病毒性肝炎总论精选课件.ppt

关于病毒性肝炎总论20092009年年1010月月湖北省中医院肝病一区湖北省中医院肝病一区第一页，本课件共有45页2009年10月肝一病区 詹磊教学内容教学内容 病毒性肝炎的定义病毒性肝炎的定义肝炎病毒的生物学特点和抗原抗体及其临床意义肝炎病毒的生物学特点和抗原抗体及其临床意义病毒性肝炎的流行病学病毒性肝炎的流行病学急、慢性肝炎的发病机制、病理改变和病理生理改变急、慢性肝炎的发病机制、病理改变和病理生理改变临床表现、临床类型、实验室检查临床表现、临床类型、实验室检查诊断与鉴别诊断各型肝炎的治疗原则与措施各型肝炎的治疗原则与措施病毒性肝炎的预防病毒性肝炎的预防第二页，本课件共有45页2009年10月肝一病区 詹磊重点与难点重点：重点：肝炎病毒的抗原抗体及其临床意义肝炎病毒的抗原抗体及其临床意义肝炎病毒的抗原抗体及其临床意义肝炎病毒的抗原抗体及其临床意义各型病毒性肝炎的流行病学及特征各型病毒性肝炎的流行病学及特征重型肝炎的病理生理改变重型肝炎的病理生理改变重型肝炎的病理生理改变重型肝炎的病理生理改变病毒性肝炎的临床表现和临床类型、实验室检查病毒性肝炎的临床表现和临床类型、实验室检查病毒性肝炎的临床表现和临床类型、实验室检查病毒性肝炎的临床表现和临床类型、实验室检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断各型肝炎的治疗原则与慢性肝炎抗病毒治疗各型肝炎的治疗原则与慢性肝炎抗病毒治疗各型肝炎的治疗原则与慢性肝炎抗病毒治疗各型肝炎的治疗原则与慢性肝炎抗病毒治疗难点：难点：难点：难点：乙型肝炎病毒基因组和的抗原抗体系统乙型肝炎病毒基因组和的抗原抗体系统乙型肝炎病毒基因组和的抗原抗体系统乙型肝炎病毒基因组和的抗原抗体系统重型病毒性肝炎的病理生理改变与临床表现重型病毒性肝炎的病理生理改变与临床表现重型病毒性肝炎的病理生理改变与临床表现重型病毒性肝炎的病理生理改变与临床表现第三页，本课件共有45页2009年10月肝一病区 詹磊病毒性肝炎病原学病原学流行病学流行病学发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖病理生理病理生理临床表现实验室检查临床表现实验室检查并发症并发症诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗预防第四页，本课件共有45页2009年10月肝一病区 詹磊肝炎的危害（肝硬化）第五页，本课件共有45页2009年10月肝一病区 詹磊肝硬化腹水伴阴囊水肿第六页，本课件共有45页2009年10月肝一病区 詹磊肝掌，蜘蛛痣第七页，本课件共有45页2009年10月肝一病区 詹磊肝大，小结节肝硬化和正常肝脏第八页，本课件共有45页2009年10月肝一病区 詹磊正常肝脏（左）和病毒性肝炎肝脏（右）第九页，本课件共有45页2009年10月肝一病区 詹磊病原学甲型肝炎病毒（hepatitis A virus，HAV）乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）丁型肝炎病毒（hepatitis D virus，HDV）戊型肝炎病毒（hepatitis E virus，HEV）其它：庚型肝炎病毒（其它：庚型肝炎病毒（hepatitis G virushepatitis G virus，HGVHGV）输血传播病毒（输血传播病毒（transfusion transmitted virustransfusion transmitted virus，TTVTTV）第十页，本课件共有45页2009年10月肝一病区 詹磊人类对于病毒肝炎的认识病毒（病毒（virusvirus）是一类最简单的生命形式，简单到只是由）是一类最简单的生命形式，简单到只是由遗传信息的延续就构成了其生命活动的主要内容。它的遗传信息的延续就构成了其生命活动的主要内容。它的生命活动是一种典型的分子水平的生命活动，其所含的生命活动是一种典型的分子水平的生命活动，其所含的结构基因很少，基因组不能独立的复制。病毒只有进入结构基因很少，基因组不能独立的复制。病毒只有进入宿主细胞中借助细胞内的一些酶类和细胞器才能得以复宿主细胞中借助细胞内的一些酶类和细胞器才能得以复制。制。肝炎病毒的靶位置就是肝细胞，它们的生存需要我们肝炎病毒的靶位置就是肝细胞，它们的生存需要我们的肝细胞提供条件。的肝细胞提供条件。病毒与其他生物不同，在一种病毒基因组中仅含有一种病毒与其他生物不同，在一种病毒基因组中仅含有一种核酸即核酸即DNADNA或或RNARNA。肝炎病毒也有。肝炎病毒也有RNA,DNA病毒之分。病毒之分。乙肝病毒是乙肝病毒是DNADNA病毒。而甲，丙，丁，戊肝病毒是病毒。而甲，丙，丁，戊肝病毒是RNARNA病毒。第十一页，本课件共有45页2009年10月肝一病区 詹磊病毒性肝炎是由于多种病毒所引起的肝脏炎症，是一种古老的疾病 远在公元前远在公元前460460至至375375年，希腊哲学家希年，希腊哲学家希波克拉底已在波克拉底已在“内科疾病内科疾病”一书中提一书中提到流行性黄疸。到流行性黄疸。我国医学早在我国医学早在黄帝内经黄帝内经中亦有黄疸中亦有黄疸的记述。的记述。汉代名医张仲景所著汉代名医张仲景所著伤寒论伤寒论，金匮金匮要略要略中将黄疸分为五种类型中将黄疸分为五种类型唐代孙思邈所著唐代孙思邈所著千金方千金方除记述了五除记述了五种黄疸还增添了湿黄，宋代又将黄疸种黄疸还增添了湿黄，宋代又将黄疸分阴黄和阳黄两大类。分阴黄和阳黄两大类。古代所描述的黄疸病是根据临床表现古代所描述的黄疸病是根据临床表现来认识疾病，当然其中除了绝大多数来认识疾病，当然其中除了绝大多数与病毒性肝炎相关外，还包括其他各与病毒性肝炎相关外，还包括其他各种原因，如疟原虫，钩端螺旋体，寄种原因，如疟原虫，钩端螺旋体，寄生虫及中毒所引起的肝脏损伤。生虫及中毒所引起的肝脏损伤。第十二页，本课件共有45页2009年10月肝一病区 詹磊肝炎病毒的认知之路上写满了外国人的名字近代，随着西方医学的大步向前带动了近代医学各个学近代，随着西方医学的大步向前带动了近代医学各个学科的瞬猛发展。人们对肝炎病毒的认识也一步一步走向科的瞬猛发展。人们对肝炎病毒的认识也一步一步走向清晰。清晰。17341734年的英法战争到19151915年的世界大战，都有黄疸病年的世界大战，都有黄疸病大流行的报道。大流行的报道。第二次世界大战，据说19421942年至年至19451945年美军有20万万人，德国平民及士兵有人，德国平民及士兵有500500万受累及。万受累及。这些流行让人们认识到肝炎的危害性不亚于历史上鼠这些流行让人们认识到肝炎的危害性不亚于历史上鼠疫与霍乱的流行。正是这种危险的存在让人类去研究疫与霍乱的流行。正是这种危险的存在让人类去研究如何认识和防治这种疾病。如何认识和防治这种疾病。第十三页，本课件共有45页2009年10月肝一病区 詹磊认知之路18581858年年 BambecgaBambecga认为肝炎的原因是炎症阻塞了胆总管开口所致，是一种认为肝炎的原因是炎症阻塞了胆总管开口所致，是一种阻塞性的黄疸。阻塞性的黄疸。18681868年年 VirchowVirchow也认同此观点，他在一肝炎死亡的患者的尸检中发现总胆管为黏液也认同此观点，他在一肝炎死亡的患者的尸检中发现总胆管为黏液栓塞，称之为卡他性黄疸。栓塞，称之为卡他性黄疸。19401940年，肝脏活检方法问世，证实黄疸的基础是肝脏的炎症，并不是因为年，肝脏活检方法问世，证实黄疸的基础是肝脏的炎症，并不是因为阻塞。阻塞。19361936年年19451945年间，由于临床中注射药物治疗，曾引起多次黄疸的流行年间，由于临床中注射药物治疗，曾引起多次黄疸的流行MacCallumMacCallum认识到流行可能与针头消毒不良导致。认识到流行可能与针头消毒不良导致。19421942年，发生一次血清性肝炎大流行，年，发生一次血清性肝炎大流行，2858528585名美国士兵在注射黄热病疫苗后发名美国士兵在注射黄热病疫苗后发生黄疸，生黄疸，6262人死亡。人死亡。多次的流行之后，医生从疾病的发展经过将流行性黄疸分为二型：一种由于多次的流行之后，医生从疾病的发展经过将流行性黄疸分为二型：一种由于粪便传播感染，称为传染性肝炎（粪便传播感染，称为传染性肝炎（HAVHAV），另一种通过血清传播，称为血清性肝），另一种通过血清传播，称为血清性肝炎（炎（HBVHBV）.Krugmann Krugmann（克鲁格曼克鲁格曼）做出很大的贡献，他又将传染性肝炎称为）做出很大的贡献，他又将传染性肝炎称为MS1MS1型肝炎，型肝炎，血清性肝炎称为血清性肝炎称为MS2MS2型肝炎。型肝炎。第十四页，本课件共有45页2009年10月肝一病区 詹磊一 甲型肝炎（hepatitis A;HA）甲型肝炎的病原体在甲型肝炎的病原体在19731973年年才被确定。才被确定。FeinstoneFeinstone与其同与其同事用电镜在志愿者的粪便中事用电镜在志愿者的粪便中发现发现27nm27nm病毒颗粒。此种颗病毒颗粒。此种颗粒出现至少比转氨酶升高要早粒出现至少比转氨酶升高要早5 5天，在转氨酶升高后即消天，在转氨酶升高后即消失，因此证实病人仅在前驱失，因此证实病人仅在前驱期具有高度传染性，而在黄期具有高度传染性，而在黄疸开始后已不再有传染性疸开始后已不再有传染性 第十五页，本课件共有45页2009年10月肝一病区 詹磊一 甲型肝炎（hepatitis A;HA）19791979年组织培养病毒成功，因此可大量的获得特异性病年组织培养病毒成功，因此可大量的获得特异性病毒抗原，用于检测血清中的甲肝抗体。毒抗原，用于检测血清中的甲肝抗体。1983年99%以上的基因组被克隆，明确甲肝病毒是一种以上的基因组被克隆，明确甲肝病毒是一种无衣壳的小核糖核酸病毒，无衣壳的小核糖核酸病毒，19931993年将年将HAVHAV归类于微小归类于微小RNARNA病毒科中的嗜肝RNARNA病毒属，该属仅有病毒属，该属仅有HAVHAV一个种。一个种。HAVHAV有有7 7个基因型，目前我国已分离的个基因型，目前我国已分离的HAVHAV均为均为I I型。型。在血清型方面，能感染人的血清型只有一个，因此只在血清型方面，能感染人的血清型只有一个，因此只有一个抗原抗体系统。有一个抗原抗体系统。第十六页，本课件共有45页2009年10月肝一病区 詹磊一 甲型肝炎（hepatitis A;HA）甲肝通过粪口途径传播，主要是因食物和水源被甲肝病毒污染而引起流行。1988年年初我国上海地区因为食用受甲肝病毒污染的毛蚶引起爆发性大流行受累及者达31万余人。近年亦有甲肝灭活疫苗和甲肝减毒活疫苗投入临床第十七页，本课件共有45页2009年10月肝一病区 詹磊一 甲型肝炎（hepatitis A;HA）生生生生物物物物学学学学特特特特性性性性：人人人人、狨狨狨狨猴猴猴猴及及及及黑黑黑黑猩猩猩猩猩猩猩猩易易易易感感感感。在在在在细细细细胞胞胞胞培培培培养养养养中中中中不不不不引起细胞病变或死亡。引起细胞病变或死亡。引起细胞病变或死亡。引起细胞病变或死亡。稳稳稳稳定定定定性性性性：抵抵抗抗力力强强，耐耐酸酸碱碱，室室温温1 1周周周周。在在在在干干干干粪粪粪粪中中中中2525能能存存活活30d，在在在在贝贝贝贝壳壳壳壳类类类类、污污污污水水水水、泥泥泥泥土土土土中中中中存存存存活活活活数数数数月月月月。能能能能耐耐耐耐受受受受60 60 3030分分钟钟。80 80 5 5分分分分钟钟钟钟或或或或100 1分分分分钟钟钟钟才才才才能能能能使使使使其其其其完完完完全全全全灭灭灭灭活活活活。在在在在70 70 20 20 数数年年后后仍仍有有感感染染力。对紫外线，氯，甲醛等敏感。力。对紫外线，氯，甲醛等敏感。HAVHAV分型分型分型分型：一个血清型和一个抗原抗体系统一个血清型和一个抗原抗体系统一个血清型和一个抗原抗体系统一个血清型和一个抗原抗体系统。故甲肝诊断试剂与甲肝疫苗全球通用。故甲肝诊断试剂与甲肝疫苗全球通用。故甲肝诊断试剂与甲肝疫苗全球通用。故甲肝诊断试剂与甲肝疫苗全球通用。第十八页，本课件共有45页2009年10月肝一病区 詹磊二 乙型肝炎（hepatitis B;HB）血清型肝炎研究的重要突破在19651965年，年，BlumbergBlumberg（本博格）发现曾多次接受输血治疗的白血病病人血清（本博格）发现曾多次接受输血治疗的白血病病人血清中存在一种抗体，这种抗体可以与澳大利亚土著人的血中存在一种抗体，这种抗体可以与澳大利亚土著人的血清在简单的对流免疫扩散系统上出现沉淀线反应。这种清在简单的对流免疫扩散系统上出现沉淀线反应。这种AbAb最初被认为与血液病有关，该澳大利亚土著人血清中的最初被认为与血液病有关，该澳大利亚土著人血清中的AgAg称为澳大利亚抗原。称为澳大利亚抗原。19681968年，发现该抗原与肝炎有年，发现该抗原与肝炎有关，称肝炎相关抗原（关，称肝炎相关抗原（HAAHAA），即现在的乙肝表面抗原（HBsAgHBsAg）,这一发现对鉴别肝炎，建立肝炎血清免这一发现对鉴别肝炎，建立肝炎血清免疫学诊断，乙肝的自动和被动免疫预防具有重大的价值，疫学诊断，乙肝的自动和被动免疫预防具有重大的价值，19761976年年BlumbergBlumberg因此获得生理医学的诺贝尔奖。第十九页，本课件共有45页2009年10月肝一病区 詹磊二 乙型肝炎（hepatitis B;HB）19701970年，年，DaneDane（戴恩）用免疫电镜观察到了病毒颗粒，）用免疫电镜观察到了病毒颗粒，现已知它是完整的乙肝病毒颗粒，现已知它是完整的乙肝病毒颗粒，DaneDane颗粒。19711971年，年，AmeidaAmeida（阿梅达）等用去污剂处理（阿梅达）等用去污剂处理DaneDane颗粒，在电镜下发现两种颗粒，表面颗粒和核心颗粒。表面颗粒也就是澳大利亚颗粒，其本身无传染性，但是HbsAg是制备乙肝疫苗的重要原料。是制备乙肝疫苗的重要原料。19881988年，美国年，美国MullisMullis（穆利斯）建立多聚酶链式反应（穆利斯）建立多聚酶链式反应（PCRPCR），应用于），应用于HBV-DNAHBV-DNA的检查，可以使一个拷贝的的检查，可以使一个拷贝的HBV-DNA扩增100万倍。万倍。第二十页，本课件共有45页2009年10月肝一病区 詹磊二 乙型肝炎（hepatitis B;HB）在电镜下观察，在电镜下观察，HBVHBV感染者血清中存感染者血清中存在三种形式的颗粒颗粒。在三种形式的颗粒颗粒。1.1.大球颗粒，为完整的大球颗粒，为完整的HBVHBV颗粒，又颗粒，又称为称为DaneDane颗粒，直径颗粒，直径42nm42nm，由包膜与，由包膜与核心构成。包膜内含核心构成。包膜内含HBsAg;HBsAg;核心内含环核心内含环状双股状双股DNADNA，DNADNA聚合酶（聚合酶（DNAPDNAP）,HBcAg,HBcAg是病毒复制的主体；是病毒复制的主体；2.2.小球型颗粒；小球型颗粒；3.3.管型颗粒。管型颗粒。后两种颗粒由后两种颗粒由HBsAgHBsAg组成，为空心包膜，组成，为空心包膜，不含核酸，无感染性。一般情况下，不含核酸，无感染性。一般情况下，血清中小球型颗粒最多，血清中小球型颗粒最多，DaneDane颗粒最颗粒最少。少。HBV DNAHBV DNApHBsAgHBcAg第二十一页，本课件共有45页2009年10月肝一病区 詹磊电镜下的管状和大，小球颗粒第二十二页，本课件共有45页2009年10月肝一病区 詹磊二 乙型肝炎（hepatitis B;HB）生生物物学学特特性性：对HBV易感的动物很局限，黑猩猩是较理想的动物模型稳稳定定性性：HBV的抵抗力很强，对热，低温，干燥，紫外线及一般浓度的消毒剂均能耐受。在37 可存活7天，在血清中3032 可存活6个月，20 可保持15年。100 10分钟，65 10小时或高压蒸汽消毒可被灭活，对0.2苯扎溴铵及0.5过氧乙酸敏感。第二十三页，本课件共有45页2009年10月肝一病区 詹磊二 乙型肝炎（hepatitis B;HB）DNADNA是由是由3.2KB3.2KB的长链的长链 L L（-）和短链）和短链 S S（+）（约）（约为为L L链的链的50%50%至至85%85%长）长）组成的不完全双链环状组成的不完全双链环状DNADNA，长链载有病毒蛋白质，长链载有病毒蛋白质的全部密码，有的全部密码，有4 4个开放个开放读码框架读码框架(ORF)(ORF)，分别称为，分别称为S S、C C、P P和和X X区区ORFORF重叠的结果使重叠的结果使HBVHBV基因基因组利用率高达组利用率高达150150。第二十四页，本课件共有45页2009年10月肝一病区 詹磊HBV HBV 基因及表达产物基因及表达产物HBsAgHBV DNApHBxAgHBeAgpre-c区区C区区S区区P区区X区区第二十五页，本课件共有45页2009年10月肝一病区 詹磊二 乙型肝炎（hepatitis B;HB）乙肝疫苗的研制KrugmannKrugmann（克鲁格曼）首先提出，他曾采用经煮沸灭）首先提出，他曾采用经煮沸灭活，活，1/10蒸馏水稀释的乙肝血清，接种于儿童，有一蒸馏水稀释的乙肝血清，接种于儿童，有一定的保护作用，但不稳定效果也不肯定。定的保护作用，但不稳定效果也不肯定。Hillum（希尔恩）采取更严格的灭活步骤制备出更安（希尔恩）采取更严格的灭活步骤制备出更安全有效的血源性乙肝小圆颗粒疫苗，效果良好。全有效的血源性乙肝小圆颗粒疫苗，效果良好。血源性疫苗来源困难，目前使用重组基因工程疫苗。血源性疫苗来源困难，目前使用重组基因工程疫苗。近些年来，随着分子生物学的发展，人们对乙型肝炎的认近些年来，随着分子生物学的发展，人们对乙型肝炎的认识逐渐深入，更多的检测手段用于肝炎的相关诊疗。识逐渐深入，更多的检测手段用于肝炎的相关诊疗。第二十六页，本课件共有45页2009年10月肝一病区 詹磊三 丙型肝炎（hepatitis C;HC）HCV属于黄病毒科，电镜照片不清晰，似球形，直径属于黄病毒科，电镜照片不清晰，似球形，直径555565 nm65 nm，有脂蛋白包膜，包膜上有短突起第二十七页，本课件共有45页2009年10月肝一病区 詹磊三 丙型肝炎（hepatitis C;HC）自自19701970与与19751975年分别建立敏感的检测乙型肝炎病毒和甲年分别建立敏感的检测乙型肝炎病毒和甲型肝炎病毒感染的血清免疫学方法之后，人们发现除甲肝型肝炎病毒感染的血清免疫学方法之后，人们发现除甲肝和乙肝之外，可能还存在另一些病毒，也可以引起类似的和乙肝之外，可能还存在另一些病毒，也可以引起类似的肝炎病变。因为做甲肝和乙肝的血清学检查都是阴性，所肝炎病变。因为做甲肝和乙肝的血清学检查都是阴性，所以称之为非甲非乙型肝炎。以称之为非甲非乙型肝炎。在发达国家，献血员应用敏感的方法筛选后，输血后在发达国家，献血员应用敏感的方法筛选后，输血后乙肝，甲肝，乙肝，甲肝，CMVCMV及及EBVEBV的感染已下降到最低的限度，的感染已下降到最低的限度，而输血后的肝炎的发病率仍保持较高的水平而输血后的肝炎的发病率仍保持较高的水平 第二十八页，本课件共有45页2009年10月肝一病区 詹磊三 丙型肝炎（hepatitis C;HC）19881988年，Choo等在美国国家疾病控制中心（等在美国国家疾病控制中心（CDCCDC），），用分子生物学方法首先宣布发现一种新的病毒用分子生物学方法首先宣布发现一种新的病毒HCVHCV。19891989年年1212月在罗马举行了第一次丙型肝炎国际会议，月在罗马举行了第一次丙型肝炎国际会议，HCVHCV等到了公认。等到了公认。HCV的发现是因为研究者放弃了传统的病毒培养，电镜的发现是因为研究者放弃了传统的病毒培养，电镜及血清免疫学检测的方法，而采用分子生物学技术。及血清免疫学检测的方法，而采用分子生物学技术。HCV是第一个应用分子生物学方法发现的病毒 第二十九页，本课件共有45页2009年10月肝一病区 詹磊三 丙型肝炎（hepatitis C;HC）生生物物学学特特性性：仅仅仅仅人人人人和和和和黑黑黑黑猩猩猩猩猩猩猩猩对对对对HCVHCV易易易易感感感感。HCVHCV易易发发生生变变异异。HCVHCV具具有有显显著著的的异异质质性性，HCVHCV基基因因组组各各区区间间变变异程度有很大差别。异程度有很大差别。稳稳稳稳定定定定性性性性：对对对对有有有有机机机机溶溶溶溶剂剂剂剂敏敏敏敏感感感感，氯氯氯氯仿仿仿仿（10%20%10%20%）、甲甲甲甲醛醛醛醛（1 1：10001000）37 37 6h 6h及及及及606010h10h，煮沸，紫外线可使，煮沸，紫外线可使，煮沸，紫外线可使，煮沸，紫外线可使HCVHCV灭活。灭活。灭活。灭活。HCVHCV基因结构（见图）。有基因结构（见图）。有6 6个基因型和若干个亚型。个基因型和若干个亚型。个基因型和若干个亚型。个基因型和若干个亚型。基因型分布具有明显地域性。基因型分布具有明显地域性。基因型分布具有明显地域性。基因型分布具有明显地域性。我国南方主要为我国南方主要为我国南方主要为我国南方主要为1b1b型，北方主要为型，北方主要为型，北方主要为型，北方主要为2a2a型。型。型。型。第三十页，本课件共有45页2009年10月肝一病区 詹磊 hypervariableregioncapsidenvelopeproteinprotease/helicaseRNA-dependentRNA polymerasec22coreE1E2NS2NS333cNS4c-100NS53丙型肝炎病毒的基因结构丙型肝炎病毒的基因结构核衣壳蛋白核衣壳蛋白胞膜蛋白胞膜蛋白蛋白酶蛋白酶/螺旋酶螺旋酶RNA多聚酶多聚酶高变区高变区第三十一页，本课件共有45页2009年10月肝一病区 詹磊三 丙型肝炎（hepatitis C;HC）在西欧和北美，献血者中约在西欧和北美，献血者中约0.30.3抗抗HCVHCV阳性。阳性。在我国人群中感染率达在我国人群中感染率达3 3，未开展献血员筛查抗，未开展献血员筛查抗HCVHCV前献血员前献血员的感染率达的感染率达30304040不等。不等。19891989年开龙（年开龙（CHIRONCHIRON）公司合成丙肝基因片段，确认非甲非）公司合成丙肝基因片段，确认非甲非乙型肝炎就是丙肝，并推出第乙型肝炎就是丙肝，并推出第1 1代抗代抗-HCV ELISA-HCV ELISA试剂。试剂。19901990年，美国血站采用第年，美国血站采用第1 1代抗代抗-HCV ELISA-HCV ELISA试剂筛查献血者，拉开试剂筛查献血者，拉开了开展预防输血后丙肝工作的序幕。了开展预防输血后丙肝工作的序幕。19931993年国内研制生产出第年国内研制生产出第2 2 代抗代抗-HCV ELISA-HCV ELISA试剂盒，同年试剂盒，同年2 2月月1717日，卫生部即发文规定我国血站以抗日，卫生部即发文规定我国血站以抗-HCV ELISA-HCV ELISA试验筛查献血试验筛查献血者。这项工作的迅速开展，对于遏制当时国内的输血后丙肝病毒感染，者。这项工作的迅速开展，对于遏制当时国内的输血后丙肝病毒感染，发挥了重要作用。发挥了重要作用。第三十二页，本课件共有45页2009年10月肝一病区 詹磊三 丙型肝炎（hepatitis C;HC）我国有大量的丙肝病人都是在1993年前输血感染的。国内从1998年献血法实施以来，无偿献血工作在许多城市开展的十分好，从而保证了血源的安全性，大大减少窗口期引起输血后感染疾病的危险，提高了输血安全。第三十三页，本课件共有45页2009年10月肝一病区 詹磊四 丁型肝炎（hepatitis D;HD）19771977年年RizzettoRizzetto（里泽托）（里泽托）及其同事在意大利都灵及其同事在意大利都灵发现发现HbsAgHbsAg阳性病人肝阳性病人肝细胞核内有一种新的抗细胞核内有一种新的抗原，当时将这种抗原称原，当时将这种抗原称deltadelta抗原，认为是抗原，认为是HBVHBV核核衣壳蛋白的一种变异成分。衣壳蛋白的一种变异成分。第三十四页，本课件共有45页2009年10月肝一病区 詹磊四 丁型肝炎（hepatitis D;HD）后来在美国的乔治城大学证实，这是一种新的病毒性肝炎的病原体，本质是一种缺陷性RNARNA病毒，外周病毒，外周为一层为一层HbsAg包裹，它的复制，表达抗原，引起肝细胞包裹，它的复制，表达抗原，引起肝细胞损害需要乙肝病毒或其他的嗜肝损害需要乙肝病毒或其他的嗜肝DNADNA病毒帮助。但细病毒帮助。但细胞核内的胞核内的HDV-RNAHDV-RNA无需无需HBVHBV的辅助能自行复制。当的辅助能自行复制。当HBVHBV感染结束，感染结束，HDVHDV感染也随之结束。感染也随之结束。19831983年Rizzetto等建议将这种病毒命名为丁型肝炎病毒。等建议将这种病毒命名为丁型肝炎病毒。HDVHDV具有高度传染性，全球均有其感染，其具有直接致具有高度传染性，全球均有其感染，其具有直接致病作用，与乙肝病毒同时感染，或在慢性乙肝病人出现病作用，与乙肝病毒同时感染，或在慢性乙肝病人出现二重感染，使病情加重。黑猩猩，土拨鼠为易感动物。二重感染，使病情加重。黑猩猩，土拨鼠为易感动物。第三十五页，本课件共有45页2009年10月肝一病区 詹磊五 戊型肝炎（hepatitis E;HE）戊型肝炎过去称为肠道传播的非甲非乙型肝炎，症状类似戊型肝炎过去称为肠道传播的非甲非乙型肝炎，症状类似甲型肝炎，地方流行于亚非两大洲，印度，尼泊尔，缅甸，甲型肝炎，地方流行于亚非两大洲，印度，尼泊尔，缅甸，巴基斯坦，索马里等地。戊肝流行最早发现于印度，开始巴基斯坦，索马里等地。戊肝流行最早发现于印度，开始怀疑为甲型肝炎，但回顾性血清分析，证明非甲型肝炎，怀疑为甲型肝炎，但回顾性血清分析，证明非甲型肝炎，也非乙型肝炎。也非乙型肝炎。从宏观上看，在发展中国家以流行为主，发达国家以散发从宏观上看，在发展中国家以流行为主，发达国家以散发为主。为主。1986年至年至1988年间我国新疆地区因饮用水受戊肝病年间我国新疆地区因饮用水受戊肝病毒污染，出现戊型肝炎大流行，受累及者达毒污染，出现戊型肝炎大流行，受累及者达7.87.8万余人。万余人。在病人的粪便中可以发现病毒样颗粒。在病人的粪便中可以发现病毒样颗粒。戊肝病死率比甲肝高，特别是孕妇的死亡率更高。戊肝病死率比甲肝高，特别是孕妇的死亡率更高。第三十六页，本课件共有45页2009年10月肝一病区 詹磊五 戊型肝炎（hepatitis E;HE）现证实戊肝病原体为直径现证实戊肝病原体为直径2738nm38nm的类似杯状病的类似杯状病毒毒 孕孕孕孕妇妇妇妇感感感感染染染染HEVHEV急急急急性性性性肝肝肝肝衰衰衰衰竭竭竭竭发发发发生生生生率高，病死率率高，病死率率高，病死率率高，病死率20%25%20%25%第三十七页，本课件共有45页2009年10月肝一病区 詹磊五 戊型肝炎（hepatitis E;HE）生物学特性：多种猴类和猩猩对多种猴类和猩猩对多种猴类和猩猩对多种猴类和猩猩对HEVHEV易感，可作为动易感，可作为动物模型，猪可能是储存宿主物模型，猪可能是储存宿主-人畜共患传染病。人畜共患传染病。人畜共患传染病。人畜共患传染病。稳定性：稳定性：稳定性：稳定性：在碱性环境下较稳定，对高热，氯仿，氯化铯在碱性环境下较稳定，对高热，氯仿，氯化铯在碱性环境下较稳定，对高热，氯仿，氯化铯在碱性环境下较稳定，对高热，氯仿，氯化铯敏感敏感敏感敏感HEVHEV分型：分型：只有只有只有只有1 1个血清型和个血清型和个血清型和个血清型和2 2个亚型（缅甸型、墨西个亚型（缅甸型、墨西哥型）。哥型）。第三十八页，本课件共有45页2009年10月肝一病区 詹磊六 对不明原因肝炎病因的探索自从自从19891989年应用分子生物学技术发现丙型肝炎病毒后，年应用分子生物学技术发现丙型肝炎病毒后，人们认识到至少有人们认识到至少有5 5种病毒是病毒性肝炎的主要原因：种病毒是病毒性肝炎的主要原因：HAV,HBV,HCV,HDV,HEVHAV,HBV,HCV,HDV,HEV（嗜肝细胞病毒）。（嗜肝细胞病毒）。这些肝炎病毒均是以侵犯肝脏为主，所引起的肝脏疾病这些肝炎病毒均是以侵犯肝脏为主，所引起的肝脏疾病虽然其症状相似，但其病原体不同，传播方式不同，虽然其症状相似，但其病原体不同，传播方式不同，HAVHAV和HEVHEV主要为粪口途径传播，而主要为粪口途径传播，而HBVHBV，HCVHCV和和HDVHDV主要为肠道外途径传播。此外还可能通过性途径主要为肠道外途径传播。此外还可能通过性途径或母婴垂直传播。前两者为自限性经过，不形成慢性，或母婴垂直传播。前两者为自限性经过，不形成慢性，而后三者易发展为慢性肝炎，肝硬化甚至发展成肝癌。而后三者易发展为慢性肝炎，肝硬化甚至发展成肝癌。第三十九页，本课件共有45页2009年10月肝一病区 詹磊六 对不明原因肝炎病因的探索除上述五种肝炎外，其他病毒也可以引起相似的肝除上述五种肝炎外，其他病毒也可以引起相似的肝脏炎症，例如脏炎症，例如CMV,EBVCMV,EBV，单纯疱疹病毒等（非嗜肝，单纯疱疹病毒等（非嗜肝细胞病毒），这些病毒以全身感染为主，并有其本细胞病毒），这些病毒以全身感染为主，并有其本身独特的临床表现，肝脏受累及不过是其全身表现身独特的临床表现，肝脏受累及不过是其全身表现的一部分现象而已，所以它们所导致的肝损害不称的一部分现象而已，所以它们所导致的肝损害不称之为病毒性肝炎。之为病毒性肝炎。此外，肝脏的炎症性损伤也可以由于非病毒因素所致，此外，肝脏的炎症性损伤也可以由于非病毒因素所致，例如中毒性药物性肝损伤，自身免疫性疾病，代谢性障例如中毒性药物性肝损伤，自身免疫性疾病，代谢性障碍以及疟疾，勾端螺旋体，血吸虫病，利什曼原虫等所碍以及疟疾，勾端螺旋体，血吸虫病，利什曼原虫等所致，必须予以鉴别。致，必须予以鉴别。第四十页，本课件共有45页2009年10月肝一病区 詹磊六 对不明原因肝炎病因的探索临床上常对不明原因的肝脏炎症性损伤，称为隐源肝病或肝硬化。10左右的输血后肝炎原因不明，散发性肝炎中约有520的病例用现在的检测方法找不出原因，特别是爆发性肝炎的病因往往不明。第四十一页，本课件共有45页2009年10月肝一病区 詹磊引起继发性肝脏炎症的病毒第四十二页，本课件共有45页2009年10月肝一病区 詹磊对于新病原体的探索（一）（一）GBGB病毒感染病毒感染病毒感染病毒感染19601960年，德国年，德国F.DeinhardtF.Deinhardt用一用一3434岁不明原因急性黄疸岁不明原因急性黄疸3 3天的天的外科医生（外科医生（GBGB）的血清感染绒猴，发现可能存在一种能传）的血清感染绒猴，发现可能存在一种能传代的病毒，称之为代的病毒，称之为GBGB因子。因子。19701970年，检测该外科医生保留的血液，发现不是乙肝和甲年，检测该外科医生保留的血液，发现不是乙肝和甲肝病毒肝病毒19891989年，再次排除丙肝和戊肝。年，再次排除丙肝和戊肝。国际上一度称之为庚型肝炎病毒。国际上一度称之为庚型肝炎病毒。其感染有以下特征：其感染有以下特征：1 1，主要经血液或肠道外途径传播；，主要经血液或肠道外途径传播；2 2，大多，大多数无明显的肝脏损害或病变极轻微；数无明显的肝脏损害或病变极轻微；3 3虽然在乙肝和丙肝感染虽然在乙肝和丙肝感染时时GBGB的合并率较高，但是其感染不影响乙肝和丙肝感染的的合并率较高，但是其感染不影响乙肝和丙肝感染的进程；进程；4 4病毒在肝脏内的含量低于血清中的含量，研究提病毒在肝脏内的含量低于血清中的含量，研究提示肝脏并不是示肝脏并不是GBGB的复制场所，的复制场所，GBGB并不具有嗜肝性。并不具有嗜肝性。目前人们认为其不应该称为庚肝，仅能称为目前人们认为其不应该称为庚肝，仅能称为GBGB病毒及感病毒及感染，并可能不能导致肝炎。染，并可能不能导致肝炎。第四十三页，本课件共有45页2009年10月肝一病区 詹磊对于新病原体的探索（二）（二）（二）（二）TTVTTV感染感染感染感染19971997年日本年日本OkamotoOkamoto等人相继报道从肝炎病人血中分离出一种可能是新等人相继报道从肝炎病人血中分离出一种可能是新的的DNADNA病毒，根据分离出病毒的患者的名字命名为病毒，根据分离出病毒的患者的名字命名为TTVTTV，也称为输血，也称为输血传播病毒（传播病毒（transfusion transmitted virustransfusion transmitted virus）研究发现研究发现TTVTTV的滴度与病人血清中的滴度与病人血清中ALTALT水平有一定的关系，水平有一定的关系，TTVTTV在肝脏内在肝脏内水平高于血清，水平高于血清，TTVTTV患者的血清和粪便中可以同时检测出病毒。患者的血清和粪便中可以同时检测出病毒。血清流行病学研究表明，在非甲非戊暴发性肝衰竭病人中血清流行病学研究表明，在非甲非戊暴发性肝衰竭病人中TTV TTV DNADNA的阳性率为的阳性率为4747。在非甲非戊慢性肝炎中检出率为在非甲非戊慢性肝炎中检出率为4646，肝硬化为，肝硬化为48.748.7，肝癌为，肝癌为3939。但是，目前越来越多的报道持不同的意见，认为但是，目前越来越多的报道持不同的意见，认为TTVTTV并不是引起肝炎的病原体。并不是引起肝炎的病原体。研究表明，有研究表明，有TTVTTV的感染似乎与肝脏炎症无明显相关，多少研究者认为的感染似乎与肝脏炎症无明显相关，多少研究者认为TTVTTV与与GBVGBV类似，在人群中广泛存在，并无明显致病性。类似，在人群中广泛存在，并无明显致病性。第四十四页，本课件共有45页2009年10月感感谢谢大大家家观观看看第四十五页，本课件共有45页