CRRT及其护理学习.pptx

一.概念及基本原理二.CRRT的液体配置与抗凝三.CRRT上机操作四.CRRT的报警及处理第1页/共86页CRRTCRRT=ContinuousRenalReplacementTherapyCRRT 连续性血液净化CBP血液滤过Hemofiltration 肾替代治疗RRT第2页/共86页CRRT静脉静脉动脉动脉 CRRTCRRTCRRTCRRT是模拟肾小球排尿的方式、是模拟肾小球排尿的方式、是模拟肾小球排尿的方式、是模拟肾小球排尿的方式、连续缓慢的排除水分，连续缓慢的排除水分，连续缓慢的排除水分，连续缓慢的排除水分，在几小时在几小时在几小时在几小时,甚甚甚甚至几天的时间，体液中的溶质通过透至几天的时间，体液中的溶质通过透至几天的时间，体液中的溶质通过透至几天的时间，体液中的溶质通过透析、过滤或液体置换进行排除。析、过滤或液体置换进行排除。析、过滤或液体置换进行排除。析、过滤或液体置换进行排除。更符更符更符更符合生理状态，较好地维持血流动力学合生理状态，较好地维持血流动力学合生理状态，较好地维持血流动力学合生理状态，较好地维持血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；稳定；容量波动小；溶质清除率高；稳定；容量波动小；溶质清除率高；稳定；容量波动小；溶质清除率高；第3页/共86页20 mars 2023 Year,Legal owner4 Kidneys Excretory FunctionsHemofilter aims to mimic these kidney functions:Hemofilter aims to mimic these kidney functions:Remove excess fluidRegulate acid/base balanceRemove waste products and toxinsUrea CreatinineRegulate electrolyte levelsRetention of essential compoundsAlbumin,HemoglobinBasic 4 The Dialyzer;Gambro Basic Manual 第4页/共86页CRRT的功能CRRT治疗主要是模仿人的自然肾脏功能(连续性的滤出和再吸收)生理、温和地维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸醶度平衡等 使病人的内环境得到持续的平衡和减少脏器的工作压力为身体机能的恢复创做有利条件保护器官免受进一步的损害第5页/共86页CRRT病理生理指征液体过负荷保持水平衡代谢产物堆积（氮质血症）严重的酸碱失衡严重的电解质紊乱严重的组织器官水肿炎症反应中毒急性高热第6页/共86页CRRT临床指征血流动力学不稳定的ARF严重的SIRS重症胰腺炎，烧伤重症感染和感染性休克MODS与ARDS水中毒与急性肺水肿顽固性心衰中毒恶性高热容量治疗受限的ARF/CAF第7页/共86页CRRTCRRT设备的管理设备的管理泵系统：血泵、超滤泵、置换 液泵、透析液泵、血泵前泵循环管路：滤器、管路液体：置换液、透析液平衡秤系统监测系统第8页/共86页CRRT的组件 血液过滤器套件血管输入装置 双腔导管抗凝剂溶液加温器CRRT 系统第9页/共86页CRRT溶质和液体转运机理液体转运机理.超滤作用Ultrafiltration溶质转运机理 .弥散作用Diffusion.对流作用Convection.吸附作用Adsorption第10页/共86页High PressureLow PressureFluid VolumeReduction超滤作用Trans Membrane Pressure(TMP)EffluentBlood in压力梯度差形成的液体移动清除水Blood Out第11页/共86页弥散作用溶质移动从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域适于小分子物质（氯化钠、尿素、磷酸、肌酐、尿酸、葡萄糖）Blood inBlood OutHigh ConcentrationLow ConcentrationDialysateEffluent第12页/共86页对流作用对流是在正向跨膜压的左右下,溶质随溶剂通过半透膜主要清除中大分子物质(多肽、微球蛋白、肌球蛋白、白介素、肿瘤坏死因子等）High PressureLow Pressure第13页/共86页吸附作用有些膜材料带有吸附特性发生在膜表面的吸附如果分子能通过膜表皮,更大规模的吸附发生在膜的深层第14页/共86页第15页/共86页SCUF-Slow Continuous UltraFiltrationCVVH-Continuous Veno-Venous HemofiltrationCVVHD-Continuous Veno-Venous HemoDialysisCVVHDF-Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltrationCRRT 常用治疗方式第16页/共86页Slow Continuous UltrafiltrationAccessAccessReturnReturnEffluentEffluentPRISMATherapy Options-SCUF第17页/共86页Continuous Veno-Venous HemofiltrationReplacementReplacement(pre or post dilutionpre or post dilution)AccessAccessReturnReturnEffluentEffluentPRISMATherapy Options-CVVHNo dialysatedialysate第18页/共86页ReplacementReplacementAccessAccessReturnReturnEffluentEffluentPRISMA滤器前稀释 pre-dilution减低血液浓度，减少出现凝减低血液浓度，减少出现凝血，延长治疗时间血，延长治疗时间无抗凝血治疗首选无抗凝血治疗首选可用较高的超滤率可用较高的超滤率(增加置增加置换量换量)滤出液化学检测数据滤出液化学检测数据不能不能正正确代表真正血浆里离子成份确代表真正血浆里离子成份清除效率比后稀治疗低清除效率比后稀治疗低 30%30%第19页/共86页滤器后稀释 post-dilutionReplacementReplacementAccessAccessReturnReturnEffluentEffluentPRISMA滤器内血液浓缩，增加出滤器内血液浓缩，增加出现凝血，治疗时间短现凝血，治疗时间短只可用较低的超滤率只可用较低的超滤率(置换置换量较少量较少)需要抗凝血需要抗凝血(使用抗凝血剂使用抗凝血剂如肝素如肝素)滤出液化学检测数据反影滤出液化学检测数据反影真正血浆里离子成份真正血浆里离子成份清除效率比前稀治疗高清除效率比前稀治疗高30%第20页/共86页Continuous Veno-Venous HemodialysisPRISMAS AccessAccessReturnReturnEffluentEffluentDialysateDialysateTherapy Options-CVVHD透析液透析液第21页/共86页ContinuousVeno-VenousHemodiafiltrationReplacementReplacement(pre or post dilutionpre or post dilution)DialysateDialysatePRISMA AccessAccessReturnReturnEffluentEffluentTherapy Options-CVVHDF第22页/共86页滤器相关定义l通透性（permeability）：半透膜对于溶质分子的清除能力.主要决定于膜孔数目其次决定于膜孔径大小.目前以对2微球蛋白清除率来表示，20ml/min称为高通透膜l通量（flux）：半透膜对溶剂（水分子）清除能力。20ml/h/mmHg的 滤器称为高通量滤器l截留分子量（molecular weight cut off）：平均膜孔直径滤出的溶质分子量第23页/共86页滤器分类根据半透膜材料分类低通透性、低通量生物相容性差、无吸附能力铜仿膜（Cuprophan)低通透性、低通量生物相容性改善、无吸附能力血仿膜（Hemophan）天然纤维素膜高通透性、低/高通量生物相容性好、具有吸附能力聚砜（Polysulfone）、聚酰胺(Polyacrylonitrile)、PMMA（聚甲基丙烯酸甲酯）、PAN（磺化聚丙烯晴）etc改良纤维素膜合成膜第24页/共86页根据半透膜结构分类凝胶状凝胶状泡沫状泡沫状指状物指状物PS,PAAN69,PMMA第25页/共86页20 mars 2023 Year,Legal owner26 肾小小球球有有效效 滤过压?CRRT有有效效滤过压?(肾小球毛细血管压+囊内液胶体渗透压)-(血浆胶体渗透压+肾小囊内压)中空纤维内压力-(血浆胶体渗透压+中空纤维外压力)第26页/共86页临时血管通路的模式动脉静脉:利用动静脉压力差驱动血液循环缺点:效率低(平均动脉压8-12Kpa，流量50-120ml/min)并发症多（血栓 感染 血肿 肢体远端缺血）第27页/共86页临时血管通路的模式静脉静脉：利用血泵驱动循环优点：效率高 并发症相对少第28页/共86页穿刺部位C long-term accessC easy to insertC good blood flow conditions股静脉锁骨下静脉颈内静脉 颈内静脉C easy to insert第29页/共86页Characteristic GamCath catheter(double lumen)Fnf arterielle AnsaugffnungenFour holes for venous return Art.InsertStraight venous return prevent stagnation and turbulencesLuer-Lock connectorsKatheterschaftZwischenstckKlemmenPatented ClampsHub Flexible Length of catheterFive holes for blood suctionCatheter tip 第30页/共86页GamCath-GamCath-导导管管.Bloodflow 主血管血流方向股静脉 颈静脉 锁骨下静脉 第31页/共86页导管性能再循环率与血流量、置管位置、置管深度有关 血流量大再循环率高 股静脉置管比颈内静脉和锁骨下静脉再循环率高 将双腔动静脉端倒接明显增加再循环率第32页/共86页股静脉置管第33页/共86页CRRT液体配置置换液：溶质的浓度几乎与血浆相等，需补充与细胞外液相似的液体透析液：溶质的浓度几乎与血浆相等清除废物保留血浆内有用的成分第34页/共86页CRRT液体配置NS5%GSNaHCO3KCLMgCa第35页/共86页理想的抗凝剂用量少，维持体外循环时间长不影响或改善血滤器膜的生物相容性抗血栓作用强而抗凝作用弱药物作用时间短，且抗凝作用局限监测方法简单、方便，最好床旁过量时有拮抗剂长期使用无严重副反应第36页/共86页常用的抗凝剂肝素低分子肝素NS冲洗枸橼酸局部抗凝前列环素水蛭素第37页/共86页抗凝监测实验室监测 APTT PT ACT PLT Xa因子 钙离子第38页/共86页抗凝监测临床监测 临床观察：滤器 静脉壶有无凝血 血栓 压力监测：TMP 动脉压 静脉压第39页/共86页CRRTCRRT上机的标上机的标准护理程序准护理程序第40页/共86页主要环节主要环节准备、配套安装上机运行中下机人：病人、护士机器：确认是否新病人选治疗模式安装预冲自检调整连接病人第41页/共86页CRRT前准备了解患者：患者需要CRRT治疗时常有多个系统的功能不全，需综合评估，个体化护理心：泵功能、容量肺：呼吸、氧合神经：神志、意识，原有疾病胃肠道：饮食、排便肾脏：原有功能、有无尿量皮肤：局部、全身精神心理:加剧了患者的不良情绪（紧张、恐惧不安、否认绝望）第42页/共86页护士需要明确的事项稀释法配套选择时置换液：品种或配方CRRT模式抗凝剂 名称 负荷量 维持剂量 监测项目及留取标本时间允许血流速度、冲洗频率及量平衡要求n预充液预充液n置换液置换液n透析液透析液n抗凝剂抗凝剂第43页/共86页物品物品预冲液：生理盐水2000ml+肝素1支置换液：PRISMA CVVH时1袋 其他模式2袋FLEX 3袋配套20或50ml注射器1支100u/ml肝素水专用机器第44页/共86页安装安装从电源插头开始至开始治疗PRISMA33步FLEX39步顺序1面板：上 右下左2称：左下右第45页/共86页按颜色：黄红蓝紫绿注射器按方向：面板：上、右、下、左称：左右第46页/共86页CHOOSE THERAPY 选择治疗方式请直接按压所需的治疗模式键SCUF CVVH CVVHD CVVHDF TPE HELP第47页/共86页预冲预冲预冲预冲自检自检第48页/共86页主要环节主要环节准备、配套安装上机运行中下机第49页/共86页管道连接夹闭预冲号的管路动静脉端连接可靠、安全打开管道开始静脉回流方向第50页/共86页设置流速时应注意的问题血流速起始100120ml/min逐渐增加180ml/min置换液流速前稀释后稀释 超滤率（置换液+超滤）/血流速30%避免血液过于浓缩抗凝剂配制走速低于5ml/h平衡应考虑所有出入量第51页/共86页主要环节主要环节准备、配套安装上机运行中下机第52页/共86页血液滤过的液体平衡血液滤过的液体平衡 1小时平衡 1小时总入量 1小时总出量 正平衡：1h总入量1h总出量 负平衡：1h总入量+50 to-150 mmHg第70页/共86页动脉压-350mmHg原因 处理动脉管道夹住或扭结手动解决问题,CONTINUE动脉采血导管内凝血停机，冲洗配套导管在静脉内位置偏移固定导管，病人身体移动恢复，寻找舒适的体位血液流速过快感受器失灵 调整POD动脉压力呈极端负压状态动脉压力呈极端负压状态第71页/共86页动脉压力极端负压处理静音静音寻找原因寻找原因解除解除继续继续第72页/共86页静脉压350mmHg静脉压力呈极端正压状态确认静脉管道未夹住或扭结静脉导管内凝血导管在静脉内位置偏移病人身体移动血液流速过快感受器失灵第73页/共86页TMPTMP（跨膜压，中空纤维膜两侧压力差）TMP=（滤器压+静脉压)/2-废液压正常范围0300mmHg影响TMP的因素血流量置换液流速脱水量第74页/共86页TMP报警处理判断真伪 TMP=（滤器压+静脉压)/2-废液压TMP 300400mmHg 偏高 TMP 400mmHg 以上第75页/共86页TMP报警处理 SOP 1.静音2.减低置换液流速减低病人每小时脱水量增加血流速增加抗凝剂用量3.继续处理后无法使TMP下降时应考虑在半小时内更换配套或停止治疗第76页/共86页PP（滤器下降压）P=滤器压-静脉压正常范围 0150mmHg第77页/共86页P过高处理1静音2降低血流速（但仍100ml/min）3有效：继续无有效降低：15min内更换配套或停止治疗当当 P已达到已达到250mmHg并不能有效降低时并不能有效降低时请勿回血，以免引起血栓请勿回血，以免引起血栓第78页/共86页滤器阻塞滤器正在阻塞中 TMP增加的幅度（比最初数值）增加150mmHgP的幅度（比最初数值）增加100mmHgTMP太高：+350mmHgTMP 过度：+450mmHg（滤膜最高可接受的跨膜压）滤器凝血1.当 TMP达到或超过450mmHg2.或P达到或超过+250 mmHg第79页/共86页AIR IN BLOOD血液中有气泡原因：气泡配套安装不够紧密气泡捕捉器其他：利器第80页/共86页血液中有气泡处理PRISMA静音将气泡赶至POD夹闭POD和采样口两端消毒采样口注射器推入NS，抽出其气体继续第81页/共86页血液中有气泡处理FLEX静音将气泡赶至调节液体平面继续第82页/共86页预防血液中有气泡预冲时检查无气泡继续有少量小气泡：手动预冲较多：重新预冲冲洗：不能离开第83页/共86页其他报警置换液空透析液空抗凝剂空废液袋满仪器晃动第84页/共86页Thank You.Questions第85页/共86页感谢您的观看。第86页/共86页