ICU建设的思考学习.pptx

郑州大学第一附属医院孙荣青ICUICU的发展史的发展史1954,1954,首次提出首次提出“加强监护医疗加强监护医疗”ICUICU论文论文195519551959,1959,发表发表ICUICU论文论文3333篇篇 。19581958年年 英格兰英格兰SouthamptonSouthampton医院医院 加拿大加拿大TorontoToronto医院医院RICURICU19621962年年 美国美国BethanyBethany医院医院CCUCCU第1页/共109页郑州大学第一附属医院孙荣青ICUICU的发展史的发展史19c50s，克里米亚战争期间，南丁格尔（Nigntingale）：靠近护士站安置重伤员1923年 美国Hopkins医院脑外术后恢复室 1930年 德国ICU混合型病房第1次世界大战后 麻醉后恢复室（PAR）第2页/共109页郑州大学第一附属医院孙荣青ICUICU的发展史的发展史19631963年年 美国美国SafarSafar教授首次开设培训课程教授首次开设培训课程 危重病医学危重病医学 Critical care medicine,CCM Critical care medicine,CCM 19701970年美国成立危重病医学会（年美国成立危重病医学会（Society of Critical Care MedicineSociety of Critical Care Medicine，SCCMSCCM）第3页/共109页郑州大学第一附属医院孙荣青从业医生专业背景麻醉呼吸心血管急诊其他内科、外科第4页/共109页郑州大学第一附属医院孙荣青ICUICU的发展史的发展史我国的危重病医学起步晚，我国的危重病医学起步晚，8080年代后，各级医院相年代后，各级医院相继建立了继建立了ICUICU病房，我国危重病医学的发展已经步入病房，我国危重病医学的发展已经步入正规，并逐步与国际接轨。形成系统的理论和规模。正规，并逐步与国际接轨。形成系统的理论和规模。19801980年年 北京协和医院：重症加强治疗病房（独立科北京协和医院：重症加强治疗病房（独立科室室)19911991年年 三级医院评定必须设三级医院评定必须设ICUICU19961996年年 中国病生学会危重病专业委员会成立中国病生学会危重病专业委员会成立20052005年年 中华医学会重症医学分会成立中华医学会重症医学分会成立20052005年年 河南医学会重症医学分会成立河南医学会重症医学分会成立20092009年年 中国医师协会重症医学分会成立中国医师协会重症医学分会成立第5页/共109页郑州大学第一附属医院孙荣青重症医学专业的学科定位重症医学专业的学科定位320.58 320.58：重症医学的春天：重症医学的春天2008-7-42008-7-4科技部科技部国家标准化管理委员会批准增补重症医学为临床医国家标准化管理委员会批准增补重症医学为临床医学（一级学科）学（一级学科）的二级学科的二级学科-编码编码320.58 320.58（确立了（确立了重症医学专业重症医学专业的的学科地位）学科地位）第6页/共109页郑州大学第一附属医院孙荣青 2008-7-4重症医学为临床二级学科-320.58第7页/共109页郑州大学第一附属医院孙荣青重症医学科在医院的地位重症医学科在医院的地位2009-1-19 2009-1-19 卫生部卫生部关于在关于在医疗机构诊疗科目名录医疗机构诊疗科目名录中增加中增加一级诊疗科目一级诊疗科目“重症医学科重症医学科”的通知卫医政发的通知卫医政发200920099 9号（确立了号（确立了重症医学科重症医学科在医疗机构的在医疗机构的重要地位）重要地位）第8页/共109页郑州大学第一附属医院孙荣青一、在医疗机构诊疗科目名录(卫医发1994第27号文附件1)中增加一级诊疗科目“重症医学科”，代码：“28”业务范围：生命支持；器官功能支持；防治多脏器功能障碍综合征。二、内科、外科、麻醉科等专业之一的执业医师。三、只限于二级以上综合医院开展“重症医学科”诊疗科目。第9页/共109页郑州大学第一附属医院孙荣青四、拟增加“重症医学科”诊疗科目的医院应向核发其医疗机构执业许可证的地方卫生行政部门提出申请，地方卫生行政部门审核，符合条件予以登记“重症医学科”诊疗科目。五、“重症医学科”诊疗科目应当以临床技术操作规范（重症医学分册）和临床诊疗指南（重症医学分册）等为指导开展诊疗服务。六、重症医学科医师应重新申请核定医师执业范围为“重症医学科”第10页/共109页郑州大学第一附属医院孙荣青七、原ICU应重新申请“重症医学科”诊疗科目，并更名为“重症医学科”。目前设置在相关科室内的，如内科或外科ICU、CCU、PICU、RICU等可以保留，中文统一为XX科重症监护病房（室），在相关专业范围内开展诊疗活动，医师执业范围不变。第11页/共109页郑州大学第一附属医院孙荣青八、设置“重症医学科”的医院要按照卫生部有关规定严格管理。九、未经批准“重症医学科”诊疗科目登记的医疗机构不得设置重症医学科；相关科室可以设置监护室、抢救室等开展对本科重症患者的救治。第12页/共109页郑州大学第一附属医院孙荣青2009-2-132009-2-13卫生部卫生部颁布颁布重症医学科建设与管重症医学科建设与管理指南理指南 （试行）（卫办医政发（试行）（卫办医政发200920092323号）（行政号）（行政管理规范管理规范）2006-5 2006-5 中华医学会中华医学会重症医学分会重症医学分会中国重症加强治疗病房中国重症加强治疗病房（ICUICU）建设与管理指南）建设与管理指南（专业指导专业指导）重症医学科管理第13页/共109页郑州大学第一附属医院孙荣青卫办医政发200923号卫生部办公厅关于印发重症医学科建设与管理指南（试行）的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：根据我国临床医学的发展和患者对医疗服务需求的增加，我部印发了关于在中增加“重症医学科”诊疗科目的通知(卫医政发20099号)，具备条件的二级以上综合医院可以设置重症医学科。为指导重症医学科的设置和管理，推动重症医学科的发展，根据执业医师法、医疗机构管理条例和护士条例等有关法律、法规，我部组织制定了重症医学科建设与管理指南（试行）（以下简称指南），现印发给你们。具备条件的医院要按照指南要求，加强对重症医学科的建设和管理，不断提高专科医疗服务水平。目前条件尚不能达到指南要求的医院，要加强对重症医学科的建设，增加人员，配置设备，改善条件，健全制度，逐步建立规范的重症医学科。二九年二月十三日第14页/共109页郑州大学第一附属医院孙荣青重症医学科建设与管理指南（卫生部）重症医学科建设与管理指南（卫生部）第一章第一章 总则总则第二章第二章 基本条件基本条件第三章第三章 质量管理质量管理第四章第四章 医院感染管理医院感染管理第五章第五章 监督管理监督管理第15页/共109页郑州大学第一附属医院孙荣青第一章第一章 总则总则第一条第一条 为加强对医疗机构重症医学科的建设和管理，保证为加强对医疗机构重症医学科的建设和管理，保证医疗服务质量，提高医疗技术水平，合理使用医疗资源，医疗服务质量，提高医疗技术水平，合理使用医疗资源，根据根据执业医师法执业医师法、医疗机构管理条例医疗机构管理条例和和护士条护士条例例等有关法律法规，制定本指南。等有关法律法规，制定本指南。第二条第二条 医院重症医学科参照本指南建设和管理医院重症医学科参照本指南建设和管理第三条第三条 重症医学科负责对危重患者及时提供全面、系统、重症医学科负责对危重患者及时提供全面、系统、持续、严密的监护和救治。持续、严密的监护和救治。第四条第四条 重症医学科以综合性重症患者救治为重点，独立设置，床位向全院开放。重症医学科以综合性重症患者救治为重点，独立设置，床位向全院开放。第16页/共109页郑州大学第一附属医院孙荣青第一章第一章 总则总则第五条第五条 卫生行政部门卫生行政部门应加强对重症医学科的应加强对重症医学科的指导和检指导和检查查；医院医院应加强对重症医学科的应加强对重症医学科的规范化规范化建设和管理建设和管理，落实其功能任务，保持患者落实其功能任务，保持患者转入转出转入转出重症医学科的通重症医学科的通道畅通，保证医疗质量和安全，维护医患双方合法权道畅通，保证医疗质量和安全，维护医患双方合法权益。益。第六条第六条 重症医学科应具备与其功能和任务相适应的重症医学科应具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员场所、设备、设施和人员条件。条件。第17页/共109页郑州大学第一附属医院孙荣青第二章第二章 基本条件基本条件第七条第七条 重症医学科必须配备重症医学科必须配备足够、受过专门训足够、受过专门训练、掌握重症医学的基本理念、基础知识和基本练、掌握重症医学的基本理念、基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力的医护人员。操作技术，具备独立工作能力的医护人员。医师医师与床位数之比为与床位数之比为0.8:10.8:1以上以上，护士与床位数之比，护士与床位数之比应为应为3:13:1以上以上；可配适当的医疗辅助人员，还可；可配适当的医疗辅助人员，还可配设备维修人员。配设备维修人员。第18页/共109页郑州大学第一附属医院孙荣青第二章第二章 基本条件基本条件第八条第八条 重症医学科重症医学科至少应配备一名具有至少应配备一名具有副高以上副高以上的医师担任主任的医师担任主任，全面负责医，全面负责医疗护理工作和质量建设。疗护理工作和质量建设。护士长应中级以上资格护士长应中级以上资格，在重症工作，在重症工作3 3年以上，具备一定管理能力。年以上，具备一定管理能力。第19页/共109页郑州大学第一附属医院孙荣青第二章第二章 基本条件基本条件第九条第九条 重症医学科必须配置必要的重症医学科必须配置必要的监测和治疗监测和治疗设设备备。第十条第十条 医院医院相关科室应具备相关科室应具备足够的技术支持能力，随时为重足够的技术支持能力，随时为重症医学科提供床旁症医学科提供床旁B B超、血液净化、超、血液净化、X X线摄片等影像学及生化和线摄片等影像学及生化和细菌学等。细菌学等。第20页/共109页郑州大学第一附属医院孙荣青第二章第二章 基本条件基本条件第十一条第十一条 重症医学科重症医学科病床数量病床数量三级综合医院为医院病床总数的三级综合医院为医院病床总数的2%-8%2%-8%床位使用率以床位使用率以75%75%为宜，全年床位使用率平均超过为宜，全年床位使用率平均超过85%85%时，应扩大规模。时，应扩大规模。每天至少应保留每天至少应保留l l张空床张空床以备应急。以备应急。第21页/共109页郑州大学第一附属医院孙荣青第二章第二章 基本条件基本条件第十二条第十二条 重症医学科重症医学科每床使用面积不少于每床使用面积不少于1515平方米，床间距大于平方米，床间距大于1 1米米；每个病房；每个病房最少配备一个单间病房，单间面积不少于最少配备一个单间病房，单间面积不少于1818平方米。平方米。第十三条第十三条 重症医学科位于方便患者转运、检查和治疗的区域，并宜接近手术室、重症医学科位于方便患者转运、检查和治疗的区域，并宜接近手术室、医学影像学科、检验科和输血科（血库）等医学影像学科、检验科和输血科（血库）等第22页/共109页郑州大学第一附属医院孙荣青第三章第三章 质量管理质量管理第十四条 重症医学科应建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规重症医学科应建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程程第十五条 重症医学科应加强质控和管理，指定专指定专(兼兼)职人员负责医疗质量和安全管职人员负责医疗质量和安全管理。理。医院要加强对重症医学科的医疗质量管理与评价，医疗、护理、医院感染等部门应履行监管职能。第23页/共109页郑州大学第一附属医院孙荣青第三章第三章 质量管理质量管理第十六条 重症医学科收治以下患者：重症医学科收治以下患者：（一）急性、可逆、危及生命的器官或系统功能衰竭，经过严密监护和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。（二）存在高危因素，具有潜在生命危险，经过严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者。（三）在慢性器官或者系统功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过严密监护和治疗可能恢复到原来或接近原来状态的患者。（四）其他适合在重症医学科进行监护和治疗的患者。慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中获益的患者，不是重症医学科的收治范围。第24页/共109页郑州大学第一附属医院孙荣青第三章第三章 质量管理质量管理第十七条 转出重症医学科：（一）急性器官或系统功能衰竭已基本纠正，需要其他专科进一步诊断治疗；（二）病情转入慢性状态；（三）病人不能从继续加强监护治疗中获益。第十八条 重症医学科的患者由重症医学科医师负责管理，专科医师应及时提供会诊。第25页/共109页郑州大学第一附属医院孙荣青第三章第三章 质量管理质量管理第十九条 医院应保证重症医学科医师和护士具备适宜的技术操作能力并定重症医学科医师和护士具备适宜的技术操作能力并定期评估期评估。第二十条 重症医学科患者患者应进行疾病严重程度评应进行疾病严重程度评估估，为评价重症医学科资源使用的适宜性与诊疗质量提供依据。第26页/共109页郑州大学第一附属医院孙荣青第三章第三章 质量管理质量管理第二十一条 医院应建立重症医学科信息管理系统医院应建立重症医学科信息管理系统.保证重症医学科及时获得医技科室检查结果，以及质量管理与医院感染监控的信息。第二十二条 重症医学科药品、一次性耗材的管理和使用应当药品、一次性耗材的管理和使用应当有规范、有记录有规范、有记录。第二十三条 仪器和设备必须保持随时仪器和设备必须保持随时启用状态启用状态，定期质控，由专人负责维护和消毒，抢救物品有固定的存放地点。第27页/共109页郑州大学第一附属医院孙荣青第四章第四章 医院感染管理医院感染管理第二十四条第二十四条 重症医学科要重症医学科要加强医院感染管理，加强医院感染管理，严格执行手卫生规范及对特殊感染患者的隔离。严格执行手卫生规范及对特殊感染患者的隔离。严格执行预防、控制呼吸机相关性肺炎、血管内严格执行预防、控制呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染的各项导管所致血行感染、留置导尿管所致感染的各项措施，加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因措施，加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因素实行监控。素实行监控。第二十五条第二十五条 重症医学科的布局：放置病床的重症医学科的布局：放置病床的医医疗区域疗区域、医疗辅助区域医疗辅助区域、污物处理区域污物处理区域和和医务人医务人员生活区域员生活区域相对独立性。相对独立性。第28页/共109页郑州大学第一附属医院孙荣青第四章第四章 医院感染管理医院感染管理第二十六条 重症医学科应具备良好的通风、采光条件。医疗区内的温度在（241.5）。非接触性洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。第二十七条 对感染患者应当依据其传染途径实施相应的隔离措施，对经空气感染的患者经空气感染的患者应当安置负压病房进行隔离治疗。应当安置负压病房进行隔离治疗。第29页/共109页郑州大学第一附属医院孙荣青第四章第四章 医院感染管理医院感染管理第二十八条 合理的人员流动和物流流向，有条件医院可设置不同的进出通道第二十九条 严格限制非医务人员的探访严格限制非医务人员的探访；确需探访的，应穿隔离衣，并遵循有关医院感染预防控制的规定。病人通道 医护通道 污物通道 探视通道第30页/共109页郑州大学第一附属医院孙荣青应以大间与单间相结合应以大间与单间相结合护士站应观察到所有病床护士站应观察到所有病床病房内布局病房内布局第31页/共109页郑州大学第一附属医院孙荣青第32页/共109页郑州大学第一附属医院孙荣青第33页/共109页郑州大学第一附属医院孙荣青第34页/共109页郑州大学第一附属医院孙荣青第六章第六章 附则附则第三十二条 医疗机构应当配合卫重症医学质量控制中心的检查配合卫重症医学质量控制中心的检查和指导和指导，不得拒绝和阻挠，不得提供虚假材料。第三十三条 设在医疗机构相关科室内重症病房参照本指南管理参照本指南管理附件：附件：1.1.重症医学科医护人员基本技能要求重症医学科医护人员基本技能要求 2.2.重症医学科基本设备重症医学科基本设备第35页/共109页郑州大学第一附属医院孙荣青ICU医师应掌握理论与技能(1)l复苏术l休克l呼吸功能衰竭l心功能不全、严重心律失常l急性肾功能不全l中枢神经系统功能障碍l严重肝功能障碍l胃肠功能障碍与消化道大出血第36页/共109页郑州大学第一附属医院孙荣青ICU医师应掌握理论与技能(2)-急性凝血功能障碍l严重内分泌与代谢紊乱l水电解质与酸碱平衡紊乱l肠内与肠外营养支持l镇静与镇痛l严重感染l多器官功能障碍综合症l免疫功能紊乱。第37页/共109页郑州大学第一附属医院孙荣青ICU医师应独立完成技术：l心肺复苏术l人工气道建立与管理l机械通气技术l纤维支气管镜技术l深静脉及动脉置管技术l血流动力学监测技术l胸穿、心包穿刺术及胸腔闭式引流术l电复律与心脏除颤术l床旁临时心脏起搏技术l持续血液净化技术l疾病危重程度评估方法第38页/共109页郑州大学第一附属医院孙荣青规章制度医疗质量控制制度临床诊疗及医疗护理操作常规患者转入、转出ICU制度抗生素使用制度血液与血液制品使用制度抢救设备操作、管理制度特殊药品管理制度院内感染控制制度不良医疗事件防范与报告制度疑难重症患者会诊制度医患沟通制度突发事件应急预案人员紧急召集制度第39页/共109页郑州大学第一附属医院孙荣青ICU的基本辅助用房 -医师办公室、主任办公室工作人员休息室、中央工作站、治疗室、配药室、仪器室、更衣室、清洁室、污废物处理室、值班室、盥洗室等其他辅助用房-严重不足！-示教室、家属接待室、实验室、营养准备室等辅助用房与病房面积之比应达到1.5：1以上第40页/共109页郑州大学第一附属医院孙荣青第41页/共109页郑州大学第一附属医院孙荣青实验室第42页/共109页郑州大学第一附属医院孙荣青工作人员用餐工作人员用餐第43页/共109页郑州大学第一附属医院孙荣青家属等待区家属等待区第44页/共109页郑州大学第一附属医院孙荣青除了患者的呼叫信号、仪器的报警声，尽可能减少噪音ICU白天噪音不超过45分贝(A)，傍晚不超过40分贝(A)，夜晚不超过20分贝(A)地面覆盖物、墙壁和天花板应该尽量采用高吸音的建筑材料。ICU应建立完善的通讯系统、网络与临床信息管理系统、广播系统第45页/共109页郑州大学第一附属医院孙荣青配备设备带或功能架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持每张监护病床装配：l电源插座12个以上l压缩空气接口2个l氧气接口2个以上l负压吸引接口2个以上医疗用电和生活照明用电线路分开每个ICU床位的电源应该是独立的反馈电路供应。ICU最好有备用的不间断电力系统（UPS）和漏电保护装置；第46页/共109页郑州大学第一附属医院孙荣青第47页/共109页郑州大学第一附属医院孙荣青ICU中的系统监测呼吸系统：潮气量、呼吸频率、肺活量、气道压,血气分析。呼末CO2浓度。心血管系统：心脏前、后负荷、心肌收缩力和心肌的氧供四要素，实际的监测是通过swan-ganz飘浮导管、持续心电示波和血压测定仪三者实现的肾功能监测：包括血、尿生化、肌苷和尿素氮的测定，尿比重、尿酸碱度、尿蛋白分析定量、代谢产物清除率以及24小时尿量的监测其他系统：中枢、水电解质平衡和代谢、血液、消化系统、细菌学监测等第48页/共109页郑州大学第一附属医院孙荣青临床监护信息系统Clinic information system(CIS)计算机化的组合（插件）式可扩展性监护系统终端机：无创监测：NBp,SpO2,ECG,R，T（至少两通道），,无创心排量(ICG)，脑电（BIS),呼末CO2浓度等。有创监测：IBp（至少两通道），有创CO,etc中央站：临床信息处理系统,能显示终端机的图像，分析数据，有24h以上记忆功能第49页/共109页郑州大学第一附属医院孙荣青急救物品气管插管盘负压吸引除颤仪：保持充电备用状态；导电凝胶心电图机抢救车呼吸机（简易呼吸球）氧气第50页/共109页郑州大学第一附属医院孙荣青第51页/共109页郑州大学第一附属医院孙荣青第52页/共109页郑州大学第一附属医院孙荣青ICU管理与医疗安全?第53页/共109页郑州大学第一附属医院孙荣青ICU特点及问题患方病人无家人陪伴环境陌生病痛折磨束缚多表达受限。医方医疗护理工作量大静脉注射用药多设备多、管道多医嘱更改执行频繁精神压力大。每个环节都可能出错！结果如何？第54页/共109页郑州大学第一附属医院孙荣青多环节分析假如用代表一个步骤做对的百分比，而n代表的是一件工作中共有几个步骤：假设每个步骤都做对95，而总共有50个步骤，最后整个工作完全正确的机率只有0.950.955050=8%=8%；如果每个步骤都做对机率增至99，最后整个工作完全正确的机率只有0.990.995050=61%=61%第55页/共109页郑州大学第一附属医院孙荣青细节决定成败！第56页/共109页郑州大学第一附属医院孙荣青中国医院协会中国医院协会评价与评估部评价与评估部张振伟张振伟第57页/共109页郑州大学第一附属医院孙荣青指南Guideline循证Evidence经验Experience第58页/共109页厚德 博学 精业 创新重症医学科质量管理第59页/共109页背景u上世纪末，美国两项关于医疗安全的大规模研究结果：在住院病人中不良事件发生为2.9%和3.7%，6.6%-13.6%的不良事件导致病人死亡。进一步分析发现在这两项研究中半数以上不良事件都是可预防的。u以1997年美国住院病人为33600000人计算，美国当年有近100000人死于这些不良事件，成为第八大死亡病因，比同一年因机动车辆事故（43458),乳腺癌（42297)，或艾滋病(16516)死亡的人还多。由此导致的费用1年即高达170亿美元至290亿美元。第60页/共109页质量控制体系建立u2000年美国医学会(InstituteofMedicine,IOM)成立了美国医疗质量评价委员会（CommitteeonQualityofHealthCareinAmerica)，并分别发布了旨在建立更安全医疗系统的两个在医疗质量与安全方面系统指导的文件。跨越鸿沟：21世纪的新医疗系统（CrossingtheQualityChasm:ANewHealthSystemforthe21stCentury）人非圣贤孰能无过：建立一个更安全的医疗系统（ToErrIsHuman:BuildingaSaferHealthSystem）第61页/共109页质量控制体系建立u2012年MaiteGarrouste-Orgeas等刚刚发表的一项在法国进行的关于ICU医疗质量持续改进的多中心研究（IATROREFstudy）：u纳入的2117例重症病人的15014个住院日里发生不良事件次数高达1438次(16.9%,95.8/1000住院日）。第62页/共109页质量控制体系建立u比较起其他学科，重症医学的不良事件发生率更高重症病人病情复杂存在免疫功能损伤或障碍治疗时间紧迫医务人员工作强度负荷大所需要的侵入性操作多第63页/共109页质量控制的基本定义uI0M关于医疗质量、安全和差错的定义是医疗质量评价领域目前广为接受的基本理论之一医疗质量即医疗机构采用最新的专业知识，对患者个体或群体提供的医疗服务的结果同其疾病理论预后相近的程度。安全则是指没有不管是因为无意做错了什么还是无意漏做了什么所导致的临床差错差错则是指完成任务过程中方法本身存在错误或未能按预定方案执行导致的错误第64页/共109页质量控制的基本定义u医疗不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担、并可能引发医疗纠纷或医疗事故以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。u不良事件可以是任何未预期或不适的症状、体征、疾病或可能导致身体伤害，暂时地与药物或医疗器械有关联，但不一定与药物或医疗器械有因果关系的事件。第65页/共109页医疗质量与医疗安全u医疗质量与安全息息相关，医疗安全本质上是医疗质量的重要组成部分，没有医疗安全则不可能有高水平的医疗质量。u随着两者越来越密切的整合交织在一起，医疗安全与质量界限早已模糊，很难绝对地将其区分开来。第66页/共109页重症医学质控指标体系的建立u欧洲重症医学会安全与质量特别委员会(theTaskForceonSafetyandQualityoftheEuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine，ESICM)进行了关于改进重症医学安全与质量指标的研究。u从2010年4月至2011年7月，历经反复沟通的5个阶段，最终从第一个阶段的102项共111个指标中，按照“结构-过程-结果”模式筛选出获90%以上专家共识的9条指标。第67页/共109页医学质控指标体系的建立u“结构”描述的是医疗机构中各类资源的静态配置关系与效率，如床位数、设备与人力配置、服务项目及范围、服务量等。u“过程”则概括医疗机构动态运行质量与效率，如临床治疗和处理的路径、各项活动的检测与评鉴、员工培训与教育等。u“结果”则是对医疗机构结构与运行最终质量的测度，包括病人满意度测定、再住院率、发病率、病死率、剖宫产率、病人的候诊时间等。第68页/共109页第69页/共109页国家卫生计生委办公厅关于印发麻醉等6 6个专业质控指标（20152015年版）的通知（国卫办医函20152015252252号）1.麻醉专业医疗质量控制指标2.重症医学专业医疗质量控制指标3.急诊专业医疗质量控制指标4.临床检验专业医疗质量控制指标5.病理专业医疗质量控制指标6.医院感染管理质量控制指标国家卫生计生委办公厅2015年3月31日第70页/共109页重症医学专业医疗质量控制指标（2015）一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率定义：ICU患者收治率是指ICU收治患者总数占同期医院收治患者总数的比例。ICU患者收治床日率是指ICU收治患者总床日数占同期医院收治患者总床日数的比例。同一患者同一次住院多次转入ICU，记为“多人次”。计算公式：ICU患者收治率=(ICU收治患者总数同期医院收治患者总数)100%ICU患者收治床日率=100%意义：反映全部住院患者ICU患者的比例及收治情况。第71页/共109页重症医学专业医疗质量控制指标（2015）二、急性生理与慢性健康评分（APACHE评分）15分患者收治率（入ICU24小时内）定义：入ICU24小时内，APACHE评分15分患者数占同期ICU收治患者总数的比例。计算公式：=100%意义：反映收治ICU患者的病情危重程度。注：具有信息化自动收集能力的医院建议直接提取APACHE评分，并按照25分进行分层分析。第72页/共109页重症医学专业医疗质量控制指标（2015）三、感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率定义：感染性休克3h集束化治疗（bundle），是指感染性休克诊断后3小时内完成：测量乳酸浓度；抗菌药物治疗前进行血培养；予以广谱抗菌药物；低血压或乳酸4mmol/L给予30ml/kg晶体液进行目标复苏。感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率，是指入ICU诊断为感染性休克并全部完成3hbundle的患者数占同期入ICU诊断为感染性休克患者总数的比例。不包括住ICU期间后续新发生的感染性休克病例。计算公式：=100%意义：反映感染性休克的治疗规范性及诊疗能力。第73页/共109页重症医学专业医疗质量控制指标（2015）四、感染性休克6h集束化治疗（bundle）完成率定义：感染性休克6h集束化治疗（bundle），是指在3h集束化治疗（bundle）的基础上加上：低血压对目标复苏效果差立即予以升压药；脓毒症休克或乳酸4mmol/L容量复苏后仍持续低血压，需立即测量CVP和ScvO2；初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平。感染性休克6h集束化治疗（bundle）完成率，是指入ICU诊断为感染性休克全部完成6hbundle的患者数占同期入ICU诊断为感染性休克患者总数的比例。不包括住ICU期间后续新发生的感染性休克病例。计算公式：=100%意义：反映感染性休克的治疗规范性及诊疗能力。第74页/共109页重症医学专业医疗质量控制指标（2015）五、ICU抗菌药物治疗前病原学送检率定义：以治疗为目的使用抗菌药物的ICU住院患者，使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数占同期使用抗菌药物治疗病例总数的比例。病原学检验标本包括：各种微生物培养、降钙素原、白介素-6等感染指标的血清学检验。计算公式：=100%意义：反映ICU患者抗菌药物使用的规范性。第75页/共109页重症医学专业医疗质量控制指标（2015）六、ICU深静脉血栓（DVT）预防率定义：进行深静脉血栓（DVT）预防的ICU患者数占同期ICU收治患者总数的比例。深静脉血栓预防措施包括药物预防(肝素或低分子肝素抗凝)、机械预防(肢体加压泵、梯度压力弹力袜等)以及下腔静脉滤器等。计算公式：=100%意义：反映ICU患者DVT的预防情况。第76页/共109页重症医学专业医疗质量控制指标（2015）七、ICU患者预计病死率定义：通过患者疾病危重程度（APACHE评分）来预测的可能病死率。患者死亡危险性（R）的公式：In（R/1-R）=-3.517+（APACHE评分0.146）+0.603（仅限于急诊手术后患者）+患者入ICU的主要疾病得分（按国际标准）。ICU患者预计病死率是指ICU收治患者预计病死率的总和与同期ICU收治患者总数的比值。计算公式：ICU患者预计病死率=100%意义：反映收治ICU患者的疾病危重程度，用来计算患者标化病死指数。第77页/共109页重症医学专业医疗质量控制指标（2015）八、ICU患者标化病死指数（StandardizedMortalityRatio）定义：通过患者疾病危重程度校准后的病死率，为ICU患者实际病死率与同期ICU患者预计病死率的比值。ICU实际病死率为ICU死亡患者数（包括因不可逆疾病而自动出院的患者）占同期ICU收治患者总数的比例，除外入院时已脑死亡，因器官捐献而收治ICU的患者。计算公式：ICU患者标化病死指数=100%意义：反映ICU整体诊疗水平。第78页/共109页重症医学专业医疗质量控制指标（2015）九、ICU非计划气管插管拔管率定义：非计划气管插管拔管例数占同期ICU患者气管插管拔管总数的比例。计算公式：ICU非计划气管插管拔管率=100%意义：反映ICU的整体管理及治疗水平。第79页/共109页重症医学专业医疗质量控制指标（2015）十、ICU气管插管拔管后48h内再插管率定义：气管插管计划拔管后48h内再插管例数占同期ICU患者气管插管拔管总例数的比例。不包括非计划气管插管拔管后再插管。计算公式：=100%意义：反映对ICU患者脱机拔管指征的把握能力。第80页/共109页重症医学专业医疗质量控制指标（2015）十一、非计划转入ICU率定义：非计划转入ICU是指非早期预警转入，或在开始麻醉诱导前并无术后转入ICU的计划，而术中或术后决定转入ICU。非计划转入ICU率是指非计划转入ICU患者数占同期转入ICU患者总数的比例。非计划转入ICU的原因应进行分层分析(缺乏病情恶化的预警、麻醉因素和手术因素等)。计算公式：非计划转入ICU率=100%意义：反映医疗机构医疗质量的重要结果指标之一。第81页/共109页重症医学专业医疗质量控制指标（2015）十二、转出ICU后48h内重返率定义：转出ICU后48h内重返ICU的患者数占同期转出ICU患者总数的比例。计算公式：转出ICU后48h内重返率=100%意义：反映对ICU患者转出ICU指征的把握能力。第82页/共109页重症医学专业医疗质量控制指标（2015）十三、ICU呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率定义：VAP发生例数占同期ICU患者有创机械通气总天数的比例。单位：例/千机械通气日。计算公式：=1000意义：反映ICU感控、有创机械通气及管理能力。第83页/共109页重症医学专业医疗质量控制指标（2015）十四、ICU血管内导管相关血流感染（CRBSI）发病率定义：CRBSI发生例数占同期ICU患者血管内导管留置总天数的比例。单位：例/千导管日。计算公式：=1000意义：反映ICU感控、血管内导管留置及管理能力。第84页/共109页重症医学专业医疗质量控制指标（2015）十五、ICU导尿管相关泌尿系感染（CAUTI）发病率定义：CAUTI发生例数占同期ICU患者导尿管留置总天数的比例。单位：例/千导尿管日。计算公式：=1000意义：反映ICU感控、导尿管留置及管理能力。注：本重症医学专业医疗质量控制指标适用于包括PICU、EICU、CCU等所有重症医学救治单元。第85页/共109页指南与规范、流程与实践第86页/共109页指南与规范 第87页/共109页SBT流程第88页/共109页EGDT流程第89页/共109页Checklist第90页/共109页重症医学质量控制中PDCA循环uPDCA是质量控制常用手段，包含了从制定计划，到过程管理及结果评价，与处理的各个环节。第91页/共109页结果评价及反馈u调查人员每日进行审核与总结u每月将统计结果通报各参与ICUu每个ICU还会收到与之配对的ICU的统计结果第92页/共109页制定计划u在JAMA的一项多中心随机区组研究中，选择了加拿大安大略地区的15个社区医院的ICU来研究目前有较好循证医学证据的6项指南的执行情况，研究共分3个阶段，每个阶段持续4个月时间，完成对指南的干预与观察。第一对为VAP预防指南与DVT预防指南第二对为中心静脉置管皮肤消毒预防CRBSI指南与每日自主呼吸试验第三对为早期胃肠营养与每日压伤评价。第93页/共109页过程管理u研究设计严谨的教育与培训的过程包括研究协调员召开的每月1次的视频会议讨论研究的进程和干预的策略，提供专家对每一个指南的讲座提供指南的参考书目，将指南总结为易读的形式各参与单位负责人进行教学此外也有一些辅助提醒的东西一些提示语可以印在或贴在不同地方，一些预先印好的医嘱套一些核对的表格。第94页/共109页研究结果u所有目标指南在干预的ICU接受程度比对照组明显高（ORs2.79;95%CI1.00-7.74)uVAP防治指南从第1个月50%接受程度到最后1个月为90%(ORs6.35;95%CI1.85-21.79)u对于皮肤消毒预防CRBSI,最后1个月为70.0%而第1个月仅10.6%(OR30.06;95%CI11.00-82.17)第95页/共109页重症医学科安全事件u定义：是指任何引起或可能会引起意外伤害，痛苦，损伤或者危害的事件或者环境。第96页/共109页分级u级：轻微风险，指风险水平可以接受，目前的应对措施有效，不必采取额外的技术、管理方面的预防措施；u级：一般风险，指风险水平有条件接受，有进一步采取预防措施提高安全性的必要；u级：严重风险，指风险水平有条件接受，必须采取进一步的措施以降低风险，并需要准备应急预案；u级：致命风险，指风险水平不能够接受必须采用有效的措施将风险级别降低，制定新的安全规范，必要时增加科室的资源配置。第97页/共109页技术操作分级管理u医院分级医院等级与技术操作准入u技术分级技术本身的难易程度u医师分级医师技术的培训、考核和认定u病人分级评估疾病严重程度，病人需要的技术第98页/共109页评估u安全事件的风险可以分解为三个要素，根据三要素确定安全事件级别：风险的严重程度风险的发生频率风险的可探知程度第99页/共109页技术难度分级u一级：胸穿、腰穿、骨穿气管插管、深静脉穿刺动脉穿刺、置管、血气分析u二级：血流动力学监测、呼吸力学监测经皮气管切开