甲状腺功能减退症 (2)精选课件.ppt

关于甲状腺功能减退症关于甲状腺功能减退症(2)第一页，本课件共有43页 甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症hypothyroidism甲状腺激素合成及分泌不足或甲状腺激素合成及分泌不足或组织不能很好利用甲状腺激素组织不能很好利用甲状腺激素导致甲状腺功能绝对或相对不足的全身性疾病导致甲状腺功能绝对或相对不足的全身性疾病 第二页，本课件共有43页人人每每日日需需要要补补充充100 g的的甲甲状状腺腺素素(T4)合合成成这这些些T4所所用用的的碘碘，即即每每日日最低需碘量为最低需碘量为65 g碘几乎100%从胃肠道吸收,其中90%从尿排出,10%从粪便排泄.正常碘摄入时.每天尿碘浓度应达到100g/L碘超足量（MUI 201-300g/L）和碘过量（MUI 300g/L）自身免疫甲状腺炎和甲减的患病率显著增加，促进甲状腺自身抗体阳性人群发生甲减；可以促进亚临床甲减发展为临床甲减。维持碘摄入量在尿碘100-200g/L安全范围是防治甲减的基础措施对于有遗传背景、甲状腺自身抗体阳性和亚临床甲减的易感人群尤重要 理想碘摄入量：青春期前儿童120g/d 青少年和成人150g/d 怀孕和哺乳期妇女200g/d一一 甲状腺激素的合成及调节甲状腺激素的合成及调节第三页，本课件共有43页过多的活性碘,占据过氧化物酶的功能键，抑制其活性 干扰酪氨酸的碘化 使甲状腺激素的合成和释放受损Wolff-chaikoff效应有潜在的致甲状腺自身免疫现象 碘充足地区甲减多源于自身免疫性疾病 1.碘使甲状腺组织成分的抗原性增强 2.碘与甲状腺球蛋白结合,增加甲状腺球 蛋白的免疫性,3.碘刺激B淋巴细胞产生免疫球蛋白.碘引起甲状腺功能减退的原因第四页，本课件共有43页第五页，本课件共有43页酸酸硫酸盐硫酸盐葡萄糖醛葡萄糖醛丙氨酸脱羧脱胺丙氨酸脱羧脱胺第六页，本课件共有43页D1D33535第七页，本课件共有43页ExtrathyroidalConversion Sites(Liver,kidney,Others)T3T4-I-T4T3T4T3ThyroidTSHPituitaryHypothalamusT3T4TRH+-+TSH及TRH促进T3和T4的合成肝肾等1型5脱碘酶使T4脱碘产生T3不论甲状腺或外周形成的T3均可反馈抑制垂体T4到达垂体后可被垂体中2型5脱碘酶几乎完全转换成T3抑制垂体分泌D1D2第八页，本课件共有43页There are few reports about nuclear uptake of T3 -Mori et al.2002 showed a cytoplasmic thyroid binding protein (CTBP)regulating nuclear and total T3 uptake T3发挥生理作用过先与血液中TBG分离，游离的T3通过细胞浆膜再与胞浆中的胞浆甲状腺结合蛋白CTBP 结合，再解离出的T3及尚未结合的T3通过核膜进入细胞核与其受体结合发生效应第九页，本课件共有43页Whickham 甲减发生与基线TSH及抗体有关N=912 随访20年二 甲状腺功能减退症基线时:TSH2mU/L,甲减抗体阳性者发生率最高,并与滴度相关.追踪20年观察结果显示:自发甲减的年发病率:女性为3.50/00,其中9%在10 开始治疗 TSH 5-10 每年筛查第十一页，本课件共有43页分分 类类 根据病变发生部位 原发性甲减（甲状腺本身病变）原发性甲减（甲状腺本身病变）占全部甲减的95%以上；常见原因：自身免疫、甲状腺手术或放射碘治疗后 中枢性甲减（下丘脑和垂体病变）中枢性甲减（下丘脑和垂体病变）TSH或或TRH分泌减少所致；分泌减少所致；常见原因：肿瘤、颅咽管瘤常见原因：肿瘤、颅咽管瘤 局部放射或手术局部放射或手术 及分娩大出血及分娩大出血 甲状腺激素抵抗综合征甲状腺激素抵抗综合征-周围性甲减周围性甲减 第十二页，本课件共有43页根据甲状腺功能减低的程度分类 亚临床甲减（亚临床甲减（subclinical hypothyroidism）临床甲减（临床甲减（overt hypothyroidism）粘液性水肿粘液性水肿 根据发病年龄分类 先天性甲减先天性甲减:胎儿期或婴儿期发病胎儿期或婴儿期发病 婴幼儿及儿童甲减婴幼儿及儿童甲减 成人甲减成人甲减 第十三页，本课件共有43页临床表现临床表现女性中年以后发病多，起病隐袭。女性中年以后发病多，起病隐袭。.缺乏特异症状易与衰老混淆缺乏特异症状易与衰老混淆 代谢率减低症状代谢率减低症状未老先衰未老先衰 怕冷无汗，贪睡懒动怕冷无汗，贪睡懒动,食欲下降但体重食欲下降但体重增加增加,腹胀腹胀,便秘便秘,，记忆力减退，反应迟钝记忆力减退，反应迟钝,月经量多月经量多,不孕不孕 关节疼关节疼痛痛溢乳溢乳甲状腺疾病家族史甲状腺疾病家族史 及甲状腺手术史及甲状腺手术史 放射碘治疗史、放射碘治疗史、Graves病病 桥本桥本甲状腺炎病史甲状腺炎病史 第十四页，本课件共有43页 反应迟钝、表情呆滞、声音嘶哑、听力障碍，毛发稀疏干燥 粘液性水肿面容:苍白、颜面和/或眼睑浮肿、唇厚舌大、有齿压痕，皮厚干粗、脱屑、手脚掌皮肤可呈姜黄色，甲状腺不大或轻中度肿大,较韧不均匀,无压痛 心率缓慢房室传导阻滞 低体温 跟腱反射时间延长，浆膜腔积液 心包积液 心力衰竭 蝶鞍增大易误为垂体泌乳素瘤体格检查 第十五页，本课件共有43页甲减的诊断思路甲减的诊断思路 T4减低减低 TSH第十六页，本课件共有43页原发和继发性甲减的鉴别原发和继发性甲减的鉴别T4正常,TSH正常无甲减T4 TSH原发甲减T4 TSH正常或继发甲减T4 TSH 激素拮抗综合征 肿瘤第十七页，本课件共有43页甲减的实验室检查 TSHFT4T3代偿代偿T3失代偿失代偿亚临床甲减仅有TSH增高 原发性甲减血清TSH增高，增高的水平与病情程度相关成人TSH分泌有昼夜节律，23：0002：00最高自身免疫指标自身免疫指标:TGAb;TPOAb.多呈强阳性多呈强阳性 TBAb;TBII 阻断阻断TSH作用作用 部分原发性甲减蝶鞍增大，血清泌乳素升高、需要与垂体泌乳素瘤鉴别心肌酶心肌酶 血脂异常血脂异常贫血贫血 轻、中度正色素性贫血蛋白尿蛋白尿 第十八页，本课件共有43页三甲减治疗左甲状腺素钠（左甲状腺素钠（L-T4）替代治疗原则）替代治疗原则1.青、中年:起始50ug/d,每间隔一个月左右上调25ug/d 50岁病程短无心脏病者开始即可足量替代(1.6ug/公斤理想体重或0.8ug/lb/d)一般女性:75100ug/日 男性:100150ug/日治疗初期，每间隔4-6周测定T4及TSH 治疗达标后，需要每6-12个月复查一次2 TSH靶值0.5-2.5-3mU/l，使FT4 水平略高 保持 T3正常3.老年人、有基础心脏病者：起始剂量要小(12.525-50ug/d)心电图监测 4-8周增加12.525ug/d 直到TSH正常老年人和年轻人达标不同4.妊娠甲减应继续用药,孕期最后3个月需要量增加3050%5甲肿区域妊娠妇女:L-T4+碘 从25-50g/天开始，每1-2周增加25g，直到6 达标 第十九页，本课件共有43页口服T4钠盐小肠上段吸收：吸收率80%左右，甲减不影响 吸收 吸收后99.97%与蛋白结合:2/3与TBG 1/3Transthyretine 少数为TBA 生物半衰期190h:每日组织更新10%峰值2-4h(高于基值1015%)维持6h T3升高慢,但保持稳定 影响T4的吸收的因素肠道吸收不良-氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝、硫酸亚铁加速L-T4的清除的药物-苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、雷米封、洛伐他汀、胺碘酮、第二十页，本课件共有43页TSH与甲状腺素剂量与甲状腺素剂量L-T4剂量(ug/dl)TSH水平(mU/L)R=98P0.01Kabadi 1989第二十一页，本课件共有43页L-T4 Dose CorrelationsSantinl.F.et al.J Clin Endocrinol Metab 2005Body WeightLean Body MassFat Mass第二十二页，本课件共有43页年龄变老影响甲状腺功能老人甲减常见，甲状腺素剂量随年龄增加而下降老年滤泡细胞功能进行性减退,摄碘减少40-50%激素生物合成减少 因激素降解减低而平衡 T4半衰期-年轻人6.9天 老人9.1天TT3 FT3 TT4 FT4及TSH无变化 但TSH对TRH反应变低老年人肌肉量（LBM）减少而所需T4剂量减少；但吸收率下降又增加需要量 随时间延长病情发展常易合并其他疾病而减少剂量现状是治疗不足和过量在老年人是相等的第二十三页，本课件共有43页老年人甲状腺状态与累计死亡率（老年人甲状腺状态与累计死亡率（3.71.4年）年）Gussekloo,J.et al.JAMA 2004:292:2591-2599.低FT4正常FT4 累计死亡率在低累计死亡率在低TSH（4.8）组）组4.8第二十四页，本课件共有43页Goal TSH in HypothyroidismYoung(age 26)vs.old(age 71)McDermott et al.Thyroid 2001Survey of ATA members(n=162)1234Age 26Age71TSH调查美国ATA会员治疗甲减年轻人（平均26岁）和老年人（平均71岁）替代治疗达标范围分别是0-2及1-4第二十五页，本课件共有43页甲减治疗经验第二十六页，本课件共有43页Variations in L-T4 Replacement with Different Causesof HypothyroidismGordon and Gordon,1999AtrophicThyroiditis(n=36)HashimotosThyroiditis(n=36)Gravess/p131IRx(n=37)Thyroid Cancer(normal TSH)(n=36)Median Daily Dose(mcg/d)P0.001 for all comparisons萎缩性甲状腺炎最少，其次是GD术后及131碘治疗后，甲状腺癌用量最大桥本甲状腺炎用量略少于甲状腺癌甲减不同原因平均每日L-T4 剂量有统计学意义差别第二十七页，本课件共有43页Decreased Thyroxine Requirements in the Elderly:Effects of Other IllnessKabadi et al.1987AgeBodyWeight(kg)TSHL-T4Dose(mcg/d)L-T4Mcg/kgTSH ontherapySick7258*4797*1.67*3.6Healthy7167711442.153.0*P20HypothyroidNTIS14%50%50%86%第三十九页，本课件共有43页T4T3TSHDECREASED T3 PRODUCTIONDECREASED TSH AND T4PRODUCTIONThe Two Major Nonthyroidal-Illness syndromesTime(days or weeks)Time(days or weeks)Decreased Serum Thyroxine-the More Serious Change第四十页，本课件共有43页Decreased Triiodothyronine Production in Nonthyroidal Illness:Is Treatment Indicated?Patients need not be very ill.This change may reduceprotein catabolism,which isprevented by replacement oftriiodothyronine.No evidence of other benefitof replacement.Time(days or weeks)第四十一页，本课件共有43页Decreased Thyroxine and TriiodothyronineProduction in Nonthyroidal Illness:Is Treatment Indicated?Patients are usually very ill.No benefit of thyroxinetherapy,and harm in onestudy.One study of high-dosetriiodothyronine-no benefit.Time(days or weeks)第四十二页，本课件共有43页感谢大家观看第四十三页，本课件共有43页