第八章泌尿`2.ppt

第五节第五节尿液的浓缩和稀释尿液的浓缩和稀释u缺缺水水时时，尿尿的的渗渗透透压压比比血血浆浆高高，称称为高渗尿。为高渗尿。u如如果果饮饮水水过过多多，尿尿的的渗渗透透压压比比血血浆浆低，称为低渗尿。低，称为低渗尿。u根根据据尿尿的的渗渗透透压压可可以以了了解解肾肾脏脏的的浓浓缩和稀释能力。缩和稀释能力。（一）逆流倍增和逆流交换n逆流交换（逆流交换（countercurrentexchange）两两并并列列管管道道内内液液体体相相反反流流动动，液液体体逆逆流流过过程程中溶质或热量可单向交换。中溶质或热量可单向交换。n逆流倍增（逆流倍增（countercurrentmultipliers）由由于于逆逆流流交交换换作作用用，管管中中溶溶质质浓浓度度或或热热量量沿沿管长轴成倍递增管长轴成倍递增（二）肾髓质渗透压梯度形成机制n1.外外髓髓渗渗透透压压梯梯度度由由升升支支粗粗段段NaCl主动重吸收造成的。主动重吸收造成的。n2.内内髓髓渗渗透透压压梯梯度度主主要要由由NaCl和和尿素形成。尿素形成。n（1）髓髓袢袢降降支支细细段段对对尿尿素素和和Na+不不通通透透，水水易易通通透透。水水被被渗渗透透压压“抽抽吸吸”出出来来,小小管管液液NaCl升升高高，到到降降支支顶顶点点达达最高值。最高值。n（2）髓髓袢袢升升支支细细段段对对水水不不通通透透，对对Na+通通透透性性高高，小小管管液液向向皮皮质质流流动动时时，Na+被被动动扩扩散散到到内内髓髓，使使内内髓髓渗渗透透压压提高。提高。（3）在在ADH作作用用下下，远远曲曲小小管管和和集集合合管管对水重吸收，小管液中尿素浓度升高。对水重吸收，小管液中尿素浓度升高。（4）内内髓髓集集合合管管对对尿尿素素通通透透性性大大，尿尿素素顺顺浓浓度度差差向向管管周周扩扩散散，内内髓髓尿尿素素浓浓度度增增高，渗透压升高。高，渗透压升高。（5）升升支支细细段段对对尿尿素素通通透透性性中中等等，尿尿素素可可进进入入升升支支细细段段，经经远远曲曲小小管管和和外外髓髓集集合合管管回回到到内内髓髓集集合合管管，再再扩扩散散到到组组织织间间液，形成尿素再循环。液，形成尿素再循环。总结：总结：髓髓袢袢升升支支粗粗段段对对NaCl主主动动重重吸吸收收是是髓髓质质渗渗透透压压梯梯度度建建立立的的原原动动力力，而而尿尿素素和和NaCl是是建建立立髓髓质渗透压梯度的主要溶质质渗透压梯度的主要溶质一、尿液的稀释一、尿液的稀释n髓髓袢袢升升支支粗粗段段能能主主动动重重吸吸收收NaCl，而而对对水水不不通通透透，造造成成升升支支粗粗段段小小管管液液为为低低渗渗液液。远远曲曲小小管管和和集集合合管管在在抗抗利利尿尿激激素素缺缺乏乏时时对对水水几几乎乎不不通通透透，而而小小管管液液中中NaCl被被继继续续重重吸吸收收，形形成成低低渗渗尿尿。尿尿崩崩症症患患者者完完全全没没有有抗抗利利尿尿激激素素，每每天天可可排排出出20L低渗尿。低渗尿。二、尿液的浓缩二、尿液的浓缩n肾肾髓髓质质由由外外层层到到内内层层存存在在渗渗透透压压梯梯度度，小小管管液液由由皮皮质质向向髓髓质质方方向向流流动动时时，管管内内的的水水因因管管外外的的高高渗渗透透压压而而逐逐渐渐被被“吸吸出出”，形形成成浓浓缩缩尿尿。抗抗利利尿尿激激素素增增加加时时，管管壁壁的的通通透透性性加加大大，大大量量水水分分被重吸收而生成浓缩尿被重吸收而生成浓缩尿。三、影响尿液浓缩和稀释的因素三、影响尿液浓缩和稀释的因素n1、髓质结构n2、肾小管和集合管功能n3、尿素量n4、直小血管逆流交换直小血管保持肾髓质高渗中的作用直小血管保持肾髓质高渗中的作用n直小血管降、升支存在逆流交换。内髓NaCl和尿素扩散到降支中，水渗出到组织间液。升支内NaCl和尿素顺浓差扩散到组织间液，并再进入降支，形成循环。使肾髓质溶质不被大量带走，把组织间液中多余水返回体循环，以维持肾髓质渗透梯度第六节第六节尿生成的调节尿生成的调节（一）小管液中溶质的浓度（一）小管液中溶质的浓度n小小管管液液溶溶质质形形成成的的渗渗透透压压，可可对对抗抗肾肾小小管管水水的的重重吸吸收收。临临床床上上使使用用不不被被肾肾小小管管重重吸吸收收的的药药物物如如甘甘露露醇醇，以以增增加加肾肾小小管管渗渗透透压压，妨妨碍碍水水重重吸吸收收，达达到到利利尿尿目目的的，称称为为渗渗透透性性利利尿。尿。一、肾内自身调节一、肾内自身调节（二）球-管平衡n近近端端小小管管Na+和和水水的的重重吸吸收收率率始始终终占占滤滤过液过液6570%。n生生理理意意义义是是使使尿尿中中溶溶质质和和水水不不致致因因肾肾小小球滤过率增减而出现大幅度变动球滤过率增减而出现大幅度变动。n机机制制：肾肾血血流流量量不不变变而而肾肾小小球球滤滤过过率率增增加加时时，进进入入近近端端小小管管毛毛细细血血管管的的血血量量减减少少，血血压压下下降降而而胶胶体体渗渗透透压压升升高高，Na+和和水重吸收增加，重吸收率仍为水重吸收增加，重吸收率仍为6570%（三）管-球反馈n通通过过致致密密斑斑感感受受器器，感感受受小小管管液液流流量量及及Na+的的浓度。浓度。n生理意义维持肾血流量和肾小球滤过率平衡生理意义维持肾血流量和肾小球滤过率平衡。二、肾交感神经的调节二、肾交感神经的调节肾肾交交感感神神经经兴兴奋奋时时末末梢梢释释放放去去甲甲肾肾上上腺腺素素，作作用用于于近近端端小小管管和和髓髓袢袢细细胞胞膜膜上上1受受体体，使使出出、入入球球小小动动脉脉收收缩缩，后后者者比比前前者者收收缩缩更更明明显显，还还刺刺激激球球旁旁细细胞胞分分泌泌肾肾素素，因因而而可可增增加加Na+、Cl-和水的重吸收。和水的重吸收。三、体液调节三、体液调节1.抗利尿激素（抗利尿激素（ADH）由由下下丘丘脑脑视视上上核核和和室室旁旁核核细细胞胞分分泌泌，可可增增加加远远曲曲小小管管和和集集合合管管对对水水通通透透性性，促促进进水水重重吸吸收收，使使尿尿量量减减少少；还还增增加加髓髓袢袢升升支支粗粗段段重重吸吸收收NaCl和和内内髓髓集集合合管管对对尿尿素素的的通通透透性性，提提高高肾肾髓髓质质渗渗透透浓浓度度，有有利利于于尿尿液液浓缩。浓缩。抗抗利利尿尿激激素素可可与与远远曲曲小小管管和和集集合合管管管管周周膜膜上上V2受受体体结结合合，激激活活腺腺苷苷酸酸环环化化酶酶，使使细细胞胞内内cAMP增增加加，激激活活蛋蛋白白激激酶酶A，增增加加管管腔腔膜膜上上的的水水孔孔蛋蛋白白，提提高高对对水水通通透透性性，促促进进水重吸收。水重吸收。抗抗利利尿尿激激素素缺缺乏乏时时，管管腔腔膜膜上上水水通道消失，对水不通透。通道消失，对水不通透。抗利尿激素分泌调节抗利尿激素分泌调节n（1）血血浆浆晶晶体体渗渗透透压压视视上上核核有有渗渗透透压压感感受受器器，血血浆浆晶晶体体渗渗透透压压升升高高时时，ADH释释放放增增加加，远远曲曲小小管管和和集集合合管管对对水水重重吸吸收收增增加加，尿尿量量减减少少；反反之之，大大量量饮饮水水后后，血血浆浆晶晶体体渗渗透透压压降降低低，ADH释释放放减减少少，远远曲曲小小管管、集集合合管管对对水水重重吸吸收收减减少少，尿尿量增多。量增多。大量饮清水后，大量饮清水后，抗利尿激素分泌减少，抗利尿激素分泌减少，尿量增加的现象，称水利尿。尿量增加的现象，称水利尿。n（2）血血容容量量血血量量过过多多刺刺激激心心房房和和大大静静脉脉容容量量感感受受器器，冲冲动动沿沿迷迷走走神神经经到到达达下下丘丘脑脑，抑抑制制ADH释释放放，引引起利尿；反之，变化相反。起利尿；反之，变化相反。n（3）动动脉脉血血压压改改变变血血压压升升高高刺刺激激颈颈动动脉脉窦窦压压力力感感受受器器，抑抑制制抗抗利利尿尿激素释放激素释放2.肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统n肾肾素素球球旁旁细细胞胞分分泌泌，将将血血管管紧紧张张素素原原降降解解成成血血管管紧紧张张素素I（10肽肽）。再再在在肺肺转转换换酶酶作作用用下下，降降解解成成血血管管紧紧张张素素（8肽肽）强烈缩血管和促醛固酮分泌。强烈缩血管和促醛固酮分泌。n醛醛固固酮酮促促进进远远曲曲小小管管和和集集合合管管重重吸吸收收Na+和和分分泌泌K+，由由于于Na+重重吸吸收收时时伴伴水水的的重重吸吸收收，所所以以有有排排K+、保保Na+、保保水水作用。作用。n醛醛固固酮酮由由肾肾上上腺腺皮皮质质球球状状带带分分泌泌。与与远远曲曲小小管管和和集集合合管管胞胞浆浆内内受受体体结结合合后后进进入入细细胞胞核核，调调节节mRNA转转录录,合合成成醛醛固固酮酮诱诱导导蛋蛋白白。增增加加管管腔腔膜膜Na+通通道道数数量量和和线线粒粒体体ATP生生成成；增增加加Na+、水重吸收和水重吸收和K+分泌。分泌。n（一一）肾肾素素-血血管管紧紧张张素素-醛醛固固酮酮系系统活动增强，促进醛固酮的分泌。统活动增强，促进醛固酮的分泌。n（二二）高高血血K+、低低血血Na+均均可可促促进进醛固酮的分泌醛固酮的分泌。醛固酮分泌调节醛固酮分泌调节肾素分泌调节肾素分泌调节n入入球球小小动动脉脉处处牵牵张张感感受受器器血血压压下下降降和和血血流流量量减少时，对小动脉壁牵张减弱，肾素释放增加。减少时，对小动脉壁牵张减弱，肾素释放增加。n致致密密斑斑感感受受器器,肾肾小小球球滤滤过过率率减减少少，滤滤过过Na+减减少，激活致密斑感受器，肾素释放增加。少，激活致密斑感受器，肾素释放增加。n交感神经兴奋时肾素释放增加。肾上腺素和交感神经兴奋时肾素释放增加。肾上腺素和去甲肾上腺素也直接刺激球旁细胞，增加肾素去甲肾上腺素也直接刺激球旁细胞，增加肾素分泌。分泌。3.心房钠尿肽心房钠尿肽n心心房房钠钠尿尿肽肽：是是心心房房肌肌合合成成的的激激素素，有有较强促进排较强促进排NaCl和排水作用。和排水作用。n机制包括：机制包括：n抑制集合管对抑制集合管对NaCl重吸收；重吸收；n使使入入球球小小动动脉脉和和出出球球小小动动脉脉（尤尤其其是是前前者者）舒舒张张，增增加加肾肾血血浆浆流流量量和和肾肾小小球球滤过率；滤过率；n抑制肾素、醛固酮和抗利尿激素分泌。抑制肾素、醛固酮和抗利尿激素分泌。清除率（清除率（clearance，C）n指两肾在单位时间（每分钟）内，指两肾在单位时间（每分钟）内，能将多少毫升血浆中所含的某种能将多少毫升血浆中所含的某种物质完全清除，这个被完全消除物质完全清除，这个被完全消除了某物质的血浆毫升数，就称为了某物质的血浆毫升数，就称为该物质的清除率。该物质的清除率。一、清除率的概念和计算方法n血血浆浆中中某某物物质质浓浓度度P，尿尿中中该该物物质质浓浓度度U，每每分分钟钟尿尿量量V。因因为为尿尿中中该该物物质质均均来自血浆，来自血浆，PCUV即即CUV/P。n静静 脉脉 注注 射射 菊菊 粉粉 后后，血血 浆浆 浓浓 度度 为为lmg/100ml，此此时时受受试试者者尿尿量量1ml/min，尿中菊粉浓度为尿中菊粉浓度为125mg/100mln菊菊 粉粉 清清 除除 率率 125mg/100ml1ml/min)/lmg/100ml125ml/min肾脏每分钟能把肾脏每分钟能把125ml血浆中所含血浆中所含的菊粉完全清除出去。的菊粉完全清除出去。n葡葡萄萄糖糖的的清清除除率率为为0，尿尿素素为为70ml/min，对对 氨氨 基基 马马 尿尿 酸酸 为为660ml/min。清清除除率率反反映映肾肾对对不不同物质的清除能力。同物质的清除能力。二、测定清除率的意义n（一）测定肾小球滤过率一）测定肾小球滤过率n某某物物质质可可由由肾肾小小球球自自由由滤滤过过，而而不不能能被肾小管重吸收和分泌被肾小管重吸收和分泌，n则则UVFP，FUV/PC，n其其清清除除率率等等于于肾肾小小球球滤滤过过率率。菊菊粉粉和和内内生生肌肌酐酐清清除除率率125ml/min，是是肾肾小小球滤过率球滤过率。（二）测定肾血流量n某某物物质质经经过过肾肾脏脏循循环环后后，通通过过滤滤过过和和分分泌泌可可被被完完全全清清除除出出去去，该该物物质质每每分分钟钟由由尿尿中中排排出出的的量量，应应等等于于每每分分钟钟肾肾血血浆浆中中所所含含量量。该该物物质质清清除除率率即即为为每每分分钟钟肾肾血血浆浆量量。碘碘锐锐特特和和对对氨氨基基马马尿尿酸酸清清除除率率660ml/min就就是是肾肾血血浆浆流流量量。血血浆浆量量占占全全血血量量55，则则肾肾血血流流量量为为660ml/min/551200ml/min。（三）推测肾小管转运功能n某某物物质质在在肾肾小小球球可可自自由由滤滤过过，其其清清除除率率小小于于肾肾小小球球滤滤过过率率，表表明明该该物物质质被被重重吸吸收收量量大大于于分分泌泌量量。葡葡萄萄糖糖清清除除率率为为0，表明滤过葡萄糖被全部重吸收表明滤过葡萄糖被全部重吸收n尿尿素素清清除除率率70ml/min，肾肾小小管管既既重重吸吸收，又分泌尿素，重吸收量大于分泌量收，又分泌尿素，重吸收量大于分泌量n肌肌酐酐清清除除率率175ml/min，大大于于肾肾小小球球滤滤过率，表明肌酐可被肾小管所分泌过率，表明肌酐可被肾小管所分泌第七节第七节尿的排放尿的排放神经名称神经名称 起始部位起始部位 传入纤维作用传入纤维作用 传出神经作用传出神经作用 盆神经盆神经骶骶24传导膀胱膨胀觉传导膀胱膨胀觉逼尿肌收缩逼尿肌收缩内括约肌舒张内括约肌舒张腹下神经腹下神经腰髓腰髓传导膀胱痛觉传导膀胱痛觉逼尿肌舒张逼尿肌舒张内括约肌收缩内括约肌收缩阴部神经阴部神经骶髓骶髓传导尿道感觉传导尿道感觉尿道外括约肌尿道外括约肌收缩，阻止排尿收缩，阻止排尿排尿反射排尿反射n储储存存尿尿量量400ml以以下下时时，膀膀胱胱内内压压无无显显著著变变化化。尿尿量量400500ml时时，膀膀胱胱内内压压才才超超过过0.98kpa（10cmH2O）。此此时时膀膀胱胱壁壁牵牵张张感感受受器器兴兴奋奋，冲冲动动由由盆盆神神经经传传至至骶骶髓髓排排尿尿反反射射初初级级中中枢枢，同同时时上上传传至至脑脑干干和和大大脑脑皮皮层层高高级级排排尿尿反反射中枢，而产生尿意。射中枢，而产生尿意。n排排尿尿时时骶骶髓髓排排尿尿中中枢枢兴兴奋奋沿沿盆盆神神经经传传出出，引引起起逼逼尿尿肌肌收收缩缩，膀膀胱胱内内括括约约肌肌松松弛弛。尿尿液液进进入入后后尿尿道道，剌剌激激尿尿道道感感受受器器，冲冲动动沿沿阴阴部部神神经经再再传传到到脊脊髓髓排排尿尿中中枢枢，抑抑制制阴阴部部神神经经，使使尿尿道道外外括括约约肌肌松松弛弛，尿尿液液由由膀膀胱胱内压驱出。属于正反馈。内压驱出。属于正反馈。n腹肌和膈肌收缩有助排尿的完成。腹肌和膈肌收缩有助排尿的完成。排尿异常排尿异常n膀膀胱胱炎炎症症或或膀膀胱胱结结石石刺刺激激引引起起尿尿频频、尿急、尿痛。尿急、尿痛。n骶骶髓髓排排尿尿中中枢枢损损伤伤或或尿尿流流受受阻阻造造成成膀胱充盈不能排出，出现尿滞留膀胱充盈不能排出，出现尿滞留n脊髓损伤使排尿初级中枢与大脑脊髓损伤使排尿初级中枢与大脑皮层失去联系时，排尿失去意识控制皮层失去联系时，排尿失去意识控制而引起尿失禁而引起尿失禁。1.毁损视上核，尿量和尿浓缩将出现那种变化？毁损视上核，尿量和尿浓缩将出现那种变化？nA尿量增加，尿高度稀释尿量增加，尿高度稀释B尿量增加，尿浓缩尿量增加，尿浓缩nC尿量减少，尿高度稀释尿量减少，尿高度稀释D尿量减少，尿浓缩尿量减少，尿浓缩nE尿量减少，等渗尿尿量减少，等渗尿2.下列哪种物质的血浆清除率最低？下列哪种物质的血浆清除率最低？nA.菊粉菊粉B对氨基吗尿酸对氨基吗尿酸C.K+D.Cl-E.葡萄糖葡萄糖3.剧烈运动时少尿的主要原因是剧烈运动时少尿的主要原因是nA肾小球毛细血管血压增高肾小球毛细血管血压增高B抗利尿激素分泌增多抗利尿激素分泌增多C肾小肾小动脉收缩，肾血流量减少动脉收缩，肾血流量减少D.醛固酮分泌增多醛固酮分泌增多E.肾小球滤肾小球滤过膜面积减少过膜面积减少4.肾脏维持体内水平衡的功能，主要靠调节下列哪项活动来肾脏维持体内水平衡的功能，主要靠调节下列哪项活动来实现？实现？nA肾小球滤过量肾小球滤过量B近曲小管与髓袢的重吸收水量近曲小管与髓袢的重吸收水量C远曲小远曲小管和集合管的重吸收水量管和集合管的重吸收水量D肾小管的分泌功能肾小管的分泌功能E近曲小近曲小管的重吸收水量管的重吸收水量