基础医学下肢深静脉血栓诊断方法的现状与进展.pptx

下肢深静脉血栓 Deep Venous Thrombosis DVTVirchows 三要素 血流郁滞，血管内皮损伤高凝状态 Neuer fall von todlicher Emboli der lungenarterie Arch Pathol Anat 1856;10:225-8第1页/共40页DVT危险因素 手术 卧床 脱水 Homans J Thrombosis of the deep veins of the lower leg,causing pulmonary embolism.N Engl J Med 1934 211(22):993-7.第2页/共40页Homans征 足部背屈引起疼痛这一体征用于诊断小腿部位的DVTDorsiflexion of the foot.This exerts slight traction on the posterior tibial vein,which,if involved,causes pain in the calf.Homans J Thrombophlebitis of the leg.N Engl J Med 1938 218(14):594-9第3页/共40页静脉造影 Phlebography 1923年首次应用于人类30s年代得到普遍的应用诊断静脉疾病的金标准。第4页/共40页无创伤检查技术 体积描记仪(Plethysmography)1905年首先用于动脉疾病6070年代用于诊断DVT 第5页/共40页无创伤检查技术 125I标记纤维蛋白原1963年Gomez首先报道用于诊断DVT Gomez RL Observations on the uptake of a radiaoactive fibrinolytic enzyme by intravascular clots.Ann Surg 1963;158(5):905-11.第6页/共40页无创伤检查技术 多普勒超声60年代以来开始用于诊断静脉疾病绝大多数的单位均用Duplex超声作为诊断DVT的手段 第7页/共40页肺梗塞 Pulmonary EmbolusDVT所致肺梗塞导致成年人死亡的最常见原因 特点绝大多数患者没有出现任何DVT的临床症状和体征。当出现DVT症状和体征时，肺梗塞的危险性要低得多.原因早期，栓子在血流中自由浮动，没有黏附在静脉壁上。临床上没有出现肢体肿胀、炎症反应（疼痛、发热）、浅表侧支静脉没有扩张 第8页/共40页DVT分型 张柏根张柏根 周围血管和淋巴管疾病.吴在德主编.外科学.第五版.北京：人民卫生出版社，2000.664-696 第9页/共40页DVT分型 DeWeese JA.Chapter 22.In Schwartz SI,ed.Venous and Lymphatic Disease,Principles of Surgery,4th edn.New York:McGraw-Hill,1984第10页/共40页DVT分型 小腿静脉血栓 Calf Vein Thrombosis CVT：通常发生在三条主要静脉中的1或2条。由于胫静脉、腓静脉是成对静脉可以互 相适当引流所以血栓通常是不完全阻塞。第11页/共40页DVT分型 股静脉血栓Femoral Vein Thrombosis FVT:股静脉血栓可以发展到股总静脉 多数患者小腿也可存在栓子 股静脉的表面可以有压痛 踝部和小腿肿胀 肿胀很少超过膝关节以上 除非流经股深静脉的流出道受阻。第12页/共40页DVT分型 髂股静脉血栓 Iliofemoral Vein Thrombosis:IFVT:髂股静脉血栓通常起源于盆腔静脉 约1/3的病人没有累计股静脉或小腿静脉 股部及下肢均可发生肿胀 如下腔静脉受累双下肢可出现症状 第13页/共40页DVT的无创伤检查体积描记仪 PlethysmographyAir Plethysmography(APG)Photoelectric Plethysmography(PPG)Strain-gauge Plethysmography(SPG)Impedance Plethysmography(IPG)体积描记仪在检测特殊部位静脉阻塞性病变时不如超声敏感，但它在确定残余阻塞病变程度上要比超声强许多。体积描记仪在诊断急性DVT上的作用已明显降低，几乎完全已由超声所替代。第14页/共40页DVT的无创伤检查超声检查 Duplex Scan 适应证 有肺梗塞症状、体征的患者应进行双下肢Duplex Scan检查寻找栓子来源。患者表现肢体疼痛或肿胀，应进行双侧或单侧肢体Duplex Scan检查。患有创伤病史，如关节置换术及其他较大的手术、长时间的制动，以及高凝状态。患有血栓性浅静脉炎的病人。第15页/共40页DVT的无创伤检查超声检查 Duplex Scan 适应证 有肺梗塞症状、体征的患者应进行双下肢Duplex Scan检查寻找栓子来源。患者表现肢体疼痛或肿胀，应进行双侧或单侧肢体Duplex Scan检查。患有创伤病史，如关节置换术及其他较大的手术、长时间的制动，以及高凝状态。患有血栓性浅静脉炎的病人。第16页/共40页DVT的无创伤检查Duplex Scan检查的准确性与静脉造影相比Duplex Scan检查诊断DVT的准确性90%Killewich.Diagnosis of deep venous thrombosis.A prospective study comparing duplex scanning to contrast venography.Circulation 1989;79:810-14 第17页/共40页DVT的无创伤检查Duplex Scan髂外静脉血栓形成（急性期）管腔内充满弱回声（血栓），可见较细的血流第18页/共40页DVT的无创伤检查Duplex Scan大隐静脉和股静脉血栓形成（急性期），腔内充满弱回声（血栓）第19页/共40页DVT的无创伤检查Duplex Scan腘静脉远端的胫腓干静脉血栓形成（亚急性期），腔内充满等回声血栓，腔内可见不规则血流。第20页/共40页DVT的无创伤检查Duplex Scan腘静脉血栓形成，腘静脉腔内可见等回声血栓。第21页/共40页原发性深静脉瓣膜功能不全Duplex Scan检查 我们对一组(30条静脉）深静脉瓣膜功能不全的病人进行Duplex 检查与逆行静脉造影对比研究。准确性可达92%。唐力唐力 等等.应用彩色二维超声多普勒对原发性深静脉瓣膜功能不全的 定量诊断 中国医学影像技术中国医学影像技术 1995 11 288-290第22页/共40页原发性深静脉瓣膜功能不全Duplex Scan检查 我们对一组(30条静脉）深静脉瓣膜功能不全的病人进行Duplex 检查与逆行静脉造影对比研究。准确性可达92%。唐力唐力 等等.应用彩色二维超声多普勒对原发性深静脉瓣膜功能不全的 定量诊断 中国医学影像技术中国医学影像技术 1995 11 288-290第23页/共40页DVT的无创伤检查CT检查 右股总静脉内急性血栓形成,临近内侧可见较大的血肿 第24页/共40页DVT的无创伤检查MRI检查 a T1加权影像显示右股总静脉内高强度回声信号静脉轻度扩张b T2加权影像亦显示右股总静脉内高强度回声信号，证实栓子存在。ab第25页/共40页DVT的无创伤检查MRI检查 b左下肢深静脉血栓形成。MRI左小腿水平扫描提示静脉扩张，围绕静脉的肌肉组织水肿。右下肢正常。第26页/共40页DVT的有创检查静脉造影Phlebography适应证 当Duplex不能明确诊断特别是腘静脉以下病变难以诊断时。箭头所示彩超未能发现的胫静脉内的血栓。第27页/共40页DVT的有创检查静脉造影Phlebography适应证 当髂股静脉血栓存在准备作取栓术时，应作静脉造影确定血栓头的位置。髂总静脉内较大的血栓，血栓头部清晰可见。第28页/共40页DVT的有创检查静脉造影Phlebography适应证 当准备进行导管溶栓时。腘静脉内血栓，可做导管内直接溶栓。第29页/共40页DVT的有创检查选择性静脉造影 Selective Phlebography vs 非选择性静脉造影 nonselective Phlebography Danetz JS et al.Selective venography versus nonselective venography before vena cava filter placement:Evidence for more,not less.J Vasc Surg 2003;38:928-34非选择性DSA下腔静脉造影第30页/共40页DVT的有创检查选择性静脉造影 Selective Phlebography vs 非选择性静脉造影 nonselective Phlebography Danetz JS et al.Selective venography versus nonselective venography before vena cava filter placement:Evidence for more,not less.J Vasc Surg 2003;38:928-34随后选择性左髂总静脉DSA造影，提示双重下腔静脉与左肾静脉相连。故腔静脉滤器置于肾静脉上方的下腔静脉。第31页/共40页DVT的有创检查非选择性vs选择性静脉造影Nonselective vs Selective Phlebography 结论当进行非选择性加选择性静脉造影时，达23%的病人有异常所见或解剖变异。大多数病人需要改变VCF的位置。Danetz JS et al.Selective venography versus nonselective venography before vena cava filter placement:Evidence for more,not less.J Vasc Surg 2003;38:928-34第32页/共40页DVT的有创检查非选择性vs选择性静脉造影Nonselective vs Selective Phlebography 结论非选择性静脉造影加选择性静脉造影重新定义了置放CVF的标准，因此，大多数的病人需要做该项检查。Danetz JS et al.Selective venography versus nonselective venography before vena cava filter placement:Evidence for more,not less.J Vasc Surg 2003;38:928-34第33页/共40页DVT的诊断流程 下肢静脉彩超检查 不确定 临床低度怀疑 临床中度怀疑 临床高度怀疑阴性 35d后重复彩超 阳性 低度怀疑 中度怀疑 高度怀疑35d后重复彩超 D-dimer D-dimer 阴性 阳性 阴性 阳性随访 随访 随访MRV或静脉造影 MRV或静脉造影 治疗第34页/共40页静脉疾病的流行病学 Epidemiology of Venous disease慢性静脉功能不全Chronic Venous Insufficiency发病率：76.1人/10万/年静脉溃疡Venous Ulceration发病率：18人/10万/年 In USA234000人/年 中国7200人/年辽宁省 Heit JA et al.Trends in the incidence of venous stasis syndrome and venous ulcer:a 25-year population-based study.J Vasc Surg 2001;33:1022-7.第35页/共40页静脉疾病的流行病学 Epidemiology of Venous disease静脉血栓栓塞Venous thromboembolism VTE发病率：1 In USA130万人中国 4万人辽宁省 Silverstein MD et al.Trends in the incidence of deep venous thrombosis and pulmonary embolism:a 25-year population-based study.Arch Intern Med 1998;158:585-93.第36页/共40页Presidential address:Venous surgery from stepchild to equal partner静脉外科 从弃儿到同等伙伴 Peter Gloviczki.J Vasc Surg 2003;38:871-8.第37页/共40页静脉外科两个stepchild 未来的航天员？！第38页/共40页Thanks第39页/共40页感谢您的观看。第40页/共40页