室性心律失常的诊断及其进展王景峰.pptx
室性心律失常的诊断及其进展王景峰室性心律失常的诊断及其进展王景峰2 2内内 容容oo 室性心律失常的无创检查室性心律失常的无创检查oo 体表心电图体表心电图（Surface ECG Surface ECG）oo 动态心电图（动态心电图（HolterHolter）oo 食道电生理检查食道电生理检查oo 室性心律失常的有创检查室性心律失常的有创检查oo 磁导航系统磁导航系统（Magnetic Nevigation Systems Magnetic Nevigation Systems,MNS,MNS）oo 高级标测系统高级标测系统（Advanced Cardiac Mapping Advanced Cardiac Mapping Systems Systems）oo 植入式植入式HolterHolter（Implantable Loop Implantable Loop RecorderRecorder）oo 心内电生理检查（心内电生理检查（心内电生理检查（心内电生理检查（EPSEPS）第1页/共57页3 3室性心律失常的无创室性心律失常的无创检查检查oo 体表心电图（Surface ECG Surface ECG）oo 动态心电图（Holter）oo 食道电生理检查第2页/共57页4 4无创检查之一无创检查之一-体表心体表心电图电图oo 室早的定位诊断oo 室性心动过速诊断与鉴别诊断oo J点和J波oo 早期复极综合症oo ARVC的心电图诊断oo Brugada综合征的心电图诊断第3页/共57页5 5室性早搏的定位诊断室性早搏的定位诊断oo 第一步：定左右 oo 第二步：定上下第4页/共57页6 6室性早搏的定位诊断室性早搏的定位诊断-定定左右左右oo 右室导联(V1-V3)QRS(RBBB)QRS(RBBB)QRS(RBBB)QRS(RBBB)左室左室左室左室 QRS(LBBB)QRS(LBBB)QRS(LBBB)QRS(LBBB)右室右室右室右室第5页/共57页7 7oo 下壁导联(II、III、AVF)QRS QRS QRS QRS 流出道流出道流出道流出道 I I I I 心尖部心尖部心尖部心尖部 QRS QRS QRS QRS I I I I 基底部基底部基底部基底部 QRS QRS QRS QRS 流出道与心尖部之间流出道与心尖部之间流出道与心尖部之间流出道与心尖部之间室性早搏的定位诊断室性早搏的定位诊断-定定上下上下第6页/共57页8 8右室流出道室速体表图示右室流出道室速体表图示例例第7页/共57页9 9室性心动过速诊断与鉴别室性心动过速诊断与鉴别诊断诊断 -宽宽宽宽QRSQRS波心动过速诊断波心动过速诊断波心动过速诊断波心动过速诊断oo 室速的临床分类oo 室速的诊断及鉴别诊断第8页/共57页1010室速的临床分类室速的临床分类分类依据分类依据指标指标命名命名器质性心脏病频率QRS波群变化QRS波群的形态持续时间有无100 bpm100 bpm固定不变不断变化V1正向V1负向下壁正向下壁负向30s3个并30s24h病理性室速特发性室速室速加速性室性自主节律单形性多形性右束支阻滞型左束支阻滞型电轴向上电轴向下持续性非持续性无休止性第9页/共57页1111室速的诊断和鉴别诊断室速的诊断和鉴别诊断o Brugada四步法o Antunes三步法o 新四步法(Vereckei 四步法)#Vereckei A,Duray G,Sznsi G,et al.Application of a new algorithm in the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia.Eur Heart J.2007;28:589-600.第10页/共57页1212Brugada 四步法四步法第11页/共57页1313oo第一步第一步第一步第一步:观察全部胸观察全部胸前导联的前导联的QRS QRS 波图波图形，若无一个导联形，若无一个导联呈呈RS RS 型型,判断为室判断为室速速,否则进行下一步否则进行下一步室速的诊断和鉴别诊断室速的诊断和鉴别诊断-Brugada四步法四步法第12页/共57页1414oo 第二步第二步:任一胸导RS 间距(R 波的起 点至S 波波谷)100 ms 者，判为 室速，否则进行下一步室速的诊断和鉴别诊断室速的诊断和鉴别诊断-Brugada四步法四步法第13页/共57页1515oo第三步第三步第三步第三步:有无房室分有无房室分离，有房室分离者为离，有房室分离者为室速，否则进行下一室速，否则进行下一步步室速的诊断和鉴别诊断室速的诊断和鉴别诊断-Brugada四步法四步法第14页/共57页1616oo第四步第四步第四步第四步:V1 V1、V6 V6 导导QRS QRS 形形态支持室速，其特征为态支持室速，其特征为:-如呈如呈RBBBRBBB，V1 V1 呈呈R,QR,RSR,QR,RS 型；前耳较大的左兔耳征；型；前耳较大的左兔耳征；V6V6呈呈QSQS、QR QR 或或RS RS 型，型，R/S1R/S30 ms30 ms；S S 波前支钝挫，波前支钝挫，RS RS 间期间期60ms;V660ms;V6呈呈RSRS或或QR QR 型，型，R/S1R/S100ms,(1RS100ms,(110 ms),10 ms),诊为诊为VTVT。然而，然而，然而，然而，按新四步法，按新四步法，前前 三步均步支三步均步支持持VT,VT,第四步第四步Vi/Vt1Vi/Vt1，诊，诊为为SVTSVTSVTSVT 心内电生理心内电生理 证实为证实为SVTSVT 新四步法的实际运用新四步法的实际运用第23页/共57页2525新四步法和新四步法和Brugada四四步法比较步法比较第24页/共57页2626J点和点和J波波oo J J点点:QRS:QRS波群与波群与STST段的交界处一个突发性转折点段的交界处一个突发性转折点 (结合点结合点)，标志心室复极的开始，标志心室复极的开始oo J J波：波：J J点后的顿挫，又称点后的顿挫，又称OsbornOsborn波，波，ECGECG特点：特点：-发生在发生在QRSQRS波群降支，形状为尖峰状、拱顶状波群降支，形状为尖峰状、拱顶状 或驼峰状或驼峰状 -呈频率依赖性呈频率依赖性,心率慢时明显，心率快时可消心率慢时明显，心率快时可消失失 -大多数出现在胸导联大多数出现在胸导联(V2-V4),(V2-V4),也可以出现在也可以出现在其其 它导联它导联第25页/共57页2727J点和点和J波波第26页/共57页2828早期复极综早期复极综合征合征o 传统认为：早期复极综合征是良性的、安全的o 研究研究1 1：New Engl J Med 2008;358:2016-2023 Result:Early repolarization was more frequent in case subjects with idiopathic ventricular fibrillation than in control subjects.(31%vs.5%,P0.001)Conclusion:Among patients with a history of idopathic ventricular fibrillation,there is an increased prevalence of early repolarization第27页/共57页2929四个早期复极表现患四个早期复极表现患者者New Engl J Med 2008;358:2016-2023 第28页/共57页3030其中三个存在相其中三个存在相关的关的VTNew Engl J Med 2008;358:2016-2023 第29页/共57页3131早期复极综早期复极综合征合征 研究研究2：New Engl J Med 2008;358:2078-2079 Cases：对照组(代表总人群):1395 vs 病例组(特发性VF):15 Result:早期复极发生率:对照组3.3%vs 病例组 60%(9/15)Conclusion 1:早期复极不总是良性的Conclusion 2:J波是发生恶性室性心律失常的重要预示,表示早 期复极综合征本身是心脏性猝死的高危因素复极综合征本身是心脏性猝死的高危因素第30页/共57页3232ARVC的心电图诊断的心电图诊断第31页/共57页3333ARVC的心电图的心电图第32页/共57页3434Epsilon波ARVC的心电图的心电图第33页/共57页3535o Epsilon波同时合 并右胸导联QRS局 限性增宽ARVC的心电图的心电图第34页/共57页3636Brugada心电图心电图oo完全或不完全性完全或不完全性RBBBRBBB并并V1-3V1-3导联导联STST段抬高段抬高(0.1 mm(0.1 mm以上以上)，典型者可合并，典型者可合并T T波倒置，三者合成为波倒置，三者合成为BrugadaBrugada波三联征波三联征 1 1型型 2 2型型 3 3型型J J波幅度波幅度 2 mm 2 mm 2 mm2 mm 2 mm 2 mmT T 波波 倒置倒置 直立或双向直立或双向 直立直立STST段形态段形态 穹窿型穹窿型 马鞍型马鞍型 马鞍型马鞍型STST段段(后半部分后半部分)逐渐下降逐渐下降 抬高抬高1 mv 1 mv 抬高抬高1 mv1 mv注意：注意：Brugada心电图并不仅见于 Brugada 综合征,在ACS、急性肺栓塞等均可出现，因此，以上ECG改变只是诊断Brugada综合征的必要条件,而不是充分条件 第35页/共57页3737Brugada心电图心电图第36页/共57页3838Brugada心电图心电图第37页/共57页3939无创检查之二无创检查之二 -动态心电图动态心电图动态心电图动态心电图oo T T波电交替波电交替波电交替波电交替（T-wave Alternans T-wave Alternans，TWATWA）oo 心率震荡（心率震荡（心率震荡（心率震荡（Heart Rate Turbulence Heart Rate Turbulence，HRTHRT）第38页/共57页4040TWA相关研究相关研究一一 -GehiGehi荟萃分析荟萃分析荟萃分析荟萃分析 MTWAMTWA异常患者发生心律失常事件的风险为异常患者发生心律失常事件的风险为MTWAMTWA正常患者的至少正常患者的至少2 2倍以上倍以上Microvolt T-Wave Alternans Meta-Analysis.JACC 2005,46:75-82.第39页/共57页4141TWA相关研究相关研究二二 -ALPHAALPHA研究研究研究研究 Methods：o 446例心衰患者o 随访1824个月o 一级终点：心脏性死亡危及生命的心律失常联合终点Results：o TWA异常者(65%):年龄更大；NYHY III级更常见，LVEF更低o 一级终点：TWA异常者（6.5）VS TWA正常者(1.6%)o 危险比：TWA异常者/TWA正常者4.0Conclusion：o 在NYHY II/III级的非缺血性心肌病患者，TWA异常与4倍的心脏 性死亡及恶性心律失常相关，而TWA正常者预后较好Prognostic Value of T-Wave Alternans in Patients With Heart Failure Due to Nonischemic Cardiomyopathy:ALPHA Study.JACC 2007,50:1896-1904.第40页/共57页4242TWA相关研究三相关研究三 -MASTERMASTER研究研究研究研究Chow et al.AHA 2007 Scientific Sessions;November 6,2007.End pointNegative TWA(n=214)n(%)Nonnegative TWA(n=361)n(%)HR(95%CI)pLife-threatening ventricular tachyarrhythmias22(10.3)48(13.3)1.26(0.762.09)0.37第41页/共57页4343TWA目前的目前的认识认识oo 临床研究众多，但结论不一oo 在预测恶性心律失常或心脏性猝死的价值 方面尚无定论，可作为一个参考指标第42页/共57页4444HRT(心率振心率振荡荡)oo 概念oo 相关参数oo 临床意义第43页/共57页4545HRT的概念的概念oo HRT HRT HRT HRT：是窦房结对于室性期前收缩的一种是窦房结对于室性期前收缩的一种双向的生理反双向的生理反双向的生理反双向的生理反 应应应应,主要表现为一个主要表现为一个短暂的初期心率加速短暂的初期心率加速短暂的初期心率加速短暂的初期心率加速和和和和紧接着的紧接着的紧接着的紧接着的 心率减速心率减速心率减速心率减速。它可由它可由TOTO或或TSTS这两个参数来反映这两个参数来反映oo 特征性特征性特征性特征性HRTHRTHRTHRT：见于正常人及低危患者见于正常人及低危患者oo HRTHRTHRTHRT减弱或消失：减弱或消失：减弱或消失：减弱或消失：表现为室早前后心律的表现为室早前后心律的RRRR间期无明显间期无明显 变化，见于器质性心脏病猝死的高危患者变化，见于器质性心脏病猝死的高危患者第44页/共57页4646HRT相关参数相关参数oo振荡起始(Turbulence Onset,TO)是用百分比表示的室性早搏之后的正常心搏的间期与室性早搏之前的正常心搏的间期之差oo振荡斜率(Turbulence Slope,TS)是定量分析室早后是否存在窦性心率减速的参数第45页/共57页4747HRT对对AMI后死亡的预后死亡的预测价值测价值HRT 0：TO、TS均正常；均正常；HRT 1：TO、TS中有一个异常；中有一个异常；HRT 2：TO、TS均异常均异常MPIP研究和研究和EMIAT研究：研究：G.Schmidt.et al.Lancet.1999;353:13901396ISAR-HRT研究：研究：Barthel,R.et al.Circulation.2003;108:12211226第46页/共57页4848HRT对心衰死亡的预对心衰死亡的预测价值测价值o EPHESUS 和和 DINAMIT研究研究：HRT是缺血性心衰患者死亡的是缺血性心衰患者死亡的 独立预测因子独立预测因子o UK-HEART 和MUSIC 研究：HRT对缺血和非缺血性心脏病的 中、重度心衰患者预后有重要的预测价值o 两个(Frankfurt和Marburg DCM database)数据库资料显示:HRT 对非缺血性心衰患者的预测价值有限，不能有效预测心律失常 事件o T.Kawasaki的研究(Circ J.2003;67:601-4)：HRT对HCM预 后无预测价值第47页/共57页4949目前对目前对HRT的全球共识的全球共识o HRT是近年来认识的心电现象，反映了室早导致的血流动力学紊乱，引起压力感受器反射介导的窦房结反应。为深入认识自主神经系统 的调节特性提供了新的工具o 其测量标准基本达成共识，其病理生理机制也基本清楚o 几个大规模前瞻性及回顾性研究已证实了：HRT是心肌梗死患者预后的最强、独立预测因子是心肌梗死患者预后的最强、独立预测因子o HRT用在大规模前瞻性干预研究的时期已经来临 (共识中的原话)JACC.2008;52:1353-1365.International Society for Holter and Noninvasive Electrophysiology Consensus 第48页/共57页5050无创检查之三无创检查之三 -食道电生理检查食道电生理检查食道电生理检查食道电生理检查oo 当体表心电图无法鉴别宽当体表心电图无法鉴别宽当体表心电图无法鉴别宽当体表心电图无法鉴别宽QRSQRSQRSQRS心动过速的性质时，心动过速的性质时，心动过速的性质时，心动过速的性质时，经经经经 食道电生理检查有助确诊。以下表现提示室速：食道电生理检查有助确诊。以下表现提示室速：食道电生理检查有助确诊。以下表现提示室速：食道电生理检查有助确诊。以下表现提示室速：-心动过速食道内心电图提示房室分离心动过速食道内心电图提示房室分离心动过速食道内心电图提示房室分离心动过速食道内心电图提示房室分离 -用高于心动过速频率起搏心房并夺获心室，如用高于心动过速频率起搏心房并夺获心室，如用高于心动过速频率起搏心房并夺获心室，如用高于心动过速频率起搏心房并夺获心室，如 QRSQRSQRSQRS波形变窄或变为另一种形态，提示室速；如波形变窄或变为另一种形态，提示室速；如波形变窄或变为另一种形态，提示室速；如波形变窄或变为另一种形态，提示室速；如 形态不变，则提示室上速形态不变，则提示室上速形态不变，则提示室上速形态不变，则提示室上速 第49页/共57页5151室性心律失常的有室性心律失常的有创检查创检查oo 磁导航系统磁导航系统（Magnetic Nevigation Systems,MNSMagnetic Nevigation Systems,MNS）oo 高级标测系统高级标测系统（Advanced Cardiac Mapping Systems Advanced Cardiac Mapping Systems）-CARTOCARTO -EnSite NavX and Array EnSite NavX and Arrayoo 植入式植入式HolterHolter （Implantable Loop RecorderImplantable Loop Recorder）oo 心内电生理检查（心内电生理检查（心内电生理检查（心内电生理检查（EPSEPS）第50页/共57页5252磁导航系统用于心律失常诊治的优点磁导航系统用于心律失常诊治的优点磁导航系统用于心律失常诊治的优点磁导航系统用于心律失常诊治的优点oo 在该系统配套的心脏电生理立体定位系统（如在该系统配套的心脏电生理立体定位系统（如 CARTOCARTO）辅助下，可以精确引导电极进行心律失常）辅助下，可以精确引导电极进行心律失常 的标测和消融的标测和消融oo CRTCRT左室电极植入时使用磁导航系统可使电极安全左室电极植入时使用磁导航系统可使电极安全 通过冠状窦，且不需要冠状窦引导鞘通过冠状窦，且不需要冠状窦引导鞘第51页/共57页5353三维标测系统三维标测系统-CARTOCARTOoo 接触式标测接触式标测oo 逐点标测逐点标测oo 将心内电图与三维解剖结构联系起来将心内电图与三维解剖结构联系起来,准确、可准确、可靠靠oo 可靠的定位记忆可靠的定位记忆,可在指引下随时回到感兴趣可在指引下随时回到感兴趣 区和靶点区和靶点oo 适用于复杂心律失常的标测和射频消融适用于复杂心律失常的标测和射频消融第52页/共57页5454三维标测系统三维标测系统-EnSite EnSite NavXNavXoo 接触式标测接触式标测oo 通过标测电极在心腔内表面的移动，连续采集样通过标测电极在心腔内表面的移动，连续采集样 点，构建心脏三维结构点，构建心脏三维结构oo 通过电极与心内膜的接触，逐点采集诸如局部激动通过电极与心内膜的接触，逐点采集诸如局部激动 时间、电压信息、激动频率等信息时间、电压信息、激动频率等信息 oo 采集的数据以颜色的方式在三维模型表现，指示心采集的数据以颜色的方式在三维模型表现，指示心 律失常的起源、折返路径、碎裂电位及低电压区律失常的起源、折返路径、碎裂电位及低电压区 等，便于等，便于心律失常的诊断及制定相应的消融策略心律失常的诊断及制定相应的消融策略心律失常的诊断及制定相应的消融策略心律失常的诊断及制定相应的消融策略 第53页/共57页5555三维标测系统三维标测系统-EnSite EnSite ArrayArrayoo 球囊非接触式标测球囊非接触式标测oo 在一个心动周期中完成标测在一个心动周期中完成标测oo 尤其适用于器质性心脏病和疤痕引发的复杂尤其适用于器质性心脏病和疤痕引发的复杂 心律失常、伴有血液动力学不稳定病人的标心律失常、伴有血液动力学不稳定病人的标测测第54页/共57页5656植入式植入式Holteroo可长时间随时记录心电活动，尤其适用于可长时间随时记录心电活动，尤其适用于非住院患者非住院患者oo对不明原因晕厥及偶发心律失常诊断十分对不明原因晕厥及偶发心律失常诊断十分有利有利第55页/共57页5757谢谢 谢！谢！第56页/共57页
