防范不良事件持续改进护理质量精选课件.ppt

关于防范不良事件持续改进护理质量第一页，本课件共有87页美国调查报告美国调查报告在医院发生的医疗差错、事故发生率统计中在医院发生的医疗差错、事故发生率统计中医师医师 38%38%药师药师 11%11%护士护士 38%38%但其他人发生的差错、事故中但其他人发生的差错、事故中与护士有关与护士有关 2%2%全球关注病人安全全球关注病人安全第二页，本课件共有87页欧盟委员会指出欧盟委员会指出每年每年8%8%12%12%住院患者由于院方原因受到伤害住院患者由于院方原因受到伤害包括包括护理不当护理不当引起的感染、误诊、用药错误引起的感染、误诊、用药错误澳洲医疗质量专题调查委员会报告澳洲医疗质量专题调查委员会报告每每1010个个患者中就有患者中就有一个一个患者遭受应可预防的伤害及与医疗患者遭受应可预防的伤害及与医疗护理相关的不良后果护理相关的不良后果 加拿大医疗不良事件发生率加拿大医疗不良事件发生率约约10%10%全球关注病人安全全球关注病人安全第三页，本课件共有87页我国文献显示我国文献显示护理不良事件发生率护理不良事件发生率 2.92.916.616.6 用药错误用药错误 14.914.928.2%28.2%跌倒坠床跌倒坠床 20%20%皮肤压伤皮肤压伤 2.52.511.611.6非计划性拔管非计划性拔管 1.1.胸腔引流管拔脱率胸腔引流管拔脱率 3.8%3.8%2.2.气管插管拔脱率气管插管拔脱率 3 322.5%22.5%全球关注病人安全第四页，本课件共有87页每天每天10%10%刚入院患者遭遇医院不良事件刚入院患者遭遇医院不良事件20%20%患者住院期间遭遇过患者住院期间遭遇过至少一件至少一件不良事件不良事件每年每年几千万几千万患者残疾甚至死亡患者残疾甚至死亡每年医疗费用增涨高达每年医疗费用增涨高达几百亿几百亿美金美金国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不良事件中良事件中3050%3050%可以通过系统的介入加以避免可以通过系统的介入加以避免全球关注病人安全全球关注病人安全第五页，本课件共有87页海恩法则（金字塔理论）事故的发生是事故的发生是量的积累量的积累的结果；的结果；再好的技术，再完美的再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的也无法取代人自身的素素质质和和责任心责任心。第六页，本课件共有87页海恩法则的警示：任何不安全事故都是可以预防的！对于工作现场存在的安全隐患任何时候都不能疏忽！第七页，本课件共有87页 有人说：是人都会犯错误，不犯错误不是人，是天使的梦想。我们不是天有人说：是人都会犯错误，不犯错误不是人，是天使的梦想。我们不是天使，被称做白衣天使，所以我们只能努力防止错误的发生。使，被称做白衣天使，所以我们只能努力防止错误的发生。突破经验性思维定势突破经验性思维定势突破经验性思维定势突破经验性思维定势 细节决定成败细节决定成败细节决定成败细节决定成败 惰性惰性惰性惰性 与生俱来的个性与生俱来的个性与生俱来的个性与生俱来的个性 克服它克服它克服它克服它 因为因为因为因为 意外会发生在我们疏忽的时候意外会发生在我们疏忽的时候意外会发生在我们疏忽的时候意外会发生在我们疏忽的时候 凭感觉做事情凭感觉做事情凭感觉做事情凭感觉做事情 必将是异想天开必将是异想天开必将是异想天开必将是异想天开第八页，本课件共有87页护理不良事件相关培训内容护理不良事件相关培训内容护理不良事件的定义及分类护理不良事件的定义及分类1护理不良事件的分级护理不良事件的分级2护理不良事件发生的相关原因护理不良事件发生的相关原因4护理不良事件发生的人员特点护理不良事件发生的人员特点5护理不良事件报告激励制度流程护理不良事件报告激励制度流程6护理不良事件的影响护理不良事件的影响3护理不良事件防范措施护理不良事件防范措施7护理不良事件分享护理不良事件分享8第九页，本课件共有87页一、护理不良事件的定义及分类不良事件定义不良事件定义：是指在护理过程中发生的，不在计划中，无法是指在护理过程中发生的，不在计划中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，通常称为护理差错或事故。预计到的或通常不希望发生的事件，通常称为护理差错或事故。为为准确体现准确体现医疗事故处理条例医疗事故处理条例的内涵及减少差错或事的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以常用护理不良事件来进行表述。理对待护理缺陷，所以常用护理不良事件来进行表述。不良事件分类：不良事件分类：包括患者在住院期间发生的包括患者在住院期间发生的跌倒跌倒跌倒跌倒、用药用药错误错误错误错误、压疮压疮压疮压疮、误吸误吸误吸误吸或或窒息窒息窒息窒息、坠床、管路滑脱、坠床、管路滑脱、坠床、管路滑脱、坠床、管路滑脱、烫伤、患者自杀烫伤、患者自杀烫伤、患者自杀烫伤、患者自杀及及其他其他其他其他与患者安全与患者安全相关相关相关相关的、的、非正常非正常非正常非正常的护理意外事件。的护理意外事件。第十页，本课件共有87页护理不良事件的分级 I级事件（警告事件）：级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能失实。疾病自然进展过程中造成永久性功能失实。第十一页，本课件共有87页护理不良事件的分级 II级事件（不良后果事件）：级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。功能损害。1、发错药，打错针，给患者增加痛苦者。、发错药，打错针，给患者增加痛苦者。2、发生、发生度压疮。度压疮。3、造成、造成度烫伤。度烫伤。4、未执行术前准备或术前准备不合格，导致推迟手术尚未造成严重、未执行术前准备或术前准备不合格，导致推迟手术尚未造成严重 后果。后果。5、执行医嘱不及时。、执行医嘱不及时。6、各种管道引流不畅及各种非正常拔管。、各种管道引流不畅及各种非正常拔管。7、静脉注射外渗外漏，造成不良后果者。、静脉注射外渗外漏，造成不良后果者。8、未留取标本，影响诊断治疗。、未留取标本，影响诊断治疗。9、其他、其他:自杀、走失、针刺伤、跌倒、坠床、输血输液反应、器械不良反应自杀、走失、针刺伤、跌倒、坠床、输血输液反应、器械不良反应等非正常事件。等非正常事件。第十二页，本课件共有87页护理不良事件的分级 级事件（未造成后果事件）：级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，有轻微后果而不需任但未给病人机体与功能造成任何损害，有轻微后果而不需任何处理可完全康复。何处理可完全康复。1、标本留取不及时，无正当理由，尚未影响诊断治疗。、标本留取不及时，无正当理由，尚未影响诊断治疗。2、打错针，发错药（一般药物），尚未发生任何不良反应，无、打错针，发错药（一般药物），尚未发生任何不良反应，无不良后果。不良后果。3、各种检查前准备未达要求，尚未影响诊断。、各种检查前准备未达要求，尚未影响诊断。4、静脉注射外渗外漏（一般药物、静脉注射外渗外漏（一般药物)，5cm5cm面积面积面积面积10cm 10cm 但但未造成不良后果者。未造成不良后果者。5、术前准备不及时，尚未影响诊断。、术前准备不及时，尚未影响诊断。第十三页，本课件共有87页护理不良事件的分级 级事件级事件(隐患事件）：隐患事件）：由于及时发现错误，由于及时发现错误，但未形成事实。但未形成事实。第十四页，本课件共有87页不良事件分类不良事件分类1 1类，不良治疗：类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、医疗感染暴发、手包括给药错误、输血错误、医疗感染暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应；术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应；2 2类，意外事件：类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良；残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良；3 3类，医患沟通事件：类，医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等；为等；4 4类，饮食、皮肤护理不良事件：类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸包括误吸/窒息、咽入异窒息、咽入异物、院内压疮、医源性皮肤损伤；物、院内压疮、医源性皮肤损伤；5 5类，不良辅助诊查、病人转运事件：类，不良辅助诊查、病人转运事件：含身份识别错误、标本丢含身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外；失、检查或运送中或后病情突变或出现意外；第十五页，本课件共有87页不良事件分类不良事件分类6类，管道护理不良事件：类，管道护理不良事件：含管道滑脱、病人自拔；含管道滑脱、病人自拔；7类，职业暴露：类，职业暴露：含针刺伤、割伤；含针刺伤、割伤；8类，公共设施事件：类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露；蓄意破坏、有害物质泄露；9类，医疗设备器械事件：类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求；械不符合无菌要求；10类，供应室不良事件：类，供应室不良事件：包括消毒物品未达要求、热源试包括消毒物品未达要求、热源试验阳性、操作中发现器械包器械物品不符。验阳性、操作中发现器械包器械物品不符。非以上所列内容则注明是其他情况。非以上所列内容则注明是其他情况。第十六页，本课件共有87页发生护理不良事件的影响延长病人住院延长病人住院时间时间增加病人增加病人痛苦痛苦增加病人经济增加病人经济负担负担增加医院经济增加医院经济负担负担影响医院形象影响医院形象影响护理队伍影响护理队伍形象形象第十七页，本课件共有87页护理不良事件发生的原因护理不良事件发生的原因1、评估不足、评估不足2、沟通不良、沟通不良3、疾病因素、疾病因素4、管理不当、管理不当5、违规操作、违规操作12345不良事件的发生主要与以下原因相关：不良事件的发生主要与以下原因相关：第十八页，本课件共有87页护理不良事件发生的原因护理不良事件发生的原因6、培训不到位及个人能力欠缺、培训不到位及个人能力欠缺7、个人自律性差、个人自律性差8、医嘱错误、医嘱错误9、设备设施缺陷、设备设施缺陷10、其他原因、其他原因678910不良事件的发生主要与以下原因相关不良事件的发生主要与以下原因相关第十九页，本课件共有87页引发护理不良事件的相关因素引发护理不良事件的相关因素主要是与护理人员主要是与护理人员主要是与护理人员主要是与护理人员自身相关的因素自身相关的因素自身相关的因素自身相关的因素1、责任心不强，三查七对制、责任心不强，三查七对制度执行不到位度执行不到位3、工作经验不足、工作经验不足5、护理质量考核不严格，、护理质量考核不严格，奖罚力度不够奖罚力度不够 2、专业理论及技能、专业理论及技能 水平低下水平低下4、护理安全意识缺乏、护理安全意识缺乏6、护理人力资源配置不足，、护理人力资源配置不足，工作繁忙工作繁忙第二十页，本课件共有87页引发不良事件相关因素引发不良事件相关因素责任心不强、查对制度执行不到位责任心不强、查对制度执行不到位 缺乏工作热情缺乏工作热情缺乏工作热情缺乏工作热情 缺乏自觉遵守规章制度和操作规程缺乏自觉遵守规章制度和操作规程缺乏自觉遵守规章制度和操作规程缺乏自觉遵守规章制度和操作规程 基础护理落实不到位基础护理落实不到位基础护理落实不到位基础护理落实不到位 对不能自理病人过于依赖家属（昏迷、瘫痪、骨折）对不能自理病人过于依赖家属（昏迷、瘫痪、骨折）对不能自理病人过于依赖家属（昏迷、瘫痪、骨折）对不能自理病人过于依赖家属（昏迷、瘫痪、骨折）规章制度执行不力（查对制度落实、巡视、医嘱执行）规章制度执行不力（查对制度落实、巡视、医嘱执行）规章制度执行不力（查对制度落实、巡视、医嘱执行）规章制度执行不力（查对制度落实、巡视、医嘱执行）病情观察不仔细病情观察不仔细病情观察不仔细病情观察不仔细 对新药种类、配伍禁忌掌握不够对新药种类、配伍禁忌掌握不够对新药种类、配伍禁忌掌握不够对新药种类、配伍禁忌掌握不够第二十一页，本课件共有87页引发不良事件相关因素引发不良事件相关因素理论技术水平、工作经验不足理论技术水平、工作经验不足理论技术水平、工作经验不足理论技术水平、工作经验不足 专业理论与临床实践脱节，对培训、考核抱有抵触情绪；专业理论与临床实践脱节，对培训、考核抱有抵触情绪；专业理论与临床实践脱节，对培训、考核抱有抵触情绪；专业理论与临床实践脱节，对培训、考核抱有抵触情绪；经验不足、工作无序、条理不清，不能及时发现病经验不足、工作无序、条理不清，不能及时发现病经验不足、工作无序、条理不清，不能及时发现病经验不足、工作无序、条理不清，不能及时发现病情变化，应变、应急能力缺乏。情变化，应变、应急能力缺乏。情变化，应变、应急能力缺乏。情变化，应变、应急能力缺乏。第二十二页，本课件共有87页引发不良事件相关因素引发不良事件相关因素安全防范意识不强安全防范意识不强安全防范意识不强安全防范意识不强 护士不了解护士不了解“医疗风险无处不在医疗风险无处不在”，忽视医疗护理活动这一特殊的职业，忽视医疗护理活动这一特殊的职业特征，不认真执行三查七对，对患者实施治疗和护理时，没有及时履行特征，不认真执行三查七对，对患者实施治疗和护理时，没有及时履行告知义务，忽视患者的知情同意权。不坚持原则，盲目执行医生的口头告知义务，忽视患者的知情同意权。不坚持原则，盲目执行医生的口头医嘱。书写护理文件不规范。护理记录单上的记录，在查对时发现未记，医嘱。书写护理文件不规范。护理记录单上的记录，在查对时发现未记，但确实做了，护理管理上就视为但确实做了，护理管理上就视为“记录不全记录不全”。护理记录单上的任何文。护理记录单上的任何文字记录都是重要的法律证据，不论什么原因造成的字记录都是重要的法律证据，不论什么原因造成的“记录不全记录不全”，在法，在法庭上就会因证据不足而败诉，有理难辩。庭上就会因证据不足而败诉，有理难辩。第二十三页，本课件共有87页引发不良事件相关因素引发不良事件相关因素管理人员素质有待提高管理人员素质有待提高 不重视缺陷管理、管理制度不健全、对缺陷的出现缺乏客观认识不重视缺陷管理、管理制度不健全、对缺陷的出现缺乏客观认识不重视缺陷管理、管理制度不健全、对缺陷的出现缺乏客观认识不重视缺陷管理、管理制度不健全、对缺陷的出现缺乏客观认识 （多以经验管理为主，缺乏护理安全的超前管理意识）（多以经验管理为主，缺乏护理安全的超前管理意识）（多以经验管理为主，缺乏护理安全的超前管理意识）（多以经验管理为主，缺乏护理安全的超前管理意识）易出问题环节易出问题环节易出问题环节易出问题环节 危险时刻：节假日、双休日（人员少，工作忙）危险时刻：节假日、双休日（人员少，工作忙）危险时刻：节假日、双休日（人员少，工作忙）危险时刻：节假日、双休日（人员少，工作忙）危险人员：新上岗、实习生（生活干扰大、生理周期）危险人员：新上岗、实习生（生活干扰大、生理周期）危险人员：新上岗、实习生（生活干扰大、生理周期）危险人员：新上岗、实习生（生活干扰大、生理周期）危险治疗：输血、青霉素注射、氯化钾、氨茶碱静脉点滴危险治疗：输血、青霉素注射、氯化钾、氨茶碱静脉点滴危险治疗：输血、青霉素注射、氯化钾、氨茶碱静脉点滴危险治疗：输血、青霉素注射、氯化钾、氨茶碱静脉点滴 对新护士和护生的业务培训未及时跟上（新业务、技术对新护士和护生的业务培训未及时跟上（新业务、技术对新护士和护生的业务培训未及时跟上（新业务、技术对新护士和护生的业务培训未及时跟上（新业务、技术)第二十四页，本课件共有87页引发不良事件相关因素引发不良事件相关因素护理质量考核不严，奖罚力度不够护理质量考核不严，奖罚力度不够 护士长管理不严，检查不细，考核讲情面，未能严格执行护理质护士长管理不严，检查不细，考核讲情面，未能严格执行护理质护士长管理不严，检查不细，考核讲情面，未能严格执行护理质护士长管理不严，检查不细，考核讲情面，未能严格执行护理质量考核标准，考评结果缺乏真实性。量考核标准，考评结果缺乏真实性。量考核标准，考评结果缺乏真实性。量考核标准，考评结果缺乏真实性。护士应付检查，日常护理质量标准落实不到位，敷衍了事，心存护士应付检查，日常护理质量标准落实不到位，敷衍了事，心存护士应付检查，日常护理质量标准落实不到位，敷衍了事，心存护士应付检查，日常护理质量标准落实不到位，敷衍了事，心存侥幸。侥幸。侥幸。侥幸。病房管理不周，地面湿滑导致跌伤，缺少床挡躁动患者坠床，热水瓶放置不病房管理不周，地面湿滑导致跌伤，缺少床挡躁动患者坠床，热水瓶放置不病房管理不周，地面湿滑导致跌伤，缺少床挡躁动患者坠床，热水瓶放置不病房管理不周，地面湿滑导致跌伤，缺少床挡躁动患者坠床，热水瓶放置不合理导致烫伤等，都是安全隐患。合理导致烫伤等，都是安全隐患。合理导致烫伤等，都是安全隐患。合理导致烫伤等，都是安全隐患。第二十五页，本课件共有87页引发不良事件相关因素引发不良事件相关因素护际关系不协调护际关系不协调 护理工作是一项群体性工作，具有广泛的联系性。如果护护理工作是一项群体性工作，具有广泛的联系性。如果护士之间关系不协调，在工作中不能互相配合，互相照应，互士之间关系不协调，在工作中不能互相配合，互相照应，互相提醒，并及时发现不安全因素，及时弥补漏洞，易导致护相提醒，并及时发现不安全因素，及时弥补漏洞，易导致护理不良事件的发生。护士与医生之间配合不好，医嘱不能准理不良事件的发生。护士与医生之间配合不好，医嘱不能准确实施，病情变化不能及时反映，也易发生护理不良事件。确实施，病情变化不能及时反映，也易发生护理不良事件。第二十六页，本课件共有87页引发不良事件相关因素引发不良事件相关因素心身健康的影响心身健康的影响 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，加之目前多数医院护士缺编，病人、医生和医院对紧张，加之目前多数医院护士缺编，病人、医生和医院对护理期望值较高导致护士工作繁忙，思想压力大，情绪易护理期望值较高导致护士工作繁忙，思想压力大，情绪易波动，也易使护士产生消极倦怠心理，表现出思想不集中，波动，也易使护士产生消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。造成不良事件发生。第二十七页，本课件共有87页护理不良事件发生特点护理不良事件发生特点 46.27 发生在护龄发生在护龄5年内；年内；52.54 发生在护士职称；发生在护士职称；护士的评估和沟通能力护士的评估和沟通能力护士的评估和沟通能力护士的评估和沟通能力 直接影响护理质量。直接影响护理质量。直接影响护理质量。直接影响护理质量。第二十八页，本课件共有87页2014年度我院护理不良事件发生上报情况类型类型 查对查对不严不严实习生实习生带教不严带教不严交接班交接班不仔细不仔细漏用、漏用、错用药错用药药液药液外渗外渗跌倒跌倒坠床坠床其它其它总计总计第一季度第一季度7 72 21 10 02 21 1173030第二季度第二季度8 85 54 40 02 20 0143333第三季度第三季度1 13 32 29 91 11 182525第四季度第四季度9 93 30 00 03 30 072222小计小计252513137 79 98 82 246110110季度第二十九页，本课件共有87页第三十页，本课件共有87页护理不良事件报告及激励制度 一、一、报告范围：报告范围：凡在医院内或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的凡在医院内或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。范围。二、护理不良事件上报程序：二、护理不良事件上报程序：u 1、一般不良事件（、一般不良事件（III、IV级事件）：立即报告护士长，级事件）：立即报告护士长，24-48 小时内填报小时内填报护理不良事件上报表护理不良事件上报表上报护理部。上报护理部。u 2、严重不良事件、严重不良事件(I、II级事件级事件)：当事人立即报告护士：当事人立即报告护士长，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，长，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于护士长于6小时内填报小时内填报护理不良事件上报表护理不良事件上报表。第三十一页，本课件共有87页报告形式报告形式 口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。事件情况。书面报告：知情人员书面填写书面报告：知情人员书面填写护理不良事件护理不良事件上报表上报表，由护士长审阅后上报护理部。，由护士长审阅后上报护理部。第三十二页，本课件共有87页奖罚机制奖罚机制 1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极并有效、鼓励自愿报告，对主动报告且积极并有效实施整改者给予实施整改者给予100元奖励，视情节轻重可减轻元奖励，视情节轻重可减轻或免于处罚，并按照报告人的意愿对报告人行为或免于处罚，并按照报告人的意愿对报告人行为给予保密。给予保密。2、对阻止重大安全事故发生的报告者予以、对阻止重大安全事故发生的报告者予以200-500元现金奖励。元现金奖励。3、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予50-2000元处罚，由此引发的纠纷或事故按元处罚，由此引发的纠纷或事故按医疗医疗纠纷医疗事故责任人处理办法（试行）纠纷医疗事故责任人处理办法（试行）处理。处理。第三十三页，本课件共有87页护理不良事件上报流程5 5、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。6 6、必要时进行四肢轮流结扎，每隔、必要时进行四肢轮流结扎，每隔、必要时进行四肢轮流结扎，每隔、必要时进行四肢轮流结扎，每隔 5 51010分钟轮流放松一侧肢体止血带可有效地减少回心血量。分钟轮流放松一侧肢体止血带可有效地减少回心血量。分钟轮流放松一侧肢体止血带可有效地减少回心血量。分钟轮流放松一侧肢体止血带可有效地减少回心血量。7 7、认真记录患者抢救过程。、认真记录患者抢救过程。、认真记录患者抢救过程。、认真记录患者抢救过程。8 8、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。不良事件发生不良事件发生立即报告护士长立即报告护士长立即采取补救措施立即采取补救措施护理部护理部、级级6小时内报告；小时内报告；、级级24-48小时内报告，如情小时内报告，如情况紧急立即先口头再书面报告况紧急立即先口头再书面报告减轻和消除不良事件造成的不良后果减轻和消除不良事件造成的不良后果现场查看、处理现场查看、处理完善和保管好相关的记录和材料完善和保管好相关的记录和材料针对缺陷进行流程及系针对缺陷进行流程及系统再造统再造对不良事件提出处理意见对不良事件提出处理意见上报护理部，讨论、提出意见后上报护理部，讨论、提出意见后返回科室进行整改返回科室进行整改科室根据不良事件情况进行原因分科室根据不良事件情况进行原因分析，提出整改措施析，提出整改措施按性质、情节轻重分别组织本科室甚至全院相关人员讨论按性质、情节轻重分别组织本科室甚至全院相关人员讨论（一周内）（一周内）科室每月在护士会议上反馈处理结果科室每月在护士会议上反馈处理结果科室组织相关质控组成员进行检查，及科室组织相关质控组成员进行检查，及时调整、完善各项制度时调整、完善各项制度第三十四页，本课件共有87页如何防范 护理不良事件 第三十五页，本课件共有87页护理不良事件的防范措施护理不良事件的防范措施1 2 3 提高对高危患者的观察能力提高对高危患者的观察能力提高对高危患者的观察能力提高对高危患者的观察能力加强安全教育，提高护理风险加强安全教育，提高护理风险加强安全教育，提高护理风险加强安全教育，提高护理风险防范意识防范意识防范意识防范意识提高护理人员的业务素质和技术水提高护理人员的业务素质和技术水提高护理人员的业务素质和技术水提高护理人员的业务素质和技术水平平平平第三十六页，本课件共有87页护理不良事件的防范措施护理不良事件的防范措施4 5 6 建立不良事件主动上报激励机制建立不良事件主动上报激励机制建立不良事件主动上报激励机制建立不良事件主动上报激励机制根据工作量合理配置护理人力资根据工作量合理配置护理人力资根据工作量合理配置护理人力资根据工作量合理配置护理人力资源源源源实施人性化的护理管理实施人性化的护理管理实施人性化的护理管理实施人性化的护理管理第三十七页，本课件共有87页 加强安全教育，提高护理风险防范意识加强安全教育，提高护理风险防范意识提高护士风险意识和综合素质是降低不良事件发生的根本途径提高护士风险意识和综合素质是降低不良事件发生的根本途径提高护士风险意识和综合素质是降低不良事件发生的根本途径提高护士风险意识和综合素质是降低不良事件发生的根本途径.树立职业安全意识，强化树立职业安全意识，强化树立职业安全意识，强化树立职业安全意识，强化“病人第一，安全第一病人第一，安全第一病人第一，安全第一病人第一，安全第一”的职业理念。的职业理念。的职业理念。的职业理念。第三十八页，本课件共有87页 提高护理人员的业务素质和技术水平u 主动学习与工作有关的法律法规主动学习与工作有关的法律法规u 严格执行护理人员执业规章制度及技严格执行护理人员执业规章制度及技 术操作规程术操作规程u 重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质u 强调新技术、新设备的全员操作培训、考核强调新技术、新设备的全员操作培训、考核u 定期组织理论、操作考试，以老带新定期组织理论、操作考试，以老带新u 难度大、风险高的操作由资深护士完成难度大、风险高的操作由资深护士完成第三十九页，本课件共有87页护理不良事件的相关防范措施提高对高危患者的观察能力：提高对高危患者的观察能力：提高对高危患者的观察能力：提高对高危患者的观察能力：高度关注：危重、大手术、新入院、老年、高度关注：危重、大手术、新入院、老年、高度关注：危重、大手术、新入院、老年、高度关注：危重、大手术、新入院、老年、小儿、心理障碍（重度烦躁，不明原因入睡困小儿、心理障碍（重度烦躁，不明原因入睡困小儿、心理障碍（重度烦躁，不明原因入睡困小儿、心理障碍（重度烦躁，不明原因入睡困难）难）难）难）潜在医疗纠纷的患者潜在医疗纠纷的患者潜在医疗纠纷的患者潜在医疗纠纷的患者重点观察：患者年龄、既往史、活动能力、意识重点观察：患者年龄、既往史、活动能力、意识重点观察：患者年龄、既往史、活动能力、意识重点观察：患者年龄、既往史、活动能力、意识状况、视力听力、情绪、心理，对高危人群，增状况、视力听力、情绪、心理，对高危人群，增状况、视力听力、情绪、心理，对高危人群，增状况、视力听力、情绪、心理，对高危人群，增加巡视频率加巡视频率加巡视频率加巡视频率第四十页，本课件共有87页护理工作量受多种因素影响，根据各科工作量及疾病的季节性合护理工作量受多种因素影响，根据各科工作量及疾病的季节性合 理调配护理人力资源，同时应兼顾各类职称，各层次理调配护理人力资源，同时应兼顾各类职称，各层次 护理人员比护理人员比例，做到老、中、青搭配。例，做到老、中、青搭配。一一依据患者的实际需要、护理工作量安排各个时段的依据患者的实际需要、护理工作量安排各个时段的 护理护理力量，各病区护士长进行弹性排班，确保护理安全。力量，各病区护士长进行弹性排班，确保护理安全。二根据工作量合理调配护理人力资源第四十一页，本课件共有87页护理不良事件的相关防范措施 实施人性化的护理管理实施人性化的护理管理 以尊重人性为前提以尊重人性为前提以尊重人性为前提以尊重人性为前提 杜绝刻板杜绝刻板杜绝刻板杜绝刻板 灵活运用灵活运用灵活运用灵活运用 但不放任自流但不放任自流但不放任自流但不放任自流 发挥长项发挥长项发挥长项发挥长项 发展个性发展个性发展个性发展个性 但须执行规范但须执行规范但须执行规范但须执行规范 注重培养注重培养注重培养注重培养 注重信任注重信任注重信任注重信任 注重责任注重责任注重责任注重责任 第四十二页，本课件共有87页建立不良事件自愿上报激励机制建立不良事件自愿上报激励机制 转变观念转变观念转变观念转变观念 改变手段改变手段改变手段改变手段 健全机制健全机制健全机制健全机制 鼓励报告鼓励报告鼓励报告鼓励报告建立一套完整有效的自愿报告系统，及时发现整体建立一套完整有效的自愿报告系统，及时发现整体建立一套完整有效的自愿报告系统，及时发现整体建立一套完整有效的自愿报告系统，及时发现整体系统中的安全隐患，加强患者安全管理。系统中的安全隐患，加强患者安全管理。系统中的安全隐患，加强患者安全管理。系统中的安全隐患，加强患者安全管理。第四十三页，本课件共有87页u管理者转变观念管理者转变观念u“出错必罚出错必罚”使部分错误难以浮出水面使部分错误难以浮出水面u报告多寡不代表科室安全的程度报告多寡不代表科室安全的程度u分析问题是管理的重要工作分析问题是管理的重要工作u护士转变观念护士转变观念u改变独自修正错误问题的方法改变独自修正错误问题的方法u有义务说出安全隐患或虚惊事件有义务说出安全隐患或虚惊事件转变观念第四十四页，本课件共有87页u布置工作同时强调安全布置工作同时强调安全u特殊时间点加强提示特殊时间点加强提示u夜班、交接班、节假日夜班、交接班、节假日u工作特忙、特闲、护士考试、病房活动工作特忙、特闲、护士考试、病房活动u制定与反复演练预案，总有一天可能遇到！制定与反复演练预案，总有一天可能遇到！教育与培训杜绝杜绝“说起来重要、做起来次要、忙起来不要说起来重要、做起来次要、忙起来不要”第四十五页，本课件共有87页u工作负荷大会增加违规的可能工作负荷大会增加违规的可能u违规变成习惯，因为违规可以节省时间违规变成习惯，因为违规可以节省时间u对违规行为视而不见，等于默许违规行为存在，即埋下安全隐患对违规行为视而不见，等于默许违规行为存在，即埋下安全隐患u人们通常会低估违规的危险，但事实上危险比估计的要大人们通常会低估违规的危险，但事实上危险比估计的要大墨菲法则：事情如果有变坏的可能，不管这种可能性有多小，墨菲法则：事情如果有变坏的可能，不管这种可能性有多小，它总会发生。它总会发生。对违规的认识第四十六页，本课件共有87页u加大质控扣分力度加大质控扣分力度u同一科室同一科室反复反复出现出现同一同一质量问题，质量问题，成倍成倍扣分扣分u牢固树立牢固树立u执行法规、规章、常规执行法规、规章、常规u就是在执法，就是履行法律职责就是在执法，就是履行法律职责纠正违规第四十七页，本课件共有87页 抓实六个关键环节抓实六个关键环节 确保护理安全确保护理安全关键核心关键核心 制度制度 关键人员关键人员 关键病人关键病人 关键环节关键环节 关键时间关键时间 终末质量终末质量 管理管理 第四十八页，本课件共有87页保持良好心态 护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，不要把不良情绪带到工作中去，以积极乐观的心态做好护理工作。第四十九页，本课件共有87页 善于主动学习和借鉴他人经验别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训。自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训。自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训。可悲的教训。第五十页，本课件共有87页安全100-1=0100-1=0树立安全第一观念第五十一页，本课件共有87页发生在外院护理不良事件案例分析发生在外院护理不良事件案例分析第五十二页，本课件共有87页不良事件不良事件护士执行医嘱护士执行医嘱“20%20%甘露醇甘露醇125ml 125ml ivdrip bid”ivdrip bid”仅对仅对1 1袋的有效期进行袋的有效期进行了核对了核对将未核对有效期将未核对有效期的甘露醇为患者的甘露醇为患者输入输入巡视时发现甘露醇巡视时发现甘露醇过期过期案例一：静脉输入过期甘露醇案例一：静脉输入过期甘露醇第五十三页，本课件共有87页第五十四页，本课件共有87页第五十五页，本课件共有87页护理不良事件案例二 用药也“加餐”？+1床患者床患者xx：于：于2012年年3月月22日日14:00收入院，收入院，14:23医生开具医嘱医生开具医嘱“强的松强的松5口服口服ST”，值班护士查对并审核，值班护士查对并审核医嘱，通知责任护士执行，责任护士自备用药中取强的松医嘱，通知责任护士执行，责任护士自备用药中取强的松5（1片）并协助患者服药，在执行单、医嘱单上签名。片）并协助患者服药，在执行单、医嘱单上签名。17：00，中心摆药室发放强的松，中心摆药室发放强的松5，护士未归还备用药，护士未归还备用药，而是放于摆药车上。而是放于摆药车上。P班护士核对班护士核对18：00口服药时，看口服药时，看到摆药车到摆药车+1床强的松床强的松5的口服药，遂给予患者服下，后返的口服药，遂给予患者服下，后返回至临时医嘱单签名时，发现该临时医嘱已执行并签名。重复用回至临时医嘱单签名时，发现该临时医嘱已执行并签名。重复用药，引发家属不满意。药，引发家属不满意。第五十六页，本课件共有87页第五十七页，本课件共有87页护理不良事件案例三-住院跌倒 产妇于产妇于2011年年1月月8日晚上日晚上18时时30分平产分娩，分平产分娩，20时时30分轮椅返回病房，嘱尽早解小便。于分轮椅返回病房，嘱尽早解小便。于23时，起床时，起床到卫生间自解小便，从便器上站起时突感头晕跌倒在地到卫生间自解小便，从便器上站起时突感头晕跌倒在地，致左脸颧骨处皮肤轻微擦伤。主诉：感脸颊部疼痛，致左脸颧骨处皮肤轻微擦伤。主诉：感脸颊部疼痛3分，无恶心、呕吐，轻微头晕，无头痛。双侧瞳孔等大分，无恶心、呕吐，轻微头晕，无头痛。双侧瞳孔等大等圆约等圆约0.25cm，对光反射灵敏，测，对光反射灵敏，测P:76次次/分，分，R:20次次/分，分，BP：110/70mmHg。医嘱予碘伏消。医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，并用无菌纱布覆盖，头颅毒伤处皮肤，并用无菌纱布覆盖，头颅CT，密切观察血，密切观察血压、意识压、意识2小时。患者拒做头颅小时。患者拒做头颅CT，嘱其安心卧床休息，嘱其安心卧床休息，小便暂用便盆，变更体位时动作易缓慢，家属加强陪，小便暂用便盆，变更体位时动作易缓慢，家属加强陪护，如有恶心、呕吐、头痛症状及时通知医护人员。护，如有恶心、呕吐、头痛症状及时通知医护人员。第五十八页，本课件共有87页 护士长调查经过：护士长调查经过：当班护士在产妇返回病房时曾当班护士在产妇返回病房时曾经详细宣教：产后体虚，起床时家属予以扶持，经详细宣教：产后体虚，起床时家属予以扶持，体位从低到高时可能头晕，等适应后再走路。产体位从低到高时可能头晕，等适应后再走路。产妇及家属示理解，但未引起足够重视，导致产妇妇及家属示理解，但未引起足够重视，导致产妇从厕所出来时跌倒。事情发生时夜班护士正在巡从厕所出来时跌倒。事情发生时夜班护士正在巡视其他病房。视其他病房。第五十九页，本课件共有87页发生跌倒的危险因素 跌跌倒倒病人因素病人因素家属因素家属因素产后体虚产后体虚产时消耗过大产时消耗过大进食过少进食过少卧床时间过久卧床时间过久不够重视不够重视未及时搀扶未及时搀扶病房内无卫生间病房内无卫生间光线不足光线不足地面潮湿地面潮湿主动服务意识不强主动服务意识不强人员少人员少宣教力度不够宣教力度不够第六十页，本课