慢性肾衰竭的临床治疗策.ppt

临床如何处理慢性肾衰竭？临床如何处理慢性肾衰竭？山东中医药大学第二附属医院肾脏科 目录目录l慢性肾衰竭的概述慢性肾衰竭的概述l慢性肾衰竭的治疗策略慢性肾衰竭的治疗策略非透析治疗非透析治疗l慢性肾衰竭的治疗策略慢性肾衰竭的治疗策略透析治疗透析治疗l小结小结慢性肾脏病慢性肾脏病（ChronicKidneyDisease)v肾损害肾损害3 3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴伴/不伴不伴GFRGFR降低，表现为下列之一：降低，表现为下列之一：-病理异常病理异常-肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常常vGFR=90=90I I期期 正常正常50-8050-80代代偿偿期期60-8960-89IIII期期 肾肾功能功能轻轻度下降度下降25-5025-50失代失代偿偿期期30-5930-59IIIIII期期 肾肾功能中度下降功能中度下降10-2510-25肾肾衰竭期衰竭期15-2915-29IVIV期期肾肾功能重度下降功能重度下降1010尿毒症期尿毒症期1515（或透析）（或透析）V V期期 肾肾衰竭衰竭eGFR=（140-年龄）年龄）x kg/72 xScr慢性肾功能减退的病理基础慢性肾功能减退的病理基础肾小球硬化肾小球硬化肾小管的萎缩、毁损肾小管的萎缩、毁损间质纤维化间质纤维化慢性肾功能减退的慢性肾功能减退的机制机制v小球基底膜通透性增加小球基底膜通透性增加大分子物质大分子物质小管毒性小管毒性v小球血流动力学改变小球血流动力学改变肾灌注下降肾灌注下降小管缺血小管缺血v免疫机制：免疫机制：v炎症介质：从小球炎症介质：从小球小管小管,免疫反应激活炎症细胞，使免疫反应激活炎症细胞，使之释放炎症介质和细胞因子而造成肾脏损害。之释放炎症介质和细胞因子而造成肾脏损害。v代谢机制：代谢机制：v小管上皮细胞生物学变化：间质纤维化母细胞小管上皮细胞生物学变化：间质纤维化母细胞各种原因的肾病各种原因的肾病全身高血压全身高血压功能性肾单位减少功能性肾单位减少肾切除肾切除老年老年出生时体重低出生时体重低慢性肾血管扩张慢性肾血管扩张（入球小动脉）（入球小动脉）糖尿病糖尿病高蛋白高蛋白 饮食饮食肾小球内高压肾小球内高压 内皮细胞损伤内皮细胞损伤 释放血管活性释放血管活性 物质、生长因子和物质、生长因子和 细胞因子细胞因子 活化凝血和血小板活化凝血和血小板 诱生因子诱生因子PDFPDF 系膜细胞损伤系膜细胞损伤 大分子物质堆积大分子物质堆积 释放生长因子释放生长因子 清除缺陷清除缺陷 收缩缺陷收缩缺陷上皮细胞损伤上皮细胞损伤 通透选择性降低通透选择性降低 蛋白尿蛋白尿 小管细胞蛋白堆积小管细胞蛋白堆积 小管间质炎症反应小管间质炎症反应肾小球肾炎肾小球肾炎微血栓微血栓GBMGBM增厚增厚系膜细胞增殖系膜细胞增殖系膜扩张系膜扩张系膜溶解系膜溶解小管间质纤维化小管间质纤维化肾小球硬化肾小球硬化慢性肾脏病进展的各种途径及其发生机制慢性肾脏病进展的各种途径及其发生机制Semin Nephrol 2004,24:141慢性肾脏病的临床治疗策略慢性肾脏病的临床治疗策略 早期采用非透析治疗（综合性药物治疗）；晚期采用血液净化、移植治疗。目录目录l慢性肾衰竭概述慢性肾衰竭概述l慢性肾衰竭的治疗策略慢性肾衰竭的治疗策略非透析治疗非透析治疗l慢性肾衰竭的治疗策略慢性肾衰竭的治疗策略透析治疗透析治疗l小结小结慢性肾衰竭非透析治疗的目标慢性肾衰竭非透析治疗的目标避免对残余肾功能不良的影响因素延缓慢性肾脏病的进展速度避免出现多脏器损害减轻尿毒症症状 慢性肾衰竭慢性肾衰竭非透析治疗措施非透析治疗措施v积极治疗基础疾病 v祛除使肾衰竭加重的可逆因素 v营养疗法 v维持水、电解质平衡，纠正酸中毒 v吸附剂的应用vv慢性贫血的治疗 v控制高血压 v控制感染v钙磷代谢和继发甲旁亢治疗 v脂质代谢紊乱的治疗v其它：戒烟等v中医药治疗肠道清除治疗v积极治疗基础疾病积极治疗基础疾病 1.慢性肾小球肾炎（糖尿病肾病）2.糖尿病肾病 （高血压肾损害）3.高血压肾损害（慢性肾小球肾炎）4.小管间质疾病 （小管间质疾病）5.多囊肾 （其它）促使肾损伤加重的可逆因素促使肾损伤加重的可逆因素 1 1.感染：感染：呼吸系呼吸系 、泌尿系、皮肤、消化系统等、泌尿系、皮肤、消化系统等2 2.心力衰竭：各种原因所致心力衰竭心力衰竭：各种原因所致心力衰竭3 3.尿路梗阻：结石、肿瘤、前列腺肥大等尿路梗阻：结石、肿瘤、前列腺肥大等4 4.药物：药物：抗生素抗生素(氨基甙类、四环素、磺胺增效剂氨基甙类、四环素、磺胺增效剂)非甾体类抗炎药、非甾体类抗炎药、利尿剂、利尿剂、造影剂、造影剂、甲基多巴、甲基多巴、ACEI ACEI、环孢素环孢素-A-A、中草药等中草药等促使肾损伤加重的可逆因素促使肾损伤加重的可逆因素 l5.水、电解质和酸碱平衡紊乱l6.高血压l7.体液量减少：呕吐、腹泻、多汗、利尿剂过量l8.代谢紊乱：高尿酸血症、高钙血症、l9.妊娠l 纠正可逆因素措施纠正可逆因素措施 l1.积极控制各种感染：选择敏感的抗生素，尽量减少对肾脏有损害的药物。l2.积极治疗心力衰竭：限钠、利尿、扩血管、洋地黄药物应用。l3.解除尿路梗阻：导尿、碎石、前列腺切除。l4.禁用肾毒性药物：氨基甙类抗生素、磺胺药、非甾体抗炎药、造影剂等。l5.积极纠正水、电解质和酸碱平衡失调。纠正可逆因素措施纠正可逆因素措施 l6.积极控制高血压：降压需平稳，多选用 ACEI、ARB、CCB、利尿剂、利尿剂l7.补足液体量：l 需注意晶、胶渗透压平衡l8.避免应用造影剂：如果需用，水化、CCB保护l9.积极纠正高尿酸血症、高钙血症l10.终止妊娠 v营养治疗营养治疗1.充足热量：脂肪和碳水化合物为主。总热量：30-35Kcal/Kg.d 碳水化合物 40%脂肪 2020-40%-40%2.蛋白质摄入：LPD+必需氨基酸（EAA）0.12-0.20g/kg.d 静脉 LPD+酮酸（开同）GFR60ml/min，0.12-0.20g/kg.d 口服3.维生素、微量元素：叶酸、铁剂、维生素C、维生素B、1.25（OH）2D3 K/DOQI蛋白蛋白（g/kg.dg/kg.d）能量能量（kcal/kg.dkcal/kg.d）未透析的未透析的未透析的未透析的CKDCKDCKDCKD0.60.60.80.83535（6060岁以下）岁以下）303035 35（6060岁或以上）岁或以上）血液透析血液透析血液透析血液透析1.2同上同上腹膜透析腹膜透析腹膜透析腹膜透析1.21.3同上同上饮食中的蛋白质至少有饮食中的蛋白质至少有5050应是高生物价蛋白。应是高生物价蛋白。类类 别别分分 期期蛋蛋 白白(g/kg/d)酮酮 酸酸(g/kg/d)热热 量量(kcal/kg/d)其他元素其他元素透析前非非DNDNCKD 1,2CKD 1,2期期0.80.8/30-3530-35维生素维生素叶酸叶酸 磷磷800mg/d800mg/dCKD 3CKD 3期期 GFR60ml/min/1.73m20.60.60.120.12GFRGFR重度下降重度下降 GFR 25ml/min1.73m20.4 0.4 (如病人可耐如病人可耐受受)0.20.2DNDN显性蛋白尿显性蛋白尿0.80.8/30-35 30-35 (2型DM肥胖者热量适当减少)当当GFRGFR开始下降开始下降0.60.60.120.12透析后维持性血液透析（维持性血液透析（MHD)MHD)1.21.20.120.1230-3530-35维生素维生素叶酸叶酸铁铁 维持性腹膜透析（维持性腹膜透析（CPD)CPD)1.2-1.31.2-1.3慢性肾脏病蛋白营养治疗方案慢性肾脏病蛋白营养治疗方案慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识*在低蛋白饮食中，约在低蛋白饮食中，约50%蛋白应为高生物价蛋白蛋白应为高生物价蛋白v维持水、电解质平衡维持水、电解质平衡 ，纠正酸中毒，纠正酸中毒 1.水摄入：高血压、水肿、心脏情况、少尿情况而定2.钠摄入：高血压、水肿、心脏情况、少尿情况而定 3.钾摄入：高钾血症 （1）10%葡萄糖酸钙 10-30ml iv （2）25%-50%葡萄糖150-200ml+胰岛素 （3-4：1）（3）5%NaHCO3100-200ml iv drip （4）透析 注意治疗的时间性4.钙、磷摄入l 低钙血症:（1）葡萄糖酸钙：静脉用药 （2）碳酸钙：钙尔奇-D、乐力、迪巧 （3）1.25（OH）2D3 罗盖全、盖三醇 高磷血症:限磷：低蛋白饮食、去磷疗法 磷结合剂：含钙结合剂（碳酸钙、醋酸钙)、不含钙结合剂（碳酸镧、Renagel)、含铝结合剂等。充分透析：v吸附剂的应用吸附剂的应用 1.1.包醛氧化淀粉：包醛氧化淀粉：肠道氨、氮可通过覆醛处理层与氧化淀粉中的醛基结合成席夫碱络合物。2.爱西特（尿酸，肌酐吸附剂）：爱西特（尿酸，肌酐吸附剂）：高分子材料经1100度无氧高温碳化，经活化而成，具有发达的孔隙结构，每克吸附剂有1000-1400平方米的比表面积，有高度的吸附力。爱西特有微孔（20A）、中孔（20-500）、大孔（500A）。有毒素的液体物质，在孔的内部扩散，由大孔到小孔，由微孔吸附。爱西特主要在肠道内对蛋白质代谢产物及尿酸进行吸附，使之加速排出体外。3.AST-120：直径0.2-0.4mm多孔碳离子，不溶于水，不为消化酶、细菌分解破坏，对肠内中、小分子物质有高吸附力。4.其他：氧化纤维素 氧化聚糖 含钴的活性碳v肠道清除治疗肠道清除治疗 1.甘露醇盐水制剂：（甘露醇 180180mmol mmol K 4mmol Na 60 mmol Cl 46mmol46mmol 碳酸氢盐 2020mmolmmol 水 10001000mlml）2.聚二乙醇 3.中药灌肠：大黄、牡蛎、公英(地丁)等肾性贫血的治疗肾性贫血的治疗贫血的病理生理贫血的病理生理 正常红细胞正常色素型贫血 GFRGFR60ml/min时，无论何种肾脏疾病均发生贫血 评价肾性贫血的开始时机及治疗目标值评价肾性贫血的开始时机及治疗目标值K/DOQIEBPG开始时机开始时机GFR60ml/min/1.73mGFR60ml/min/1.73m2 2所有所有CKDCKD贫血患者贫血患者成年女性成年女性Hb11.5g/dlHb11.5g/dl青春期和停经前妇女：青春期和停经前妇女：Hb11g/dlHb11g/dl停经后妇女、男性：停经后妇女、男性：Hb12g/dlHb12g/dl成年男性成年男性Hb13.5g/dlHb7070岁男性岁男性Hb12.0g/dlHb11g/dl(4Hb11g/dl(4个月内）个月内）根据性别、年龄、活动度和共发根据性别、年龄、活动度和共发病，考虑个体化病，考虑个体化血透病人，血透病人，Hb14gHb14g不可取不可取 EPO 的应用的应用lrHuEPO的分类：（1）-结构：利血宝、益比奥、济脉欣、佳林豪、宁红欣、依普定、依贝等 （2）-结构：生血素lrHuEPO的适应症：的适应症：(1).(1).肾性贫血肾性贫血 (2).肿瘤化疗 (3).早产儿 (4).MDS、再障 (5).感染、爱滋病 (6).手术间期 (7).免疫疾病引起的贫血 EPO 的治疗方案的治疗方案治疗期：治疗期：HD 100-150IU/Kg.W，2-3次次/周周 PD 100-150IU/Kg.W，2-3次次/周周 非透析非透析 50-150IU/Kg.W，2-3次次/周周 维持期：维持期：治疗剂量1/2-1/3 2次/周EPO的治疗方案的治疗方案始用始用EPOEPO后后2-42-4周，周，若若HctHct上升上升28%8%，HbHb升高升高3g/dl3g/dl，或，或超过目标水平，减量超过目标水平，减量25%25%增加及减少可通过调整用药剂量及频增加及减少可通过调整用药剂量及频率实现率实现早期使用早期使用EPO的建议的建议治疗开始前，调查贫血的严重程度，耐受治疗开始前，调查贫血的严重程度，耐受性及贫血原因性及贫血原因每每2-42-4周调整周调整EPOEPO剂量一次剂量一次应常规补充铁剂应常规补充铁剂辅以有氧锻炼，进一步增加体力辅以有氧锻炼，进一步增加体力应控制血压应控制血压EPO抵抗抵抗 定义：定义：在体内铁储备充足情况下，静脉给予在体内铁储备充足情况下，静脉给予EPO EPO 450IU/kg.w450IU/kg.w，或皮下给予，或皮下给予300IU/kg.w4-6300IU/kg.w4-6个个月，不能达到月，不能达到Hb/HCTHb/HCT的靶目标值或在这个剂的靶目标值或在这个剂量下不能保持目标值。量下不能保持目标值。EPO抵抗的原因抵抗的原因v铁缺乏铁缺乏v感染感染/炎症（例如：通路感染，外科炎症，炎症（例如：通路感染，外科炎症，AIDSAIDS，SLESLE）v慢性失血慢性失血 纤维性骨炎纤维性骨炎v铝中毒铝中毒 叶酸或维生素叶酸或维生素B12缺乏缺乏v多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 营养不良营养不良v溶血溶血v血红蛋白病：血红蛋白病：地中海贫血，镰状红细胞贫血地中海贫血，镰状红细胞贫血慢性肾衰竭贫血时铁的代谢慢性肾衰竭贫血时铁的代谢在在转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度（TSATTSAT）大于）大于20%,20%,血清铁蛋白血清铁蛋白（SFSF）大于）大于100ng/dl100ng/dl时仍可以有时仍可以有功能性缺铁功能性缺铁用铁剂的目的不是使用铁剂的目的不是使TSATTSAT、SFSF达到一定水平，而达到一定水平，而是改善红细胞的生成是改善红细胞的生成当当HCTHCT小于小于33%,Hb33%,Hb小于小于11g/dl;11g/dl;或或EPOEPO用量超过预用量超过预计量计量时时,应给予额外的铁剂补充应给予额外的铁剂补充,使使TSATTSAT不大于不大于50%,SF50%,SF不大于不大于800ng/dl800ng/dl口服铁剂的种类与应用口服铁剂的种类与应用各种口服铁剂的元素铁含量各种口服铁剂的元素铁含量 剂量剂量 元素铁元素铁葡萄糖酸亚铁葡萄糖酸亚铁 325mg 35mg325mg 35mg硫酸亚铁硫酸亚铁 325mg 65mg325mg 65mg富马酸亚铁富马酸亚铁 325mg 108mg325mg 108mg多聚糖多聚糖-铁复和物铁复和物 150mg150mg（力菲能，红源达）（力菲能，红源达）静脉铁剂的预计补充量静脉铁剂的预计补充量总剂量：总剂量：体重体重X(HbX(Hb目标值目标值-Hb-Hb实际值实际值)X0.24+)X0.24+铁储存量铁储存量 0.24=0.0034X0.07X1000(Hb 0.24=0.0034X0.07X1000(Hb中铁含量为中铁含量为 0.34%),0.34%),血容量约占体重的血容量约占体重的7%7%静脉铁剂的预计补充量静脉铁剂的预计补充量v正常体内铁储备正常体内铁储备 800-1200mg800-1200mgv使使HCTHCT由由25%25%提高到提高到35%35%前前3 3个月需补充的铁为个月需补充的铁为1000mg1000mgv400mg400mg为补充丢失的铁剂为补充丢失的铁剂,600mg,600mg为提供生成红为提供生成红细胞的需要细胞的需要v达到目标值之后达到目标值之后,每每3 3个月需要个月需要400-500mg400-500mg静脉铁剂的种类与应用静脉铁剂的种类与应用1.1.右旋糖酐铁（右旋糖酐铁（INFeDINFeD，DexFerrumDexFerrum）推荐剂量为每次推荐剂量为每次100mg100mg，稀释于，稀释于250ml250ml的等渗盐水中的等渗盐水中3030分钟以上静脉滴分钟以上静脉滴注注 首次用药前做静脉试验：首次用药前做静脉试验：25mg+25mg+生理盐水生理盐水100ml100ml静滴静滴 也可以也可以500-1000mg500-1000mg稀释于稀释于250ml250ml的等渗盐水中的等渗盐水中1 1小时以上静脉点滴小时以上静脉点滴2.2.蔗糖铁（蔗糖铁（FerrlecitFerrlecit）3.3.葡萄糖醛酸铁（葡萄糖醛酸铁（VenoferVenofer）高血压的治疗高血压的治疗降压治疗的目的降压治疗的目的降低心、脑血管病的发病率和死亡率。降低心、脑血管病的发病率和死亡率。减少蛋白尿，延缓肾衰竭进展。减少蛋白尿，延缓肾衰竭进展。降压治疗的靶目标降压治疗的靶目标各种指南建议：各种指南建议：蛋白尿蛋白尿 理想理想BPBP值（值（mmHg)MAP(mmHg)mmHg)MAP(mmHg)1g/1g/天天 125/75 92125/75 92 1g/1g/天天 130/80 97130/80 25ml/min）加噻嗪类利尿剂）加噻嗪类利尿剂 （Ccr25ml/min）加襻利尿剂）加襻利尿剂未达标未达标 加长效加长效CCB 达标达标未达标未达标 加大加大ACEI/ARB剂量剂量 达标达标未达标未达标 基础心率基础心率70次次/分分 加加-B 基础心率基础心率70次次/分分 加大加大CCB剂量或加其它亚类剂量或加其它亚类CCB未达标未达标 加加-阻断剂或其它阻断剂或其它达标达标使用使用ACEIACEI时的注意事项时的注意事项服服ACEIACEI期间应监测期间应监测SCrSCr及血钾变化，用药前两个及血钾变化，用药前两个月，宜每月，宜每1 12 2周检测一次周检测一次SCr265umol/L(3mg/dl):SCr265umol/L(3-5mg/dl)SCr265umol/L(3-5mg/dl)：ACEIACEI应用存在争议，应用存在争议，若用需高度警惕高血钾若用需高度警惕高血钾孕妇、双侧肾动脉狭窄及脱水患者禁用孕妇、双侧肾动脉狭窄及脱水患者禁用ACEIACEI与与NSAIDsNSAIDs合用时，可影响合用时，可影响ACEIACEI的降压疗效，并致的降压疗效，并致SCrSCr异常升高异常升高.钙离子拮抗剂的肾脏保护作用钙离子拮抗剂的肾脏保护作用双氢吡啶类双氢吡啶类CCBCCB肾脏保护作用的争论：肾脏保护作用的争论：o降低系统高血压降低系统高血压降低肾小球内高压降低肾小球内高压o扩张入球小动脉扩张入球小动脉 扩张出球小动脉扩张出球小动脉 增加肾小球内高压增加肾小球内高压 从肾小球血液动力学角度看，前者对从肾小球血液动力学角度看，前者对肾有利，后者对肾有害肾有利，后者对肾有害钙离子拮抗剂的肾脏保护作用钙离子拮抗剂的肾脏保护作用l有无保护作用的关键是能否将血压降达有无保护作用的关键是能否将血压降达目标值目标值l如能将血压控制达目标值，肾小球内压如能将血压控制达目标值，肾小球内压力仍将减低，从而能有效保护肾脏力仍将减低，从而能有效保护肾脏钙离子拮抗剂的肾脏保护作用钙离子拮抗剂的肾脏保护作用 双氢吡啶类双氢吡啶类CCBCCB也具有一些非肾小球血液动力学效应也具有一些非肾小球血液动力学效应的肾脏保护作用：的肾脏保护作用：减少肾脏肥大减少肾脏肥大 调节系膜大分子转运调节系膜大分子转运 降低残余肾脏的代谢活性降低残余肾脏的代谢活性 改善尿毒症性肾钙质沉着改善尿毒症性肾钙质沉着 减少生长因子的促有丝分裂作用减少生长因子的促有丝分裂作用 减少自由基形成减少自由基形成钙离子拮抗剂的肾脏保护作用钙离子拮抗剂的肾脏保护作用除轻、中度高血压治疗应用外，除轻、中度高血压治疗应用外，CCBCCB优选的临床情况：优选的临床情况：急性肾衰时，避免细胞内的钙超负荷急性肾衰时，避免细胞内的钙超负荷 防止因使用造影剂引起的肾损害防止因使用造影剂引起的肾损害 肾移植和难治性肾病综合征患者降低环孢素肾移植和难治性肾病综合征患者降低环孢素A A对肾脏对肾脏的毒性的毒性 抑制血小板聚集和淋巴细胞激活抑制血小板聚集和淋巴细胞激活v 控制感染控制感染 泌尿系、呼吸系、皮肤感染。选择敏感、肾毒性小的抗菌素。钙、磷异常，钙、磷异常，继发性甲旁亢的治疗继发性甲旁亢的治疗肾功能减退肾功能减退排泄排泄活性维生素活性维生素D含钙磷结含钙磷结合剂合剂血磷血磷血钙血钙活性维生活性维生素素DPTH甲状旁腺增生甲状旁腺增生血钙血钙钙钙磷磷（+）（+）（）（）钙磷代谢、继发性甲旁亢的发生机制钙磷代谢、继发性甲旁亢的发生机制钙、磷代谢紊乱的处理钙、磷代谢紊乱的处理*所有所有GFRGFR60ml/min/1.73m60ml/min/1.73m2 2 的的CKDCKD病人应定期病人应定期检测血清钙、磷和检测血清钙、磷和iPTHiPTH*3 3、4 4期期CKDCKD病人病人血磷血磷水平水平2.7-4.6mg/dl2.7-4.6mg/dl，血钙血钙应维持在应维持在8.4-9.5mg/dl,8.4-9.5mg/dl,iPTHiPTH 35-110pg/ml 35-110pg/ml*5 5期期CKDCKD病人病人血磷血磷应维持在应维持在3.5-5.5mg/dl3.5-5.5mg/dl，血钙血钙应维持在应维持在8.4-10.2mg/dl,8.4-10.2mg/dl,iPTH iPTH 150-300mg/ml150-300mg/ml钙、磷代谢紊乱的处理钙、磷代谢紊乱的处理*纠正总血清钙纠正总血清钙10.2mg/dl10.2mg/dl的病人治疗调整如下：的病人治疗调整如下：改用不含钙的磷结合剂改用不含钙的磷结合剂钙三醇停用或减量，直至血清钙恢复正常钙三醇停用或减量，直至血清钙恢复正常上述措施不奏效者可采用低钙透析液上述措施不奏效者可采用低钙透析液（1.25mmol/L1.25mmol/L）3-43-4周周钙、磷代谢紊乱的处理钙、磷代谢紊乱的处理*降磷措施：降磷措施：1.限磷：低磷饮食（800-1000mg/日）2.磷结合剂：含钙的磷结合剂：碳酸钙、醋酸钙。含钙的磷结合剂的元素钙总剂量不超过1500mg/d，摄入总元素钙不超过2000mg/d 不含钙结合剂：碳酸镧、Renagel。含铝结合剂:3-4周3.充分透析：钙、磷代谢紊乱的处理钙、磷代谢紊乱的处理*活性维生素活性维生素D D治疗治疗小剂量持续疗法小剂量持续疗法:0.25ug qd :0.25ug qd 轻度继发性甲旁亢或中重度继发性甲旁亢维持治疗轻度继发性甲旁亢或中重度继发性甲旁亢维持治疗大剂量间歇疗法：中重度继发性甲旁亢治疗大剂量间歇疗法：中重度继发性甲旁亢治疗 iPTH 300-500pg/ml,1-2ug iPTH 300-500pg/ml,1-2ug，2 2次次/周；周；500-1000pg/ml,2-4ug 500-1000pg/ml,2-4ug，2 2次次/周；周；1000pg/ml,4-6ug 1000pg/ml,4-6ug，2 2次次/周。周。治疗过程中应定期观察血钙、磷和治疗过程中应定期观察血钙、磷和iPTHiPTH水平水平 脂质代谢紊乱的治疗脂质代谢紊乱的治疗 脂质代谢紊乱的继发原因脂质代谢紊乱的继发原因临床疾病 肾病综合征 过量酒精摄入 甲状腺功能减退 慢性肝病 糖尿病药物 13顺维甲酸 雄性激素/合成代谢激素 抗惊厥药物 口服避孕药 抗逆转录病毒治疗 糖皮质激素 利尿剂 环孢霉素 受体阻滞剂 Sirolimus 尿蛋白排泄（特别是3g/24h）也可导致或促进脂质代谢紊乱的发生，在某些情况下引起尿蛋白的原因可以被治疗并有效的纠正 CKDCKD成年患者脂质代谢紊乱的治疗成年患者脂质代谢紊乱的治疗脂质代谢紊乱目标初始治疗联用治疗备选治疗TG500mg/dlTG500mg/dlTLCTLC+贝特类或贝特类或烟酸烟酸贝特类或烟酸贝特类或烟酸LDL100-129mg/dlLDL100mg/dlTLCTLC+低剂量他低剂量他汀类汀类胆酸螯合剂或胆酸螯合剂或烟酸烟酸LDL 130mg/dlLDL100mg/dlTLC+低剂低剂量他汀类量他汀类TLC最大剂最大剂量他汀类量他汀类胆酸螯合剂或胆酸螯合剂或烟酸烟酸TG200mg/dl和和非非HDL130mg/dl非非HDL130mg/dlTLC+低剂低剂量他汀类量他汀类TLC最大剂最大剂量他汀类量他汀类贝特类或烟酸贝特类或烟酸TLC：治疗性生活方式改变 CKDCKD成年患者的治疗性生活方式改变（成年患者的治疗性生活方式改变（TLCTLC）l饮食调整（咨询对CKD有经验的营养师）强调减少饱和脂肪酸摄入：多聚不饱和脂肪酸：达总热量的10 单体不饱和脂肪酸：达总热量的20 总脂肪：达总热量的2535 胆固醇：小于200mg/d 碳水化合物：达总热量的5060强调减轻脂质代谢紊乱的因素：纤维：2030g/d，强调每天510g黏性纤维（可溶性纤维）考虑每天2g植物固醇 积极控制血糖 强调摄入达到维持标准NHANES体重的总热量 使摄入的总热量与需求相匹配 体重指数2528kg/m2 腰围：男性 40英寸（102cm），女性35英寸 （88cm），腰臀比值（男性 1.0 ；女性0.8）l体力活动一般日常活动 利用计步器达到或维持10000步/天 强调规律的日常活动和活动距离（能力范围内）有计划的体力活动 每周34次2030分钟的活动 包括5分钟的准备活动和放松活动 选择散步、游泳或有指导的运动（能力范围内）包括有抵抗性的运动训练 强调增加肌肉容积和减少多余脂肪l习惯 少量饮酒：在医生允许的情况下有限度的每日一次 戒烟 戒烟戒烟 直接造成肾脏的损伤直接造成肾脏的损伤 通过交感神经调节，加重肾损伤通过交感神经调节，加重肾损伤 v中医药治疗中医药治疗 单味中药应用 复方制剂的应用 单味中药应用大黄l作用机制：a a 改善氮质血症，高磷低钙血症。改善氮质血症，高磷低钙血症。b b 抑抑制制氧氧自自由由基基，抑抑制制中中分分子子毒毒素素如如甲甲基基胍胍、胍基琥珀酸的产生。胍基琥珀酸的产生。c c 影响残余肾组织代偿性肥大。影响残余肾组织代偿性肥大。d d 降低残余肾的高代谢状态。降低残余肾的高代谢状态。e e 纠正脂代谢紊乱。纠正脂代谢紊乱。f f 减少蛋白尿减少蛋白尿 g g 抑制血管紧张素转换酶抑制血管紧张素转换酶(ACE)(ACE)作用。作用。h大大黄黄酸酸对对肾肾小小球球硬硬化化有有明明显显防防治治作作用用。大黄能抑制肾小球系膜细胞生长，抑制人肾成纤维细胞增殖和纤维粘连蛋白的表达与合成，降低肾组织中胶原的表达水平及减少-SMA的表达，降低胶原的聚集，抑制上皮细胞转分化。可能通过影响NF2B、caspase23活性在肾小球硬化早期调控病理改变,caspase23表达下降可能是大黄酸减轻肾小球硬化细胞凋亡的分子机制之一。i 对对肾肾微微循循环环的的作作用用CRF 患者都有不同程度的肾小球内凝血及血粘稠度增加,大黄通过抑制环氧化酶代谢产物合成、抗血栓形成,使CRF 大鼠肾小球滤过率、肾血浆流量、肾血流量均显著增加。l临床研究：评价大黄治疗慢性肾功能衰竭、延临床研究：评价大黄治疗慢性肾功能衰竭、延缓慢性肾功衰进展的疗效及安全性。缓慢性肾功衰进展的疗效及安全性。计算机检索Medline数据库、Cochrane图书馆临床对照试验资料库、中国生物医学文献光盘数据库，得到有关的临床实验研究115篇，有48篇是随机对照试验,可分为:(1)单味大黄的口服与灌肠治疗;(2)大黄复方制剂的口服与灌肠治疗;(3)大黄注射液静脉滴注治疗。相当一部分临床观察没有设置对照组,其论证强度明显不足。没有一篇采用盲法没有一篇采用盲法。与非中药治疗相比,大黄治疗慢性肾功能衰竭在降低血肌酐、尿素氮、减轻症状、纠正贫血与营养不良方面有一定疗效。在减少死亡人数、减少终末期肾病发生方面,由于样本例数太少,疗效仍不肯定。l结论：大黄治疗慢性肾功能衰竭结论：大黄治疗慢性肾功能衰竭可能有效可能有效,但延缓慢性肾功能衰竭但延缓慢性肾功能衰竭进展的作用尚不肯定。还需要设进展的作用尚不肯定。还需要设计良好的大规模、多中心随机对计良好的大规模、多中心随机对照试验做进一步证实。照试验做进一步证实。天然冬虫夏草天然冬虫夏草 人工虫草人工虫草：金水宝、百令胶囊金水宝、百令胶囊、心肝宝、宁心宝、至灵胶囊、虫草精胶囊。作用机制：a.a.提高CRF生存率，延缓CRF进展。b b.降低BUN、Cr，改善肾功能状态。c.c.提高HB、Hct，纠正贫血状态。d d.降低血脂，改善脂代谢，减少肾损害。e.e.提高血浆蛋白，改善低蛋白血症。冬虫夏草：冬虫夏草：f.f.改善改善CaCa、P P代谢，防止组织钙化；减轻继发性甲旁代谢，防止组织钙化；减轻继发性甲旁亢、肾性骨病。亢、肾性骨病。g.g.降低中分子物质、内皮素的活性，减轻肾损伤。降低中分子物质、内皮素的活性，减轻肾损伤。h.h.减轻肾组织的病理损害，减少细胞外基质的聚积，减轻肾组织的病理损害，减少细胞外基质的聚积，延缓肾小球的硬化，延缓肾小球的硬化，尤其是对肾间质小管的病变有明显尤其是对肾间质小管的病变有明显的防治效果的防治效果。i.i.虫草可保护肾小管细胞虫草可保护肾小管细胞Na K ATP Na K ATP 酶酶,减轻细胞减轻细胞溶酶体损伤溶酶体损伤,防止肾组织钙含量升高防止肾组织钙含量升高,减轻细胞脂质过度减轻细胞脂质过度氧化损伤。氧化损伤。j.j.抑制人抑制人T T 细胞转化及移植肾抗宿主反应细胞转化及移植肾抗宿主反应,故用于移故用于移植肾抗排斥反应。植肾抗排斥反应。川芎川芎 作用机制：a 抑制血小板激活、聚集和释放反应，阻断由此引起的肾损伤。b 改善微循环，改善肾组织缺血缺氧，减轻由此而致代谢异常，功能减退和结构变化。c 抗氧化，减轻肾小球脂质过氧化损伤。d 抗纤维化，提高肾成纤维细胞分泌的I型胶原酶活性,抑制人成纤维细胞增殖及I型胶原的表达，延缓肾小球硬化进展。e 调节花生四烯酸代谢产物的产生与释放，保护肾功能。f 钙离子拮抗作用，可减轻肾小球代偿性肥大，抑制系膜细胞增殖和抗血小板聚集。g 抗腹膜间皮损伤。作用机制作用机制：a a 提高血浆白蛋白，促进肌肉蛋白及肝脏蛋白的合成改善提高血浆白蛋白，促进肌肉蛋白及肝脏蛋白的合成改善全身营养状态。全身营养状态。b b 减轻蛋白尿。减轻蛋白尿。c c 利尿作用：显著改善肾病时下丘脑精氨酸血管加压素和利尿作用：显著改善肾病时下丘脑精氨酸血管加压素和其依赖性通道水孔蛋白其依赖性通道水孔蛋白-2-2的变化的变化,提高肾小球滤过率提高肾小球滤过率,起到起到利尿消肿作用。利尿消肿作用。d d 改善脂质代谢。改善脂质代谢。e e 减轻糖代谢紊乱减轻糖代谢紊乱,减少糖基化产物。减少糖基化产物。f f 改善高凝状态。改善高凝状态。g g 抗氧自由基作用。抗氧自由基作用。黄芪：黄芪：h 对肾间质纤维化的多靶点抑制作用：减少炎症细胞反应和TGF21 表达分泌,随后可减少肾脏固有细胞转化、分化及型胶原、型胶原、层粘连蛋白、纤维连接蛋白等细胞外基质成分沉积。故而减少了肾小球硬化和肾间质纤维化。i 促进小管上皮细胞损伤修复。j黄芪对免疫系统具有双向调节作用,能使紊乱的免疫机能恢复有序,这对治疗肾脏疾病尤其有利。在慢性肾炎患者中的研究同样发现黄芪能够改变T淋巴细胞亚群比例,下调Ts 细胞,提高自然杀伤细胞活性，,对体液免疫也有一定调节作用。丹参：丹参：作用机制作用机制：提高血管舒缓素活性，促使提高血管舒缓素活性，促使PGEPGE2 2产生、分泌增加，扩张肾血产生、分泌增加，扩张肾血管，增加肾血流量和管，增加肾血流量和GFRGFR，促进氮质代谢产物排泄。，促进氮质代谢产物排泄。减少血管上皮在减少血管上皮在CRFCRF时的损伤时的损伤,有利于线粒体及绒毛等超微结有利于线粒体及绒毛等超微结构损伤的修复。构损伤的修复。抑制血小板聚集抑制血小板聚集,激活纤溶酶系统激活纤溶酶系统;增加红细胞膜的机械强增加红细胞膜的机械强度度,减少红细胞的破坏。减少红细胞的破坏。降血脂及抗动脉粥样硬化作用：丹参素有抑制细胞内源性胆降血脂及抗动脉粥样硬化作用：丹参素有抑制细胞内源性胆固醇合成的作用固醇合成的作用,同时还具有抗脂蛋白氧化作用。同时还具有抗脂蛋白氧化作用。减轻肾脏的纤维化程度。减轻肾脏的纤维化程度。丹参可能通过以下多个途径直接或间接达到抗肾脏纤维化的效果:丹参可抑制系膜细胞分泌IL-6及Col-;丹参中的水溶性成分之一丹酚酸A可抑制成纤维细胞增殖、降低成纤维细胞内胶原合成率;可降低肾脏TGF1mRNA和蛋白水平,下调-SMA的表达,减少I型胶原的沉积,延缓肾间质纤维化的发生。抑制肾组织ICAM-1的表达;丹参素可增强纤溶酶活性,降低PA I的活性,促使酶原型MMPs转变为活化MMPs而发挥降解ECM的作用 抗炎抗炎,增强机体免疫力。增强机体免疫力。三七三七作用机制 改善血液流变学及肾脏微循环,减少尿蛋白排泄、保护肾功能抗氧自由基及钙拮抗作用免疫调节降低总脂质水平、甘油三酯及胆固醇水平;对糖元的合成分解,糖元的氧化利用均有双向调节作用;三七根总皂甙可促进血清蛋白质合成。抑制间质细胞、系膜细胞增殖及细胞外基质沉积保护肾小管细胞l临床研究方面,三七对糖尿病肾病、肾病综合征、急慢性肾脏损害等均有防治作用。尚缺乏大样本随机对照临床资料。复方制剂的应用复方制剂的应用 尿毒清颗粒冲剂：尿毒清颗粒冲剂：大黄、黄芪、甘草、茯苓、白术、何首乌、川芎、菊花、丹参等。尿毒清的基础研究尿毒清的基础研究1.抑制肾小球系膜细胞及系膜基质的异常增生 2.改善肾小球高滤过高灌注状态 3.抑制肾脏代偿性肥大和肾小管高代谢状态 4.改善脂质代谢紊乱，消除氧自由基 5.改善CRF的氮质血症 6.降低血糖 7.抑制多元醇代谢通路 8.促进尿酸的排泄尿毒清的临床研究尿毒清的临床研究 1.1.降低尿素氮、血肌酐、稳定肾功能降低尿素氮、血肌酐、稳定肾功能 2.2.延缓肾衰的进展，延迟透析时间延缓肾衰的进展，延迟透析时间l3.3.改善肾性贫血改善肾性贫血 4.4.纠正脂代谢紊乱纠正脂代谢紊乱l5.5.减少蛋白尿减少蛋白尿l6.6.纠正钙，磷代谢异常纠正钙，磷代谢异常l7.7.抗氧化作用抗氧化作用 8.8.协助肾移植病人恢复肾功能协助肾移植病人恢复肾功能海昆肾喜胶囊海昆肾喜胶囊褐藻多糖硫酸酯褐藻多糖硫酸酯(Fucoidan,(Fucoidan,简称简称FPS)FPS)是从褐藻中提取的一是从褐藻中提取的一种天然硫酸酯多糖种天然硫酸酯多糖,主要由岩藻糖和硫酸基组成，对褐藻多主要由岩藻糖和硫酸基组成，对褐藻多糖硫酸酯进行的广泛研究表明其具有多种生物活性。糖硫酸酯进行的广泛研究表明其具有多种生物活性。1.1.抗肿瘤作用抗肿瘤作用 2.2.抗凝血作用抗凝血作用 3.免疫调节作用免疫调节作用 4.4.抗氧化作用抗氧化作用 5.5.调节血脂调节血脂 6.降血糖降血糖 7.7.肾脏保护肾脏保护 8.8.其他作用其他作用 基础研究结果证明其有以下作用：基础研究结果证明其有以下作用：提高肌酐清除率，改善肾功能提高肌酐清除率，改善肾功能 改善缺血再灌注肾损伤早期阶段的肾血流量改善缺血再灌注肾损伤早期阶段的肾血流量 降低尿蛋白降低尿蛋白 延缓肾小球硬化延缓肾小球硬化 体内抗脂质过氧化作用体内抗脂质过氧化作用 降血脂降血脂 海昆肾喜胶囊海昆肾喜胶囊 临床研究表明临床研究表明 (1)降低BUN、Cr、UA，提高提高Ccr，改善肾功能。(2).(2).提高HB、RBC、Hct，改善贫血状态；提高ALB，改善低蛋白血症。(3)(3).提高Ca、CO2-CP，纠正低钙血症和酸中毒。(4).提高细胞免疫功能。FPSFPS联合糖皮质激素可明显提高对原发性肾病综合征联合糖皮质激素可明显提高对原发性肾病综合征的疗效。的疗效。肾衰宁胶囊：肾衰宁胶囊：太子参、大黄、红花、甘草。机制：a 快速、有效地降低尿素氮、肌酐水平。b 改善尿毒症症状，提高机体免疫功能。c 延缓慢性肾衰进展，改善肾性贫血。d 推迟开始透析时间，减少透析次数。肾毒清冲剂：肾毒清冲剂：人参、黄芪、丹参、川芎、熟附子、大黄、牡蛎等。其它：其它：肾衰胶囊，肾康胶囊，毒乃清颗粒，肾灵1号，延肾胶囊等。目录目录l慢性肾衰竭概述慢性肾衰竭概述l慢性肾衰竭的治疗策略慢性肾衰竭的治疗策略非透析治疗非透析治疗l慢性肾衰竭的治疗策略慢性肾衰竭的治疗策略透析治疗透析治疗l小结小结慢性肾衰竭的慢性肾衰竭的透析治疗透析治疗l血液透析血液透析l腹膜透析腹膜透析lCRRTCRRTv