宫腔镜新技术推广.pptx

会计学1宫腔镜新技术推广宫腔镜新技术推广郁南县人民医院妇产科科室简介郁南县人民医院妇产科科室简介妇科为云浮市重点专科共有医师5人：高级职称1人，中级职称1人护理12人，中级职称1人第1页/共75页郁南县人民医院妇产科科室简介郁南县人民医院妇产科科室简介我科是一个团结、拼搏及具有高素质团队，开展妇产科常见病、多发病的诊疗技术及妇产科的各种手术，能解决本科的急危重复杂疑难病例。第2页/共75页郁南县人民医院妇产科科室简介郁南县人民医院妇产科科室简介我科能开展的手术有：接产术，会阴侧剪缝合术，我科能开展的手术有：接产术，会阴侧剪缝合术，儿头吸引产术，臂位牵引术，计划生育手术，附儿头吸引产术，臂位牵引术，计划生育手术，附件切除术，输卵管吻合术，子宫颈锥形切除术，件切除术，输卵管吻合术，子宫颈锥形切除术，腹式筋膜内、外全子宫切除术，保留子宫动脉、腹式筋膜内、外全子宫切除术，保留子宫动脉、保留卵巢功能、三角形次全子宫切除术，子宫脱保留卵巢功能、三角形次全子宫切除术，子宫脱垂阴式全子宫切除垂阴式全子宫切除+阴道前、后壁修补阴道前、后壁修补+尿道后壁尿道后壁修补术，非脱垂子宫阴式全子宫切除术，次广泛修补术，非脱垂子宫阴式全子宫切除术，次广泛全子宫全子宫+双侧附件切除双侧附件切除+盆腔淋巴盆腔淋巴+腹主动脉旁淋腹主动脉旁淋巴清扫术，宫腔镜，腹腔镜手术。巴清扫术，宫腔镜，腹腔镜手术。第3页/共75页郁南县人民医院妇产科科室简介郁南县人民医院妇产科科室简介新技术推广2项：前庭大腺囊肿微波开窗治疗为市内领先，经市卫生局认可批准2项：“米非司酮配中药治疗异位妊娠”为省内领先，经市卫生局批准认可，科研立项1项：保留子宫动脉、保留卵巢功能三角形次全切除子宫为省内领先，经市卫生局批准同意立项。2011年经市卫生局批准已按时结题，写出论文在国家级杂志公开发表，获2011年度县科技论文1等奖。第4页/共75页妇科宫腔镜郁南县人民医院妇产科黄谏珍第5页/共75页一、宫腔镜检查一、宫腔镜检查 n n（一）适应症（一）适应症（一）适应症（一）适应症n n1.1.绝经前及绝经后异常子宫出血绝经前及绝经后异常子宫出血绝经前及绝经后异常子宫出血绝经前及绝经后异常子宫出血n n2.2.诊断或决定能否经宫颈取出粘膜下肌瘤或子宫内膜息肉。诊断或决定能否经宫颈取出粘膜下肌瘤或子宫内膜息肉。诊断或决定能否经宫颈取出粘膜下肌瘤或子宫内膜息肉。诊断或决定能否经宫颈取出粘膜下肌瘤或子宫内膜息肉。n n3.3.迷失的宫内节育器定位或试行取出。迷失的宫内节育器定位或试行取出。迷失的宫内节育器定位或试行取出。迷失的宫内节育器定位或试行取出。n n4.4.评估子宫输卵管碘油造影的异常结果。评估子宫输卵管碘油造影的异常结果。评估子宫输卵管碘油造影的异常结果。评估子宫输卵管碘油造影的异常结果。n n5.5.评估评估评估评估B B超的异常宫腔回声和（或）占位病变。超的异常宫腔回声和（或）占位病变。超的异常宫腔回声和（或）占位病变。超的异常宫腔回声和（或）占位病变。n n6.6.诊断宫腔畸形、宫腔粘连并试行分离。诊断宫腔畸形、宫腔粘连并试行分离。诊断宫腔畸形、宫腔粘连并试行分离。诊断宫腔畸形、宫腔粘连并试行分离。郁南县人民医院妇产科黄谏珍第6页/共75页一、宫腔镜检查一、宫腔镜检查 n n7.检查反复自然流产和妊娠失败的宫颈管和检查反复自然流产和妊娠失败的宫颈管和（或）宫内原因。（或）宫内原因。n n8.探查原因不明不孕症的宫内因素。探查原因不明不孕症的宫内因素。n n9.宫腔内手术后随访。宫腔内手术后随访。n n10.宫颈管癌和子宫内膜癌的早期诊断。宫颈管癌和子宫内膜癌的早期诊断。郁南县人民医院妇产科黄谏珍第7页/共75页一、宫腔镜检查一、宫腔镜检查 n n二）禁忌症二）禁忌症n n尚无明确的绝对禁忌症，以下为相对禁忌尚无明确的绝对禁忌症，以下为相对禁忌症。症。n n1.阴道及盆腔感染。阴道及盆腔感染。n n2.多量子宫出血。多量子宫出血。n n3.想继续妊娠者。想继续妊娠者。n n4.近期子宫穿孔。近期子宫穿孔。郁南县人民医院妇产科黄谏珍第8页/共75页一、宫腔镜检查一、宫腔镜检查 n n5.宫腔过度狭小或宫颈过硬，难以扩张者。宫腔过度狭小或宫颈过硬，难以扩张者。n n6.浸润性宫颈癌。浸润性宫颈癌。n n7.患有严重内科疾患，难以耐受膨宫操作者。患有严重内科疾患，难以耐受膨宫操作者。n n8.生殖道结核，未经抗痨治疗者。生殖道结核，未经抗痨治疗者。n n9.血液病无后续治疗措施者。血液病无后续治疗措施者。郁南县人民医院妇产科黄谏珍第9页/共75页一、宫腔镜检查一、宫腔镜检查 n n（三）术前准备（三）术前准备n n1.作心肺检查，测血压、脉搏，查白带常规，作心肺检查，测血压、脉搏，查白带常规，行宫颈刮片。行宫颈刮片。n n2.检查时间的选择，除特殊情况外，一般以检查时间的选择，除特殊情况外，一般以月经干净后月经干净后5天内为宜。天内为宜。郁南县人民医院妇产科黄谏珍第10页/共75页一、宫腔镜检查一、宫腔镜检查 n n四）操作步骤四）操作步骤n n1.麻醉及镇痛：可选择以下任何一种麻醉及镇痛：可选择以下任何一种n n（1）消炎痛栓：检查前）消炎痛栓：检查前20分钟将消炎痛栓分钟将消炎痛栓50100mg塞入肛门深处。塞入肛门深处。n n（2）宫颈旁神经阻滞麻醉：两侧宫颈旁各）宫颈旁神经阻滞麻醉：两侧宫颈旁各注入注入1%普鲁卡因普鲁卡因510ml。n n（3）宫颈管粘膜表面麻醉：用长棉签浸）宫颈管粘膜表面麻醉：用长棉签浸2%利多卡因溶液插入宫颈管，上达宫颈内口利多卡因溶液插入宫颈管，上达宫颈内口水平，保留水平，保留1分钟。分钟。郁南县人民医院妇产科黄谏珍第11页/共75页一、宫腔镜检查一、宫腔镜检查 n n（4 4）子宫黏膜喷淋麻醉：）子宫黏膜喷淋麻醉：）子宫黏膜喷淋麻醉：）子宫黏膜喷淋麻醉：0.25%0.25%布比卡因布比卡因布比卡因布比卡因8ml8ml通过特制官腔喷注器通过特制官腔喷注器通过特制官腔喷注器通过特制官腔喷注器喷淋于子宫内膜表面，喷淋于子宫内膜表面，喷淋于子宫内膜表面，喷淋于子宫内膜表面，5 5分钟后检查。分钟后检查。分钟后检查。分钟后检查。n n2.2.检查方法：取截石位，常规消毒外阴及阴道，用宫颈钳夹持宫颈检查方法：取截石位，常规消毒外阴及阴道，用宫颈钳夹持宫颈检查方法：取截石位，常规消毒外阴及阴道，用宫颈钳夹持宫颈检查方法：取截石位，常规消毒外阴及阴道，用宫颈钳夹持宫颈前唇，以探针探明官腔深度和方向，根据鞘套外径扩张宫颈，使前唇，以探针探明官腔深度和方向，根据鞘套外径扩张宫颈，使前唇，以探针探明官腔深度和方向，根据鞘套外径扩张宫颈，使前唇，以探针探明官腔深度和方向，根据鞘套外径扩张宫颈，使用硬镜一般需扩张至用硬镜一般需扩张至用硬镜一般需扩张至用硬镜一般需扩张至6.56.57 7号。常用号。常用号。常用号。常用5%5%葡萄糖溶液或生理盐水膨葡萄糖溶液或生理盐水膨葡萄糖溶液或生理盐水膨葡萄糖溶液或生理盐水膨宫，先排空镜鞘与光学镜管间的空气，缓慢置入宫腔镜，打开光宫，先排空镜鞘与光学镜管间的空气，缓慢置入宫腔镜，打开光宫，先排空镜鞘与光学镜管间的空气，缓慢置入宫腔镜，打开光宫，先排空镜鞘与光学镜管间的空气，缓慢置入宫腔镜，打开光源，注入膨宫液；源，注入膨宫液；源，注入膨宫液；源，注入膨宫液；郁南县人民医院妇产科黄谏珍第12页/共75页一、宫腔镜检查一、宫腔镜检查 n n压力压力1315KPa（1KPa=7.5mmHg）,待宫腔待宫腔充盈后，视野明亮，可转动镜体并按顺序充盈后，视野明亮，可转动镜体并按顺序全面观察，先检查宫底和宫腔前、后、左、全面观察，先检查宫底和宫腔前、后、左、右壁再检查子宫角及输卵管开口，注意宫右壁再检查子宫角及输卵管开口，注意宫腔形态、有无子宫内膜异常或占位性病变，腔形态、有无子宫内膜异常或占位性病变，必要时定位活检，最后在缓慢推出镜体时，必要时定位活检，最后在缓慢推出镜体时，仔细检视宫颈内口和宫颈管。仔细检视宫颈内口和宫颈管。郁南县人民医院妇产科黄谏珍第13页/共75页一、宫腔镜检查一、宫腔镜检查 n n（五）宫腔镜检查后处理（五）宫腔镜检查后处理n n术后禁止性生活两周，必要时给抗生素预术后禁止性生活两周，必要时给抗生素预防感染，并针对原发病进行处理。防感染，并针对原发病进行处理。郁南县人民医院妇产科黄谏珍第14页/共75页一、宫腔镜检查一、宫腔镜检查 n n六）并发症及其防治六）并发症及其防治n n1.损伤：多与操作粗暴有关，可引起宫颈撕损伤：多与操作粗暴有关，可引起宫颈撕裂、子宫穿孔、输卵管假道、输卵管破裂裂、子宫穿孔、输卵管假道、输卵管破裂等。等。n n2.出血：宫腔镜检查不致引起严重出血，如出血：宫腔镜检查不致引起严重出血，如有过量出血应针对原发病进行处理。有过量出血应针对原发病进行处理。n n3.感染：罕见，多原有慢性盆腔炎史，应严感染：罕见，多原有慢性盆腔炎史，应严格掌握适应症。格掌握适应症。郁南县人民医院妇产科黄谏珍第15页/共75页一、宫腔镜检查一、宫腔镜检查 n n4.CO2膨宫并发症：操作时间过长、宫腔灌膨宫并发症：操作时间过长、宫腔灌注量过大可引起注量过大可引起CO2气栓，应立即停止操作，气栓，应立即停止操作，吸氧、静脉注射地塞米松。吸氧、静脉注射地塞米松。n n5.心脑综合征：扩张宫颈和膨胀宫腔可导致心脑综合征：扩张宫颈和膨胀宫腔可导致迷走神经张力增高，表现同人工流产吸宫迷走神经张力增高，表现同人工流产吸宫时发生者。时发生者。郁南县人民医院妇产科黄谏珍第16页/共75页二、宫腔镜检查二、宫腔镜检查 n n（一）宫腔镜下疏通输卵管口（一）宫腔镜下疏通输卵管口n n1.适应症：经证实输卵管间质部阻塞的不孕适应症：经证实输卵管间质部阻塞的不孕患者。患者。n n2.手术时间：月经干净后手术时间：月经干净后35天。天。n n3.操作步骤操作步骤n n（1）术前半小时肌内注射阿托品）术前半小时肌内注射阿托品0.5mg.n n（2）一般不用麻醉，宫颈扩张困难时用）一般不用麻醉，宫颈扩张困难时用2%利多卡因行颈管表面麻醉。利多卡因行颈管表面麻醉。郁南县人民医院妇产科黄谏珍第17页/共75页二、宫腔镜治疗二、宫腔镜治疗 n n（3）将输卵管疏通导管（为有一定硬度的）将输卵管疏通导管（为有一定硬度的医用塑料管，外径医用塑料管，外径1.4mm，前端为外径，前端为外径0.50.8mm、长、长10mm的细尖）经宫腔镜的操的细尖）经宫腔镜的操作孔插入输卵管间质部约作孔插入输卵管间质部约0.50.8mm，先，先注入药液（氢化可的松注入药液（氢化可的松25mg+庆大霉素庆大霉素8万万单位单位+2%普鲁卡因普鲁卡因6ml+生理盐水生理盐水10ml）,推推注力一般为注力一般为2025KPa。郁南县人民医院妇产科黄谏珍第18页/共75页二、宫腔镜治疗二、宫腔镜治疗 n n（4）阻力变小后，注入）阻力变小后，注入76%泛影葡胺（碘泛影葡胺（碘过敏试验后），在过敏试验后），在X线荧光屏下观察输卵管线荧光屏下观察输卵管显影情况。显影情况。n n（5）输卵管间质部疏通后，为巩固疗效，）输卵管间质部疏通后，为巩固疗效，可考虑在下次月经干净后可考虑在下次月经干净后35天再作天再作1次输次输卵管插管注药治疗。卵管插管注药治疗。n n（6）对不畅通者，宜作腹腔镜检查。）对不畅通者，宜作腹腔镜检查。郁南县人民医院妇产科黄谏珍第19页/共75页二、宫腔镜治疗二、宫腔镜治疗 n n（二）宫腔镜下选择性输卵管插管通液试（二）宫腔镜下选择性输卵管插管通液试验验n n1.适应症：经多次输卵管通液及输卵管碘油适应症：经多次输卵管通液及输卵管碘油造影，诊断为输卵管粘连的不孕症者。造影，诊断为输卵管粘连的不孕症者。n n2.手术时间：月经干净后手术时间：月经干净后35天。天。n n3.操作步骤：操作步骤：n n（1）术前）术前30分肌内注射阿托品分肌内注射阿托品0.5mg及杜冷及杜冷丁丁50mg。郁南县人民医院妇产科黄谏珍第20页/共75页二、宫腔镜治疗二、宫腔镜治疗 n n（2 2）宫颈扩张困难时用）宫颈扩张困难时用）宫颈扩张困难时用）宫颈扩张困难时用2%2%利多卡因行宫颈管表面麻醉。利多卡因行宫颈管表面麻醉。利多卡因行宫颈管表面麻醉。利多卡因行宫颈管表面麻醉。n n（3 3）用输卵管疏通导管或外径）用输卵管疏通导管或外径）用输卵管疏通导管或外径）用输卵管疏通导管或外径0.50.51.0mm1.0mm、带不锈钢芯的硬膜外、带不锈钢芯的硬膜外、带不锈钢芯的硬膜外、带不锈钢芯的硬膜外导管，经宫腔镜的操作孔经输卵管开口插入输卵管内，若顺利插导管，经宫腔镜的操作孔经输卵管开口插入输卵管内，若顺利插导管，经宫腔镜的操作孔经输卵管开口插入输卵管内，若顺利插导管，经宫腔镜的操作孔经输卵管开口插入输卵管内，若顺利插入入入入14cm14cm以上而无阻力，说明已通过输卵管。以上而无阻力，说明已通过输卵管。以上而无阻力，说明已通过输卵管。以上而无阻力，说明已通过输卵管。n n（4 4）如插管困难，可调整插管的插入方向，转动宫腔镜，试从各）如插管困难，可调整插管的插入方向，转动宫腔镜，试从各）如插管困难，可调整插管的插入方向，转动宫腔镜，试从各）如插管困难，可调整插管的插入方向，转动宫腔镜，试从各方向进行。方向进行。方向进行。方向进行。n n（5 5）用硬膜外导管者抽出不锈钢芯，注入稀释美蓝液）用硬膜外导管者抽出不锈钢芯，注入稀释美蓝液）用硬膜外导管者抽出不锈钢芯，注入稀释美蓝液）用硬膜外导管者抽出不锈钢芯，注入稀释美蓝液101015ml15ml，如无回流，输卵管内注入庆大霉素如无回流，输卵管内注入庆大霉素如无回流，输卵管内注入庆大霉素如无回流，输卵管内注入庆大霉素8 8万单位及地塞米松万单位及地塞米松万单位及地塞米松万单位及地塞米松10mg10mg。郁南县人民医院妇产科黄谏珍第21页/共75页二、宫腔镜治疗二、宫腔镜治疗 n n（6）注液失败者，可适当加大压力反复推）注液失败者，可适当加大压力反复推注，但忌用暴力。注，但忌用暴力。n n（7）以上操作最好在腹腔镜监视下进行。）以上操作最好在腹腔镜监视下进行。郁南县人民医院妇产科黄谏珍第22页/共75页二、宫腔镜治疗二、宫腔镜治疗 n n（三）宫腔镜下注药治疗输卵管妊娠（三）宫腔镜下注药治疗输卵管妊娠n n1.适应症：凡输卵管妊娠病灶直径适应症：凡输卵管妊娠病灶直径 3cm，未，未破裂型或早期流产型，无出血或仅有少量破裂型或早期流产型，无出血或仅有少量出血，一般情况良好者。出血，一般情况良好者。n n2.操作步骤：在宫腔镜直视下找到患侧输卵操作步骤：在宫腔镜直视下找到患侧输卵管开口，插入医用塑料导管管开口，插入医用塑料导管1.0cm后，缓缓后，缓缓注入注入50%葡萄糖液葡萄糖液3ml稀释的稀释的MTX20mg，停，停药后药后5分钟拔管。分钟拔管。郁南县人民医院妇产科黄谏珍第23页/共75页二、宫腔镜治疗二、宫腔镜治疗 n n（四）其他节育及助孕技术（四）其他节育及助孕技术n n宫腔镜下还可以进行输卵管粘堵、输卵管宫腔镜下还可以进行输卵管粘堵、输卵管内人工受精及孕卵移植术。内人工受精及孕卵移植术。郁南县人民医院妇产科黄谏珍第24页/共75页三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术n n（一）适应症（一）适应症n n1.子宫内膜切除术子宫内膜切除术n n（1）久治无效的异常子宫出血，已排除恶）久治无效的异常子宫出血，已排除恶性疾患。性疾患。n n（2）子宫）子宫 妊娠妊娠89周，宫腔长周，宫腔长 1012cm.n n（3）合并粘膜下肌瘤）合并粘膜下肌瘤 34cm。n n（4）无生育要求。）无生育要求。郁南县人民医院妇产科黄谏珍第25页/共75页三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术n n2.2.子宫肌瘤切除术子宫肌瘤切除术子宫肌瘤切除术子宫肌瘤切除术n n（1 1）粘膜下肌瘤）粘膜下肌瘤）粘膜下肌瘤）粘膜下肌瘤 4 45cm.5cm.n n（2 2）内突壁间肌瘤）内突壁间肌瘤）内突壁间肌瘤）内突壁间肌瘤 4 45cm.5cm.n n（3 3）宫颈肌瘤）宫颈肌瘤）宫颈肌瘤）宫颈肌瘤 3 34cm.4cm.n n3.3.子宫完全或不完全纵隔切除术。子宫完全或不完全纵隔切除术。子宫完全或不完全纵隔切除术。子宫完全或不完全纵隔切除术。n n4.4.宫腔部分或完全闭锁粘连切除术。宫腔部分或完全闭锁粘连切除术。宫腔部分或完全闭锁粘连切除术。宫腔部分或完全闭锁粘连切除术。n n5.5.子宫内膜息肉切除术子宫内膜息肉切除术子宫内膜息肉切除术子宫内膜息肉切除术n n（1 1）有症状的单发或多发性子宫内膜息肉。）有症状的单发或多发性子宫内膜息肉。）有症状的单发或多发性子宫内膜息肉。）有症状的单发或多发性子宫内膜息肉。n n（2 2）已经除外恶性变。）已经除外恶性变。）已经除外恶性变。）已经除外恶性变。郁南县人民医院妇产科黄谏珍第26页/共75页三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术n n6.宫颈病变切除术宫颈病变切除术n n（1）复发性宫颈息肉。）复发性宫颈息肉。n n（2）有症状的宫颈息肉样增生。）有症状的宫颈息肉样增生。n n（3）宫颈糜烂治疗失败或愈合缺陷。）宫颈糜烂治疗失败或愈合缺陷。n n（4）宫颈内瘤样变）宫颈内瘤样变12级。级。n n7.宫内胚物切除术宫内胚物切除术n n（1）胚胎已经死亡的宫颈妊娠。）胚胎已经死亡的宫颈妊娠。n n（2）局灶性胎盘植入。）局灶性胎盘植入。郁南县人民医院妇产科黄谏珍第27页/共75页三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术n n二）禁忌症二）禁忌症n n1.绝对禁忌症绝对禁忌症n n（1）急性盆腔感染。）急性盆腔感染。n n（2）心、肝、肾功能衰竭急性期及其他不）心、肝、肾功能衰竭急性期及其他不能胜任手术者。能胜任手术者。n n2.相对禁忌症相对禁忌症n n（1）宫颈瘢痕，不能充分扩张者。）宫颈瘢痕，不能充分扩张者。n n（2）宫颈裂伤或松弛，灌流液大量外漏者。）宫颈裂伤或松弛，灌流液大量外漏者。郁南县人民医院妇产科黄谏珍第28页/共75页三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术n n（三）术前准备（三）术前准备（三）术前准备（三）术前准备n n1.1.常规检查：血常规、血小板、出凝血时间、血型、尿常规、大便常规检查：血常规、血小板、出凝血时间、血型、尿常规、大便常规检查：血常规、血小板、出凝血时间、血型、尿常规、大便常规检查：血常规、血小板、出凝血时间、血型、尿常规、大便常规、肝肾功能、肝炎病毒抗体、电解质、心电图、胸片（或胸常规、肝肾功能、肝炎病毒抗体、电解质、心电图、胸片（或胸常规、肝肾功能、肝炎病毒抗体、电解质、心电图、胸片（或胸常规、肝肾功能、肝炎病毒抗体、电解质、心电图、胸片（或胸透）、盆腔透）、盆腔透）、盆腔透）、盆腔B B超、宫颈刮片、白带常规检查等。超、宫颈刮片、白带常规检查等。超、宫颈刮片、白带常规检查等。超、宫颈刮片、白带常规检查等。n n2.2.特殊检查：针对可疑内科病进行必要的检查。特殊检查：针对可疑内科病进行必要的检查。特殊检查：针对可疑内科病进行必要的检查。特殊检查：针对可疑内科病进行必要的检查。n n3.3.宫腔镜检查及定位取材和（或）诊断性刮宫。宫腔镜检查及定位取材和（或）诊断性刮宫。宫腔镜检查及定位取材和（或）诊断性刮宫。宫腔镜检查及定位取材和（或）诊断性刮宫。郁南县人民医院妇产科黄谏珍第29页/共75页三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术n n4.子宫内膜预处理：无明显月经周期患者子子宫内膜预处理：无明显月经周期患者子宫内膜切除术前，于刮净子宫内膜后任选宫内膜切除术前，于刮净子宫内膜后任选以下一种药物，连用以下一种药物，连用4周。周。n n（1）达那唑：）达那唑：200mg口服，每日口服，每日4次。次。n n（2）内美通：）内美通：2.5mg口服，每周口服，每周2次。次。n n（3）甲羟孕酮（）甲羟孕酮（Medroxprofesterone）:3050mg口服，每日口服，每日1次。次。郁南县人民医院妇产科黄谏珍第30页/共75页三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术n n（4 4）狄波）狄波）狄波）狄波-普维拉（普维拉（普维拉（普维拉（Depomedroxyprofesterone,DMPADepomedroxyprofesterone,DMPA）150mg,150mg,肌肌肌肌内注射，每月内注射，每月内注射，每月内注射，每月1 1次。次。次。次。n n（5 5）丙氨瑞林（）丙氨瑞林（）丙氨瑞林（）丙氨瑞林（Alarelin,GnRHaAlarelin,GnRHa类似物）类似物）类似物）类似物）150ug150ug，肌内注射，每日，肌内注射，每日，肌内注射，每日，肌内注射，每日一次。一次。一次。一次。n n5.5.子宫肌瘤术前预处理：预缩小肌瘤体积者可任选以下一种药物，子宫肌瘤术前预处理：预缩小肌瘤体积者可任选以下一种药物，子宫肌瘤术前预处理：预缩小肌瘤体积者可任选以下一种药物，子宫肌瘤术前预处理：预缩小肌瘤体积者可任选以下一种药物，连用连用连用连用3 3个月。个月。个月。个月。n n（1 1）同子宫内膜预处理。）同子宫内膜预处理。）同子宫内膜预处理。）同子宫内膜预处理。n n（2 2）米非司酮：）米非司酮：）米非司酮：）米非司酮：12.5mg12.5mg，口服，每日一次。，口服，每日一次。，口服，每日一次。，口服，每日一次。郁南县人民医院妇产科黄谏珍第31页/共75页三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术n n6.手术时期的选择：手术时期的选择：n n（1）月经后，子宫内膜处于增殖期，为手）月经后，子宫内膜处于增殖期，为手术的理想时期。术的理想时期。n n（2）已作处理者，完成预处理后即施术。）已作处理者，完成预处理后即施术。n n（3）如有不可控制的输血，可急诊施术。）如有不可控制的输血，可急诊施术。n n7.病人的思想准备：让病人对手术经过及预病人的思想准备：让病人对手术经过及预后有大致了解，便于术中配合与术后随访。后有大致了解，便于术中配合与术后随访。郁南县人民医院妇产科黄谏珍第32页/共75页三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术n n8.手术前一日的准备手术前一日的准备n n（1）需腹腔镜监视者，下午洗肠一次。）需腹腔镜监视者，下午洗肠一次。n n（2）晚间插宫颈扩张棒。）晚间插宫颈扩张棒。n n9.手术日的准备：术前禁食手术日的准备：术前禁食6小时。小时。郁南县人民医院妇产科黄谏珍第33页/共75页三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术n n（四）操作步骤（四）操作步骤（四）操作步骤（四）操作步骤n n1.1.麻醉：一般用硬膜外麻醉，若有硬膜外麻醉禁忌症或切除较小宫颈病变时，麻醉：一般用硬膜外麻醉，若有硬膜外麻醉禁忌症或切除较小宫颈病变时，麻醉：一般用硬膜外麻醉，若有硬膜外麻醉禁忌症或切除较小宫颈病变时，麻醉：一般用硬膜外麻醉，若有硬膜外麻醉禁忌症或切除较小宫颈病变时，可用静脉复合麻醉，腹腔镜监视者用全麻。可用静脉复合麻醉，腹腔镜监视者用全麻。可用静脉复合麻醉，腹腔镜监视者用全麻。可用静脉复合麻醉，腹腔镜监视者用全麻。n n三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术n n2.2.体位及消毒：取膀胱截石位，外阴阴道常规消毒，臀部铺消毒巾，套腿套，体位及消毒：取膀胱截石位，外阴阴道常规消毒，臀部铺消毒巾，套腿套，体位及消毒：取膀胱截石位，外阴阴道常规消毒，臀部铺消毒巾，套腿套，体位及消毒：取膀胱截石位，外阴阴道常规消毒，臀部铺消毒巾，套腿套，铺大单，暴露外阴部。铺大单，暴露外阴部。铺大单，暴露外阴部。铺大单，暴露外阴部。n n3.3.充盈膀胱：放置导尿管，充盈膀胱：放置导尿管，充盈膀胱：放置导尿管，充盈膀胱：放置导尿管，B B超监视下由入水管向导尿管注入膨宫液，使膀胱超监视下由入水管向导尿管注入膨宫液，使膀胱超监视下由入水管向导尿管注入膨宫液，使膀胱超监视下由入水管向导尿管注入膨宫液，使膀胱适度充盈。术终排空膀胱。适度充盈。术终排空膀胱。适度充盈。术终排空膀胱。适度充盈。术终排空膀胱。n n4.4.扩张宫颈：取出宫颈扩张棒，消毒阴道，放入窥器，放宫颈钳把持宫颈，在扩张宫颈：取出宫颈扩张棒，消毒阴道，放入窥器，放宫颈钳把持宫颈，在扩张宫颈：取出宫颈扩张棒，消毒阴道，放入窥器，放宫颈钳把持宫颈，在扩张宫颈：取出宫颈扩张棒，消毒阴道，放入窥器，放宫颈钳把持宫颈，在B B超介入下置入探针，探宫腔方向及长度，扩张宫颈超介入下置入探针，探宫腔方向及长度，扩张宫颈超介入下置入探针，探宫腔方向及长度，扩张宫颈超介入下置入探针，探宫腔方向及长度，扩张宫颈101012mm12mm。郁南县人民医院妇产科黄谏珍第34页/共75页三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术n n5.5.宫腔灌流：灌流液用宫腔灌流：灌流液用宫腔灌流：灌流液用宫腔灌流：灌流液用5%5%葡萄糖溶液，糖尿病者用葡萄糖溶液，糖尿病者用葡萄糖溶液，糖尿病者用葡萄糖溶液，糖尿病者用5%5%甘露醇溶液，入水用自甘露醇溶液，入水用自甘露醇溶液，入水用自甘露醇溶液，入水用自动液体膨宫泵，压力动液体膨宫泵，压力动液体膨宫泵，压力动液体膨宫泵，压力13.3kPa,13.3kPa,流速流速流速流速260ml/min,260ml/min,或用下口瓶或输液吊瓶，液面落或用下口瓶或输液吊瓶，液面落或用下口瓶或输液吊瓶，液面落或用下口瓶或输液吊瓶，液面落差差差差100cm100cm。下水连接负压吸引泵，吸引负压。下水连接负压吸引泵，吸引负压。下水连接负压吸引泵，吸引负压。下水连接负压吸引泵，吸引负压13.3kPa13.3kPa，或任出水管自然垂落。，或任出水管自然垂落。，或任出水管自然垂落。，或任出水管自然垂落。n n三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术n n6.6.切割组织切割组织切割组织切割组织n n（1 1）将电切环置于需切除组织的远侧或表面，当移动电切环开始切割时，先）将电切环置于需切除组织的远侧或表面，当移动电切环开始切割时，先）将电切环置于需切除组织的远侧或表面，当移动电切环开始切割时，先）将电切环置于需切除组织的远侧或表面，当移动电切环开始切割时，先启动踏脚，并在手中感觉到有切割作用时，再移动切割器的手柄或弹簧，电启动踏脚，并在手中感觉到有切割作用时，再移动切割器的手柄或弹簧，电启动踏脚，并在手中感觉到有切割作用时，再移动切割器的手柄或弹簧，电启动踏脚，并在手中感觉到有切割作用时，再移动切割器的手柄或弹簧，电切环按切除要求而切入组织，并按需要切除的深度顺势将组织切下，移动速切环按切除要求而切入组织，并按需要切除的深度顺势将组织切下，移动速切环按切除要求而切入组织，并按需要切除的深度顺势将组织切下，移动速切环按切除要求而切入组织，并按需要切除的深度顺势将组织切下，移动速度一般为度一般为度一般为度一般为1cm/sec1cm/sec。n n（2 2）在电切环移入镜鞘内时，放开踏脚，从创面上将组织完全切割下来。）在电切环移入镜鞘内时，放开踏脚，从创面上将组织完全切割下来。）在电切环移入镜鞘内时，放开踏脚，从创面上将组织完全切割下来。）在电切环移入镜鞘内时，放开踏脚，从创面上将组织完全切割下来。郁南县人民医院妇产科黄谏珍第35页/共75页三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术n n（3 3）切下的组织一般呈条状，两头略薄，中央略厚，状如小舟。）切下的组织一般呈条状，两头略薄，中央略厚，状如小舟。）切下的组织一般呈条状，两头略薄，中央略厚，状如小舟。）切下的组织一般呈条状，两头略薄，中央略厚，状如小舟。组织片的厚度与电切环放置的深度呈正比，其长度取决于电切环组织片的厚度与电切环放置的深度呈正比，其长度取决于电切环组织片的厚度与电切环放置的深度呈正比，其长度取决于电切环组织片的厚度与电切环放置的深度呈正比，其长度取决于电切环及镜鞘移动的距离。及镜鞘移动的距离。及镜鞘移动的距离。及镜鞘移动的距离。n n（4 4）以宫颈内口为支点，调整切割组织的厚度。）以宫颈内口为支点，调整切割组织的厚度。）以宫颈内口为支点，调整切割组织的厚度。）以宫颈内口为支点，调整切割组织的厚度。n n（5 5）欲切较厚的组织时，应使电切镜鞘的头部略作前倾，使电切）欲切较厚的组织时，应使电切镜鞘的头部略作前倾，使电切）欲切较厚的组织时，应使电切镜鞘的头部略作前倾，使电切）欲切较厚的组织时，应使电切镜鞘的头部略作前倾，使电切环能切入组织，然后即将电切环略向深处作弧形移动，至切割结环能切入组织，然后即将电切环略向深处作弧形移动，至切割结环能切入组织，然后即将电切环略向深处作弧形移动，至切割结环能切入组织，然后即将电切环略向深处作弧形移动，至切割结束，再将镜鞘略太高，使组织顺利切下。束，再将镜鞘略太高，使组织顺利切下。束，再将镜鞘略太高，使组织顺利切下。束，再将镜鞘略太高，使组织顺利切下。郁南县人民医院妇产科黄谏珍第36页/共75页三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术n n7.7.切除方法：切除方法：切除方法：切除方法：n n（1 1）顺行切除法：先将切除环推出镜鞘伸至远处，然后按切除深）顺行切除法：先将切除环推出镜鞘伸至远处，然后按切除深）顺行切除法：先将切除环推出镜鞘伸至远处，然后按切除深）顺行切除法：先将切除环推出镜鞘伸至远处，然后按切除深浅或长短距离要求，由远及近的作平行方向切割。浅或长短距离要求，由远及近的作平行方向切割。浅或长短距离要求，由远及近的作平行方向切割。浅或长短距离要求，由远及近的作平行方向切割。n n（2 2）逆行切除法：切除的方法与上述相反，电切时先将电切环放）逆行切除法：切除的方法与上述相反，电切时先将电切环放）逆行切除法：切除的方法与上述相反，电切时先将电切环放）逆行切除法：切除的方法与上述相反，电切时先将电切环放在需切除组织的近侧，切割时将电切环向远处倒推，到达需切除在需切除组织的近侧，切割时将电切环向远处倒推，到达需切除在需切除组织的近侧，切割时将电切环向远处倒推，到达需切除在需切除组织的近侧，切割时将电切环向远处倒推，到达需切除组织边缘将其切下。此法适用于以下几种情况：组织边缘将其切下。此法适用于以下几种情况：组织边缘将其切下。此法适用于以下几种情况：组织边缘将其切下。此法适用于以下几种情况：n n 需切除的组织较多，无法看清远处边界。需切除的组织较多，无法看清远处边界。需切除的组织较多，无法看清远处边界。需切除的组织较多，无法看清远处边界。郁南县人民医院妇产科黄谏珍第37页/共75页三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术n n欲切除的组织物下界飘动，顺行切除有困欲切除的组织物下界飘动，顺行切除有困难。难。n n电切后创面上某些残余组织，顺行切除有电切后创面上某些残余组织，顺行切除有困难。困难。n n（3）垂直切除法：将电切环作由上而下的）垂直切除法：将电切环作由上而下的垂直切割，切割时，电切环的移动度较小，垂直切割，切割时，电切环的移动度较小，以将镜鞘适当作上下移动为主。此法适用以将镜鞘适当作上下移动为主。此法适用于切除较大的肌瘤。于切除较大的肌瘤。郁南县人民医院妇产科黄谏珍第38页/共75页三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术n n4）横行切除法：将电切环作由左而右，或）横行切除法：将电切环作由左而右，或者由右而左的横行切割，切割时，电切环者由右而左的横行切割，切割时，电切环移动，以将镜鞘适当作横向移动为主，此移动，以将镜鞘适当作横向移动为主，此法适用于切除子宫底部组织和子宫纵隔。法适用于切除子宫底部组织和子宫纵隔。n n8.电凝止血：电凝止血：n n（1）电切环对准喷射出血点直接电凝，若）电切环对准喷射出血点直接电凝，若无效，可能因动脉口径较大或走形方向与无效，可能因动脉口径较大或走形方向与电凝部位不一致有关，可在出血点的邻近电凝部位不一致有关，可在出血点的邻近部位电凝。部位电凝。郁南县人民医院妇产科黄谏珍第39页/共75页三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术n n（2 2）滚球电极电凝使局部产生片状焦痂，术后组织可能坏死脱落，）滚球电极电凝使局部产生片状焦痂，术后组织可能坏死脱落，）滚球电极电凝使局部产生片状焦痂，术后组织可能坏死脱落，）滚球电极电凝使局部产生片状焦痂，术后组织可能坏死脱落，引起继发性出血。引起继发性出血。引起继发性出血。引起继发性出血。n n（3 3）切除组织表面有粗大血管时，应先电凝血管，再切割组织。）切除组织表面有粗大血管时，应先电凝血管，再切割组织。）切除组织表面有粗大血管时，应先电凝血管，再切割组织。）切除组织表面有粗大血管时，应先电凝血管，再切割组织。n n9.9.切除病变：切除病变：切除病变：切除病变：n n（1 1）子宫内膜切除术：用垂直切割环先切宫底至两角，然后自上）子宫内膜切除术：用垂直切割环先切宫底至两角，然后自上）子宫内膜切除术：用垂直切割环先切宫底至两角，然后自上）子宫内膜切除术：用垂直切割环先切宫底至两角，然后自上而下切除宫体部内膜，深达内膜的功能层、基底层及其下方而下切除宫体部内膜，深达内膜的功能层、基底层及其下方而下切除宫体部内膜，深达内膜的功能层、基底层及其下方而下切除宫体部内膜，深达内膜的功能层、基底层及其下方2 23mm3mm的肌肉组织。需全部切除者终止在子宫内口下方的肌肉组织。需全部切除者终止在子宫内口下方的肌肉组织。需全部切除者终止在子宫内口下方的肌肉组织。需全部切除者终止在子宫内口下方1cm1cm，部分切，部分切，部分切，部分切除者终止在子宫颈口上方除者终止在子宫颈口上方除者终止在子宫颈口上方除者终止在子宫颈口上方0.5cm0.5cm。郁南县人民医院妇产科黄谏珍第40页/共75页三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术n n（2）子宫内膜去除术：用滚球电极先电灼）子宫内膜去除术：用滚球电极先电灼宫底及两角，然后自上而下电灼宫壁内膜，宫底及两角，然后自上而下电灼宫壁内膜，待电极周围的组织变白，约待电极周围的组织变白，约 1秒钟，一旦电秒钟，一旦电极周围组织变白，即可缓慢向宫颈方向移极周围组织变白，即可缓慢向宫颈方向移动电极。动电极。n n（3）子宫肌瘤切除术：）子宫肌瘤切除术：n n有蒂粘膜下肌瘤：有蒂粘膜下肌瘤：2cm者，先切蒂瘤，再者，先切蒂瘤，再用卵圆钳夹出，用卵圆钳夹出，2cm者自肌瘤表面切割，者自肌瘤表面切割，待体积缩小后夹出。待体积缩小后夹出。郁南县人民医院妇产科黄谏珍第41页/共75页三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术n n无蒂粘膜下肌瘤：需先切开肌瘤包膜，然无蒂粘膜下肌瘤：需先切开肌瘤包膜，然后将肌瘤切成碎片取出，如部分深埋于宫后将肌瘤切成碎片取出，如部分深埋于宫壁内，可边切边用宫缩剂，使肌瘤向宫腔壁内，可边切边用宫缩剂，使肌瘤向宫腔凸出，至完全切除，亦可将肌瘤切至与周凸出，至完全切除，亦可将肌瘤切至与周围肌壁平行为止。围肌壁平行为止。n n壁间内突肌瘤：先于肌瘤突起处壁间内突肌瘤：先于肌瘤突起处“开窗开窗”，将肌瘤切成碎片，边切边注宫缩剂，使，将肌瘤切成碎片，边切边注宫缩剂，使肌瘤突向宫腔，完全或部分切除。肌瘤突向宫腔，完全或部分切除。郁南县人民医院妇产科黄谏珍第42页/共75页三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术n n4）子宫内膜息肉切除术：将切割环置于息）子宫内膜息肉切除术：将切割环置于息肉蒂部的远端进行切割，切割深度须达基肉蒂部的远端进行切割，切割深度须达基层，以减少复发。层，以减少复发。n n（5）子宫纵隔切除术：自纵隔下方自上方）子宫纵隔切除术：自纵隔下方自上方切割，左右对等，一边一刀，切至纵隔基切割，左右对等，一边一刀，切至纵隔基底部可见宫角，底部可见宫角，B超扫描测量宫底厚超扫描测量宫底厚0.71.1cm，纵隔切除即完成，置入宫内节育器，纵隔切除即完成，置入宫内节育器，两月后取出。两月后取出。郁南县人民医院妇产科黄谏珍第43页/共75页三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术n n（6）子宫粘连切除术：将切割环置于粘连）子宫粘连切除术：将切割环置于粘连带后方进行切割，切割环无法置入时，可带后方进行切割，切割环无法置入时，可在在B超监导下水平切开，术终向宫腔内注入超监导下水平切开，术终向宫腔内注入透明质酸钠透明质酸钠3ml,或置入宫内节育器，两月后或置入