神经外科麻醉课件课件精选课件.ppt

关于神经外科麻醉课件第一页，本课件共有85页脑是身体最重要的脏器脑是身体最重要的脏器脑血流、代谢及其机能有其特殊性脑血流、代谢及其机能有其特殊性脑细胞的需氧量高脑细胞的需氧量高（20%-30%）能量贮备却很少能量贮备却很少（ATP在在7分钟内耗尽）分钟内耗尽）一旦血流供应完全阻断一旦血流供应完全阻断数分钟数分钟4-6min，即可产生不可逆的变化即可产生不可逆的变化第二页，本课件共有85页第一节第一节 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响的影响第三页，本课件共有85页一、生理学基础一、生理学基础1 1、脑血流量、脑血流量成人脑的重量约为体重的成人脑的重量约为体重的2%2%脑血流量相当于心排量的脑血流量相当于心排量的12%-15%12%-15%第四页，本课件共有85页脑灌注压脑灌注压CPP=CPP=平均动脉压平均动脉压MAP-MAP-颅内压颅内压ICPICP，其，其正常值约为正常值约为100mmHg100mmHg。正常生理状态下正常生理状态下ICPICP基本恒定。基本恒定。正常人平均动脉压虽然会有变化，但脑血流正常人平均动脉压虽然会有变化，但脑血流量几乎是量几乎是恒定不变恒定不变的，这种现象称为的，这种现象称为脑血流脑血流的自动调节功能的自动调节功能脑血流自动调节范围为脑血流自动调节范围为MAPMAP在在50-150mmHg50-150mmHg之间之间波动时波动时第五页，本课件共有85页脑血流量（脑血流量（CBFCBF）的变化受化学性调节的影响）的变化受化学性调节的影响;与与PaOPaO2 2成反比，成反比，PaCOPaCO2 2成正比成正比 .缺氧和二氧化碳蓄积均可致缺氧和二氧化碳蓄积均可致CBFCBF增加，增加，ICPICP升高。升高。当当PaCOPaCO2 2在在25-80mmHg25-80mmHg范围内，对脑血流量的调节最范围内，对脑血流量的调节最敏感，完成该反射大约需敏感，完成该反射大约需30s30sPaCOPaCO2 2低于低于25mmHg25mmHg时，即可发生脑缺血，继而缺时，即可发生脑缺血，继而缺氧引起血管舒张，氧引起血管舒张，PaCOPaCO2 2调节脑血流量的机制灵敏调节脑血流量的机制灵敏度降低度降低第六页，本课件共有85页PaCOPaCO2 2和和PaOPaO2 2与与CBFCBF脑血流量的关系脑血流量的关系第七页，本课件共有85页2 2、脑代谢、脑代谢脑是机体代谢率最高的器官，脑代谢脑是机体代谢率最高的器官，脑代谢率（率（CMROCMRO2 2）静息时脑平均耗氧量约为）静息时脑平均耗氧量约为3ml/(100g3ml/(100gmin),min),相当于全身耗氧量的相当于全身耗氧量的20%20%一、生理学基础一、生理学基础第八页，本课件共有85页脑能量的来源主要依靠于脑能量的来源主要依靠于有氧氧化有氧氧化提供提供能量，无氧代谢提供的少许能量无法维能量，无氧代谢提供的少许能量无法维持脑组织代谢需要持脑组织代谢需要,因此脑组织对因此脑组织对缺氧缺氧的耐受性极差的耐受性极差。在脑的能量消耗中，其。在脑的能量消耗中，其中约中约60%60%用于支持脑细胞的电生理功能，用于支持脑细胞的电生理功能，其余则用于维持脑细胞的稳态活动。其余则用于维持脑细胞的稳态活动。第九页，本课件共有85页3 3、颅内压（、颅内压（ICPICP）是指颅内的脑脊液压力。正常人平卧是指颅内的脑脊液压力。正常人平卧时，腰穿测得脑脊液压力可正确反映颅内时，腰穿测得脑脊液压力可正确反映颅内压变化，正常值为压变化，正常值为7070200mmH200mmH2 2O O（0.680.681.96kPa1.96kPa）(5-15mmHg)(5-15mmHg)一、生理学基础一、生理学基础第十页，本课件共有85页颅内压影响因素：颅腔容积的大小 脑组织 脑血容量脑脊液其中其中2.3.4任何一部分发生变化将影响到其任何一部分发生变化将影响到其它两部分。若超过了生理限度（即它两部分。若超过了生理限度（即5%），其间失去相互调节，将会使颅内，其间失去相互调节，将会使颅内压升高。压升高。第十一页，本课件共有85页二、麻醉对脑血流量、脑代谢和颅内压的影二、麻醉对脑血流量、脑代谢和颅内压的影响响1 1、血管活性药物、血管活性药物（1 1）单胺类血管活性药物）单胺类血管活性药物这些药物一般这些药物一般不透过不透过血脑屏障，对脑代谢、血脑屏障，对脑代谢、脑血流量脑血流量无无明显影响，但在血脑屏障受损明显影响，但在血脑屏障受损或大剂量应用时，可对脑血流产生明显的或大剂量应用时，可对脑血流产生明显的影响影响第十二页，本课件共有85页比如在大剂量应用去甲肾上腺素，肾上腺素或比如在大剂量应用去甲肾上腺素，肾上腺素或异丙肾上腺素升高血压时，均可异丙肾上腺素升高血压时，均可增加增加脑血流量脑血流量多巴胺在多巴胺在2-62-6g/(kgg/(kgmin)min)时，则增加脑血流时，则增加脑血流量，在量，在2 6 6g/(kgg/(kgmin)min)时时,则则降低降低脑血流量脑血流量第十三页，本课件共有85页（2 2）控制性降压药物）控制性降压药物硝普钠硝普钠硝酸甘油硝酸甘油当脑血流量当脑血流量自动调节功能受损自动调节功能受损时，此类药物时，此类药物可明显可明显增加增加脑血流量，使颅内压升高。脑血流量，使颅内压升高。二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响1 1、血管活性药物、血管活性药物脑血流量增加脑血流量增加第十四页，本课件共有85页（3 3）罂粟碱可直接降低脑血管阻力，伴）罂粟碱可直接降低脑血管阻力，伴随着血压下降，脑血流量相应随着血压下降，脑血流量相应减少减少。二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响1 1、血管活性药物、血管活性药物第十五页，本课件共有85页2 2、麻醉药和肌松药、麻醉药和肌松药（1 1）静脉麻醉药：大部分静脉麻醉药）静脉麻醉药：大部分静脉麻醉药降低降低脑代谢和脑血流量，唯一只有脑代谢和脑血流量，唯一只有氯胺酮氯胺酮可增可增加脑代谢和脑血流量。静脉麻醉药对脑血加脑代谢和脑血流量。静脉麻醉药对脑血流的影响，主要通过流的影响，主要通过降低脑代谢率降低脑代谢率以及对以及对脑脑血管平滑肌血管平滑肌的的直接直接作用。作用。二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响第十六页，本课件共有85页（2 2）吸入麻醉药）吸入麻醉药氟化类吸入麻醉药使脑血流量，颅内压扩氟化类吸入麻醉药使脑血流量，颅内压扩张血管的效能依次为：张血管的效能依次为：氟烷安氟醚氟烷安氟醚异异氟醚氟醚 七七氟醚氟醚七七氟醚和氟醚和地地氟醚与氟醚与异异氟醚对脑血管的作用相氟醚对脑血管的作用相似。似。2 2、麻醉药和肌松药、麻醉药和肌松药二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响第十七页，本课件共有85页（3 3）麻醉性镇痛药）麻醉性镇痛药芬太尼可芬太尼可中度降低中度降低脑血流量和脑代谢率，脑血流量和脑代谢率，从而从而降低降低颅内压和脑血容量，并且不影响脑颅内压和脑血容量，并且不影响脑血流量自身调节以及脑血流对血流量自身调节以及脑血流对COCO2 2的反应。的反应。吗啡、阿芬太尼、舒芬太尼对脑血流、吗啡、阿芬太尼、舒芬太尼对脑血流、脑代谢脑代谢无无明显影响。明显影响。二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响2 2、麻醉药和肌松药、麻醉药和肌松药第十八页，本课件共有85页二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响2 2、麻醉药和肌松药、麻醉药和肌松药（4 4）肌松药）肌松药去极化肌松药司可林由于产生去极化肌松药司可林由于产生肌颤肌颤，可导致，可导致一一过性过性颅内压颅内压升高升高非去极化肌松药非去极化肌松药 维库溴铵（万可松）和阿曲维库溴铵（万可松）和阿曲库铵（卡肌宁）对脑血流和颅内压库铵（卡肌宁）对脑血流和颅内压无无明显影响，明显影响，可安全用于颅脑手术可安全用于颅脑手术第十九页，本课件共有85页二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响2 2、麻醉药和肌松药、麻醉药和肌松药（5 5）另外）另外苯二氮卓类药也能苯二氮卓类药也能降低降低脑血流量和脑脑血流量和脑代谢率代谢率氟哌利多可引起脑灌注压氟哌利多可引起脑灌注压降低降低，脑血，脑血流量相应减少流量相应减少第二十页，本课件共有85页3 3、其他：、其他：机械通气、低温可对脑血流和脑代谢产生机械通气、低温可对脑血流和脑代谢产生不同影响。不同影响。过度通气过度通气是临床上常用的降低颅内压的方法是临床上常用的降低颅内压的方法二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响降低降低PaCOPaCO2 2脑血流量脑血流量颅内压颅内压第二十一页，本课件共有85页现常规用于心内直视手术现常规用于心内直视手术也可用于心肺复苏也可用于心肺复苏二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响3 3、其他：、其他：低温低温减轻水肿减轻水肿降低颅内压降低颅内压第二十二页，本课件共有85页第二节第二节 颅内高压的常见原因和处理颅内高压的常见原因和处理第二十三页，本课件共有85页一、颅内高压常见原因一、颅内高压常见原因颅内高压颅内高压:颅内压超过颅内压超过200mmH200mmH2 2O O或或15mmHg颅内高压分为三类：颅内高压分为三类：轻度：轻度：15-2015-20mmHg中度：中度：20-40mmHg 重度：40mmHg以上第二十四页，本课件共有85页一、颅内高压常见原因一、颅内高压常见原因颅内因素颅内因素颅内占位：颅内出血颅内占位：颅内出血血肿血肿肿瘤肿瘤脓肿脓肿脑体积增加：各种原因引起的脑水肿脑体积增加：各种原因引起的脑水肿脑脊液的分泌和吸收障碍：如脑积水脑脊液的分泌和吸收障碍：如脑积水颅外因素颅外因素颅腔狭小，如狭颅症，颅底陷入症。颅腔狭小，如狭颅症，颅底陷入症。动脉压或静脉压持续动脉压或静脉压持续输液过量输液过量。体位、缺氧、体位、缺氧、COCO2 2蓄积均可使颅内压升高。蓄积均可使颅内压升高。第二十五页，本课件共有85页二、颅内高压二、颅内高压 三联症：三联症：喷射性呕吐喷射性呕吐头痛头痛视神经乳头水肿视神经乳头水肿第二十六页，本课件共有85页天幕上病变使颅内压极度增高时，出现神志模糊、瞳孔散大、对光反射消失。后颅窝病变使颅内压升高时，可出现心动过缓、呼吸变慢等。延髓小脑扁桃体疝时，可出现颈强直，强迫头位，呼吸停止。第二十七页，本课件共有85页三、颅内高压的处理：三、颅内高压的处理：要针对原发病因进行处理要针对原发病因进行处理1 1、利尿剂及体液限制、利尿剂及体液限制 它是通过它是通过脱水脱水降低颅内压，每日入液降低颅内压，每日入液量控制在正常需要量的量控制在正常需要量的1/31/31/21/2，几天，几天以后可达到脱水效果以后可达到脱水效果第二十八页，本课件共有85页利尿药利尿药 可分为可分为（1 1）渗透性利尿药：）渗透性利尿药：甘露醇甘露醇首选，常用量首选，常用量0.50.52g/kg2g/kg即即20%20%甘露醇甘露醇250-500ml250-500ml于于15-20/45min15-20/45min内快内快速静滴，必要时速静滴，必要时4-6h4-6h可重复用药可重复用药.给药后给药后20min/10-15min20min/10-15min开始降颅压，开始降颅压，30-45min30-45min达高峰。中等剂量（达高峰。中等剂量（1.5-2g/Kg1.5-2g/Kg）使）使ICPICP降低降低50-90%50-90%，维持，维持1h1h，然后渐回升，然后渐回升，4-6h4-6h回到用药前水平。回到用药前水平。三、颅内高压的处理：三、颅内高压的处理：第二十九页，本课件共有85页（2）袢利尿剂：）袢利尿剂：呋噻米呋噻米常用，可急剧降常用，可急剧降低颅内压，常用量：低颅内压，常用量：2040mg静脉注射。静脉注射。静注后一般静注后一般5min尿量开始增多，尿量开始增多，30min开开始发挥降颅压作用。始发挥降颅压作用。1h后尿量达到高峰，后尿量达到高峰，药效可持续药效可持续4-6h/5-7h（3）人体白蛋白人体白蛋白：可选用：可选用20%人体白蛋白人体白蛋白2040ml静脉注射静脉注射第三十页，本课件共有85页2 2、皮质激素：、皮质激素：三、颅内高压的处理：三、颅内高压的处理：原理：激素使毛细血管通透性降低，原理：激素使毛细血管通透性降低，减少减少脑脊液的产生脑脊液的产生，从而减轻脑水肿。，从而减轻脑水肿。常用量：地塞米松常用量：地塞米松101020mg20mg和氢化可的松和氢化可的松100100200mg200mg静滴。静滴。毛细血管通透性毛细血管通透性类固醇药物类固醇药物脑水肿脑水肿颅内压颅内压第三十一页，本课件共有85页3 3、过度通气：、过度通气：三、颅内高压的处理：三、颅内高压的处理：降低降低PaCOPaCO2 2脑血管收缩脑血管收缩脑血流量减少脑血流量减少脑静脉压降低脑静脉压降低使颅内压降低使颅内压降低第三十二页，本课件共有85页4 4、降低静脉压：、降低静脉压：采用采用头高位足低位头高位足低位降低脑静脉压降低脑静脉压应用肌松药和镇静药可应用肌松药和镇静药可减少机械通气减少机械通气阻力阻力，间接间接降低病人的颅内压。降低病人的颅内压。三、颅内高压的处理：三、颅内高压的处理：第三十三页，本课件共有85页5 5、脑血管收缩药物的应用：、脑血管收缩药物的应用：硫喷妥钠、依托咪酯硫喷妥钠、依托咪酯r-羟丁酸钠（羟丁酸钠（GABA）为有效的为有效的血管收缩药血管收缩药，可增加脑血管阻力，从而，可增加脑血管阻力，从而 降低降低颅内压。颅内压。三、颅内高压的处理：三、颅内高压的处理：6 6、降低脑温：、降低脑温：降低脑温可降低脑温可降低脑代谢降低脑代谢达到降低颅内压。温达到降低颅内压。温度不宜过低，以度不宜过低，以32-3532-35为准。降温前给予氯丙嗪为准。降温前给予氯丙嗪冬眠药以抑制机体御寒反应。冬眠药以抑制机体御寒反应。第三十四页，本课件共有85页7 7、减少脑脊液的容量（、减少脑脊液的容量（CSFCSF）：）：脑积水病人可采用脑积水病人可采用脑室腹腔分流脑室腹腔分流术或脑室术或脑室外引流术降低颅内压。外引流术降低颅内压。三、颅内高压的处理：三、颅内高压的处理：8 8、可通过、可通过手术手术减压或手术切除颅内占减压或手术切除颅内占位性病变，降低颅内压。位性病变，降低颅内压。第三十五页，本课件共有85页第三节第三节 麻醉前评估和准备麻醉前评估和准备第三十六页，本课件共有85页一、一、术前估计术前估计1 1、神经系统检查：、神经系统检查：作为评估的重要内容作为评估的重要内容病人的神志病人的神志肢体活动度肢体活动度瞳孔对光反射瞳孔对光反射CTCT、MRIMRI（磁共振成像）检查，以判断有无（磁共振成像）检查，以判断有无脑水肿脑水肿、脑积水或是颅内占位性病变，这样脑积水或是颅内占位性病变，这样我们可以了解到手术的风险及困难程度，对我们可以了解到手术的风险及困难程度，对可能发生的问题做出判断，并做好准备。可能发生的问题做出判断，并做好准备。第三十七页，本课件共有85页2 2、水和电解质的变化、水和电解质的变化一、一、术前估计术前估计脱水脱水电解质紊乱电解质紊乱比较常见比较常见原因原因神经调节功能紊乱神经调节功能紊乱医源性限水医源性限水神经内分泌异常神经内分泌异常呕吐呕吐第三十八页，本课件共有85页3 3、全身状况的评估：术前应了解病人、全身状况的评估：术前应了解病人全身重要脏器功能，重点是心、肺、肝、全身重要脏器功能，重点是心、肺、肝、肾功能检查。肾功能检查。4 4、术前用药：以不能抑制呼吸功能、术前用药：以不能抑制呼吸功能、不增加颅内压为原则。不增加颅内压为原则。一、一、术前估计术前估计第三十九页，本课件共有85页二、二、麻醉方案的确定麻醉方案的确定神经外科手术一般选择神经外科手术一般选择静脉复合插管静脉复合插管全麻。全麻。三、三、麻醉药物和麻醉方法麻醉药物和麻醉方法1 1、麻醉药和麻醉方法：麻醉药物的选择原则：、麻醉药和麻醉方法：麻醉药物的选择原则：诱导快，半衰期短，蓄积少，不发生麻醉苏醒后二次诱导快，半衰期短，蓄积少，不发生麻醉苏醒后二次抑制；抑制；镇静镇痛作用强，无术中知晓；镇静镇痛作用强，无术中知晓；不增加颅内不增加颅内压和脑代谢；压和脑代谢；不影响脑血管对不影响脑血管对CO2的反应性和和脑血流的反应性和和脑血流；不破坏血脑屏障，无神经毒性；不破坏血脑屏障，无神经毒性；临床剂量对呼吸抑临床剂量对呼吸抑制轻微；制轻微；停药后苏醒迅速，无兴奋及术后精神症状；停药后苏醒迅速，无兴奋及术后精神症状；无药物残余作用。无药物残余作用。第四十页，本课件共有85页（1 1）吸入麻醉药：）吸入麻醉药：异氟醚异氟醚是目前颅脑手术是目前颅脑手术最常用的吸入麻醉药，另外，最常用的吸入麻醉药，另外，地氟醚地氟醚术后术后苏醒迅速，已用于神经外科手术，但价格苏醒迅速，已用于神经外科手术，但价格昂昂贵贵，尚未普及。，尚未普及。三、麻醉药物和麻醉方法三、麻醉药物和麻醉方法1 1、麻醉药和麻醉方法：、麻醉药和麻醉方法：第四十一页，本课件共有85页（2 2）静脉麻醉药：除）静脉麻醉药：除氯胺酮氯胺酮外，外，其他其他静脉静脉麻醉药均可增加脑血管阻力，麻醉药均可增加脑血管阻力，降低降低脑血流，脑血流，脑代谢及颅内压，可用于治疗颅内高压和脑代谢及颅内压，可用于治疗颅内高压和脑容量增加。脑容量增加。三、麻醉药物和麻醉方法三、麻醉药物和麻醉方法1 1、麻醉药和麻醉方法：、麻醉药和麻醉方法：第四十二页，本课件共有85页现今有两种药物可用于神经外科进行全凭现今有两种药物可用于神经外科进行全凭静脉麻醉静脉麻醉异丙酚麻醉诱导快，苏醒迅速完全异丙酚麻醉诱导快，苏醒迅速完全咪达唑仑（国产药力月西），术后可用咪达唑仑（国产药力月西），术后可用特异性拮抗药氟马西尼拮抗，使患者苏醒特异性拮抗药氟马西尼拮抗，使患者苏醒迅速。迅速。第四十三页，本课件共有85页（3 3）肌松药：去极化肌松药琥珀胆碱）肌松药：去极化肌松药琥珀胆碱（司可林）由于有很多副作用（其中有（司可林）由于有很多副作用（其中有一条就升高颅内压）现基本不用一条就升高颅内压）现基本不用三、麻醉药物和麻醉方法三、麻醉药物和麻醉方法1 1、麻醉药和麻醉方法：、麻醉药和麻醉方法：神经外科手术病人应采用短效非去极化神经外科手术病人应采用短效非去极化肌松药，如维库溴铵（万可松）和阿曲肌松药，如维库溴铵（万可松）和阿曲库铵（卡肌宁），这两种药物不升高颅库铵（卡肌宁），这两种药物不升高颅内压内压心率及血压。心率及血压。第四十四页，本课件共有85页2 2麻醉方法的选择麻醉方法的选择（1 1）局部麻醉：适用于头皮及表浅部）局部麻醉：适用于头皮及表浅部位，短小手术，如颅骨修补。位，短小手术，如颅骨修补。三、麻醉药物和麻醉方法三、麻醉药物和麻醉方法（2 2）全身麻醉：多数神经外科手术均）全身麻醉：多数神经外科手术均可在全麻下完成，临床多采用可在全麻下完成，临床多采用静脉静脉复合复合麻醉或麻醉或静吸静吸复合麻醉。复合麻醉。第四十五页，本课件共有85页 第四节第四节 颅脑手术麻醉的注意事项颅脑手术麻醉的注意事项第四十六页，本课件共有85页一一 控制颅内压控制颅内压措施：措施：麻醉诱导与维持要平稳麻醉诱导与维持要平稳保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅避免缺氧和二氧化碳蓄积避免缺氧和二氧化碳蓄积脱水药及其他药物合理应用脱水药及其他药物合理应用防止颅内压升高的主要措施防止颅内压升高的主要措施第四十七页，本课件共有85页二选择合理的呼吸方式二选择合理的呼吸方式1 1自主呼吸：有些病人在手术过程中应自主呼吸：有些病人在手术过程中应保持自主呼吸，以便及时观察病情和了保持自主呼吸，以便及时观察病情和了解手术本身引起的呼吸功能紊乱，如解手术本身引起的呼吸功能紊乱，如脑脑干部位肿瘤切除手术干部位肿瘤切除手术，但要注意，自主呼，但要注意，自主呼吸如通气不足可产生缺氧和二氧化碳蓄积，吸如通气不足可产生缺氧和二氧化碳蓄积，应给予辅助呼吸。应给予辅助呼吸。第四十八页，本课件共有85页2 2辅助呼吸：针对一些手术病人通气不足，可增进辅助呼吸：针对一些手术病人通气不足，可增进呼吸功能。呼吸功能。3 3过度通气：可使过度通气：可使PaCOPaCO2 2降低，脑血管收缩，降当低降低，脑血管收缩，降当低颅内压，要注意颅内压，要注意PaCOPaCO2 2应维持在应维持在25mmHg25mmHg以上以上为宜。为宜。PaCO2低于低于25mmHg时，由于脑缺血，缺氧引起血管时，由于脑缺血，缺氧引起血管舒张，舒张，PaCO2调节脑血流量的机制灵敏度降低调节脑血流量的机制灵敏度降低二选择合理的呼吸方式二选择合理的呼吸方式第四十九页，本课件共有85页三三 低温及控制性降压的应用低温及控制性降压的应用 低温可使脑血流减少，脑代谢率下低温可使脑血流减少，脑代谢率下降，仅用于部分手术，我们一般不用其降，仅用于部分手术，我们一般不用其降低颅内压降低颅内压 控制性降压主要是为了减少手术出控制性降压主要是为了减少手术出血，血，脑动脉瘤手术脑动脉瘤手术时用的多。时用的多。第五十页，本课件共有85页四四 体位及手术操作的影响体位及手术操作的影响神经外科手术体位经常给麻醉带来困难，神经外科手术体位经常给麻醉带来困难，比如，动脉瘤手术时采取比如，动脉瘤手术时采取坐位坐位。在坐位时在坐位时易发生导管扭折，脱出或插入过深，应特别易发生导管扭折，脱出或插入过深，应特别注意注意；还可能会发生空气栓塞。；还可能会发生空气栓塞。第五十一页，本课件共有85页五五 严格掌握输血输液严格掌握输血输液 神经外科手术，输血输液管理尤为重要神经外科手术，输血输液管理尤为重要限制输液速度，但不应引起严重低血容量或循环不稳定。限制输液速度，但不应引起严重低血容量或循环不稳定。不输含糖液不输含糖液，必要时输入胶体液以维持适当胶体渗透压，防止脑，必要时输入胶体液以维持适当胶体渗透压，防止脑水肿。水肿。输入等渗含糖液即使血脑屏障输入等渗含糖液即使血脑屏障BBB完整也会导致完整也会导致ICP升高。成年升高。成年 非糖尿病患非糖尿病患者手术时间者手术时间4h者，不会发生手术期低血糖，而即使术中不给于外源性葡萄糖，者，不会发生手术期低血糖，而即使术中不给于外源性葡萄糖，手术期间也可能会发生高血糖，因此不必输含糖液。手术期间也可能会发生高血糖，因此不必输含糖液。术中应该严格记录病人出入量，出血较多时应输血；补液以胶体术中应该严格记录病人出入量，出血较多时应输血；补液以胶体液为主，但大量输注时应考虑对凝血功能的影响。液为主，但大量输注时应考虑对凝血功能的影响。第五十二页，本课件共有85页六六 加强麻醉期监测加强麻醉期监测常规监测血压心电图常规监测血压心电图SpOSpO2 2和呼吸和呼吸有条件的应监测有条件的应监测CVPCVP（中心静脉压）（中心静脉压）有创动脉压，有创动脉压，P PETETCOCO2 2，颅内压，脑电，颅内压，脑电图等。图等。第五十三页，本课件共有85页七七 术后护理术后护理术后要保持呼吸道通畅，除特殊情况外，术后一般不术后要保持呼吸道通畅，除特殊情况外，术后一般不保留气管插管，这样能使外科医生尽快地完成神经系保留气管插管，这样能使外科医生尽快地完成神经系统检查和术后病情评估。统检查和术后病情评估。第五十四页，本课件共有85页第五节第五节几种常见颅脑手术的麻醉处理几种常见颅脑手术的麻醉处理第五十五页，本课件共有85页一颅脑损伤手术的麻醉处理一颅脑损伤手术的麻醉处理颅脑损伤颅脑损伤软组织开放性损伤软组织开放性损伤颅骨骨折颅骨骨折脑实质损伤脑实质损伤颅内血肿颅内血肿第五十六页，本课件共有85页术前术前CTCT扫描可做出鉴别诊断。扫描可做出鉴别诊断。颅脑损伤多为交通事故，伤情复杂多变，颅脑损伤多为交通事故，伤情复杂多变，多为多为急诊急诊入院，这样难以做到充分的术前入院，这样难以做到充分的术前准备。准备。颅脑损伤颅脑损伤可产生可产生急性硬膜外血肿急性硬膜外血肿急慢性硬膜下血肿急慢性硬膜下血肿出血性脑挫裂伤出血性脑挫裂伤一颅脑损伤手术的麻醉处理一颅脑损伤手术的麻醉处理第五十七页，本课件共有85页颅脑损伤病人的特点颅脑损伤病人的特点:1 1病人处于病人处于昏迷昏迷状态状态2 2难以询问病史及受伤经过难以询问病史及受伤经过3 3且为且为饱食饱食后受伤，易产生反流误吸后受伤，易产生反流误吸4 4意识不清可使意识不清可使舌根后坠舌根后坠导致呼吸道导致呼吸道阻塞引起阻塞引起二氧化碳蓄积二氧化碳蓄积5 5外伤累及丘脑下部，脑干及边缘系统，引起呼外伤累及丘脑下部，脑干及边缘系统，引起呼吸、循环、胃肠道功能紊乱及体温变化。吸、循环、胃肠道功能紊乱及体温变化。第五十八页，本课件共有85页麻醉医师必须对病人详细检查，迅速对麻醉医师必须对病人详细检查，迅速对病人的全身状况及损伤程度进行全面了病人的全身状况及损伤程度进行全面了解，综合判断，以决定麻醉选择。解，综合判断，以决定麻醉选择。一颅脑损伤手术的麻醉处理一颅脑损伤手术的麻醉处理第五十九页，本课件共有85页昏迷指数（GCS），评估病人昏迷程度的指标。即Glasgow 评分第六十页，本课件共有85页昏迷程度昏迷程度(GCS)昏迷程度以三者分数之和来评估，得分值越高，提示意识状态越好，14分以上属于正常状态，积分8 时其预后较好，7分以下为昏迷，3 5 时其预后不良。昏迷程度越重者的昏迷指数越低，3分多提示脑死亡或预后极差。轻度昏迷：13-14分。中度昏迷：9-12分。重度昏迷：3-8分。第六十一页，本课件共有85页评分在评分在7 7分以下分以下的昏迷病人可的昏迷病人可直接直接进行气进行气管内插管，这样可保持呼吸道通畅，也有管内插管，这样可保持呼吸道通畅，也有利于清除呼吸道分泌物，若牙关紧闭，可利于清除呼吸道分泌物，若牙关紧闭，可借助肌松药完成气管内插管。借助肌松药完成气管内插管。第六十二页，本课件共有85页麻醉注意事项：麻醉注意事项：加强监测：颅内压超过加强监测：颅内压超过30mmHg30mmHg时，预后差时，预后差支持呼吸：充分给氧，避免支持呼吸：充分给氧，避免COCO2 2蓄积。蓄积。一颅脑损伤手术的麻醉处理一颅脑损伤手术的麻醉处理第六十三页，本课件共有85页颅内高压处理：颅内高压处理：药物降低颅内压药物降低颅内压去骨瓣减压去骨瓣减压脑脊液引流脑脊液引流控制躁动：用镇静药控制躁动：用镇静药一颅脑损伤手术的麻醉处理一颅脑损伤手术的麻醉处理第六十四页，本课件共有85页麻醉选择与维持：麻醉选择与维持：宜平稳，用异丙酚依托咪酯万可松宜平稳，用异丙酚依托咪酯万可松.配合吸入。配合吸入。低血压处理：低血压处理：输血胶体液（羟乙基淀粉，复方右旋糖酐，输血胶体液（羟乙基淀粉，复方右旋糖酐，聚明胶肽）聚明胶肽）一颅脑损伤手术的麻醉处理一颅脑损伤手术的麻醉处理第六十五页，本课件共有85页并发症处理：有些病人有高热、躁动、并发症处理：有些病人有高热、躁动、抽搐、肌肉强直，导致颅内压升高及代抽搐、肌肉强直，导致颅内压升高及代谢率、耗氧量上升谢率、耗氧量上升；高热可采用物理降高热可采用物理降温，躁动、抽搐可先用镇静解痉药，另外温，躁动、抽搐可先用镇静解痉药，另外还应防止肺部并发症发生。还应防止肺部并发症发生。一颅脑损伤手术的麻醉处理一颅脑损伤手术的麻醉处理第六十六页，本课件共有85页二二 后颅窝手术的麻醉处理后颅窝手术的麻醉处理后颅窝手术：后颅窝手术：多为切除多为切除小脑肿瘤小脑肿瘤和和听神经瘤听神经瘤 小脑小脑 听神经瘤听神经瘤第六十七页，本课件共有85页小脑肿瘤小脑肿瘤：累及：累及脑室脑室，中脑阻塞脑脊，中脑阻塞脑脊液通路致液通路致脑积水脑积水,颅内压升高，小脑扁桃颅内压升高，小脑扁桃体疝。体疝。听神经瘤听神经瘤：系第：系第脑神经的良性肿瘤，脑神经的良性肿瘤，后颅窝手术后颅窝手术邻近生命中枢邻近生命中枢，手术难度大，手术难度大，并发症多，死亡率高，此类手术大多用并发症多，死亡率高，此类手术大多用显微镜外科技术来完成。显微镜外科技术来完成。二二 后颅窝手术的麻醉处理后颅窝手术的麻醉处理第六十八页，本课件共有85页体位：体位：坐位：坐位：易引起易引起气栓气栓，肺栓塞，肺栓塞侧卧位：侧卧位：现在常用，提高了手术安全性现在常用，提高了手术安全性后颅窝手术时间长，手术操作对生命中枢的活动后颅窝手术时间长，手术操作对生命中枢的活动影响大，麻醉药物影响大，麻醉药物易蓄积易蓄积，苏醒期延长苏醒期延长反应迟反应迟钝，若术后自主呼吸难以恢复，可保留气管钝，若术后自主呼吸难以恢复，可保留气管插管或进行气管切开插管或进行气管切开。二二 后颅窝手术的麻醉处理后颅窝手术的麻醉处理第六十九页，本课件共有85页空气栓塞的诊断及处理ECG出现T波，ST段改变，肺性P波以及不明原因的心律失常CVP升高，PETCO2进行性降低心前区听诊 磨轮样杂音处理：1.通知手术医生用棉垫压迫静脉破口，2.采取左侧头低卧位，3.经CVP导管抽气第七十页，本课件共有85页三脑血管手术的麻醉处理三脑血管手术的麻醉处理脑血管病多见于中年人病死率高，后遗脑血管病多见于中年人病死率高，后遗症多症多缺血性缺血性出血性出血性分类分类第七十一页，本课件共有85页1 1出血性脑血管疾病：出血性脑血管疾病：高血压性动脉硬化高血压性动脉硬化颅内动脉瘤颅内动脉瘤脑动脉畸形脑动脉畸形包括包括第七十二页，本课件共有85页高血压动脉硬化高血压动脉硬化是脑出血的常见原因，病人突然发病，剧烈是脑出血的常见原因，病人突然发病，剧烈头痛呕吐，伴有不同程度意识障碍，大量头痛呕吐，伴有不同程度意识障碍，大量出血可进入深昏迷，几小时内可死亡，此类出血可进入深昏迷，几小时内可死亡，此类病常须病常须急诊急诊手术，宜采用气管插管全麻。全手术，宜采用气管插管全麻。全麻诱导维持应麻诱导维持应避免血压波动避免血压波动。第七十三页，本课件共有85页颅内动脉瘤颅内动脉瘤是是自发性蛛网膜下腔出血自发性蛛网膜下腔出血的主要原因，术前应采的主要原因，术前应采取措施预防动脉瘤破裂，包括镇静药的应用，控取措施预防动脉瘤破裂，包括镇静药的应用，控制动脉压。麻醉处理原则：力求诱导平稳，制动脉压。麻醉处理原则：力求诱导平稳，避免避免呛咳呛咳，麻醉维持应，麻醉维持应避免血管痉挛避免血管痉挛。其防治措施有：。其防治措施有：应用应用1.钙通道阻滞剂（如尼莫地平）钙通道阻滞剂（如尼莫地平）2.夹闭动脉瘤夹闭动脉瘤 3.三三H疗法疗法:即控制性高血压即控制性高血压、实施高血容量、血液稀、实施高血容量、血液稀释。释。第七十四页，本课件共有85页颅内动脉瘤分五级：I级 无症状，或轻微头痛及轻微颈强直;II级 中度及重度头痛，颈强直，有神经麻痹，无其他神经功能缺失；III级 倦怠，意识模糊，或轻微灶性功能缺失；IV级 木僵，中度至重度偏侧不全麻痹，可能有早期去脑强直及自主神经系统功能障碍；V级 深昏迷，去脑强直，濒死状态。若伴有严重的全身疾患，如高血压、糖尿病、严重动脉硬化、慢性肺部疾患及动脉造影示严重血管痉挛者，其评级需降一级。第七十五页，本课件共有85页动脉瘤手术动脉瘤手术需进行需进行控制性降压控制性降压,用用吸入麻醉药吸入麻醉药或其或其他降压药可取得满意的效果他降压药可取得满意的效果应注意控制性降压时间不宜过长，避免造成应注意控制性降压时间不宜过长，避免造成缺血性脑缺血性脑损害损害，术前病人收缩压应控制在，术前病人收缩压应控制在100cmH100cmH2 2O(9.8kPa)O(9.8kPa)1mmHg=1.36cmH2O,1KPa=7.5mmHg=10.2cmH2O 可防止脑血管痉挛，若可防止脑血管痉挛，若血压反跳血压反跳，可考虑用肼苯哒嗪，术后滴注酚妥拉明，可考虑用肼苯哒嗪，术后滴注酚妥拉明，罂粟碱罂粟碱等扩张血管药。等扩张血管药。第七十六页，本课件共有85页2 2缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病是指脑血栓形成和脑栓塞，多见于老年人，是指脑血栓形成和脑栓塞，多见于老年人，常合并有高血压，糖尿病肾功能不全及常合并有高血压，糖尿病肾功能不全及肺部疾病。肺部疾病。临床多采用颈内动脉剥脱术和颅内外动脉临床多采用颈内动脉剥脱术和颅内外动脉转流术。转流术。第七十七页，本课件共有85页四垂体瘤手术的麻醉处理四垂体瘤手术的麻醉处理垂体肿瘤可使垂体亢进或功能受到抑制。垂体肿瘤可使垂体亢进或功能受到抑制。垂体瘤的分类：垂体瘤的分类：.泌乳素细胞瘤（泌乳素细胞瘤（PRLPRL）.生长生长激素细胞腺瘤（激素细胞腺瘤（GHGH）.无分泌功能细胞腺瘤无分泌功能细胞腺瘤.促促肾上腺皮质激素细胞腺瘤（肾上腺皮质激素细胞腺瘤（ACTHACTH）.多分泌功能多分泌功能腺瘤腺瘤.促甲状腺激素细胞腺瘤（促甲状腺激素细胞腺瘤（TSHTSH）.促性腺促性腺激素细胞腺瘤（激素细胞腺瘤（LH,FSHLH,FSH）.侵袭性垂体瘤。其中侵袭性垂体瘤。其中较罕见较罕见第七十八页，本课件共有85页功能亢进功能亢进：肢端肥大，下颌突出，此类病：肢端肥大，下颌突出，此类病人人插管困难插管困难，应有准备，应有准备功能抑制功能抑制：术前、术中应用肾上腺皮质激：术前、术中应用肾上腺皮质激素对麻醉药耐受量降低，应控制麻醉深度。素对麻醉药耐受量降低，应控制麻醉深度。手术径路有两种：经颅入路、蝶窦入路手术径路有两种：经颅入路、蝶窦入路第七十九页，本课件共有85页五脑膜瘤手术的麻醉处理五脑膜瘤手术的麻醉处理脑膜瘤是颅内常见的良性肿瘤，肿瘤脑膜瘤是颅内常见的良性肿瘤，肿瘤血运血运丰富丰富，接受来自，接受来自颈内颈外双重血供颈内颈外双重血供，术中极易出血，麻醉力求平稳，避免缺氧，术中极易出血，麻醉力求平稳，避免缺氧，二氧化碳蓄积，在分离瘤体前也可进行二氧化碳蓄积，在分离瘤体前也可进行控控制性降压制性降压，这类病人由于病程长，全身，这类病人由于病程长，全身状况较差，麻醉时应注意深度。状况较差，麻醉时应注意深度。第八十页，本课件共有85页第六节第六节脊髓手术的麻醉脊髓手术的麻醉第八十一页，本课件共有85页脊髓手术脊髓手术脊髓肿瘤（恶性肿瘤）脊髓肿瘤（恶性肿瘤）脊髓受压脊髓受压脊髓外伤脊髓外伤脊髓肿瘤：脊髓肿瘤：主要起源于脊髓的神经胶质细胞主要起源于脊髓的神经胶质细胞多为多为恶性恶性肿瘤肿瘤第八十二页，本课件共有85页脊髓手术体位很重要，侧俯卧位脊髓手术体位很重要，侧俯卧位神经根刺激期神经根刺激期脊髓受压期脊髓受压期脊髓瘫痪期脊髓瘫痪期病程分三个阶段病程分三个阶段第八十三页，本课件共有85页脊髓手术大多在全麻下完成，脊髓手术大多在全麻下完成，避免用琥避免用琥珀胆碱珀胆碱，以防止，以防止血钾升高血钾升高，严重时会导，严重时会导致心脏停搏。致心脏停搏。脊髓损伤常是由于椎骨骨折移位，脊髓损伤常是由于椎骨骨折移位，造成完全性截瘫或不完全性截瘫，及造成完全性截瘫或不完全性截瘫，及早解决脊髓受压是保证神经功能恢复早解决脊髓受压是保证神经功能恢复的首要措施。的首要措施。第八十四页，本课件共有85页感感谢谢大大家家观观看看第八十五页，本课件共有85页