实用急诊心电图的识别与处置.pptx

实用急诊心电图的识别与处置实用急诊心电图的识别与处置内容内容致命性心律失常的识别与处理致命性心律失常的识别与处理特殊心电图的识别与处理特殊心电图的识别与处理 BrugadaBrugada综合症综合症 早复极综合症早复极综合症 高钾所致窦室传导高钾所致窦室传导 左主干病变的心电图特征左主干病变的心电图特征 第1页/共48页严重心律失常严重心律失常严重心律失常严重心律失常-临床类型临床类型临床类型临床类型pp快速性心律失常快速性心律失常快速性心律失常快速性心律失常阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速快速心房扑动、心房颤动快速心房扑动、心房颤动快速心房扑动、心房颤动快速心房扑动、心房颤动 -房颤伴预激综合征房颤伴预激综合征房颤伴预激综合征房颤伴预激综合征 室性心动过速室性心动过速室性心动过速室性心动过速 -特发性室速（特发性室速（特发性室速（特发性室速（IVTIVTIVTIVT）-长长长长QTQTQTQT综合征与尖端扭转型室速综合征与尖端扭转型室速综合征与尖端扭转型室速综合征与尖端扭转型室速心室扑动、心室颤动心室扑动、心室颤动心室扑动、心室颤动心室扑动、心室颤动pp缓慢性心律失常缓慢性心律失常缓慢性心律失常缓慢性心律失常严重窦性心动过缓严重窦性心动过缓严重窦性心动过缓严重窦性心动过缓 窦性静止窦性静止窦性静止窦性静止/窦房阻滞窦房阻滞窦房阻滞窦房阻滞 IIIIIIII或或或或IIIIIIIIIIII度房室传导阻滞度房室传导阻滞度房室传导阻滞度房室传导阻滞第2页/共48页严重心律失常的严重心律失常的严重心律失常的严重心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则pp病人的评价：病人的评价：血流动力学是否稳定血流动力学是否稳定血流动力学是否稳定血流动力学是否稳定有有有有无无无无严严严严重重重重的的的的症症症症状状状状和和和和体体体体征征征征，这这这这些些些些症症症症状和体征是否由心律失常所致状和体征是否由心律失常所致状和体征是否由心律失常所致状和体征是否由心律失常所致 -病史病史 -常规心电图常规心电图 -食道心电图食道心电图第3页/共48页严重心律失常的严重心律失常的严重心律失常的严重心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则pp若病人情况稳定：若病人情况稳定：若病人情况稳定：若病人情况稳定：房颤房颤房颤房颤/房扑房扑房扑房扑 窄窄窄窄QRSQRS心动过速心动过速心动过速心动过速 稳定的宽稳定的宽稳定的宽稳定的宽QRSQRS心动过速心动过速心动过速心动过速 室性心动过速（单形或多形）室性心动过速（单形或多形）室性心动过速（单形或多形）室性心动过速（单形或多形）pp若病人血流动力学情况不稳定：若病人血流动力学情况不稳定：若病人血流动力学情况不稳定：若病人血流动力学情况不稳定：一一一一般般般般超超超超过过过过150150150150次次次次/分分分分心心心心率率率率是是是是症症症症状状状状和体征的原因和体征的原因和体征的原因和体征的原因不不不不要要要要过过过过份份份份强强强强调调调调心心心心律律律律失失失失常常常常的的的的诊诊诊诊断断断断，应立即准备电转复应立即准备电转复应立即准备电转复应立即准备电转复第4页/共48页急诊心律失常处理程序急诊心律失常处理程序急诊心律失常处理程序急诊心律失常处理程序第5页/共48页严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-房颤房颤房颤房颤/房扑房扑房扑房扑pp评价评价病人临床是否稳定病人临床是否稳定病人临床是否稳定病人临床是否稳定心功能是否受损心功能是否受损心功能是否受损心功能是否受损有无有无有无有无WPWWPWWPWWPW持续是否持续是否持续是否持续是否48484848小时小时小时小时pp治疗治疗控制室率控制室率控制室率控制室率转复转复转复转复抗凝抗凝抗凝抗凝第6页/共48页严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-房颤房颤房颤房颤/房扑：房扑：房扑：房扑：类型类型类型类型qq阵发性房颤阵发性房颤阵发性房颤阵发性房颤(Paraxysmal Af)Paraxysmal Af)指房颤发作持续指房颤发作持续指房颤发作持续指房颤发作持续48h48h之内，常可自动终止。之内，常可自动终止。之内，常可自动终止。之内，常可自动终止。qq持续性房颤持续性房颤持续性房颤持续性房颤(Persistent Af)(Persistent Af)发作时间常发作时间常发作时间常发作时间常 48h 48h 并且难以自动转复到窦律。并且难以自动转复到窦律。并且难以自动转复到窦律。并且难以自动转复到窦律。qq永久性房颤永久性房颤永久性房颤永久性房颤(Permanent Af)(Permanent Af)指指指指经经经经复复复复律律律律后后后后不不不不能能能能维维维维持持持持窦窦窦窦性性性性心心心心律律律律的的的的房房房房颤颤颤颤，或或或或者者者者病病病病人人人人和和和和医医医医生生生生已已已已经经经经决决决决定定定定任任任任房房房房颤颤颤颤继继继继续续续续存存存存在在在在、且且且且不不不不做做做做进一步努力来恢复窦律的房颤进一步努力来恢复窦律的房颤进一步努力来恢复窦律的房颤进一步努力来恢复窦律的房颤 。第7页/共48页严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-房颤房颤房颤房颤/房扑：房扑：房扑：房扑：要则要则要则要则pp 阵发性房颤阵发性房颤对对对对新新新新发发发发现现现现的的的的或或或或首首首首次次次次发发发发作作作作的的的的病病病病例例例例，应应应应用用用用抗抗抗抗心心心心律律律律失失失失常常常常药药药药物物物物来来来来预预预预防防防防房房房房颤颤颤颤发发发发作作作作通通通通常常常常并并并并无无无无必必必必要要要要，除除除除非非非非房房房房颤颤颤颤发发发发作作作作与与与与低低低低血血血血压压压压、心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血、或或或或心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭等等等等严严严严重重重重的的的的症症症症状状状状相相相相关关关关。抗抗抗抗凝凝凝凝治治治治疗疗疗疗尚尚尚尚不不不不清清清清楚楚楚楚，具具具具体体体体应应应应遵遵遵遵循循循循个个个个体体体体化化化化原原原原则则则则，视视视视其其其其血血血血栓栓栓栓栓栓栓栓塞塞塞塞的的的的固固固固有有有有危危危危险险险险而定而定而定而定而而而而对对对对于于于于反反反反复复复复发发发发作作作作的的的的阵阵阵阵发发发发性性性性房房房房颤颤颤颤，心心心心率率率率控控控控制制制制与与与与抗抗抗抗血血血血栓栓栓栓栓栓栓栓塞塞塞塞都都都都是是是是适适适适宜宜宜宜的的的的第8页/共48页严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-房颤房颤房颤房颤/房扑：房扑：房扑：房扑：要则要则要则要则pp 持续性房颤持续性房颤-恢复窦性心律，并按发生血栓栓恢复窦性心律，并按发生血栓栓恢复窦性心律，并按发生血栓栓恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危险程度选用抗凝剂；塞危险程度选用抗凝剂；塞危险程度选用抗凝剂；塞危险程度选用抗凝剂；-应当接受易于进展为永久性房颤应当接受易于进展为永久性房颤应当接受易于进展为永久性房颤应当接受易于进展为永久性房颤的事实，其治疗重点相应转为控的事实，其治疗重点相应转为控的事实，其治疗重点相应转为控的事实，其治疗重点相应转为控制心室率与抗血栓形成方面。制心室率与抗血栓形成方面。制心室率与抗血栓形成方面。制心室率与抗血栓形成方面。pp 永久性房颤永久性房颤 -控制心室率和抗血栓栓塞治疗十分重要控制心室率和抗血栓栓塞治疗十分重要控制心室率和抗血栓栓塞治疗十分重要控制心室率和抗血栓栓塞治疗十分重要第9页/共48页严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-房颤房颤房颤房颤/房扑：房扑：房扑：房扑：心室率的控制心室率的控制心室率的控制心室率的控制pp 所所有有房房颤颤的的最最初初治治疗疗目目标标，也也是是永永久久性性房房颤颤始始终终如如一一的的目目标标之一之一 维持适当室率有两个目的：维持适当室率有两个目的：-改善症状改善症状改善症状改善症状 -预防心室功能障碍包括心动过速性心肌病预防心室功能障碍包括心动过速性心肌病预防心室功能障碍包括心动过速性心肌病预防心室功能障碍包括心动过速性心肌病第10页/共48页严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-房颤房颤房颤房颤/房扑房扑房扑房扑pp控控制制房房颤颤心心室室率率的的药药理理学学：一一般般是是先先静静脉脉给给药药以以迅迅速速控控制制快快速速室室率率，后后口口服服维维持持，期期望望达达到到持持续续性性或或永永久久性性房房颤颤心心室室率率控制的目标：控制的目标：静静静静止止止止时时时时心心心心率率率率60-8060-80次次次次/分分分分；轻轻轻轻微微微微活活活活动时心率动时心率动时心率动时心率90-11590-115次次次次/分；分；分；分；动动动动态态态态心心心心电电电电图图图图：平平平平均均均均心心心心室室室室率率率率 9090次次次次/分；分；分；分；第11页/共48页严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-房颤房颤房颤房颤/房扑房扑房扑房扑急诊状况下控制房颤心室率的药物急诊状况下控制房颤心室率的药物急诊状况下控制房颤心室率的药物急诊状况下控制房颤心室率的药物药物药物药物药物 负荷剂量负荷剂量负荷剂量负荷剂量 起效起效起效起效 维持量维持量维持量维持量硫氮卓酮硫氮卓酮硫氮卓酮硫氮卓酮：0.25mg/kg iv 0.25mg/kg iv 2min 2-7min 5-15mg/h2min 2-7min 5-15mg/h艾司洛尔艾司洛尔艾司洛尔艾司洛尔：0.5mg/kg iv 0.5mg/kg iv 1min 5min 0.05-1min 5min 0.05-0.2mg/kg/min0.2mg/kg/min美多洛尔美多洛尔美多洛尔美多洛尔：2.5-5mg iv 2.5-5mg iv 2min2min；可重复；可重复；可重复；可重复3 3次次次次 5min5min维拉帕米维拉帕米维拉帕米维拉帕米：0.075-0.15mg/kg iv 0.075-0.15mg/kg iv 2min 3-5min2min 3-5min地高辛地高辛地高辛地高辛：0.25mg iv 0.25mg iv 每每每每2h2h可重复直至可重复直至可重复直至可重复直至1.5mg 2h 0.125-1.5mg 2h 0.125-0.25mg/d0.25mg/d*其它类似的其它类似的其它类似的其它类似的 -受体阻滞剂以适当剂量也可使用受体阻滞剂以适当剂量也可使用受体阻滞剂以适当剂量也可使用受体阻滞剂以适当剂量也可使用第12页/共48页房颤伴预激综合征房颤伴预激综合征第13页/共48页严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-房颤房颤房颤房颤/房扑房扑房扑房扑pp房颤伴预激综合征房颤伴预激综合征同同同同步步步步直直直直流流流流电电电电复复复复律律律律：首首首首选选选选，终终终终止止止止房颤发作。房颤发作。房颤发作。房颤发作。胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮：150mg150mg150mg150mg静静静静脉脉脉脉注注注注射射射射，必必必必要要要要时时时时30303030分分分分钟钟钟钟后后后后重重重重复复复复静静静静脉脉脉脉注注注注射射射射75757575150mg150mg150mg150mg。之之之之后后后后1 1 1 11.5mg/1.5mg/1.5mg/1.5mg/分分分分静静静静脉脉脉脉维维维维持持持持。如如如如无无无无效效效效，应应应应立立立立即即即即选选选选用用用用同同同同步直流电复律步直流电复律步直流电复律步直流电复律。普普普普罗罗罗罗帕帕帕帕酮酮酮酮：70mg+5%GS 70mg+5%GS 70mg+5%GS 70mg+5%GS 20ml20ml20ml20ml，10101010分分分分钟钟钟钟内内内内缓缓缓缓慢慢慢慢静静静静注注注注，无无无无效效效效者者者者1010101015151515分分分分钟钟钟钟后后后后可可可可重重重重复复复复，总总总总量量量量不不不不宜宜宜宜超超超超过过过过210mg210mg210mg210mg。如如如如无无无无效效效效，应应应应立立立立即即即即选选选选用同步直流电复律用同步直流电复律用同步直流电复律用同步直流电复律。第14页/共48页严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-窄窄窄窄QRSQRSQRSQRS心动过速心动过速心动过速心动过速 尽量明确诊断尽量明确诊断尽量明确诊断尽量明确诊断 -12-12导心电图导心电图导心电图导心电图 -临床资料临床资料临床资料临床资料 -刺激迷走操作刺激迷走操作刺激迷走操作刺激迷走操作 可能的类型可能的类型可能的类型可能的类型 -异位性房速异位性房速异位性房速异位性房速 -多源性房速多源性房速多源性房速多源性房速 -室上速室上速室上速室上速 按室上性心律失常治疗按室上性心律失常治疗按室上性心律失常治疗按室上性心律失常治疗第15页/共48页严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速qq心脏正常心脏正常、血流动力学稳定：血流动力学稳定：维维维维 拉拉拉拉 帕帕帕帕 米米米米：5 5 5 5-10mg+5%GS 10mg+5%GS 10mg+5%GS 10mg+5%GS 10-10-10-10-20ml 20ml 20ml 20ml 10101010分分分分钟钟钟钟内内内内缓缓缓缓慢慢慢慢静静静静注注注注，无无无无效效效效者者者者10101010分分分分钟钟钟钟后后后后可可可可再再再再注注注注射射射射一一一一次次次次，总总总总量不超过量不超过量不超过量不超过25mg25mg25mg25mg。地地地地尔尔尔尔硫硫硫硫卓卓卓卓：10mg+5%GS 10mg+5%GS 10mg+5%GS 10mg+5%GS 10-20ml 10-20ml 10-20ml 10-20ml 10101010分分分分钟钟钟钟内内内内缓缓缓缓慢慢慢慢静静静静注注注注，无无无无效效效效者者者者10101010分钟后可再注射一次分钟后可再注射一次分钟后可再注射一次分钟后可再注射一次。三三三三 磷磷磷磷 酸酸酸酸 腺腺腺腺 苷苷苷苷（ATPATPATPATP）10-10-10-10-20mg+5%GS 2-5ml20mg+5%GS 2-5ml20mg+5%GS 2-5ml20mg+5%GS 2-5ml快速静注快速静注快速静注快速静注。普普普普罗罗罗罗帕帕帕帕酮酮酮酮：70mg+5%GS 70mg+5%GS 70mg+5%GS 70mg+5%GS 20ml20ml20ml20ml，10101010分分分分钟钟钟钟内内内内缓缓缓缓慢慢慢慢静静静静注注注注，无无无无效效效效者者者者10-10-10-10-15151515分分分分钟钟钟钟后后后后可可可可重重重重复复复复一一一一次次次次，总总总总量量量量不不不不超过超过超过超过210mg210mg210mg210mg。第16页/共48页严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速qq伴伴明明显显低低血血压压和和严严重重心心功功能能不全：不全：原原原原则则则则上上上上首首首首选选选选直直直直流流流流电电电电复复复复律律律律或或或或食食食食管管管管心房调搏心房调搏心房调搏心房调搏。西西西西 地地地地 兰兰兰兰：首首首首 剂剂剂剂 0.4mg+5%GS 0.4mg+5%GS 0.4mg+5%GS 0.4mg+5%GS 20ml20ml20ml20ml缓缓缓缓慢慢慢慢静静静静注注注注，对对对对正正正正在在在在服服服服用用用用洋洋洋洋地地地地黄黄黄黄患患患患者者者者首首首首剂剂剂剂减减减减半半半半，无无无无效效效效者者者者半半半半小小小小时时时时后后后后重重重重复复复复一一一一次次次次，总总总总量量量量不不不不超超超超过过过过1.2mg1.2mg1.2mg1.2mg。-预预预预激激激激综综综综合合合合征征征征伴伴伴伴有有有有房房房房颤颤颤颤史史史史者者者者禁禁禁禁用。用。用。用。第17页/共48页严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速qq伴伴高高血血压压、心心绞绞痛痛、交交感感神神经经张张力力亢亢进进，首首选选-受受体体阻滞剂：阻滞剂：vv艾艾艾艾司司司司洛洛洛洛尔尔尔尔：负负负负荷荷荷荷量量量量0.3mg/kg0.3mg/kg0.3mg/kg0.3mg/kg，然然然然后后后后按按按按50-200ug/kg/min50-200ug/kg/min50-200ug/kg/min50-200ug/kg/min维维维维持量滴注持量滴注持量滴注持量滴注4 4 4 4分钟分钟分钟分钟。vv美美美美多多多多洛洛洛洛尔尔尔尔：5mg+5%GS 5mg+5%GS 5mg+5%GS 5mg+5%GS 20ml20ml20ml20ml缓缓缓缓慢静注慢静注慢静注慢静注。第18页/共48页严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-宽宽宽宽QRSQRSQRSQRS心动过速心动过速心动过速心动过速qq室速最常见，约室速最常见，约室速最常见，约室速最常见，约95%95%；伴有室内差异性传导的室上速伴有室内差异性传导的室上速伴有室内差异性传导的室上速伴有室内差异性传导的室上速 窦律时存在束支或室内阻滞的室上速窦律时存在束支或室内阻滞的室上速窦律时存在束支或室内阻滞的室上速窦律时存在束支或室内阻滞的室上速 经房室旁道前传的快速室上性心律失常（如预经房室旁道前传的快速室上性心律失常（如预经房室旁道前传的快速室上性心律失常（如预经房室旁道前传的快速室上性心律失常（如预激伴房颤激伴房颤激伴房颤激伴房颤/房扑）房扑）房扑）房扑）pp血流动力学不稳定的宽血流动力学不稳定的宽血流动力学不稳定的宽血流动力学不稳定的宽QRSQRS心动过速，即使不心动过速，即使不心动过速，即使不心动过速，即使不能立即明确心动过速的类型，也应尽早行电复能立即明确心动过速的类型，也应尽早行电复能立即明确心动过速的类型，也应尽早行电复能立即明确心动过速的类型，也应尽早行电复律；血流动力学稳定者，宜先进行鉴别诊断，律；血流动力学稳定者，宜先进行鉴别诊断，律；血流动力学稳定者，宜先进行鉴别诊断，律；血流动力学稳定者，宜先进行鉴别诊断，在能够确诊的情况下按照各自的治疗对策处理在能够确诊的情况下按照各自的治疗对策处理在能够确诊的情况下按照各自的治疗对策处理在能够确诊的情况下按照各自的治疗对策处理pp有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮第19页/共48页严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-宽宽宽宽QRSQRSQRSQRS心动过速心动过速心动过速心动过速pp用于用于用于用于宽宽宽宽QRSQRSQRSQRS心动过速鉴别诊断的线索：心动过速鉴别诊断的线索：心动过速鉴别诊断的线索：心动过速鉴别诊断的线索：vv房室分离房室分离vv窦性夺获或融合波窦性夺获或融合波vv无人区电轴无人区电轴vvAshmanAshman现象（长短心动周期现象）现象（长短心动周期现象）vv腺苷或腺苷或腺苷或腺苷或ATPATPATPATPvv颈动脉窦按压颈动脉窦按压颈动脉窦按压颈动脉窦按压第20页/共48页严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-宽宽宽宽QRSQRSQRSQRS心动过速心动过速心动过速心动过速Brugada四步法：1。胸前导联没有一个呈。胸前导联没有一个呈RSRS形者为室速，否则进行下一步形者为室速，否则进行下一步2 2。有一个导联。有一个导联R RS S间距（间距（R R波起点至波起点至S S波谷底）波谷底）100ms100ms为室速，否为室速，否则进行下一步则进行下一步3 3。有房室分离为室速，否则进行下一步。有房室分离为室速，否则进行下一步4 4。观察。观察V1V1和和V6V6导联的导联的QRSQRS波形态波形态第21页/共48页严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-室性心律失常：室性心律失常：室性心律失常：室性心律失常：分类分类分类分类qq以预后分类以预后分类良性：无器质性心脏病；室性良性：无器质性心脏病；室性良性：无器质性心脏病；室性良性：无器质性心脏病；室性早搏或短阵室性心动过速早搏或短阵室性心动过速早搏或短阵室性心动过速早搏或短阵室性心动过速潜在恶性：有器质性心脏病；潜在恶性：有器质性心脏病；潜在恶性：有器质性心脏病；潜在恶性：有器质性心脏病；室性早搏或无症状的短阵室性室性早搏或无症状的短阵室性室性早搏或无症状的短阵室性室性早搏或无症状的短阵室性心动过速心动过速心动过速心动过速恶性：有器质性心脏病；持续恶性：有器质性心脏病；持续恶性：有器质性心脏病；持续恶性：有器质性心脏病；持续室性心动过速或心室颤动室性心动过速或心室颤动室性心动过速或心室颤动室性心动过速或心室颤动qq以心脏基础分类以心脏基础分类不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病合并器质性心脏病合并器质性心脏病合并器质性心脏病合并器质性心脏病 第22页/共48页室性心律失常治疗：总则室性心律失常治疗：总则qq合并器质性心脏病、特别是合合并器质性心脏病、特别是合并缺血和并缺血和/或心功能不全患者的或心功能不全患者的室性心律失常有预后意义，应室性心律失常有预后意义，应作为临床治疗的依据作为临床治疗的依据qq抗心律失常药物的应用宜针对抗心律失常药物的应用宜针对直接导致明显临床症状或血液直接导致明显临床症状或血液动力学后果及动力学后果及/或有预后意义或有预后意义的心律失常的心律失常第23页/共48页稳定的单形或多形室速处理程序稳定的单形或多形室速处理程序稳定的单形或多形室速处理程序稳定的单形或多形室速处理程序第24页/共48页严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-血流动力学稳定的单形室速血流动力学稳定的单形室速血流动力学稳定的单形室速血流动力学稳定的单形室速pp可首先进行药物治疗可首先进行药物治疗可首先进行药物治疗可首先进行药物治疗应用的药物为静脉普鲁卡因胺、应用的药物为静脉普鲁卡因胺、应用的药物为静脉普鲁卡因胺、应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和索他洛尔、胺碘酮和索他洛尔、胺碘酮和索他洛尔、胺碘酮和-阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不利多卡因终止室速相对疗效不利多卡因终止室速相对疗效不利多卡因终止室速相对疗效不好好好好有心功能不好的病人首先考虑有心功能不好的病人首先考虑有心功能不好的病人首先考虑有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮pp可以使用电转复可以使用电转复可以使用电转复可以使用电转复第25页/共48页严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-恶性室性心律失常恶性室性心律失常恶性室性心律失常恶性室性心律失常qq 恶性室性心律失常即致命性心恶性室性心律失常即致命性心律失常律失常 频率在频率在频率在频率在230 bpm230 bpm以上的单形性室以上的单形性室以上的单形性室以上的单形性室性心动过速性心动过速性心动过速性心动过速 心室率逐渐加速的室速，有发展心室率逐渐加速的室速，有发展心室率逐渐加速的室速，有发展心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或成室扑或成室扑或成室扑或/和心室颤动的趋势和心室颤动的趋势和心室颤动的趋势和心室颤动的趋势 室速伴血液动力学紊乱，出现休室速伴血液动力学紊乱，出现休室速伴血液动力学紊乱，出现休室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰克或左心衰克或左心衰克或左心衰 多形性室性心动过速，发作时伴多形性室性心动过速，发作时伴多形性室性心动过速，发作时伴多形性室性心动过速，发作时伴晕厥晕厥晕厥晕厥 特发性心室扑动或特发性心室扑动或特发性心室扑动或特发性心室扑动或/和心室颤动和心室颤动和心室颤动和心室颤动第26页/共48页严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-恶性室性心律失常恶性室性心律失常恶性室性心律失常恶性室性心律失常pp 病因：病因：器质性心脏病器质性心脏病器质性心脏病器质性心脏病 冠心病，心肌梗死，非缺血性心冠心病，心肌梗死，非缺血性心冠心病，心肌梗死，非缺血性心冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌病（扩张型心肌病，致心律失肌病（扩张型心肌病，致心律失肌病（扩张型心肌病，致心律失肌病（扩张型心肌病，致心律失常性右室心肌病，等），心肌炎，常性右室心肌病，等），心肌炎，常性右室心肌病，等），心肌炎，常性右室心肌病，等），心肌炎，瓣膜病，等瓣膜病，等瓣膜病，等瓣膜病，等无无无无器质性心脏病器质性心脏病器质性心脏病器质性心脏病 LQTS,BrugadaLQTS,BrugadaLQTS,BrugadaLQTS,Brugada综合症，特发性室综合症，特发性室综合症，特发性室综合症，特发性室速，特发性心室扑动或速，特发性心室扑动或速，特发性心室扑动或速，特发性心室扑动或/和心室和心室和心室和心室颤动，等颤动，等颤动，等颤动，等第27页/共48页严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-恶性室性心律失常：恶性室性心律失常：恶性室性心律失常：恶性室性心律失常：治疗治疗治疗治疗pp病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗 pp查找并解除诱因查找并解除诱因查找并解除诱因查找并解除诱因 缺血，缺氧，酸中毒，电解质紊乱等缺血，缺氧，酸中毒，电解质紊乱等缺血，缺氧，酸中毒，电解质紊乱等缺血，缺氧，酸中毒，电解质紊乱等pp终止发作终止发作终止发作终止发作血流动力学障碍者立即电复律血流动力学障碍者立即电复律血流动力学障碍者立即电复律血流动力学障碍者立即电复律静脉用抗心律失常药物：静脉用抗心律失常药物：静脉用抗心律失常药物：静脉用抗心律失常药物：胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮pp预防复发预防复发预防复发预防复发ICDICDICDICD无条件无条件无条件无条件ICDICDICDICD者可给予胺碘酮者可给予胺碘酮者可给予胺碘酮者可给予胺碘酮单单单单用用用用胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮无无无无效效效效或或或或疗疗疗疗效效效效不不不不满满满满意意意意者者者者：胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮+阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂心功能正常者可选用索他洛尔或普罗帕酮心功能正常者可选用索他洛尔或普罗帕酮心功能正常者可选用索他洛尔或普罗帕酮心功能正常者可选用索他洛尔或普罗帕酮第28页/共48页第29页/共48页严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-多形性室速多形性室速多形性室速多形性室速pp一般血流动力学不稳定，可蜕一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤变为室颤pp血流动力学不稳定者应按室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理处理pp血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长延长pp伴伴QT延长的扭转性室速延长的扭转性室速pp不伴不伴QT延长的多形性室速延长的多形性室速 病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗 缺血者可使用缺血者可使用缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂、利多卡阻滞剂、利多卡阻滞剂、利多卡阻滞剂、利多卡因因因因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因、其他情况可用胺碘酮、利多卡因、其他情况可用胺碘酮、利多卡因、其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、普鲁卡因胺、索它洛尔、普鲁卡因胺、索它洛尔、普鲁卡因胺、索它洛尔、-阻滞阻滞阻滞阻滞剂、苯妥英钠剂、苯妥英钠剂、苯妥英钠剂、苯妥英钠第30页/共48页第31页/共48页严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-长长长长QTQTQTQT综合征和尖端扭转型室速综合征和尖端扭转型室速综合征和尖端扭转型室速综合征和尖端扭转型室速pp 临床特征：临床特征：l l心电图心电图心电图心电图QTQTQTQT间期延长（间期延长（间期延长（间期延长（QTc0.45QTc0.45QTc0.45QTc0.45）l l多型性室性心动过速多型性室性心动过速多型性室性心动过速多型性室性心动过速l l心脏性晕厥和猝死心脏性晕厥和猝死心脏性晕厥和猝死心脏性晕厥和猝死。先天遗传性先天遗传性先天遗传性先天遗传性LQTSLQTSLQTSLQTS后天获得性后天获得性后天获得性后天获得性LQTSLQTSLQTSLQTS第32页/共48页严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-长长长长QTQTQTQT综合征与尖端扭转室速综合征与尖端扭转室速综合征与尖端扭转室速综合征与尖端扭转室速pp 获得性获得性LQTSLQTS与尖端扭转室速：与尖端扭转室速：病因病因l l常常常常由由由由药药药药物物物物（如如如如类类类类抗抗抗抗心心心心律律律律失失失失常常常常药药药药）引起引起引起引起l l电电电电解解解解质质质质紊紊紊紊乱乱乱乱（低低低低血血血血钾钾钾钾、低低低低血血血血镁镁镁镁、低血钙）低血钙）低血钙）低血钙）l l各种原因心动过缓各种原因心动过缓各种原因心动过缓各种原因心动过缓l l也可找不到原因也可找不到原因也可找不到原因也可找不到原因第33页/共48页严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-长长长长QTQTQTQT综合征与尖端扭转室速综合征与尖端扭转室速综合征与尖端扭转室速综合征与尖端扭转室速pp获得性获得性获得性获得性LQTSLQTSLQTSLQTS尖端扭转室速：尖端扭转室速：尖端扭转室速：尖端扭转室速：治疗治疗治疗治疗：祛除诱因祛除诱因祛除诱因祛除诱因异丙肾上腺素：可提高心率，至异丙肾上腺素：可提高心率，至异丙肾上腺素：可提高心率，至异丙肾上腺素：可提高心率，至90909090次次次次/分以上，分以上，分以上，分以上，缩短缩短缩短缩短QTQTQTQT间期。剂量间期。剂量间期。剂量间期。剂量1-101-101-101-10g/g/g/g/分。合并冠心病者慎分。合并冠心病者慎分。合并冠心病者慎分。合并冠心病者慎用。用。用。用。起搏治疗：以起搏治疗：以起搏治疗：以起搏治疗：以90-11090-11090-11090-110次次次次/分的频率起搏。分的频率起搏。分的频率起搏。分的频率起搏。硫酸镁：可在上述治疗基础上应用硫酸镁，先予硫酸镁：可在上述治疗基础上应用硫酸镁，先予硫酸镁：可在上述治疗基础上应用硫酸镁，先予硫酸镁：可在上述治疗基础上应用硫酸镁，先予静脉注射静脉注射静脉注射静脉注射1-2g1-2g1-2g1-2g，再予，再予，再予，再予0.5-1g/0.5-1g/0.5-1g/0.5-1g/小时维持静点。小时维持静点。小时维持静点。小时维持静点。直流电直流电直流电直流电复律复律复律复律：对部分扭转室速患者室速发作时间：对部分扭转室速患者室速发作时间：对部分扭转室速患者室速发作时间：对部分扭转室速患者室速发作时间长、心室率快、不能自行终止者应选用直流电长、心室率快、不能自行终止者应选用直流电长、心室率快、不能自行终止者应选用直流电长、心室率快、不能自行终止者应选用直流电复复复复律律律律。第34页/共48页严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-窦性心动过缓：窦性心动过缓：窦性心动过缓：窦性心动过缓：治疗治疗治疗治疗ppHRHR40=5-10mm=5-10mm，V6=2-3mmV6=2-3mm可排除可排除（3 3 3 3）ST-TST-TST-TST-T改变导联分布：改变导联分布：改变导联分布：改变导联分布：左侧型局限在左侧型局限在V3-V5V3-V5，右侧，右侧型局限在型局限在V1-V2V1-V2，均无对应导联改变，均无对应导联改变（4 4 4 4）ST-TST-TST-TST-T改变的可变性：改变的可变性：改变的可变性：改变的可变性：差，持续多年不变差，持续多年不变（5 5 5 5）对运动、过度换气及药物反应：）对运动、过度换气及药物反应：）对运动、过度换气及药物反应：）对运动、过度换气及药物反应：运动运动STST段迅速、段迅速、短暂性回到基线，过度换气短暂性回到基线，过度换气15s15s后出现短暂后出现短暂T T波倒置，波倒置，使用普奈洛尔后使用普奈洛尔后STST段抬高更明显段抬高更明显（6 6 6 6）异常）异常）异常）异常QQQQ波：波：波：波：无无（7 7 7 7）心电图动态观察和心肌酶学检查：）心电图动态观察和心肌酶学检查：）心电图动态观察和心肌酶学检查：）心电图动态观察和心肌酶学检查：无，可做决无，可做决定性诊断定性诊断第42页/共48页第43页/共48页窦室传导窦室传导窦房结活动仍存在窦房结活动仍存在,其冲动经结间束其冲动经结间束,直接下传至心直接下传至心室而心房未除极。是重度高钾常见的心电图表现室而心房未除极。是重度高钾常见的心电图表现 常需与室性逸搏或非阵发性室速相鉴别常需与室性逸搏或非阵发性室速相鉴别治疗：处理高钾，静脉注射钙剂可拮抗高钾对心脏治疗：处理高钾，静脉注射钙剂可拮抗高钾对心脏的抑制；必要时临时心脏起搏的抑制；必要时临时心脏起搏第44页/共48页左主干病变的心电图特征左主干病变的心电图特征*左主干病变引起的不稳定型心绞痛左主干病变引起的不稳定型心绞痛左主干病变引起的不稳定型心绞痛左主干病变引起的不稳定型心绞痛 AVRAVR导联导联STST段抬高，下壁（段抬高，下壁（II II、IIIIII、avFavF）及前壁）及前壁（V2V2V6V6）STST段压低。段压低。*左主干闭塞左主干闭塞左主干闭塞左主干闭塞 1.1.AVRAVR导联导联STST段抬高，而其段抬高，而其V1V1、V2V2导联的导联的ST-TST-T改改变可能不如左前降支近段阻塞时明显，变可能不如左前降支近段阻塞时明显，(aVR(aVR导联导联STST段抬高幅度段抬高幅度 V1 V1导联导联STST段抬高幅度段抬高幅度)II)II、IIIIII、aVFaVF导联导联的的STST段下移段下移 2.60%2.60%出现增宽的出现增宽的QRSQRS波（波（QRS0.12sQRS0.12s）第45页/共48页左主干、前降支近段、右冠闭塞图形对比左主干、前降支近段、右冠闭塞图形对比左主干、前降支近段、右冠闭塞图形对比左主干、前降支近段、右冠闭塞图形对比第46页/共48页第47页/共48页