临床麻醉2.ppt

临临 床床 麻麻 醉醉广东医学院附属医院麻醉科广东医学院附属医院麻醉科 曹殿青曹殿青局麻局麻 (regional anesthesia)(regional anesthesia)n概念（概念（conception)conception)指将局麻药应用于身体局部，使机体某指将局麻药应用于身体局部，使机体某一部位的感觉神经传导功能暂时被阻滞，一部位的感觉神经传导功能暂时被阻滞，运动神经传导保持完好或者同时有程度运动神经传导保持完好或者同时有程度不等的被阻滞状态，这种阻滞应完全可不等的被阻滞状态，这种阻滞应完全可逆，不产生损害。逆，不产生损害。局部麻醉局部麻醉局麻药药理局麻药药理n分类分类化学结构化学结构n酯类：普鲁卡因、丁卡因酯类：普鲁卡因、丁卡因n酰胺类：利多卡因、布比卡因酰胺类：利多卡因、布比卡因作用时效作用时效n短效局麻药：普鲁卡因、氯普鲁卡因短效局麻药：普鲁卡因、氯普鲁卡因n中效局麻药：利多卡因、丙胺卡因中效局麻药：利多卡因、丙胺卡因n长效局麻药：丁卡因、布比卡因、罗哌卡因长效局麻药：丁卡因、布比卡因、罗哌卡因n理化性质与麻醉特性理化性质与麻醉特性脂溶性与阻滞效能：正比脂溶性与阻滞效能：正比pKa与显效时间：反比与显效时间：反比?蛋白结合率与作用时间：正比蛋白结合率与作用时间：正比局部麻醉局部麻醉体内过程体内过程n吸收吸收(absorption)剂量、部位、血管收缩剂剂量、部位、血管收缩剂肋间肋间 骶管骶管 硬膜外硬膜外 蛛网膜下隙蛛网膜下隙 皮下浸润皮下浸润n分布分布(distribution)n生物转化与排泄生物转化与排泄(excretion)酯类酯类血浆假性胆碱脂酶水解血浆假性胆碱脂酶水解 （cholinesterase）肾排出肾排出 酰胺类酰胺类肝微粒体酶、酰胺酶分解肝微粒体酶、酰胺酶分解 (microsome enzyme,amidase)局部麻醉局部麻醉不良反应不良反应(side-effects)n毒性反应毒性反应(system toxicity)n原因原因 n一次用药超过最大剂量一次用药超过最大剂量 血药浓度血药浓度 n局麻药误注入血管内局麻药误注入血管内 (突然突然阈值阈值)n局麻药吸收加快局麻药吸收加快 (A血管丰富血管丰富 B未加付肾未加付肾?)n对局麻药耐受差对局麻药耐受差 A 体质差体质差 B 病情重病情重 中毒症状中毒症状 C 肝功严重受损肝功严重受损 局部麻醉局部麻醉临床表现临床表现(clinical manifestation)n神经系统神经系统(central nervous system)早期：烦躁不安或嗜睡早期：烦躁不安或嗜睡中期：恶心呕吐，颜面肌抽搐中期：恶心呕吐，颜面肌抽搐晚期：全身肌肉痉挛抽搐、昏迷晚期：全身肌肉痉挛抽搐、昏迷n循环系统循环系统(circulation)早期：早期：BP PR随后：面色苍白，冷汗随后：面色苍白，冷汗 BP心衰、心跳停止心衰、心跳停止n呼吸系统呼吸系统(respiration)胸闷、呼吸困难、紫绀、呼吸停止胸闷、呼吸困难、紫绀、呼吸停止局部麻醉局部麻醉预防预防(prophylaxis)n麻前应用镇静药，纠正病人的病理状态麻前应用镇静药，纠正病人的病理状态高热、低血容量、心衰、贫血及酸中毒等高热、低血容量、心衰、贫血及酸中毒等术中避免缺氧及术中避免缺氧及CO2蓄积。蓄积。n局麻药局麻药 A 不超量不超量 B 不禁忌时加付肾不禁忌时加付肾C 采用较低有效浓度采用较低有效浓度 D注前回抽注前回抽n下列情况减量下列情况减量A 年老体弱年老体弱 B 肝功不全肝功不全C 病情严重病情严重 D 血管丰富区血管丰富区局部麻醉局部麻醉治疗治疗(treatment)n立即停止局麻药注入立即停止局麻药注入n吸氧、补液吸氧、补液n控制抽搐、喉痉挛控制抽搐、喉痉挛 A 安定（地西泮）安定（地西泮）0.20.4mg.kg iv B 1.252.5%硫喷妥钠硫喷妥钠35ml iv C 琥珀胆碱琥珀胆碱12mg.kg iv 控制呼吸控制呼吸 D 环甲膜穿刺或气管切开环甲膜穿刺或气管切开n维持呼吸循环稳定维持呼吸循环稳定(血压、心律变化血压、心律变化)局部麻醉局部麻醉注意事项注意事项n每次注药前应回抽每次注药前应回抽局麻药入血局麻药入血n每次注药不超最大量每次注药不超最大量 表面麻醉为最大量表面麻醉为最大量1/31/2n局麻药加肾上腺素局麻药加肾上腺素收缩血管、延缓局麻药吸收收缩血管、延缓局麻药吸收起效增快、延长作用时间起效增快、延长作用时间 1/20万（万（1mg/200ml）1/40万万禁用：末稍动脉部位、甲亢禁用：末稍动脉部位、甲亢 心脏病心脏病 高血压等高血压等罗哌卡因本身具有缩血管作用、气管内表麻不用罗哌卡因本身具有缩血管作用、气管内表麻不用注意与局麻药中毒或过敏反应鉴别注意与局麻药中毒或过敏反应鉴别局部麻醉局部麻醉局部麻醉方法局部麻醉方法-表面麻醉表面麻醉n概念及适应证概念及适应证渗透性能强渗透性能强+穿透粘膜穿透粘膜+麻醉局部神经末稍麻醉局部神经末稍眼、耳鼻喉、气管、尿道等浅表手术或内窥镜检眼、耳鼻喉、气管、尿道等浅表手术或内窥镜检n常用表面麻醉及麻醉方法常用表面麻醉及麻醉方法眼部滴入法眼部滴入法+咽喉、气管、支气管内喷雾法咽喉、气管、支气管内喷雾法环甲膜穿刺法环甲膜穿刺法+鼻腔粘膜填敷法鼻腔粘膜填敷法+尿道内滴入法尿道内滴入法n注意事项注意事项药量控制药量控制+吸收速度差异吸收速度差异阿托品干燥粘膜（气管、支气管咽喉）阿托品干燥粘膜（气管、支气管咽喉）气管导管外壁局麻药软膏，水溶性、起效气管导管外壁局麻药软膏，水溶性、起效1min 局部浸润、区域阻滞麻醉局部浸润、区域阻滞麻醉n概念及适应证概念及适应证分层注射局麻药分层注射局麻药阻滞组织中神经末稍阻滞组织中神经末稍体表手术、内镜手术、介入性检查体表手术、内镜手术、介入性检查n常用局麻药常用局麻药0.5%1%procaine，量大，量大 0.25%，4560min0.25%0.5%lidocaine，120min0.2%0.25%bupivacaine or ropivacaine，57h颈丛阻滞颈丛阻滞n解剖解剖由由C1-4脊脊N前支组成前支组成C1运动神经为主运动神经为主C24感觉神经感觉神经n适应证适应证颈部手术、下颌手术颈部手术、下颌手术n并发症并发症局麻药毒性反应局麻药毒性反应全脊麻或高位硬膜外阻滞全脊麻或高位硬膜外阻滞膈神经、喉返神经、交感神经、迷走神经阻滞膈神经、喉返神经、交感神经、迷走神经阻滞臂丛神经阻滞臂丛神经阻滞n解剖解剖 臂丛由臂丛由C5C8及及T1脊脊N前支前支C4或或T2脊脊N前支小分支组成前支小分支组成上肢感觉和运动上肢感觉和运动n适应症适应症上肢手术上肢手术肩关节手术肩关节手术n阻滞方法阻滞方法肌间沟（肌间沟（interscalene block）腋路腋路（axillary block）锁骨上（锁骨上（supraclavical block）锁骨下路锁骨下路(subclavical blcock)n肌间沟阻滞法肌间沟阻滞法C8、T1难以阻滞难以阻滞误入硬膜外腔、蛛网膜下腔误入硬膜外腔、蛛网膜下腔喉返神经、膈神经、交感神经阻滞喉返神经、膈神经、交感神经阻滞n锁骨上阻滞法锁骨上阻滞法优点：优点：n定点简单、阻滞完全定点简单、阻滞完全n适用上臂以下手术适用上臂以下手术缺点缺点n气胸发生率较高气胸发生率较高n不适用肩部手术不适用肩部手术n膈神经阻滞膈神经阻滞（呼吸贮备（呼吸贮备）n腋路阻滞法腋路阻滞法优点优点 n 定点穿刺容易定点穿刺容易n并发症少，安全性大并发症少，安全性大n常用于小儿常用于小儿缺点缺点 不适用肘关节及以上手术不适用肘关节及以上手术TAKE A REST!椎管内麻醉椎管内麻醉n作用部位作用部位蛛网膜下腔蛛网膜下腔前根、后根、脊髓表面前根、后根、脊髓表面硬膜外硬膜外椎旁、蛛网膜下腔途径、神经根椎旁、蛛网膜下腔途径、神经根n神经阻滞顺序神经阻滞顺序交感神经交感神经冷觉冷觉温觉温觉温度识别觉温度识别觉钝痛觉钝痛觉锐痛觉锐痛觉触觉触觉运动神经运动神经压力压力本体感觉本体感觉交感神经交感神经感觉神经感觉神经24个节段个节段运动神经运动神经T4，伴心率缓慢，伴心率缓慢 200300ml麻黄素麻黄素610mg iv 心动过缓心动过缓阿托品阿托品0.30.5mg iv呼吸抑制呼吸抑制 平面过高平面过高肋间肌麻痹肋间肌麻痹 面罩加压辅助呼吸面罩加压辅助呼吸气管插管气管插管恶心呕吐恶心呕吐 脑缺氧脑缺氧呕吐中枢呕吐中枢 迷走神经迷走神经胃肠蠕动胃肠蠕动 牵拉腹腔内脏等因素牵拉腹腔内脏等因素头痛头痛 330%，避免反复穿刺，避免反复穿刺 输液、平卧、激素、镇痛药输液、平卧、激素、镇痛药尿潴留尿潴留 骶神经阻滞、手术刺激、卧床骶神经阻滞、手术刺激、卧床 热敷、针刺足三里、三阴交热敷、针刺足三里、三阴交 必要时导尿必要时导尿 脑神经麻痹脑神经麻痹 很少发生，展神经很少发生，展神经 维生素维生素B1、缓解头痛、缓解头痛 多数多数6个月内可自愈个月内可自愈硬膜外阻滞硬膜外阻滞(epidural anesthesia)n分类分类连续法连续法单次法单次法骶管阻滞骶管阻滞n常用局麻药常用局麻药利多卡因利多卡因n1.5%2%，58min起效起效n持续持续11.5h 布比卡因或罗哌卡因布比卡因或罗哌卡因利丁合剂利丁合剂n1.5%利多卡因利多卡因+0.2%丁卡因丁卡因n肌松效果好，适于腹部手术肌松效果好，适于腹部手术n循环影响较大循环影响较大Indication and contraindicationn适应证适应证横膈以下腹部、腰部、下肢手术横膈以下腹部、腰部、下肢手术n禁忌证禁忌证穿刺点感染穿刺点感染凝血功能障碍凝血功能障碍休克或严重心血管疾病休克或严重心血管疾病脊柱结核、肿瘤或严重畸形脊柱结核、肿瘤或严重畸形中枢神经系统疾患中枢神经系统疾患并发症并发症(complication)n术中并发症术中并发症全脊麻全脊麻血压下降血压下降 T4呼吸抑制呼吸抑制 T8、T2n术后并发症术后并发症脊神经根损伤脊神经根损伤硬膜外血肿硬膜外血肿思考题思考题局麻药中毒的原因及防治？局麻药中毒的原因及防治？Thanks for your attention!