肝性脑病 (2)精选课件.ppt

关于肝性脑病(2)第一页，本课件共有32页肝性脑病肝性脑病过去称肝性昏迷（过去称肝性昏迷（hepatic coma），是严重），是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表现是意识障碍、能失调的综合病征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。门体分流性脑病（行为失常和昏迷。门体分流性脑病（porto-porto-systemic encephalopathysystemic encephalopathy，PSE）强调门静）强调门静脉高压，门静脉与腔静脉间有侧枝循环存在，从而脉高压，门静脉与腔静脉间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝脏流入体循环，是脑病发生使大量门静脉血绕过肝脏流入体循环，是脑病发生的主要机理。的主要机理。第二页，本课件共有32页亚临床或隐性肝性脑病亚临床或隐性肝性脑病（subclinical or latentHE）指无明显临床表现和生化异常，仅指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的智力试验和（或）电生能用精细的智力试验和（或）电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。理检测才可作出诊断的肝性脑病。第三页，本课件共有32页病因学病因学 大部分肝性脑病是由各型肝硬化引起（肝炎后肝硬大部分肝性脑病是由各型肝硬化引起（肝炎后肝硬化最多见），也包括治疗肝硬化门静脉高压的外科化最多见），也包括治疗肝硬化门静脉高压的外科门体分流手术门体分流手术，如果连亚临床肝性脑病也计算在，如果连亚临床肝性脑病也计算在内，则肝硬化患者发生肝性脑病的可达内，则肝硬化患者发生肝性脑病的可达70，小部分脑病见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药小部分脑病见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药小部分脑病见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药小部分脑病见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段。更少见。更少见的病因有原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重的病因有原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等。胆道感染等。第四页，本课件共有32页诱因诱因 常见的有上消化道出血、大量排钾常见的有上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、安眠利尿、放腹水、高蛋白饮食、安眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等。外科手术、感染等。第五页，本课件共有32页发病机理发病机理 肝性脑病的发病机理迄今未完全明了。一般认为肝性脑病的发病机理迄今未完全明了。一般认为产生肝性脑病的病理生理基础是肝细胞功能衰竭产生肝性脑病的病理生理基础是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间有手术造成的或自然形成的侧枝和门腔静脉之间有手术造成的或自然形成的侧枝分流。主要是来自肠道的许多毒性代谢产物，未分流。主要是来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝脏解毒和清除，经侧枝进入体循环，透过血被肝脏解毒和清除，经侧枝进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。有关肝性脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。有关肝性脑病发病机理有许多假说，其中以氨中毒理论的脑病发病机理有许多假说，其中以氨中毒理论的研究最多，最确实有据。研究最多，最确实有据。第六页，本课件共有32页 氨的形成氨的形成 来自肠道、肾和骨骼肌生成，氨在肠道的吸收主要以非离子氨（NH3）弥散进入肠粘膜。其吸收率比离子型氨（NH4+）高得多，NH3有毒性，且能透过血脑屏障，NH4+相对无毒,不能透过血脑屏障。NH3与NH4+的转换受PH值的影响。第七页，本课件共有32页清除血氨的主要途径清除血氨的主要途径 尿素合成尿素合成 脑、肝、肾等组织在三磷酸腺苷（脑、肝、肾等组织在三磷酸腺苷（ATP）的）的供能条件下，利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷供能条件下，利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺（氨酰胺（-酮戊二酸十酮戊二酸十NH3谷氨酸，谷氨谷氨酸，谷氨酸十酸十NH3谷氨酰胺）；谷氨酰胺）；肾脏是排泄氨的主要场所，除排出大量肾脏是排泄氨的主要场所，除排出大量尿素外，在排酸的同时，也以尿素外，在排酸的同时，也以NH4+的形式的形式排除大量的氨；排除大量的氨；血氨过高时可从肺部呼出少量。血氨过高时可从肺部呼出少量。第八页，本课件共有32页肝性脑病时血氨增高的原因肝性脑病时血氨增高的原因 血氨生成过多和血氨生成过多和(或或)代谢清除过少。在代谢清除过少。在肝功能衰竭时，肝将氨合成为尿素的能肝功能衰竭时，肝将氨合成为尿素的能力减退，门体分流存在时，肠道的氨未力减退，门体分流存在时，肠道的氨未经肝脏解毒而直接进入体循环，使血氨经肝脏解毒而直接进入体循环，使血氨增高。增高。第九页，本课件共有32页3.影响氨中毒的因素影响氨中毒的因素 许多诱发肝性脑病的因素能影响血氨进入脑组织许多诱发肝性脑病的因素能影响血氨进入脑组织的量，和（或）改变脑组织对氨的敏感性。的量，和（或）改变脑组织对氨的敏感性。（1）低钾性碱中毒：促使氨透过血脑屏障）低钾性碱中毒：促使氨透过血脑屏障（2 2）摄入过多的含氮食物或药物，或上消化道出血）摄入过多的含氮食物或药物，或上消化道出血）摄入过多的含氮食物或药物，或上消化道出血）摄入过多的含氮食物或药物，或上消化道出血（每（每（每（每100ml100ml血液约含血液约含20g蛋白质）时，肠内产蛋白质）时，肠内产氨增多。氨增多。（3）低血容量与缺氧：可导致肾前性氮质血症，血）低血容量与缺氧：可导致肾前性氮质血症，血）低血容量与缺氧：可导致肾前性氮质血症，血）低血容量与缺氧：可导致肾前性氮质血症，血氨增高。脑缺氧可降低脑对氨毒耐受性氨增高。脑缺氧可降低脑对氨毒耐受性氨增高。脑缺氧可降低脑对氨毒耐受性氨增高。脑缺氧可降低脑对氨毒耐受性 第十页，本课件共有32页（4）便秘：毒物与肠接触时间延长利于吸收）便秘：毒物与肠接触时间延长利于吸收 （5）感染：增加组织分解产氨，失水可加重肾前）感染：增加组织分解产氨，失水可加重肾前性氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒性。性氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒性。（6）低血糖：脑能量减少，脑去氨活动停滞，氨的）低血糖：脑能量减少，脑去氨活动停滞，氨的）低血糖：脑能量减少，脑去氨活动停滞，氨的）低血糖：脑能量减少，脑去氨活动停滞，氨的毒性增加。毒性增加。毒性增加。毒性增加。（7 7）其他：镇静催眠可直接抑制大脑和呼吸中）其他：镇静催眠可直接抑制大脑和呼吸中枢造成缺氧。麻醉和手术增加肝脑肾的负担枢造成缺氧。麻醉和手术增加肝脑肾的负担第十一页，本课件共有32页4.氨对中枢神经系统毒性作用氨对中枢神经系统毒性作用 脑细胞对氨极敏感。一般认为脑细胞对氨极敏感。一般认为氨对大脑的毒性作用是干扰脑氨对大脑的毒性作用是干扰脑的能量代谢，引起高能磷酸化的能量代谢，引起高能磷酸化合物浓度降低，导致脑细胞能合物浓度降低，导致脑细胞能量供应不足，以致不能维持正量供应不足，以致不能维持正常功能。氨还可直接干扰神经常功能。氨还可直接干扰神经传导而影响大脑的功能。传导而影响大脑的功能。第十二页，本课件共有32页（二）胺、硫醇和短链脂肪酸的协同（二）胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用毒性作用 甲基硫醇是蛋氨酸在肠道分解产生，它和甲基硫醇是蛋氨酸在肠道分解产生，它和其衍生物二甲基亚砜对动物均能引起意识障其衍生物二甲基亚砜对动物均能引起意识障碍。短链脂肪酸是由长链脂肪酸分解产生，碍。短链脂肪酸是由长链脂肪酸分解产生，可诱发可诱发HE.在肝功能衰竭的实验动物中，单用三种在肝功能衰竭的实验动物中，单用三种物质中的一种，如用量较小，都不足以引物质中的一种，如用量较小，都不足以引起起HEHE，如联合应用，即使剂量不变也能引，如联合应用，即使剂量不变也能引起起HE第十三页，本课件共有32页（三）假性神经递质（三）假性神经递质 中枢兴奋递质有多巴胺、去甲肾上腺素、中枢兴奋递质有多巴胺、去甲肾上腺素、已酰胆碱、谷氨酸和门冬氨酸。抑制递质只在已酰胆碱、谷氨酸和门冬氨酸。抑制递质只在脑内形成，食物中的芳香族氨基酸在肠道分解脑内形成，食物中的芳香族氨基酸在肠道分解为酪胺和苯乙胺，此二种胺在肝脏清除，肝衰为酪胺和苯乙胺，此二种胺在肝脏清除，肝衰时，清除发生障碍进入脑组织在时，清除发生障碍进入脑组织在羟化酶作用形羟化酶作用形成成 羟酪胺和苯乙醇胺，这二种物质与去甲肾上腺羟酪胺和苯乙醇胺，这二种物质与去甲肾上腺素结构相似，故称为假性递质。当它们被脑细胞摄素结构相似，故称为假性递质。当它们被脑细胞摄取并取代突触中的正常递质，则神经传导发生障碍，取并取代突触中的正常递质，则神经传导发生障碍，出现意识障碍与昏迷。出现意识障碍与昏迷。第十四页，本课件共有32页（四）（四）Y-氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮卓苯二氮卓(GABA/Bz)受受体体 它是抑制性神经递质，能促进氯离子传导它是抑制性神经递质，能促进氯离子传导进入突触后神经元，引起神经传导抑制。进入突触后神经元，引起神经传导抑制。第十五页，本课件共有32页（五）氨基酸代谢不平衡学说（五）氨基酸代谢不平衡学说 芳香族氨基酸增多，支链氨基酸减少，芳香族氨基酸增多，支链氨基酸减少，二组氨基酸竟争排斥通过血脑屏障，进入二组氨基酸竟争排斥通过血脑屏障，进入大脑，进入脑中的芳香族氨基酸增多可进大脑，进入脑中的芳香族氨基酸增多可进一步形成假性递质。肝硬化时，白蛋白下一步形成假性递质。肝硬化时，白蛋白下降，血中游离色氨酸增多，增多的色氨酸降，血中游离色氨酸增多，增多的色氨酸可衍生为可衍生为5-羟色氨，后者是抑制性递质。羟色氨，后者是抑制性递质。第十六页，本课件共有32页 病病 理理急性肝性脑病，脑部常无明显的解剖急性肝性脑病，脑部常无明显的解剖异常，大多有脑水肿，慢性肝性脑病异常，大多有脑水肿，慢性肝性脑病可能出现大脑和小脑以及皮质下组织可能出现大脑和小脑以及皮质下组织的原浆性星形细胞肥大或增多，病程的原浆性星形细胞肥大或增多，病程长者大脑皮质变薄，神经元及神经纤长者大脑皮质变薄，神经元及神经纤维消失，皮质深部有片状坏死，小脑维消失，皮质深部有片状坏死，小脑和基底部也可受累。和基底部也可受累。第十七页，本课件共有32页临床表现临床表现 据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为四期：第十八页，本课件共有32页分期分期一期（前驱期）：轻度性格改变和行为失一期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常，可有扑翼（击）样震颤，脑电图常，可有扑翼（击）样震颤，脑电图多数正常多数正常 二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。此期患者有明显碍、行为失常为主。此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及阳性高、踝痉挛及阳性Babinski征等。征等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。患者可出现不随意运动及运性异常。患者可出现不随意运动及运动失调。动失调。第十九页，本课件共有32页三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主，三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间，各种神经体征持续或加重，大部分时间，患者呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚患者呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。可应答问话，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。肌张力增加，四扑翼样震颤仍可引出。肌张力增加，四肢被动运动常有抗力。锥体索征常呈阳肢被动运动常有抗力。锥体索征常呈阳性，脑电图有异常波形。性，脑电图有异常波形。四期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒。四期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒。脑电图明显异常。由于患者不能配合，扑翼样脑电图明显异常。由于患者不能配合，扑翼样震颤无法引出。震颤无法引出。第二十页，本课件共有32页亚临床肝性脑病患者，由于没有任何临亚临床肝性脑病患者，由于没有任何临 床表现而被视为健康人，参加正常床表现而被视为健康人，参加正常 的社会活动，在驾驶各种交通工具的社会活动，在驾驶各种交通工具 时，有发生交通事故的危险，因此时，有发生交通事故的危险，因此 西方国家近年十分重视。西方国家近年十分重视。第二十一页，本课件共有32页实验室和其他检查实验室和其他检查（一）血氨空腹动脉血氨比较稳定可靠。（一）血氨空腹动脉血氨比较稳定可靠。慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病患者多慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病患者多有血氨增高。在急性肝衰竭所致的脑病，血有血氨增高。在急性肝衰竭所致的脑病，血氨多正常。氨多正常。（二）脑电图检查脑电图不仅有诊断价值，（二）脑电图检查脑电图不仅有诊断价值，且有一定的预后意义。典型的改变为节律变慢，且有一定的预后意义。典型的改变为节律变慢，主要出现普遍性每秒主要出现普遍性每秒47次的次的波，有的也出波，有的也出现每秒现每秒13次的次的波。昏迷时两侧同时出现波。昏迷时两侧同时出现对称的高波幅对称的高波幅波。波。第二十二页，本课件共有32页（三）诱发电位：据刺激的不同，可分为（三）诱发电位：据刺激的不同，可分为VEP、AEP和和SEP。诱发电位检查可用于亚临床或。诱发电位检查可用于亚临床或临床肝性脑病的诊断。但最近研究认为，临床肝性脑病的诊断。但最近研究认为，VEP、AEP检查在不同人、不同时期变化太大，检查在不同人、不同时期变化太大，缺乏特异性和敏感性，不如简单的心理智能测缺乏特异性和敏感性，不如简单的心理智能测试有效。试有效。SEP诊断亚临床肝性脑病价值较大。诊断亚临床肝性脑病价值较大。（四）心理智能测验：目前认为智力测验对（四）心理智能测验：目前认为智力测验对于诊断早期肝性脑病包括亚临床脑病最有用。于诊断早期肝性脑病包括亚临床脑病最有用。测验内容包括书写、构词、画图、搭积木、测验内容包括书写、构词、画图、搭积木、用火柴杆搭五角星等，而作为常规使用的是用火柴杆搭五角星等，而作为常规使用的是数字连接试验，数字连接试验，第二十三页，本课件共有32页HE主要诊断依据主要诊断依据 严重肝病和（或）广泛门体侧枝循环；严重肝病和（或）广泛门体侧枝循环；精神紊乱、昏睡或昏迷；精神紊乱、昏睡或昏迷；肝性脑病的诱因；肝性脑病的诱因；明显肝功能损害或血氨增高。明显肝功能损害或血氨增高。扑击样震颤和典型的脑电图改变有重要参扑击样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。考价值。第二十四页，本课件共有32页鉴别诊断鉴别诊断以精神症状为唯一突出表现的肝性脑以精神症状为唯一突出表现的肝性脑病易被误诊为精神病，因此凡遇精病易被误诊为精神病，因此凡遇精神错乱患者，应警惕肝性脑病的可神错乱患者，应警惕肝性脑病的可能性。肝性昏迷还应与可引起昏迷能性。肝性昏迷还应与可引起昏迷的其他疾病，如糖尿病、低血糖、的其他疾病，如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染和尿毒症、脑血管意外、脑部感染和镇静剂过量等相鉴别。镇静剂过量等相鉴别。第二十五页，本课件共有32页治疗措施治疗措施 肝性脑病目前尚无特效疗法，治疗应采取综肝性脑病目前尚无特效疗法，治疗应采取综合措施合措施（一）消除诱因（一）消除诱因（一）消除诱因（一）消除诱因 （二）减少肠内毒物的生成和吸收（二）减少肠内毒物的生成和吸收（三）促进有毒物质的代谢消除，（三）促进有毒物质的代谢消除，纠正氨基酸代谢的紊乱纠正氨基酸代谢的紊乱纠正氨基酸代谢的紊乱纠正氨基酸代谢的紊乱（四）肝移植（四）肝移植（五）其他对症治疗（五）其他对症治疗 第二十六页，本课件共有32页（一）消除诱因（一）消除诱因某些因素可诱发或加重肝性脑病。如麻醉、某些因素可诱发或加重肝性脑病。如麻醉、止痛、安眠、镇静等类药物，如使用不当，止痛、安眠、镇静等类药物，如使用不当，可出现昏睡，直至昏迷。当患者狂躁不安可出现昏睡，直至昏迷。当患者狂躁不安或有抽搐时，禁用吗啡及其衍生物、副醛、或有抽搐时，禁用吗啡及其衍生物、副醛、水合氯醛、哌替啶及速效巴比妥类，可减水合氯醛、哌替啶及速效巴比妥类，可减量使用（常量的量使用（常量的1/2或或1/3）安定、东莨菪）安定、东莨菪碱，并减少给药次数。非拉根、扑尔敏等抗碱，并减少给药次数。非拉根、扑尔敏等抗组胺药有时可作安定药代用。必须及时控制组胺药有时可作安定药代用。必须及时控制感染和上消化道出血，避免快速和大量的排感染和上消化道出血，避免快速和大量的排钾利尿和放腹水。注意纠正水、电解质和酸钾利尿和放腹水。注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调。碱平衡失调。第二十七页，本课件共有32页（二）减少肠内毒物生成吸收（二）减少肠内毒物生成吸收 1.饮食：开始数日内禁食蛋白质，神志清楚饮食：开始数日内禁食蛋白质，神志清楚后，可逐步增加蛋白质至后，可逐步增加蛋白质至4060g/d。来。来源不同的蛋白质致昏迷的趋势有所不同，一源不同的蛋白质致昏迷的趋势有所不同，一般认为肉类蛋白致脑病的作用最大，牛乳蛋般认为肉类蛋白致脑病的作用最大，牛乳蛋白次之，植物蛋白最小，故纠正患者的负氮白次之，植物蛋白最小，故纠正患者的负氮平衡，以用植物蛋白为最好。平衡，以用植物蛋白为最好。2.灌肠或导泻清除肠内积食或积血：可用生理灌肠或导泻清除肠内积食或积血：可用生理盐水或弱酸性溶液（例如稀醋酸液）灌肠，或盐水或弱酸性溶液（例如稀醋酸液）灌肠，或口服或鼻饲口服或鼻饲25硫酸镁硫酸镁3060ml导泻。导泻。3.抑制细菌生长抑制细菌生长4.口服乳果糖减少氨吸收口服乳果糖减少氨吸收 第二十八页，本课件共有32页（三）促进有毒物质的代谢消（三）促进有毒物质的代谢消除，纠正氨基酸代谢的紊乱除，纠正氨基酸代谢的紊乱 1.降氨药物降氨药物谷氨酸钾谷氨酸钾 精氨酸精氨酸 苯苯甲酸钠甲酸钠 苯乙酸苯乙酸 鸟氨酸鸟氨酸-酮戊二酸和酮戊二酸和鸟氨酸门冬氨酸鸟氨酸门冬氨酸 2.支链氨基酸：可纠正氨基酸代谢不平支链氨基酸：可纠正氨基酸代谢不平衡，抑制大脑中假性神经递质衡，抑制大脑中假性神经递质 的形成的形成 3.GABA/BZ复合受体拮抗药复合受体拮抗药 4.人工肝：用活性炭、树脂等进行血液灌人工肝：用活性炭、树脂等进行血液灌流或用聚丙烯腈进行血液透析可清除血氨流或用聚丙烯腈进行血液透析可清除血氨和其他毒性物质。和其他毒性物质。第二十九页，本课件共有32页（四）肝移植（四）肝移植 对于许多目前尚无其他满意治疗方法可以对于许多目前尚无其他满意治疗方法可以逆转的慢性肝病，肝移植是一种公认有效逆转的慢性肝病，肝移植是一种公认有效的治疗。由于移植操作过程的改良和标准的治疗。由于移植操作过程的改良和标准化，供肝保存方法和手术技术上的进步，化，供肝保存方法和手术技术上的进步，以及抗排异的低毒免疫抑制剂的应用，患以及抗排异的低毒免疫抑制剂的应用，患者在移植后的生存率已明显提高。者在移植后的生存率已明显提高。第三十页，本课件共有32页（五）其他对症治疗（五）其他对症治疗 1.1.纠正水电解质和酸碱平衡失调：每日入液总量纠正水电解质和酸碱平衡失调：每日入液总量以不超过以不超过2500ml为宜。肝硬化腹水患者的入为宜。肝硬化腹水患者的入液量一般控制在尿量加液量一般控制在尿量加1000ml内，以免血液稀内，以免血液稀释，血钠过低而加重昏迷。及时纠正缺钾和碱中释，血钠过低而加重昏迷。及时纠正缺钾和碱中毒。毒。2.保护脑细胞功能：用冰帽降低颅内温度保护脑细胞功能：用冰帽降低颅内温度3.保持呼吸道通畅：深昏迷者，考虑作气管切开，保持呼吸道通畅：深昏迷者，考虑作气管切开，给氧。给氧。4.防治脑水肿：静脉滴注高渗葡萄糖，甘露醇等脱防治脑水肿：静脉滴注高渗葡萄糖，甘露醇等脱防治脑水肿：静脉滴注高渗葡萄糖，甘露醇等脱防治脑水肿：静脉滴注高渗葡萄糖，甘露醇等脱水剂。水剂。水剂。水剂。第三十一页，本课件共有32页感感谢谢大大家家观观看看第三十二页，本课件共有32页