TCI的特点和临床应用.ppt

静脉靶控输注静脉靶控输注（Target Controlled Infusion TCI）汕头大学医学院第一附属医院汕头大学医学院第一附属医院 程明华程明华 TCITCI的定义的定义 TCITCI的必要性的必要性 TCITCI的优越性的优越性 TCITCI的相关药理学概念的相关药理学概念 TCITCI的适应症的适应症 TCITCI的类型的类型 TCITCI的实施方法的实施方法 协奏曲麻醉输注工作站协奏曲麻醉输注工作站nT Target arget C Controlled ontrolled I Infusionnfusion，TCITCI译译为为靶浓度控制输注，又称目标浓度控制输注nTCITCI是以药代动力学和药效动力学为基础，按不同需要选择靶浓度来控制麻醉的深浅，以满足临床麻醉的一种静脉给药输注系统 TCITCI的定义的定义 TCITCI的必要性的必要性 TCITCI的优越性的优越性 TCITCI的相关药理学概念的相关药理学概念 TCITCI的适应症的适应症 TCITCI的类型的类型 TCITCI的实施方法的实施方法 协奏曲麻醉输注工作站协奏曲麻醉输注工作站静脉麻醉药的药代和药效学特点静脉麻醉药的药代和药效学特点n静脉麻醉药物代谢大多符合三室模型静脉麻醉药物代谢大多符合三室模型n药物的麻醉作用与其靶位浓度直接相关药物的麻醉作用与其靶位浓度直接相关n药物的靶位浓度因其分布、代谢、排泄而药物的靶位浓度因其分布、代谢、排泄而发生动态改变发生动态改变n给药方式和剂量直接影响这种改变给药方式和剂量直接影响这种改变1 13 32 2效应室药代动力学模型效应室药代动力学模型T1/2 KeoT1/2KeoRemifentanil 1.1minPropofol 2.6minSufentanil 5.8min三室模型三室模型V1消除消除中央室中央室 1第三室第三室 3第二室第二室 2K1eK10K13K31K12K21Ke0静脉输注静脉输注静脉麻醉给药方法静脉麻醉给药方法n n单次静脉注射单次静脉注射n n重复静脉注射重复静脉注射n n持续静脉输注持续静脉输注n n按一定剂量和速度以微量按一定剂量和速度以微量泵静脉持续输入泵静脉持续输入n n靶控输注（靶控输注（TCITCI）静脉给药方法静脉给药方法-单次和重复静脉注射效应室浓度血浆浓度治疗窗（治疗窗（Therapeutic WindowTherapeutic Window）1、不能维持麻醉药的有效浓度、不能维持麻醉药的有效浓度2、重复给药血药浓度波动大、重复给药血药浓度波动大3、血浆浓度与效应室浓度不易平衡、血浆浓度与效应室浓度不易平衡 静脉给药方法静脉给药方法-单次单次+持续静脉给药持续静脉给药单次给药单次给药治疗窗治疗窗(Therapeutic Window)(Therapeutic Window)持续静脉给药持续静脉给药1 1、起效时间长、起效时间长、起效时间长、起效时间长:达稳态血浆浓度的时间长达稳态血浆浓度的时间长,需需4 54 5个半衰期个半衰期2 2、长时间蓄积作用、长时间蓄积作用、长时间蓄积作用、长时间蓄积作用:随输注时间延长，清除速率减慢，血药浓度逐渐升高产生随输注时间延长，清除速率减慢，血药浓度逐渐升高产生3 3、难以调节血药浓度、难以调节血药浓度、难以调节血药浓度、难以调节血药浓度：根据病人反应和手术刺激强度随时调节根据病人反应和手术刺激强度随时调节静脉给药方法静脉给药方法-靶控输注（靶控输注（TCITCI）1.维持恒定的血浆浓度2.随意调节3.保持血浆浓度和效应室浓度的平衡 治疗窗TCI-TCI-静脉麻醉的里程碑静脉麻醉的里程碑TCITCI是智能化连续控制输注系统，使靶位药物浓度是智能化连续控制输注系统，使靶位药物浓度快速达到所设定的目标浓度，并可根据需要随时以快速达到所设定的目标浓度，并可根据需要随时以秒秒为单位调整的给药技术为单位调整的给药技术TCITCI不是按不是按mg/kg/hmg/kg/h设定输注速度，而是输入病人的设定输注速度，而是输入病人的体重、年龄和所需的药物浓度（即以体重、年龄和所需的药物浓度（即以ugug/ml/ml为单位为单位的靶浓度）的靶浓度）TCI-TCI-静脉麻醉的里程碑静脉麻醉的里程碑TCITCITCITCI是一种给药方式是一种给药方式是一种给药方式是一种给药方式,并不是完全由微机控制的麻醉并不是完全由微机控制的麻醉并不是完全由微机控制的麻醉并不是完全由微机控制的麻醉,麻醉医生可以根据其临床需求来调控药物的靶位浓麻醉医生可以根据其临床需求来调控药物的靶位浓麻醉医生可以根据其临床需求来调控药物的靶位浓麻醉医生可以根据其临床需求来调控药物的靶位浓度，从而维持相应的麻醉深度度，从而维持相应的麻醉深度度，从而维持相应的麻醉深度度，从而维持相应的麻醉深度根据刺激强度和病人反应调节血药和效应室浓度根据刺激强度和病人反应调节血药和效应室浓度升高靶浓度时输注浓度加快，降低时停止输注升高靶浓度时输注浓度加快，降低时停止输注达到靶浓度后再以适当的输注速度维持靶浓度达到靶浓度后再以适当的输注速度维持靶浓度计算机输注程序是根据不同药物的群体药代学参数计算机输注程序是根据不同药物的群体药代学参数而编制的而编制的TCI-TCI-静脉麻醉的里程碑静脉麻醉的里程碑从药理学来说，效应室如同中央室、周边室从药理学来说，效应室如同中央室、周边室一样，是理论上的空间组合一样，是理论上的空间组合药物作用的靶位，如受体、离子通道或酶等，药物作用的靶位，如受体、离子通道或酶等，是反映药物临床效果的部位是反映药物临床效果的部位药物血浆浓度与效应之间的关系药物血浆浓度与效应之间的关系效应滞后于药物血浆浓度效应滞后于药物血浆浓度 TCITCI的定义的定义 TCITCI的必要性的必要性 TCITCI的优越性的优越性 TCITCI的相关药理学概念的相关药理学概念 TCITCI的适应症的适应症 TCITCI的类型的类型 TCITCI的实施方法的实施方法 协奏曲麻醉输注工作站协奏曲麻醉输注工作站TCITCI的意义的意义n n微处理器控制输注泵n n改变了按mg/kg/h计算剂量的概念n n麻醉医生仅需要输入n n病人的体重病人的体重n n病人的年龄病人的年龄n n所需的血药浓度所需的血药浓度(靶浓度靶浓度 g/mlg/ml)TCI TCI 的的诱导时间诱导时间20406080TCIn=79人工控制输注人工控制输注n=805575(SD 10.6)(SD 18.8)p 0.01平均诱导时间(seconds)Russell D et al.1995The initial infusion rate was higher with Diprifusor TCI(1,200 ml/h)than with manual control(600ml/h).The mean dose of Diprivan administered at the time of insertion of the laryngeal maskair way was significantly higher(p 0.05)with Diprifusor TCI(201 mg)than with manual control(160 mg)UK 的研究，ASA I or II 级病人 TCI 的的诱导质量诱导质量Hutton P et al.1995The initial infusion rate was higher with Diprifusor TCI(1,200 ml/h)than with manual control(600 ml/h).The mean dose of Diprivan administered at the time of insertion of the laryngeal maskair way was significantly higher(p 0.05)with Diprifusor TCI(201 mg)than with manual control(160 mg)优良 74.7%好 22.8%优良 72.5%好 22.5%不良2.5%n=79n=80不良 5.0%TCI人工控制输注人工控制输注病人的百分比UK 的研究，ASA I or II 级病人 TCI 维持麻醉的质量维持麻醉的质量Hutton P et al.1995The initial infusion rate was higher with Diprifusor TCI(1,200 ml/h)than with manual control(600 ml/h).The mean dose of Diprivan administered at the time of insertion of the laryngeal maskair way was significantly higher(p 55岁心脏病人诱导期SBP(12-26%)DBP(16-28%)与手控组有可比性 SBP与DBP 和年青组无区别低血压合用阿片药物者更明显维持期通常变化不大在SBP的变化大于青年组通常变化不大 TCI 对对血流血流动力动力学的影响学的影响 TCI 的恢复的恢复与与异丙酚快速早期恢复特点相符异丙酚快速早期恢复特点相符n n恢复恢复迅速迅速且且头脑清头脑清晰晰n n短短小小手术手术(4066hours),hours),n n平均恢复时间平均恢复时间9.69.621.321.3分钟分钟n n清醒清醒(睁眼睁眼)通常在计算的血药浓度通常在计算的血药浓度1 12g/ml2g/ml时时n=317TCI 的耐受性的耐受性n n使用TCI时异丙酚的耐受性无变化n n不论使用TCI还是人工控制输注法，副作用无差别n n发生率超过1%的副反应仅有低血压(1.58%)和窦缓(1.26%)n n无意外的副作用n n术中无知晓TCITCI的优点的优点1.使用便利（实践方面）使用便利（实践方面）操作简单操作简单 易于输注达到麻醉水平易于输注达到麻醉水平 显示计算的血药浓度显示计算的血药浓度 显示计算的效应部位药物浓度显示计算的效应部位药物浓度 预测病人清醒时间预测病人清醒时间 自动补偿中断的药物输注自动补偿中断的药物输注 省去计算所需时间省去计算所需时间TCITCI的优点的优点2易于调控麻醉（理论方面）易于调控麻醉（理论方面）能很好控制麻醉深度能很好控制麻醉深度能很好控制麻醉深度能很好控制麻醉深度 麻醉过程平稳麻醉过程平稳麻醉过程平稳麻醉过程平稳 呼吸、循环功能稳定呼吸、循环功能稳定呼吸、循环功能稳定呼吸、循环功能稳定3其它其它 可携带可携带可携带可携带 有数据储存和提取功能有数据储存和提取功能有数据储存和提取功能有数据储存和提取功能 麻醉过程中可设置文件记录麻醉过程中可设置文件记录麻醉过程中可设置文件记录麻醉过程中可设置文件记录TCI TCI 带来的好处带来的好处方便、可控n n比人工控制输注更方便n n节省了计算输注率的时间n n将麻醉诱导与维持有机地结合在一起，改变诱导用静脉，维 持用吸入的传统格局 n n改善了对循环呼吸的影响n n使麻醉医生对静脉麻醉更具信心 TCITCI的定义的定义 TCITCI的必要性的必要性 TCITCI的优越性的优越性 TCITCI的相关药理学概念的相关药理学概念 TCITCI的适应症的适应症 TCITCI的类型的类型 TCITCI的实施方法的实施方法 协奏曲麻醉输注工作站协奏曲麻醉输注工作站T T1/2 1/2 k ke0e0uuk ke0e0：为血浆和效应室药物浓度达平衡的速率常数为血浆和效应室药物浓度达平衡的速率常数为血浆和效应室药物浓度达平衡的速率常数为血浆和效应室药物浓度达平衡的速率常数 K K K Ke0e0e0e0是影响药物在效应室和中央室之间平衡的主要因素是影响药物在效应室和中央室之间平衡的主要因素是影响药物在效应室和中央室之间平衡的主要因素是影响药物在效应室和中央室之间平衡的主要因素 K K K Ke0e0e0e0越大，越大，越大，越大，血浆与效应室达到平衡越快，药物起效越快血浆与效应室达到平衡越快，药物起效越快血浆与效应室达到平衡越快，药物起效越快血浆与效应室达到平衡越快，药物起效越快 T T1/21/2 K Ke0e0=0.639/K=0.639/Ke0e0uu是描述药物自血浆到效应室或自效应室消除是描述药物自血浆到效应室或自效应室消除是描述药物自血浆到效应室或自效应室消除是描述药物自血浆到效应室或自效应室消除50%50%50%50%的的的的时间常数时间常数时间常数时间常数uu是影响药物最大效应滞后于血浆浓度峰值的主要是影响药物最大效应滞后于血浆浓度峰值的主要是影响药物最大效应滞后于血浆浓度峰值的主要是影响药物最大效应滞后于血浆浓度峰值的主要因素因素因素因素T T1/2 1/2 k ke0e0lT T1/21/2k ke0e0越大，效应室达峰时间越长越大，效应室达峰时间越长l欲获得与欲获得与T T1/21/2k ke0e0小者的相同效应，用药总量则需增加小者的相同效应，用药总量则需增加l药量增加，血浆药物浓度也增加药量增加，血浆药物浓度也增加l副作用增加副作用增加lTCITCI应选择应选择T T1/21/2k ke0e0小的药物小的药物1/21/2cscsuu时时-量相关半衰期量相关半衰期(context-sensitive half time)(context-sensitive half time)，又称又称持续输注半衰期持续输注半衰期uu指持续输注某药物一定时间后停止输注，血浆药物浓指持续输注某药物一定时间后停止输注，血浆药物浓度下降度下降 50%50%所需的时间，反映了药物输注时间与停药所需的时间，反映了药物输注时间与停药后病人苏醒时间的关系，可预测停药后的苏醒时间后病人苏醒时间的关系，可预测停药后的苏醒时间uu与消除半衰期不同，与消除半衰期不同，t1/2cst1/2cs不是一定值，它随药物输不是一定值，它随药物输注剂量和时间的不同而不同注剂量和时间的不同而不同 03060901200120240360480600fentanylalfentanilsufentanilremifentanilContext sensitive half life t1/2csTime required to get 50%decrease of the concentration Duration of infusion(minutes)Hugues et al.,Anesthesiology 1992propofol n nCp50Cp50是指防止是指防止50%50%病人对伤害刺激产生反应的血浆病人对伤害刺激产生反应的血浆药物浓度。但这个概念没有考虑到血浆与效应室药物浓度。但这个概念没有考虑到血浆与效应室之间的延迟，在两者浓度达到平衡以前，之间的延迟，在两者浓度达到平衡以前，Cp50Cp50有有很大的误差很大的误差n n Ce50Ce50是指防止是指防止50%50%病人对伤害刺激产生反应的效病人对伤害刺激产生反应的效应室药物浓度。当输注时间足够长时，血浆与效应室药物浓度。当输注时间足够长时，血浆与效应室药物浓度可以达到平衡，此时应室药物浓度可以达到平衡，此时Cp50=Ce50Cp50=Ce50Cp50与与Ce50 TCITCI的定义的定义 TCITCI的必要性的必要性 TCITCI的优越性的优越性 TCITCI的相关药理学概念的相关药理学概念 TCITCI的适应症的适应症 TCITCI的类型的类型 TCITCI的实施方法的实施方法 协奏曲麻醉输注工作站协奏曲麻醉输注工作站 TCITCI选药原则选药原则n n具有线性的量具有线性的量-效关系效关系 可控性强可控性强n n效应室平衡半衰期（效应室平衡半衰期（T T1/21/2k ke0e0）短短 起效快起效快n n时时-量相关半衰期（量相关半衰期（T T1/21/2cscs）短短 苏醒快苏醒快TCITCI药物的选择药物的选择n n目前临床使用的麻醉药物中，以目前临床使用的麻醉药物中，以目前临床使用的麻醉药物中，以目前临床使用的麻醉药物中，以瑞芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼和和和和异丙酚异丙酚异丙酚异丙酚的药代动力学的药代动力学的药代动力学的药代动力学特性最为适合特性最为适合特性最为适合特性最为适合 n n其他药物如其他药物如其他药物如其他药物如咪唑安定咪唑安定咪唑安定咪唑安定、依托咪酯依托咪酯依托咪酯依托咪酯、苏芬太尼苏芬太尼苏芬太尼苏芬太尼、阿芬太尼阿芬太尼阿芬太尼阿芬太尼、芬太尼芬太尼芬太尼芬太尼也可以用于靶控输注，但是其效果不如前两种最佳药物也可以用于靶控输注，但是其效果不如前两种最佳药物也可以用于靶控输注，但是其效果不如前两种最佳药物也可以用于靶控输注，但是其效果不如前两种最佳药物 n n肌肉松弛药肌肉松弛药肌肉松弛药肌肉松弛药由于其药效与血浆浓度关系并不密切，而且药代动力由于其药效与血浆浓度关系并不密切，而且药代动力由于其药效与血浆浓度关系并不密切，而且药代动力由于其药效与血浆浓度关系并不密切，而且药代动力学并非典型的三室模型，因此目前不主张使用靶控输注模式，而学并非典型的三室模型，因此目前不主张使用靶控输注模式，而学并非典型的三室模型，因此目前不主张使用靶控输注模式，而学并非典型的三室模型，因此目前不主张使用靶控输注模式，而以肌松监测反馈调控输注模式为最佳以肌松监测反馈调控输注模式为最佳以肌松监测反馈调控输注模式为最佳以肌松监测反馈调控输注模式为最佳TCITCI适用的手术种类适用的手术种类 n nTCITCI的特点是起效快、维持平稳且可控性好、恢复迅的特点是起效快、维持平稳且可控性好、恢复迅速彻底速彻底n n因此因此TCITCI适用于时间短而刺激强度大且变化迅速的手适用于时间短而刺激强度大且变化迅速的手术术n n支撑喉镜下手术、眼科手术、口腔科手术、腹腔镜检支撑喉镜下手术、眼科手术、口腔科手术、腹腔镜检查及手术、气管镜检查及手术、胃镜检查、肠镜检查、查及手术、气管镜检查及手术、胃镜检查、肠镜检查、胆道镜手术、门诊日间手术等。这样既消除了患者的胆道镜手术、门诊日间手术等。这样既消除了患者的痛苦，又不需要等待过长的恢复时间，真正做到了安痛苦，又不需要等待过长的恢复时间，真正做到了安全、有效全、有效 TCITCI在其它方面的应用在其它方面的应用TCI与镇痛与镇痛 最最适适合合用用于于TCITCI的的药药物物必必须须具具有有在在血血-脑脑之之间间快速平衡的特点快速平衡的特点 阿阿芬芬太太尼尼、瑞瑞芬芬太太尼尼和和苏苏芬芬太太尼尼均均符符合合TCITCI要要求，均可用于术中、术后镇痛求，均可用于术中、术后镇痛 TCITCI与与病病人人自自控控镇镇痛痛技技术术相相结结合合实实施施镇镇痛痛，病病人人通通过过手手控控按按钮钮控控制制TCITCI药药物物靶靶浓浓度度的的增增减减以以达到更为理想的镇痛效果达到更为理想的镇痛效果TCI与自控镇静与自控镇静异丙酚TCI与病人自控镇静结合起来，目前处在研究阶段异丙酚TCI起始靶浓度1g/ml，病人过连续按两次手动按钮使靶浓度每次增加0.2g/ml，锁定时间为2分钟，最大允许靶浓度为3g/ml，如病人6分钟无用药需求，则系统自动将靶浓度降到0.2g/mlTCITCI在其它方面的应用在其它方面的应用 氯氯氯氯胺胺胺胺酮酮酮酮难难难难以以以以单单单单独独独独用用用用于于于于麻麻麻麻醉醉醉醉，而而而而其其其其有有有有显显显显著著著著镇镇镇镇痛痛痛痛效效效效应应应应，氯氯氯氯胺胺胺胺酮酮酮酮TCITCITCITCI联合应用其它药物可提供理想的全凭静脉麻醉联合应用其它药物可提供理想的全凭静脉麻醉联合应用其它药物可提供理想的全凭静脉麻醉联合应用其它药物可提供理想的全凭静脉麻醉 氯氯氯氯胺胺胺胺酮酮酮酮TCITCITCITCI采采采采用用用用线线线线性性性性开开开开放放放放二二二二室室室室模模模模型型型型，其其其其TCITCITCITCI初初初初始始始始靶靶靶靶浓浓浓浓度度度度200200200200300ng.ml300ng.ml300ng.ml300ng.ml-1-1-1-1 与与与与异异异异丙丙丙丙酚酚酚酚人人人人工工工工输输输输注注注注相相相相结结结结合合合合可可可可提提提提供供供供满满满满意意意意麻醉麻醉麻醉麻醉 与与与与异异异异丙丙丙丙酚酚酚酚合合合合并并并并吸吸吸吸入入入入氧氧氧氧化化化化亚亚亚亚氮氮氮氮或或或或异异异异氟氟氟氟醚醚醚醚比比比比，恢恢恢恢复复复复时时时时间间间间无无无无延延延延长，可以替代异丙酚长，可以替代异丙酚长，可以替代异丙酚长，可以替代异丙酚/阿芬太尼作为全凭静脉麻醉阿芬太尼作为全凭静脉麻醉阿芬太尼作为全凭静脉麻醉阿芬太尼作为全凭静脉麻醉TCITCI在其它方面的应用在其它方面的应用 TCITCI的定义的定义 TCITCI的必要性的必要性 TCITCI的优越性的优越性 TCITCI的相关药理学概念的相关药理学概念 TCITCI的适应症的适应症 TCITCI的类型的类型 TCITCI的实施方法的实施方法 协奏曲麻醉输注工作站协奏曲麻醉输注工作站TCITCI的类型的类型按照目标浓度按照目标浓度按照目标浓度按照目标浓度n n血浆靶控血浆靶控血浆靶控血浆靶控n n效应室靶控效应室靶控效应室靶控效应室靶控按照调控方式按照调控方式按照调控方式按照调控方式n n开环开环开环开环TCITCITCITCIn n闭环闭环闭环闭环TCITCITCITCI血浆靶控输注操作血浆靶控输注操作uu以药物的血浆浓度为靶控目标的输注方法以药物的血浆浓度为靶控目标的输注方法uu开始给予一定的负荷量，当血浆计算浓度开始给予一定的负荷量，当血浆计算浓度达到预定的靶浓度时即维持在这一浓度达到预定的靶浓度时即维持在这一浓度uu效应室浓度逐渐升高，将较血浆浓度迟滞效应室浓度逐渐升高，将较血浆浓度迟滞一定时间，最终与血浆浓度平衡一致一定时间，最终与血浆浓度平衡一致血浆靶控输注特点血浆靶控输注特点uu适合于适合于适合于适合于t1/2kt1/2kt1/2kt1/2ke0e0e0e0小的药物，这样平衡时间较短；而对小的药物，这样平衡时间较短；而对小的药物，这样平衡时间较短；而对小的药物，这样平衡时间较短；而对于于于于t1/2kt1/2kt1/2kt1/2ke0e0e0e0大的药物则会造成平衡时间长而导致诱导大的药物则会造成平衡时间长而导致诱导大的药物则会造成平衡时间长而导致诱导大的药物则会造成平衡时间长而导致诱导慢慢慢慢uu血浆浓度迅速上升至设定值血浆浓度迅速上升至设定值血浆浓度迅速上升至设定值血浆浓度迅速上升至设定值uu效应室浓度上升相对较慢效应室浓度上升相对较慢效应室浓度上升相对较慢效应室浓度上升相对较慢uu所需临床效应产生滞后所需临床效应产生滞后所需临床效应产生滞后所需临床效应产生滞后uu适合于年老体弱的患者适合于年老体弱的患者适合于年老体弱的患者适合于年老体弱的患者uu因其负荷量较小，循环波动较小因其负荷量较小，循环波动较小因其负荷量较小，循环波动较小因其负荷量较小，循环波动较小效应室靶控输注操作效应室靶控输注操作uu以药物的效应室浓度为靶控目标的输注方法以药物的效应室浓度为靶控目标的输注方法uu给予负荷量后暂时停止输注给予负荷量后暂时停止输注uu当血浆浓度与效应室浓度达到平衡一致时再当血浆浓度与效应室浓度达到平衡一致时再开始维持输注开始维持输注效应室靶控输注特点效应室靶控输注特点uu效应室浓度迅速上升至设定值效应室浓度迅速上升至设定值效应室浓度迅速上升至设定值效应室浓度迅速上升至设定值uu血浆浓度产生明显的超射血浆浓度产生明显的超射血浆浓度产生明显的超射血浆浓度产生明显的超射uu迅速产生预期的中枢临床效应迅速产生预期的中枢临床效应迅速产生预期的中枢临床效应迅速产生预期的中枢临床效应uu诱导时间短诱导时间短诱导时间短诱导时间短,预见性强预见性强预见性强预见性强uu血浆靶控相比，使用同一药物时平衡时间短、诱导快血浆靶控相比，使用同一药物时平衡时间短、诱导快血浆靶控相比，使用同一药物时平衡时间短、诱导快血浆靶控相比，使用同一药物时平衡时间短、诱导快uu负荷量较大而使循环波动较大负荷量较大而使循环波动较大负荷量较大而使循环波动较大负荷量较大而使循环波动较大uu适合于适合于适合于适合于t1/2kt1/2kt1/2kt1/2keoeoeoeo大的药物以及年轻体健的患者大的药物以及年轻体健的患者大的药物以及年轻体健的患者大的药物以及年轻体健的患者效应室或血浆靶控比较研究效应室或血浆靶控比较研究 WakelingWakeling et al,Anesthesiology,1999,90:92 et al,Anesthesiology,1999,90:92lASA I/IIASA I/II病人病人 2020例例l无术前用药无术前用药l异丙酚初始靶浓度：异丙酚初始靶浓度：5.4 5.4 ugug/ml/ml -Group 1:-Group 1:血浆靶浓度血浆靶浓度 -Group 2:-Group 2:效应室靶浓度效应室靶浓度 结结 果果l意识消失时间：意识消失时间：血血 浆浆 组组3.0min3.0min 效应室组效应室组-1.2min-1.2minl意识消失时的意识消失时的CeCe=4.0ug/ml(=4.0ug/ml(两组两组)l意识消失时异丙酚用量意识消失时异丙酚用量=140mg(=140mg(两组两组)lMAPMAP的变化两组相似的变化两组相似Wakeling et al,Anesthesiology,1999,90:92Wakeling et al,Anesthesiology,1999,90:92血浆血浆和和效应室效应室浓度靶控浓度靶控血浆浓度（血浆浓度（Cp）：）：注射药物在一定容量血液里的数量CeCpCeCp效应室浓度（效应室浓度（Ce）：）：患者达到麻醉预期效果的浓度开环开环(open-loop)TCI：无反馈装置的靶控无反馈装置的靶控由麻醉医师根据临床需要和患者生命体征由麻醉医师根据临床需要和患者生命体征变化设定和调节靶浓度变化设定和调节靶浓度开环开环(open-loop)TCIVcV2V1药代动力学模型 的种类病人身高、体重、性别、年龄医生选择的用药模式和靶浓度注射泵或输注系统内含药代学程内含药代学程序的微处理器序的微处理器闭环闭环 (closed-loop)TCI(closed-loop)TCI通过一定反馈系统自动调节靶控装置，根据通过一定反馈系统自动调节靶控装置，根据反馈指标的变化自动调整输注剂量和速度反馈指标的变化自动调整输注剂量和速度通过脑电监测使用通过脑电监测使用BISBIS指标来反馈调控异丙酚指标来反馈调控异丙酚的靶控输注的靶控输注是目前比较成熟和成功的方法之一是目前比较成熟和成功的方法之一闭环闭环(closed-loop)TCI未来未来TCITCI的模式的模式闭环（闭环（closedclosedlooploop）控制系统控制系统uu以药效学为基础，控制装置根据实时测量的以药效学为基础，控制装置根据实时测量的药效反应（如药效反应（如BISBIS、肌松、心率或血压等）作、肌松、心率或血压等）作为其反馈信号，调节药物的输注为其反馈信号，调节药物的输注uu由于监测麻醉深度的指标还不完善由于监测麻醉深度的指标还不完善,闭环系统闭环系统用于麻醉给药控制仍受限制用于麻醉给药控制仍受限制TIVA/TCI TIVA/TCI 将将来来时时?+闭环？TCITCI的定义的定义 TCITCI的必要性的必要性 TCITCI的优越性的优越性 TCITCI的相关药理学概念的相关药理学概念 TCITCI的适应症的适应症 TCITCI的类型的类型 TCITCI的实施方法的实施方法 协奏曲麻醉输注工作站协奏曲麻醉输注工作站靶控输注的实施方法靶控输注的实施方法 n n可以采用血浆靶控输注或效应室靶控输注n n可以采用开放环路或闭合环路靶控输注n n可以控制呼吸或保留自主呼吸n n可以进行气管内插管也可以放置喉罩n n可以使患者入睡也可以让患者清醒进行自控镇静、镇痛n n可以使用单一药物也可以几种药物联合使用TCI具体实施步骤具体实施步骤 n n选择适合的病例、手术以及药物n n选择适合的靶控模式（血浆靶控或效应室靶控）n n正确设定病人的性别、年龄、体重n n正确设定药物的输注模式（尤其是儿童或成人模式）和配置浓度n n选择适当的靶控浓度n n开始靶控输注n n麻醉过程中根据具体情况随时调节靶控浓度n n手术结束前选择适当的时机停止靶控输注具体药物的靶浓度设置具体药物的靶浓度设置 n nTCITCITCITCI全凭静脉麻醉控制呼吸：全凭静脉麻醉控制呼吸：全凭静脉麻醉控制呼吸：全凭静脉麻醉控制呼吸：异丙酚：异丙酚：异丙酚：异丙酚：3-4g/ml3-4g/ml3-4g/ml3-4g/ml 瑞芬太尼：瑞芬太尼：瑞芬太尼：瑞芬太尼：4-8ng/ml4-8ng/ml4-8ng/ml4-8ng/mln nTCITCITCITCI全凭静脉麻醉保留自主呼吸：全凭静脉麻醉保留自主呼吸：全凭静脉麻醉保留自主呼吸：全凭静脉麻醉保留自主呼吸：异丙酚：异丙酚：异丙酚：异丙酚：3-4g/ml3-4g/ml 瑞芬太尼：瑞芬太尼：瑞芬太尼：瑞芬太尼：1-3ng/ml1-3ng/mln nTCITCITCITCI复合吸入全身麻醉：复合吸入全身麻醉：复合吸入全身麻醉：复合吸入全身麻醉：N N N N2 2 2 2O:OO:OO:OO:O2 2 2 2 60%:40%60%:40%60%:40%60%:40%异氟醚异氟醚异氟醚异氟醚 0.6-1%0.6-1%0.6-1%0.6-1%瑞芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼 1-2ng/ml1-2ng/ml1-2ng/ml1-2ng/mln n术中清醒镇静：术中清醒镇静：术中清醒镇静：术中清醒镇静：异丙酚：异丙酚：异丙酚：异丙酚：1-2g/ml1-2g/ml1-2g/ml1-2g/mlTCITCI麻醉诱导麻醉诱导 异丙酚异丙酚TCITCI的推荐剂量（诱导）的推荐剂量（诱导）根据病人反应滴定所需麻醉深度根据病人反应滴定所需麻醉深度通常在通常在通常在通常在60 60 60 60-120120120120 秒达到诱导水平秒达到诱导水平秒达到诱导水平秒达到诱导水平初始靶浓度初始靶浓度病人类型病人类型4-84-8 g/mlg/ml成人成人(55(55yr)yr)4 4 g/mlg/ml有术前药者有术前药者 455yr55yr）5555岁或岁或岁或岁或ASA III IVASA III IV,降低初始浓度降低初始浓度降低初始浓度降低初始浓度诱导期的初始靶浓度诱导期的初始靶浓度25%50%75%100%靶血药浓度n=20n=20n=2040%75%90%3 g/ml4 g/ml5 g/ml成功诱导的百分比Chaudhri S et al.1992Failure of induction(patients not induced within 3 minutesof achieving the target concentration):target increased to 6 g/ml TCI TCI 诱导原则：诱导原则：高危病人的诱导高危病人的诱导1.1.选低浓度选低浓度 (1 1 g/ml)g/ml)开始开始,观察病人反应观察病人反应2.2.等待效应部位浓度达到平衡等待效应部位浓度达到平衡3.3.再逐步升高浓度再逐步升高浓度(0.5-1.0 0.5-1.0 g/ml/g/ml/次次),直到满意直到满意麻醉中阿片类药物血浆靶浓度参考(ng/ml)手术方式手术方式手术方式手术方式芬太尼芬太尼芬太尼芬太尼舒芬太尼舒芬太尼舒芬太尼舒芬太尼阿芬太尼阿芬太尼阿芬太尼阿芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼阿片类为阿片类为阿片类为阿片类为主的麻醉主的麻醉主的麻醉主的麻醉15-3015-305-105-10400-800400-80013-2513-25大手术大手术大手术大手术4-104-101-31-3300-500300-5005-165-16小手术小手术小手术小手术3-63-60.25-10.25-1150-300150-3001-71-7维持自主维持自主维持自主维持自主呼吸呼吸呼吸呼吸1-31-30.40.420055 years3.5 g/ml2.8 to 3.4 g/ml3.5 to 5.3 g/ml麻醉维持时的靶浓度麻醉维持时的靶浓度异丙酚异丙酚靶浓度靶浓度3-6g/ml3-6g/ml，常规辅助用镇痛药常规辅助用镇痛药单一异丙酚麻醉，应增加靶浓度单一异丙酚麻醉，应增加靶浓度推荐维持靶浓度推荐维持靶浓度 ASA-3.5-5.3g/ml ASA-3.5-5.3g/ml ASA-3.5-5.3g/ml ASA-3.5-5.3g/ml、心脏病人或心脏病人或心脏病人或心脏病人或ASA-2.8-3.4g/mlASA-2.8-3.4g/mlASA-2.8-3.4g/mlASA-2.8-3.4g/ml 年龄年龄5555岁岁 3.5g/ml3.5g/ml术中合用其它麻醉药，靶浓度应降低术中合用其它麻醉药，靶浓度应降低TCITCI麻醉维持麻醉维持麻醉维持根据手术刺激强弱改变靶浓度麻醉维持根据手术刺激强弱改变靶浓度靶浓度与效应部位浓度平衡要延迟靶浓度与效应部位浓度平衡要延迟2-32-3分钟，分钟，尤其老年及尤其老年及ASA ASA 或或级病人，达到靶浓度级病人，达到靶浓度需待一定时间，才出现相应的麻醉效应需待一定时间，才出现相应的麻醉效应改变靶浓度前，应待目前靶浓度出现相应效改变靶浓度前，应待目前靶浓度出现相应效应后，再根据麻醉深度进一步调整应后，再根据麻醉深度进一步调整TCITCI麻醉维持麻醉维持手术手术Stimulation插管插管切皮切皮苏醒苏醒瑞芬太尼瑞芬太尼丙泊酚丙泊酚 肌松剂肌松剂安定类安定类2 24 4Anxiety丙泊酚丙泊酚/瑞芬太尼瑞芬太尼TCA丙泊酚丙泊酚 瑞芬太尼瑞芬太尼g/ml ng/mlTCITCI的停药原则的停药原则n nPropofol+Remifentanil:手术结束前半小时，给予镇痛药手术结束前半小时，给予镇痛药手术结束前分，手术结束前分，BIS60-70n nPropofol+Sufentanil:手术结束前半小时，苏芬手术结束前半小时，苏芬Ce减致减致0.08-0.06 ng/ml苏芬苏芬0.08 ng/ml,不影响意识的恢复不影响意识的恢复靶控输注的原则及注意事项靶控输注的原则及注意事项 n n一定要选择适合的病人和手术一定要选择适合的病人和手术n n尽量选择尽量选择T1/2keoT1/2keo和和T1/2csT1/2cs小的药物，其它药物并非小的药物，其它药物并非TCITCI首选药物首选药物n n要结合病人的具体情况选择要结合病人的具体情况选择TCITCI模式（血浆靶控或效应室靶控）模式（血浆靶控或效应室靶控）n n手术过程中不要以单一靶浓度维持，而应根据手术刺激强度和病手术过程中不要以单一靶浓度维持，而应根据手术刺激强度和病人的反应来及时调节靶控浓度人的反应来及时调节靶控浓度n n一定要从麻醉开始就使用靶控输注，而不要中途加用靶控输注一定要从麻醉开始就使用靶控输注，而不要中途加用靶控输注（由于靶控输注有负荷量）（由于靶控输注有负荷量）n n靶控装置具有自动补偿功能（即换药后可以自动补充换药期间的靶控装置具有自动补偿功能（即换药后可以自动补充换药期间的药量），不需要手动追加或增大靶浓度药量），不需要手动追加或增大靶浓度n n手术结束前根据手术进程和药物的手术结束前根据手术进程和药物的T1/2csT1/2cs选择停止输注的时机，选择停止输注的时机，不宜过早不宜过早n n注意静脉通路的通畅和注射泵的工作状态，一旦静脉阻塞或注射注意静脉通路的通畅和注射泵的工作状态，一旦静脉阻塞或注射泵有故障，病人会发生术中知晓泵有故障，病人会发生术中知晓辅助用药对辅助用药对TCITCI影响影响药代学影响药代学影响 阿阿阿阿芬芬芬芬太太太太尼尼尼尼降降降降低低低低异异异异丙丙