都不剧，而且每喜温按。以鲜荷叶捣汁频饮，或