颅脑损伤国际精选课件.ppt

关于颅脑损伤国际第一页，本课件共有155页前言颅脑损伤是常见的神经外科急症，我国常见：交通事故，跌倒，高处坠落、他人伤害等，我科10年来进行1200例手术其中1/3是外伤。第二页，本课件共有155页 概述概述 分类分类 （1）头皮损伤）头皮损伤 1.颅损伤颅损伤 （2）颅骨损伤颅骨损伤 （1）原发性脑损伤）原发性脑损伤 2.脑损伤脑损伤 （2）继发性脑损伤）继发性脑损伤 第三页，本课件共有155页概述概述 分类分类 头皮擦、挫伤头皮擦、挫伤 头皮血肿头皮血肿 （1）头皮损伤）头皮损伤 头皮裂伤头皮裂伤 头皮斯脱伤头皮斯脱伤 线性骨折线性骨折 1.颅损伤颅损伤 颅盖骨折颅盖骨折 凹陷骨折凹陷骨折 （2）颅骨损伤颅骨损伤 颅前窝骨折颅前窝骨折 颅底骨折颅底骨折 颅中窝骨折颅中窝骨折 颅后窝骨折颅后窝骨折 第四页，本课件共有155页概述概述 分类分类 脑震荡脑震荡？原发性原发性 弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤 脑挫裂伤脑挫裂伤2.脑损伤脑损伤 原发性脑干损伤原发性脑干损伤 硬膜外血肿硬膜外血肿 继发性继发性 硬膜下血肿硬膜下血肿 脑内血肿脑内血肿 脑室内出血与血肿脑室内出血与血肿第五页，本课件共有155页颅脑损伤从外向里分为：1、头皮损伤2、颅骨损伤3、脑损伤三者单独存在或合并存在。第六页，本课件共有155页第七页，本课件共有155页第一节 头皮血肿一、头皮血肿 按解剖层次分：1、皮下血肿：体积小，局部肿胀，疼痛。2、帽壮腱膜下血肿：该层组织疏松，血肿大，蔓延全头部。第八页，本课件共有155页3、骨膜下血肿通常局限在一个颅骨范围内，以骨缝为界。第九页，本课件共有155页处置1、小血肿不需处理，1-2周自行吸收。2、较大血肿，加压包扎，防止血肿扩散，一般不穿刺抽吸，防止感染。3、注意合并颅骨骨折及脑损伤。第十页，本课件共有155页l二、头皮裂伤头皮裂伤失血较多，由于头皮血运丰富，可引起休克。第十一页，本课件共有155页第十二页，本课件共有155页处理1、检查创口有无骨折，凹陷，脑脊液，脑组织损伤，如有，按开放性颅脑损伤处理。2、如无其它损伤清创缝合，时限可放宽至24小时。第十三页，本课件共有155页三、头皮撕脱伤机械力牵扯头发，使大块头皮或连同骨膜撕脱。第十四页，本课件共有155页第十五页，本课件共有155页第十六页，本课件共有155页临床表现1、剧痛2、失血性休克 3、创口大第十七页，本课件共有155页治疗原则1、止血 2、防治休克 3、清创 4、抗感染第十八页，本课件共有155页手术1、骨膜无撕脱中厚皮片移植。2、骨膜撕脱，颅骨钻孔、植皮。3、条件允许时，应用显微外科行血管吻合，头皮原位缝合。第十九页，本课件共有155页第二十页，本课件共有155页第二节 颅骨损伤一、概念由于暴力使颅骨结构发生改变，称为颅骨骨折。第二十一页，本课件共有155页第二十二页，本课件共有155页二、分类1、部位：（1）颅盖骨折（2）颅底骨折第二十三页，本课件共有155页2、形态（1）线性 （2）凹陷 内板，外板3、是否与外界相通：（1）开放性 （2）闭合性第二十四页，本课件共有155页4、骨折线多少：（1）单纯线性（2）粉碎性骨折：多条骨折线相互交叉形成多数碎骨块。5、骨折过程颅骨内弯变形内板断裂外板断裂第二十五页，本课件共有155页三、临床表现：（一）颅盖骨折1、一般表现：头皮肿胀，压痛，头皮血肿，部分病人合并硬膜下血肿。2、凹陷性骨折：可以全层（可以内板，外板）第二十六页，本课件共有155页第二十七页，本课件共有155页成人凹陷性骨折多为粉碎性。婴儿多呈乒乓球样骨折（无骨折线或骨折线无分离的凹陷性骨折）。第二十八页，本课件共有155页（二）、颅底骨折第二十九页，本课件共有155页1、颅前窝骨折（1）累及眶顶和筛骨。（2）鼻出血，眶周广泛淤血（熊猫眼），及球结膜下淤血斑。（3）脑脊液鼻漏（经额窦或筛窦）。（4）第一，二对颅神经损伤（视神经管筛板）第三十页，本课件共有155页第三十一页，本课件共有155页2、颅中窝骨折（1）累及蝶骨或颞骨。（2）淤血部位：经蝶窦，鼻孔出血，颞肌下淤血。（3）脑脊液耳漏：颞骨岩部。（4）可能引起第二、三、四、五、六、七、八对颅神经损伤。第三十二页，本课件共有155页 此外：海绵窦瘘形成，颈动脉-海绵窦瘘，搏动性突眼。破裂孔，颈内动脉管处致命性鼻、耳出血。第三十三页，本课件共有155页3、后颅窝骨折（1）淤血；乳突区或枕下区；或咽后壁黏膜下淤血（2）累及骨：后侧颞骨岩部，枕骨基底部（3）脑脊液漏：乳突区及胸锁乳突肌皮下（4）第九至十二对颅神经损伤第三十四页，本课件共有155页第三十五页，本课件共有155页前颅凹中颅凹后颅凹受累骨眶顶,筛骨蝶骨,颞骨颞骨岩部、枕基部淤血部位眼周,球结膜颞肌下乳突区脑脊液漏鼻漏耳漏胸锁乳突肌皮下损伤颅神经I，IIVII，VIIIIX-XII中颅凹骨折颈内动脉-海绵窦瘘第三十六页，本课件共有155页四、诊断 1、颅盖骨折（1）临床表现 （2）头CT及X线平片：X线平片已很少用；目前螺旋CT骨窗不仅从三维上观察骨折线，而且能反映颅内损伤情况第三十七页，本课件共有155页2，颅底骨折 （1）主要依靠临床表现诊断，与颅盖骨折不同；（2）头CT：薄层扫描对颅底骨折有确诊意义，并能确定是否合并血肿及脑损伤。（3）螺旋CT确诊率也不能达到100；X线平片价值有限。第三十八页，本课件共有155页五、治疗 1、单纯线性骨折：不需特殊处理，但应警惕合并脑损伤 和硬膜外血肿。特别是脑膜血管沟和 静脉窦的骨折。第三十九页，本课件共有155页2、颅底骨折 本身不需处理，但脑脊液漏时：1）防止感染，抗生素。2）不填塞或冲洗，不腰穿，保持清洁。3）1月以上仍未闭合漏可考虑修补硬膜。4）骨片或血肿压迫视神经，在12小时 内减压或海绵窦手术。l 第四十页，本课件共有155页第四十一页，本课件共有155页第四十二页，本课件共有155页3、凹陷性骨折 手术指征：凹陷深度大于1cm，骨折片刺入硬脑膜，造成出血和脑损伤，凹陷性骨折压迫功能区，引起偏瘫、失语、癫痫，压迫静脉窦，引起颅内压增高，位于额部等处影响美观等。第四十三页，本课件共有155页颅骨凹陷骨折第四十四页，本课件共有155页 第三节 脑损伤 第四十五页，本课件共有155页一、闭合性脑损伤的机制l 机制非常复杂：简单概括为两种作用力所造成。l1、接触力：l 物体直接碰撞头部，由于冲击，凹陷骨折或颅骨的急速内陷和弹回，而导致局部脑损伤。l2、惯性力：l 受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅壁磨擦及大脑镰牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。第四十六页，本课件共有155页第四十七页，本课件共有155页l(1)加速性颅脑损伤ll运动时物体作用于静止头部，头部l由静止转为高速运动，称为加速性脑损l伤。l此时易在着力点形成骨折及局部脑l损伤、硬膜外血肿。而对冲击伤较轻，l如木棒、铁器击伤。第四十八页，本课件共有155页第四十九页，本课件共有155页l(2)减速性颅脑损伤l运动的头部作用于静止物体，头由l运动突然停止，称为减速性脑损伤。l如跌倒、坠落伤，此时着力点、l对冲点都易形成脑挫裂伤。典型伤着l力点形成硬膜外血肿，对冲点形成硬l膜下和脑内血肿。第五十页，本课件共有155页第五十一页，本课件共有155页二、原发性脑损伤和继发性脑损伤l1、原发性脑损伤l头部受暴力作用立即发生的脑损伤，主l要有脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤及l弥漫性轴索损伤。l第五十二页，本课件共有155页l2、继发性脑损伤ll受伤一定时间后出现的脑受损病变。要有l脑水肿和颅内血肿。l脑水肿：继发于脑挫裂伤。l颅内血肿：继发于颅骨、硬膜、脑的损伤及脑挫裂伤。第五十三页，本课件共有155页l原发性和继发性脑损伤二者区别ll（）原发性脑损伤病情不加重。l继发性脑损伤病情逐渐加重。ll（）前者：不需开颅。l后者：往往要开颅。l（）前者：预后取决于伤情。l后者：取决于治疗是否及时是否得当。第五十四页，本课件共有155页各种类型脑损伤l（一）脑震荡l（二）弥漫性轴索损伤l（三）脑挫裂伤l（四）原发性脑干损伤第五十五页，本课件共有155页l（一）、脑震荡lll指受伤后发生的短暂的脑功能障碍。第五十六页，本课件共有155页1、病理 肉眼：正常l 光镜：轻度变化，毛细血管充血，神 l 经元肿大，脑水肿，神经组织结构 l 紊乱。l 电镜：神经元线粒体肿胀，轴突肿胀，l 白质细胞 外肿胀。l 多发生在着力点，小时消失。第五十七页，本课件共有155页l2、临床表现：l（1）短暂性脑干症状：意识障碍，面色苍白，l四肢松软，呼吸浅、不规律，一般不超过l30分。l（2）逆行性遗忘：清醒后不能忆起受伤时及受l伤前一段时间内的情况，称为逆行性遗忘。l（3）其它：头痛、头晕、恶心、呕吐、心悸。l（4）神经系统无阳性体征。l（5）有的仅表现为意识混乱或恍惚，并无昏迷。l（6）有学者指出，脑震荡可能是一种最轻的弥漫性轴索损伤。第五十八页，本课件共有155页3、辅助检查腰穿：无异常。线平片：无骨折。头部：无异常。第五十九页，本课件共有155页处理l通常不需特殊处理，建议卧床休息57天，酌情使用镇静、镇痛药物，做好心理安抚，消除病人畏惧心理。第六十页，本课件共有155页（二）弥漫性轴索损伤 DAI l这种损伤属惯性力所致弥漫性脑损伤。l由于脑的扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉l作用，广泛性轴索损伤。占重型颅脑损伤l的2850%，诊断治疗困难，预后差。第六十一页，本课件共有155页l 1、病理l 神经轴索肿胀断裂；肉眼可见损伤区组织间裂隙和血管撕裂性出血灶，一般不伴明显的脑挫裂伤和颅内血肿。显微镜下发现轴缩球是确诊依据，一般在伤后12小时出现，2周内逐渐增多，持续约2个月。l 第六十二页，本课件共有155页2、诊断标准：l伤后持续昏迷超过6小时lCT显示脑组织撕裂出血或正常l颅内压正常但临床状况差l无明确脑结构异常的持续植物状态l创伤后期弥漫性脑萎缩l尸检见特征性病理改变第六十三页，本课件共有155页l3、辅助检查l l CT：皮质与髓质交界处、胼胝体、l 脑干、内囊区、三脑室周围多l 个点状或片状出血。l MRI:优于CT。第六十四页，本课件共有155页l轻型轻型DAIDAI：占闭合型颅脑损伤：占闭合型颅脑损伤8%8%，占，占DAI DAI 11%11%，一般，一般6 62424小时内清醒；后伴记忆力减退、小时内清醒；后伴记忆力减退、逆行性健忘等，这些体征可很快消失逆行性健忘等，这些体征可很快消失l中型中型DAIDAI：占闭合型占闭合型颅脑损伤颅脑损伤20%20%，占，占DAI DAI 45%45%；可昏迷数天至数周，常伴颅底骨折，；可昏迷数天至数周，常伴颅底骨折，清醒后可有明显记忆力减退、轻度肢体障碍清醒后可有明显记忆力减退、轻度肢体障碍l重型重型DAIDAI：占闭合型颅脑损伤占闭合型颅脑损伤26%，占，占DAI 1/3以上；伤后昏迷几周或更长时间，有明以上；伤后昏迷几周或更长时间，有明显脑干体征、去脑皮质状态或去大脑强直；常显脑干体征、去脑皮质状态或去大脑强直；常包括临床诊断的原发性脑干损伤包括临床诊断的原发性脑干损伤第六十五页，本课件共有155页弥漫性轴索损伤这是典型的第六十六页，本课件共有155页（三）脑挫裂伤 l主要指发生在大脑皮质的挫裂伤，多l见于额极、颞极。第六十七页，本课件共有155页1、病理：肉眼：脑皮质点状、片状出血灶。挫伤：脑破坏轻，软膜完整。裂伤：软脑膜、血管、脑组织同 时有破裂，伴SAH。*挫伤裂伤常并存，难于区别。镜下：伤灶中央为血块，周围是坏死皮质、脑组织。第六十八页，本课件共有155页l*脑挫裂伤的继发病理改变l（1）脑水肿：3-7天高峰,属血管源性水l肿，高颅压易形成脑疝。l（2）病灶愈合疤痕癫痫。l（3）蛛网膜与软脑膜粘连可影响脑脊 l 液循环或吸收脑积水.l（4）广泛脑挫裂伤外伤性脑萎缩 l 智力低下。第六十九页，本课件共有155页l2、临床表现l（1）意识障碍：伤后立即出现，持续时间可以从数分钟至数小时、数日、数月乃至迁延性昏迷。l（2）神经系统局灶性症状与体征：运动区-偏瘫，l病理反射，语言区-失语。l（3）头痛、恶心、呕吐：可能与颅高压、植物神l经功能紊乱有关。l（4）颅内压增高与脑疝：水肿或血肿1）神经系l统体征加重。2）意识障碍加重。l（5）外伤性SAH脑膜刺激征颈强,克氏征。第七十页，本课件共有155页l3、辅助检查ll（1）腰穿：血性脑脊液，可以颅内压增l高。l（2）头部CT：部位、范围、水肿程度、l出血程度，决定手术指征、l治疗、判定预后。第七十一页，本课件共有155页l治疗及预后l观察病情：六联（神志、瞳孔、血压、脉搏、血氧饱和度、呼吸），有条件的必要时可用颅内压监测；l体位：1530度头位；昏迷病人侧卧位或侧俯卧位，以免误吸；l呼吸道管理：插管、气管切开、抗生素、祛痰等；l营养支持：早期胃肠外、34天后鼻胃管、长期昏迷可行胃造瘘术；第七十二页，本课件共有155页l躁动及癫痫的处理l高热的处理l脑保护、促苏醒和功能恢复治疗：l防止脑水肿或脑肿胀l手术治疗：l手术指征继发性脑水肿严重，脱水治疗无效，病情日趋恶化；颅内血肿清除后，颅内压无明显缓解，脑挫裂伤区继续膨出，而又除外颅内其它部位新发血肿（如对侧硬膜外血肿等）第七十三页，本课件共有155页脑挫裂伤灶或血肿清除后，伤情一度好转，以后又恶化出现脑疝手术方法包括：脑挫裂伤灶清除、额极或颞极切除、颞肌下减压、骨瓣切除减压等预后与下列因素有关：损伤部位、程度及范围；有无脑干或下丘脑损伤；是否多发伤；年龄；诊治是否及时恰当；第七十四页，本课件共有155页附创伤指南确定的手术指征附创伤指南确定的手术指征：脑挫裂伤病人有进行性意识障碍和神经功能损害，药物控制颅高压无效，CT表现明显占位效应者；GCS评分68分的额、颞、顶叶脑挫裂伤，体积大于20mL,中线移位超过5mm,伴或不伴有基底池受压者；急性脑实质损伤（脑挫裂伤、脑内血肿）占位灶大于50ml者应立即进行手术；在颅内压监测下，药物治疗后颅内压（ICP）大于25mmHg,脑灌注压（CPP）大于65mmHg者；双额广泛性脑挫裂伤应在伤后48小时内行双额去骨瓣减压术。第七十五页，本课件共有155页双额叶广泛性脑挫裂伤1第七十六页，本课件共有155页双额叶广泛性脑挫裂伤2第七十七页，本课件共有155页双额叶广泛性脑挫裂伤2第七十八页，本课件共有155页 （四）原发脑干损伤：第七十九页，本课件共有155页l1、病理l脑干神经组织结构紊乱，轴突断l裂、挫伤或软化。l第八十页，本课件共有155页l（1）意识障碍：立即出现，持续昏迷l长期不醒，植物状态，持续3个月l不醒。（2）瞳孔和眼球运动变化：l中脑损伤：两瞳孔不等，伤侧大。l桥脑损伤：两瞳孔极度缩小，同l时伴有眼球运动异常，分离斜视。临床表现第八十一页，本课件共有155页l临床表现（3）去脑强直：中脑损伤表现，伸肌中枢失控，病理反射征。（4）交叉瘫：脑干一侧性损伤表现。l中脑：同侧动眼神经麻痹，对l侧肢体麻痹。l桥脑：面神经麻痹，对侧肢体麻l痹。l第八十二页，本课件共有155页l（5）生命体征紊乱：l 脑干呼吸中枢 ，血管中枢。l a 呼吸节律紊乱。l b体温：高热。低体温。l 不少人认为，原发性脑干损伤实际是就是最重的弥漫性轴突损伤（3级）第八十三页，本课件共有155页l（6）辅助检查：l l CT：伤后一段时间，水肿灶，l 出血灶。l MRI：显示病灶早于CT。第八十四页，本课件共有155页颅脑损伤诊断要点l1、临床表现l2、CT或MRIl3、腰穿第八十五页，本课件共有155页三、颅内血肿（各种类型）颅内血肿颅高压脑组织移脑疝 第八十六页，本课件共有155页第八十七页，本课件共有155页l分类l解剖：硬膜外l 硬膜下l 脑内血肿 l 第八十八页，本课件共有155页第八十九页，本课件共有155页l分类 l时间：l 急 性：3天内发生l 亚急性：3天-3周l 慢 性：3周以后第九十页，本课件共有155页（一）、硬膜外血肿 l1、发生机制l 颅骨损伤后并发血管损伤。l 骨折或短暂颅骨变形损伤、l 引起出血积聚在硬膜外（颅骨与硬l 膜之间）硬膜血肿症状和体征l 第九十一页，本课件共有155页l出血来源l （1）脑膜中动脉：最多见。l （2）静脉窦l （3）板障血管（V）第九十二页，本课件共有155页7l2、临床表现 l（1）外伤史：局部头皮肿胀，皮下淤血。l（2）意识障碍：脑疝引起。l 1）原发损伤轻：昏迷短中间清 l 醒昏迷（典型）。l 2）原发损伤重：出血速度快，无中 l 间清醒期，直接昏迷。l 3）无原发脑损伤：无原发昏迷，无l 意识障碍。l 头痛，呕吐昏迷l 第九十三页，本课件共有155页l l（3）瞳孔：脑疝时l 早期：患侧瞳孔缩小，光反射迟钝。l 晚期：瞳孔散大，光反射消失。l（4）锥体束征：l 血肿对侧锥体束征l 脑疝晚期去脑强直l（5）生命体征：Bp、Rl 枕骨大孔疝，呼吸骤停。第九十四页，本课件共有155页l3、诊断l（1）病史：l（2）体征：l（3）CT（最重要）：量、部位、合并 l 脑损伤程度。l（4）X片：多已不用。第九十五页，本课件共有155页硬膜外血肿 第九十六页，本课件共有155页硬膜外血肿钻孔引流术后第九十七页，本课件共有155页硬膜外血肿开颅术后第九十八页，本课件共有155页（二）、硬膜下血肿 l出血积聚与硬膜下，桥静脉l断裂或脑挫裂伤所致，多发于额l极、颞极、额底，广泛于大脑半l球。第九十九页，本课件共有155页l1、临床表现：l（1）病情重：1-2小时可双瞳孔大。l（2）意识障碍：多无中间清醒期。l（3）颅高压：呕吐、躁动、生命体征l变化明显。l（4）多有局灶形体征：脑挫裂伤所致，l失语、瘫。第一百页，本课件共有155页l2、诊断l CT：颅骨与脑之间高密度新月l形或半月形影。l 第一百零一页，本课件共有155页急性硬膜下血肿脑疝形成手术前后第一百零二页，本课件共有155页（三）、慢性硬膜下血肿 l可发生在任何年龄，多见于l50岁以上，出血来源和机制有多种学说，意见不统一。第一百零三页，本课件共有155页l1、临床表现l （1）慢性颅内压增高症状 l 头痛、呕吐、视乳头水肿。l（2）血肿压迫局灶症状和体征l 偏瘫、失语、局限性癫痫。l（3）脑萎缩和脑供血不全症状l 智力低下，记忆减退。第一百零四页，本课件共有155页l2、诊断l很多病人无外伤史l头CT：第一百零五页，本课件共有155页第一百零六页，本课件共有155页（四）、脑内血肿 l分为：l1、浅部：脑挫裂所致，额底、颅l底摩擦。ll2、深部：深部白质、血管破裂所l致。第一百零七页，本课件共有155页1、临床表现l（1）昏迷：原发损伤重时持续昏迷，l 原发损伤不重时可有中间清醒l 期，3-5分钟。l（2）颅压高症状明显：头痛、呕吐、l 视乳头水肿。l（3）局部定位症状和体征：偏瘫、失l 语、偏盲第一百零八页，本课件共有155页l2、诊断l（1）病史：外伤史。l（2）查体：往往有阳性体征。l（3）头CT：第一百零九页，本课件共有155页第一百一十页，本课件共有155页（五）、外伤性脑室出血第一百一十一页，本课件共有155页l1、病因l多见于脑室附近的血肿破入脑l室或外伤时脑室瞬间形成负压，l使室管膜下V破裂。第一百一十二页，本课件共有155页l2、临床表现l 没有特征性的临床表现l 主要为（1）昏迷较重。l （2）颅压高症状。l （3）原发性损伤表现第一百一十三页，本课件共有155页3、诊断l CT：确诊第一百一十四页，本课件共有155页（六）、迟发性外伤性颅内血肿 第一百一十五页，本课件共有155页l1、概念l 首次CT检查无血肿，而再次行CT检查时发现血肿。广义的迟发性外伤性颅内血肿也指首次少量出血，再次复查CT时血肿增加，或其它部位新发血肿。第一百一十六页，本课件共有155页2、临床表现l外伤后经历一段稳定期，而后l意识障碍加重和颅高压表现。第一百一十七页，本课件共有155页l3、诊断l 外伤后及时复查CT，l动态观察。第一百一十八页，本课件共有155页四、开放性脑损伤第一百一十九页，本课件共有155页l1、概念l 硬膜破裂，蛛网膜下腔与外l界相通。分界点是硬膜是否破l裂。第一百二十页，本课件共有155页l2、分类l（1）非火器性开放性脑损伤l（2）火器所致开放性脑损伤第一百二十一页，本课件共有155页第一百二十二页，本课件共有155页l3、特点l（1）脑脊液、血液外溢。高颅压 l 不明显。l（2）有污染，极易发生颅内感染。l（3）愈后残留后遗症多。第一百二十三页，本课件共有155页第一百二十四页，本课件共有155页第一百二十五页，本课件共有155页第一百二十六页，本课件共有155页五、脑损伤的系统处理l（一）观察病情：l（二）特殊检测：l（三）脑损伤的分级：l（四）一般处理的要求：l（五）昏迷病人治疗和护理l（六）脑水肿治疗l（七）手术治疗l（八）对症治疗与并发症处理第一百二十七页，本课件共有155页（一）、观察病情动态观察病情是早期发现脑疝、早期手术治疗、改善预后的先决条件。1、意识。2、瞳孔。3、神经系统体征。4、生命体征紊乱。5、其它。第一百二十八页，本课件共有155页1、意识意识障碍程度，作为判断脑损伤轻重最重要的指标。意识障碍出现的迟早和有无继续加重，可区别原发性和继发性脑损伤重要依据。第一百二十九页，本课件共有155页l意识障碍分级l1）意识清楚：对环境刺激反应正确，定向力、l判断力、计算力正常。l2）意识模糊：反应迟钝，淡漠，嗜睡，昏睡l语言，错乱，定向力障碍，躁动，谵妄。l3）浅昏迷：对语言刺激失去反应，刺痛有敏l感反应。l4）昏迷：指对痛觉反应迟钝，各种反射存在。l5）深昏迷：一切反射消失。第一百三十页，本课件共有155页l 昏迷评分（GCS）l 根据：睁眼、语言、肢体活动l l睁眼反应 语言反应 运动反应l正常睁眼 4 正确回答 5 按吩咐动作 6l呼唤睁眼 3 错误回答 4 刺痛定位 5l刺痛睁眼 2 语无伦次 3 刺痛逃避 4l不能睁眼 1 只能发音 2 肢体屈曲 3l 不能言语 1 肢体过伸 2l 无反应 1l 正常15分，8分以下昏迷，最低3分。第一百三十一页，本课件共有155页 l2、瞳孔l 一侧瞳孔大，伴意识障碍，多l是小脑幕切迹疝。第一百三十二页，本课件共有155页3、神经系统体征进行性偏瘫脑疝-血肿。原发损伤瘫不是进行性加重。第一百三十三页，本课件共有155页4、生命体征紊乱脑干受损表现。第一百三十四页，本课件共有155页l5、其它l剧烈头痛、呕吐、烦躁，脑疝前兆。第一百三十五页，本课件共有155页(二)特殊检测l1、CT：动态检测目的l（1）能发现迟发血肿。l（2）能动态了解血肿多少，决定手术l指征和时机。l（3）指导治疗，修正治疗方案，判断l预后。第一百三十六页，本课件共有155页l2、颅内压监测l目的：l（1）脑挫裂伤，用药控制压力。颅 l 内压530mmH2O，预后不好。l（2）手术指征参考：颅压持续升高l 提示血肿，考虑手术。l（3）判定预后：持续530mmH2O预l 后不良。第一百三十七页，本课件共有155页（三）、脑损伤的分级l1、我国标准：l轻型：脑震荡，单纯颅骨骨折，昏迷20分钟l以内，神经系统（-），脑脊液（-）。l中型：轻脑挫裂伤，颅内小血肿，蛛网膜下l腔出血，无脑受压征，昏迷在6小时内，有神l经系统阳性体征，较轻生命体征改变。l重型：广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤，l颅内血肿，昏迷在6小时以上，有神经系统阳l性体征，有明显生命体征变化。第一百三十八页，本课件共有155页2、Glasgow昏迷指数：轻度：13-15分。中度：9-12分。重度：8分以下。第一百三十九页，本课件共有155页（四）、一般处理的要求l1、轻度脑损伤：l急诊室观察24小时。l中度脑损伤：l住院观察72小时。l重度脑损伤：l住院实行重症监护，ICU病房。第一百四十页，本课件共有155页l2、观察内容l六联观察，神经系统体征观察。第一百四十一页，本课件共有155页l3、对症处理l高热：降温。l癫痫：抗痫治疗。l高颅压：脱水。第一百四十二页，本课件共有155页l4、昏迷病人：给予昏迷治疗和护理。l5、头部CT动态检测和颅内压检测，及l 时发现变化。l6、做好术前准备，有手术指征时，及l 时手术治疗。第一百四十三页，本课件共有155页（五）、昏迷病人治疗和护理l治疗原则：保持内外环境稳定，防并发症l发生。l1、呼吸道：见脑挫裂伤治疗；第一百四十四页，本课件共有155页l2、头位与体征：同脑挫裂伤治疗；经常翻身，防止褥疮。l3、营养：同脑挫裂伤治疗；l4、尿潴留：导尿l5、促进苏醒：胞二磷胆碱，神经营养药第一百四十五页，本课件共有155页（六）脑水肿治疗l1、脱水疗法：有高颅压，CT示脑水肿甘露醇、甘油果糖、高渗盐水、速尿、白蛋白等。l2、激素：地塞米松（国际上已不用）。l3、过度换气（暂时性措施）。第一百四十六页，本课件共有155页（七）手术治疗l1、开放性脑损伤治疗l清创，变开放为闭合。第一百四十七页，本课件共有155页l2、闭合性脑损伤治疗l 对颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿l引起的颅内压增高和脑疝。第一百四十八页，本课件共有155页急性硬膜外血肿手术指征l1、有明显的颅内压增高的症状和体征；颅内压270mmH2O，并呈进行性增高。l2、CT检查血肿：幕上 40ml(美国及欧洲颅脑创伤指南为30ml)；幕下 10ml；颞区血肿量20ml;或血肿不大，但中线移位1cm(美国及欧洲颅脑创伤指南为5mm)，或脑室脑池受压明显者。l3、矢状窦旁血肿，压迫窦回流，导致进行性高颅压的。第一百四十九页，本课件共有155页急性硬膜外血肿非手术指征l伤后无明显意识障碍，病情稳定，CT示幕上 40，幕下 10ml，颞区血肿量 20ml，中线结构移位 1cm，可在严密六联监测情况下保守治疗（观察需特别严密，观察压力很大，病情可能急骤变化，需与病人及家属充分沟通好）第一百五十页，本课件共有155页急性硬膜下血肿手术指征l 与急性硬膜外血肿相仿l 硬膜下血肿按我们的血肿计算公式计算出的血肿量严重不准确，目前国际上一般用硬膜下血肿厚度1cm、中线移位 5mm作为手术指征，其余同硬膜外血肿第一百五十一页，本课件共有155页l手术方法l 1、血肿清除。l 2、去大骨瓣减压。l 3、脑室外引流。l 4、钻孔引流术（慢性硬膜下血肿）第一百五十二页，本课件共有155页（八）、对症治疗与并发症处理l1、发热：脑干，下丘脑，感染。l2、躁动：确定病因后才能处理。l3、SAH：腰穿。有颅内血肿时，l 禁止腰穿。l4、外伤性癫痫：1-2年l 抗癫痫第一百五十三页，本课件共有155页l5、消化道出血：l（1）抗酸剂l（2）急性期：凝血酶，冰盐水洗胃l6、尿崩：l7、肺水肿：1）头胸稍高。l2）气管切开l3）脱水l4）呼吸机辅助第一百五十四页，本课件共有155页感谢大家观看第一百五十五页，本课件共有155页