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2017年临床助理医师资格考试辅导课件儿科消化系统疾病讲义消化系统疾病小儿消化系统解剖、生理特点 口腔黏膜薄嫩，血管丰富，唾液分泌少，口腔黏膜干燥，易受损伤和细菌感染。食管下段贲门括约肌发育不成熟，常发生胃食管反流，易发生溢奶。胃呈水平状，再加上幽门紧张度高，自主神经调节功能不成熟，易导致呕吐。小儿肠管相对比成人长，对消化吸收有利；但肠系膜柔软而长，黏膜下组织松弛，易发生肠扭转和肠套叠。新生儿出生后几小时，肠道开始出现细菌。肠道菌群受食物成分影响，母乳喂养者以双歧杆菌为主；人工喂养和混合喂养儿肠内的大肠杆菌、嗜酸杆菌、双歧杆菌 所占比例几乎相等。【例题】有关小儿肠道菌建立的论述，正确的是A.肠道菌群受食物成分的影响B.母乳喂养者以大肠杆菌为主C.出生后 24 小时后肠道开始出现细菌D.肠道菌群可帮助合成维生素D E.人工喂养者以双歧杆菌为主正确答案 A 小儿腹泻病是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。年龄：6 个月 2 岁。季节：四季均可发病，轮状病毒秋冬季多见。病因1.易感因素消化系统发育不健全生长发育较快机体防御功能差肠道菌群失调人工喂养2.感染因素：病毒、细菌、寄生虫、真菌。轮状病毒属是婴幼儿秋冬季腹泻的最常见病原。3.非感染因素（1）饮食因素（2）气候因素临床分期按病程分急性：2 周迁延性：2 周至 2 个月慢性：2 个月按病情分轻型腹泻：大便次数10 次重型腹泻：全身中毒症状【例题】轻型腹泻与重型腹泻最主要的鉴别点是A.腹泻的次数B.大便的性状C.尿量多少D.呕吐次数E.末梢循环状态正确答案 E 临床表现1.胃肠道症状：呕吐、腹泻频繁、大便性状改变。2.水、电解质酸碱平衡紊乱（1）脱水（2）代谢性酸中毒（3）低钾血症（4）低钙和低镁血症几种常见类型肠炎的临床特点1.轮状病毒肠炎（秋泻）病原体：人类轮状病毒（HRV）。发病季节：秋冬寒冷季节多见。发病年龄：多见于6 个月 2 岁婴幼儿。大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味，少量白细胞，脂肪球。2.致病性大肠杆菌引起的肠炎发病季节：多发生在夏季。症状：致病性起病缓、产毒性起病急。大便：黄绿色或蛋花样稀便伴较多黏液，有发霉臭味；无黏液脓血，镜检无或少量白细胞。3.金黄色葡萄球菌肠炎多继发于大量应用广谱抗生素致肠道菌群失调时。大便有腥臭味儿，黄或暗绿色黏液便，少数为血便。镜检可见脓细胞、脓球。4.假膜性小肠结肠炎：由难辨梭状芽胞杆菌 引起。除万古霉素和胃肠道外用的氨基苷类抗生素外，几乎各种抗生素均可诱发本病，可在用药 1 周内或迟至停药后46 周发病。主要症状为腹泻，轻症每日大便数次，停抗生素后即很快痊愈。重症频泻，大便为黄或黄绿色，水样，可有假膜排出，少数大便带血。可出现脱水、电解质紊乱和酸中毒。5.真菌性肠炎大量应用广谱抗生素致肠道菌群失调时。病程迁延，常伴鹅口疮。大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带黏液，有时可见豆腐渣样细块（菌落）。大便镜检有真菌芽生细胞和假菌丝。诊断根据发病季节、病史（包括喂养史和流行病学资料）、临床表现和大便性状易于作出临床诊断。鉴别诊断1.生理性腹泻：多见于6 个月以内 的婴儿，外观虚胖，常是母乳喂养儿，常伴有湿疹，除腹泻外，食欲好，生长发育不受限，添加辅食后，大便转为正常。吃奶好、睡眠好、不需药物治疗2.细菌性痢疾3.坏死性肠炎治疗治疗原则：调整饮食；预防和纠正脱水；合理用药；加强护理，预防并发症。重点：补液治疗治疗四部曲脱水的程度指标轻度脱水中度脱水重度脱水失水量（%）（ml/kg）5%（3050）5%10%（50100）10%（100120）精神状态稍差/略烦躁萎靡/烦躁淡漠/昏睡/昏迷皮肤/黏膜稍干燥/弹性好明显 干燥/弹性差/苍白极干燥/弹性极差/花纹前囟/眼窝稍凹陷明显凹陷深度凹陷四肢末梢循环温暖稍凉厥冷血压/休克征正常/无正常/无下降/有眼泪有泪泪少无泪尿量稍减少明显减少极少或 无尿脱水的性质1.等渗性脱水：血清钠130150mmol/L 2.低渗性脱水：血清钠130mmol/L 3.高渗性脱水：血清钠150mmol/L 代谢性酸中毒1.轻度酸中毒，HCO3-为 1318mmol/L。2.中度酸中毒，HCO3-为 9 13mmol/L。3.重度酸中毒，HCO3-9mmol/L。表现为唇周灰暗或口唇呈 樱桃红色，精神萎靡，呼吸深长 等。低钾血症血清钾 3.5mmol/L 表现为精神萎靡，乏力，肌张力减低，腹胀，碱中毒，腱反射减弱或消失，肠鸣音减少或消失，心音低钝，心律失常，心电图出现T 波低平、倒置、ST段下移、QT 间期延长，U波增大。低钙、低镁血症血钙 1.85mmol/L，血镁 0.58mol/L。表现为神经肌肉兴奋性增强、手足抽搐、惊厥或口唇痉挛。口服补液1.配方：传统配方：氯化钠3.5g、碳酸氢钠2.5g、枸橼酸钾1.5g，葡萄糖 20g 加水至 1000ml，2/3 张，220mOsm/L。低渗配方：氯化钠 2.6g、枸橼酸钠 2.9g、氯化钾 1.5g，葡萄糖 13.5g 加水至 1000ml，1/2 张、160mOsm/L。2.适应证与不适应证：适于轻、中度脱水 而无明显周围循环障碍者；不适用于明显呕吐、腹胀、周围循环障碍（休克）、心肾功能不全者或其他严重并发症的患儿及新生儿。3.用量、用法：轻度脱水按5080ml/kg、中度脱水按80100ml/kg 给予。少量多次，每510 分钟口服一次，每次 1015ml，累积损失量宜在812 小时内给完。静脉补液第一天：补液量累积损失量继续损失量生理需要量脱水严重程度首日补液总量（ml/kg）轻度脱水90120 中度脱水120150 重度脱水150180 重度伴有明显周围循环障碍扩容 20ml/kg，等张，3060 分钟补液性质脱水性质血钠浓度（mmol/L）应使用液体张力等渗性130150 1/2 张（2：3：1液）低渗性130 2/3 张（4：3：2液）高渗性150 1/3 张（2：6：1液）重度伴有明显周围循环障碍等张（2：1 等张含钠液）等张（血浆）：维持红细胞的正常形态。高张液体血浆张力，使红细胞脱水、皱缩。低张液体血浆张力，使红细胞水肿、肿胀。常用液体 非电解质溶液：5%葡萄糖（无张力）电解质溶液：0.9%氯化钠（等渗、等张）碱性液体：1.4%碳酸氢钠、1.87%乳酸钠（等张）张力由钠离子产生 2：3：1 含钠液（1/2 张）：2 份 0.9%氯化钠，3 份5%或 10%葡萄糖，1 份 1.4%碳酸氢钠或1.87%乳酸钠。4：3：2 含钠液（2/3 张）：4 份 0.9%氯化钠，3 份5%或 10%葡萄糖，2 份 1.4%碳酸氢钠或1.87%乳酸钠。2：6：1 含钠液（1/3 张）：2 份 0.9%氯化钠，6 份5%或 10%葡萄糖，1 份 1.4%碳酸氢钠或1.87%乳酸钠。例如：2 份生理盐水，3 份 5%葡萄糖溶液，1 份 1.87%乳酸钠溶液，所组成的液体张力约为：正确答案 1/2 张纠正酸中毒对重度酸中毒可用1.4%碳酸氢钠扩容，兼有扩充血容量及纠正酸中毒的作用。低钾1.见尿补钾（有尿或来院前6 小时内有尿）。2.按每日 34mmol/kg。3.轻度可分次口服；中、重度可静滴给予。4.氯化钾静滴浓度不得超过0.3%。5.每日静脉补钾时间不应少于8 小时。切忌将钾盐静脉推入，否则可危及生命。6.一般静脉补钾要持续46 天。低钙、低镁抽搐者：静脉给予10%葡萄糖酸钙腹泻时间较长，出现抽搐且钙剂治疗无效时，应考虑低镁血症可能，可给予25%硫酸镁，静脉滴注过快可引起血压下降或呼吸暂停。补液速度扩容：3060 分钟内快速输入。累积损失量（扣除扩容液量）：812 小时内补完，约每小时 810ml/kg。补充继续损失量和生理需要量：速度宜减慢，于 1216 小时内补完，约每小时5ml/kg。第 2 天的补液主要是补充生理需要量继续损失量，还需继续补钾，并供给适当的热量，一般可改为口服补液。【例题】（13 题共用题干）1 岁患儿，腹泻水样便，每天 10 余次。为稀水样便，今日病儿昏睡，呼吸深快，尿量极少，查体：四肢厥冷，二氧化碳结合力8mmol/L，血钾4.0mmol/L，血钠：140mmol/L 1.最可能的诊断是A.重度脱水酸中毒B.中度脱水酸中毒C.重度脱水，低钾血症D.中度脱水，低钾血症E.重度脱水酸中毒，低钾血症正确答案 A 2.该患儿第 1 天补液首选下列哪种液体A.2：1 液B.4：3：2 含钠液C.2：3：1 含钠液D.2：6：1 含钠液E.5%碳酸氢钠正确答案 A 3.该患儿第 1 天补液的总量是A.1580ml B.800ml C.880ml D.980ml E.1280ml 正确答案 A【例题】男孩，2 岁。秋季发病。低热伴腹泻2 天，为蛋花汤样，10 余次/天，无腥臭味。粪便常规偶见白细胞。最可能的病原体是A.冠状病毒B.肠道腺病毒C.柯萨奇病毒D.轮状病毒E.鼻病毒正确答案 D【例题】（13 题共用题干）女婴，8 个月，水样便3天，10 余次/日，呕吐 34 次/日，尿量减少。查体：体重8kg，眼窝凹陷，皮肤弹性差，四肢尚暖，血钠125mmol/L。1.该患儿最可能的诊断是A.轻度低渗性脱水B.重度低渗性脱水C.中度低渗性脱水D.中度等渗性脱水E.轻度等渗性脱水正确答案 C 2.第一天补液总量是A.80 100ml/kg B.150 180ml/kg C.100120ml/kg D.120150ml/kg E.60 80ml/kg 正确答案 D 3.第一天补充液体的种类是A.2/3 张含钠液B.1/4 张含钠液C.1/2 张含钠液D.1/3 张含钠液E.等张含钠液正确答案 A【例题】患儿腹泻4 天。中度脱水。经2 天补液后脱水基本纠正，但仍肢软，心音稍钝。进食甚少。在整个补液治疗过程中对补钾按以下方案进行。但哪一项是错误的A.治疗时注意到给钾前6 小时曾排尿B.静脉钾盐点滴浓度不超过0.3%C.滴注时间不少于68 小时D.脱水纠正后第2 天停止补钾E.补钾量一般为34mmol/（kgd）正确答案 D【例题】3 个月婴儿，出生体重2.8kg，母乳喂养，未加辅食，食欲好。大便次数每日68 次，为黄色软便无特殊臭味，经治无好转，现在体重5.5kg，体格检查无异常所见，哪一种情况最可能A.生理性腹泻B.慢性痢疾C.迁延性腹泻D.真菌性肠炎E.肠结核正确答案 A【例题】（14 题共用题干）1 岁男孩，腹泻3 天，加重 2 天，于 2006 年 11 月就诊。黄色水样便每日10 余次，量多，无霉臭味和腥臭味，伴低热、呕吐，尿量明显减少1 天。查体：精神萎靡，呈嗜睡状，方颅、枕秃，前囟2.0cm，前囟眼窝明显凹陷，皮肤弹性差，可见花纹，手脚凉，脉搏弱，心音较低钝，双肺（-），腹较胀，肠鸣音正常，肝脾不大。粪常规白细胞12/Hp，血钠 125mmol/L，血钾 3.5mmol/L。1.患儿最可能的诊断是A.细菌性痢疾B.大肠埃希菌肠炎C.金黄色葡萄球菌肠炎D.轮状病毒肠炎E.埃可病毒肠炎正确答案 D 2.该患儿腹泻脱水的程度与性质应是A.中度高渗性B.中度等渗性C.中度低渗性D.重度等渗性E.重度低渗性正确答案 E 3.施行液体疗法，第一天补液的总量应是每千克体重A.30 60ml B.70 100ml C.110140ml D.150180ml E.190 220ml 正确答案 D 4.若患儿经有效量的含钠液治疗，脱水明显纠正，尿量增加，但精神仍差，腹胀加重，肌张力低下，首先需考虑是A.低钠血症B.低钾血症C.低氯血症D.低钙血症E.低镁血症正确答案 B