桡骨远端骨折诊疗方案.doc

/桡骨远端骨折诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.9-94）（1）有外伤史，多为间接暴力所致。（2）伤后腕关节周围肿胀，疼痛，前臂下端畸形，压痛明显，腕臂活动功能障碍。（3）X 线摄片检查可明确诊断。2.西医诊断标准：参照临床诊疗指南骨科分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社，2009 年）（1）有跌倒用手掌撑地的病史；或有腕关节掌屈着地而受伤病史。（2）伤后有腕部肿胀，并出现“餐叉”畸形；也可由于骨折远端向掌侧及尺侧移位，腕关节畸形不显著。（3）伸直型 X 线片上具有三大特征：骨折远端向背侧及桡侧移位；桡骨远端关节面改向背侧倾斜，向尺侧倾斜的角度也消失；桡骨长度短缩，桡骨茎突与尺骨茎突处于同一平面。屈曲型桡骨骨折远端向掌侧移位。（二）骨折分型与分期1.分型（1）无移位型：骨折无移位，或可为轻度嵌入骨折，腕关节轻度肿胀，无明显畸形，折端有环行压痛，纵轴挤压痛，前臂旋转功能障碍。（2）伸直型：远端向背侧移位，前臂下端呈“餐叉样”畸形，腕背侧可扪及骨折远端骨突。（3）屈曲型：远折端向掌侧移位，可伴下尺桡关节脱位，腕关节掌侧可扪及骨折远端骨突，畸形与伸直型相反。（4）半脱位型：桡骨远端背侧或掌侧缘骨折，可合并腕关节半脱位，腕关节肿胀，畸形呈半脱位，腕横径增宽。2.分期根据病程，可分为早期、中期、晚期三期。早期：伤后 2 周内，可进行手法整复治疗，但初期常肿胀严重，可伴有张力性水泡。中期：伤后 24 周，肿胀逐步消退，有明显骨痂生长，骨折断端相对稳定，此时手法复位困难，如需要再次复位，应在麻醉下行折骨复位。晚期：伤后 4 周以上。骨折断端成熟骨痂形成，逐步塑形改造，已相当稳定。此时无法手法复位、调整，如有影响功能的严重畸形，需手术治疗。二、治疗方案/（一）手法整复、夹板外固定治疗一般首先拔伸牵引，解除短缩畸形，恢复骨端长度。再行端提按压手法整复成角或侧方移位。折顶时应根据骨折端移位及成角的大小，适度灵活运用。根据外固定材料、整复手法差异，参考治疗方法简述如下：1.杉树皮夹板外固定法采用非麻醉下或血肿内麻醉下徒手整复。（1）伸直型桡骨远端骨折整复方法（以右侧为例）：患者取坐位，助手立于患者背后，固定患者躯干及患肢肘部，患肢前伸，前臂置中立位，术者左手反握患部近端，拇指按压骨折近端掌侧，右手虎口区按压骨折远端桡侧，拇指压住骨折远端背侧。双手对抗牵引拔伸后，右手虎口区向尺侧施压以纠正骨折端桡侧移位，再右拇指按压骨折远端，左拇指推顶骨折近端，右手同时屈曲患腕，纠正背侧移位，最后在牵引下，徐徐旋后患肢前臂，进行包扎固定。固定方法：骨折复位后，腕部外敷金黄散，前臂衬桃花纸，然后在患肢背、掌、桡、尺侧放置杉树皮夹板，夹板近端在肘横纹下二指，远端桡、背侧块达掌指关节，尺、掌侧块平腕横纹。夹板间均留有约 1cm 间隙，用橡皮膏胶带螺旋粘贴固定，再外用中号绷带包扎固定。使腕关节处掌屈尺偏位，患肢屈肘 90°，前臂旋后掌心朝上，用三角巾悬挂于胸前。3 周内每周摄片、换绷调整外固定，注意观察骨位，防止骨折再次移位，固定 46 周。杉树皮夹板制作与放置示意见图 1所示。图 1 夹板正面 图 2 夹板反面 图 3 背侧夹板放置图 4 掌侧夹板放置 图 5 尺侧夹板放置 图 6 桡侧夹板放置（2）屈曲型桡骨远端骨折/整复方法（以右侧为例）：患者取坐位，患肘伸直，前臂旋后，掌心向上。术者一手握住患肢的拇指，另一手握住其余四指，助手握住患者肘部，行对抗拔伸充分牵引。然后术者左手握住患肢前臂，右手食指顶住骨折近端，拇指将骨折远端桡侧向尺侧按压，纠正桡侧移位。最后术者双手食指顶住骨折近端，双拇指将桡骨远端大力向背侧按压，以纠正掌侧移位。固定方法：基本同伸直型骨折固定法，不同点在背、掌侧夹板位置互换，远端掌侧、桡侧块达掌指关节，尺侧、背侧块平腕横纹，手掌部放置棉垫后包扎固定，使腕背伸15°30°。前臂固定体位、时间，摄片、换绷等均同伸直型骨折固定法。（3）半脱位型桡骨远端骨折整复方法背侧半脱位：助手握住肘部，术者握住腕部拔伸充分牵引后，术者一手维持牵引，一手用掌部环握患者腕部近端，用拇指将远端骨折块及脱位部向掌侧推挤复位，牵引下徐徐将腕关节掌屈，使伸肌腱紧张，防止复位的骨折片移位。掌侧半脱位：手法与背侧脱位型相反。固定方法背侧半脱位同伸直型桡骨远端骨折，掌侧半脱位同屈曲型桡骨远端骨折。固定时间均为 46 周。（4）无移位型桡骨远端骨折无需手法复位，只需将前臂进行杉树皮夹板固定，患肢屈肘 90°前臂旋后位固定。夹板制作与固定同伸直型骨折，固定时间 34 周。2.小夹板外固定法：采用“郭氏正骨手法”整复，整复后小夹板旋后尺偏位固定 46 周。整复前了解移位方向及决定采用手法，采用局麻或臂丛麻醉。（1）伸直型桡骨远端骨折图 7 图 8/图 9 图 10整复方法牵抖复位法：适用于骨折远端向背侧移位或骨折断端向掌成角，但骨折非累及关节，不是粉碎者。患者坐位或卧位，屈肘 90°前臂中立位，一助手握住上臂，术者两手紧握手腕，双拇指放在骨折远端背侧，触摸准确继续牵引，待重迭基本矫正后，稍旋后猛力牵抖，同时掌屈尺偏，骨折得到复位。提按复位法：适用于老年患者，骨折累及关节，粉碎骨折病人。患者平卧屈肘 90°，前臂中立位，一助手握住拇指及其他四指，一助手握上臂对抗牵引，待嵌插骨折矫正后，术者先矫正旋转移位及侧方移位，然后双拇指挤按骨折远端背侧，其他手指置近端掌侧向上端提，骨折即可复位。见图 79。固定方法：用四块夹板超腕关节固定。伸直型骨折先在骨折远端背侧和近端掌侧各放一平垫，然后用四块夹板固定，上端达前臂中、上 1/3 处，背侧板下达掌指关节处，宽度侧根据患肢形状塑形：在前臂处为 1/3 周径宽，在腕部则为自桡骨茎突至尺骨茎突，约为腕周径的 1/2，在手掌背处为第一掌骨至第五掌骨，掌侧板下达远侧腕横纹，为前臂及腕部周径的 1/3。见图 10。（2）屈曲型桡骨远端骨折屈曲型骨折牵引方法相似，复位方向相反。固定时则在远端掌侧和近端背侧各放一平垫，桡、掌侧夹板下端应超过腕关节，限制桡偏和掌屈。3.塑性弹力夹板外固定法仅适用于伸直型桡骨远端骨折和背侧缘劈裂的半脱位型桡骨远端骨折，采用血肿内局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。整复方法：牵抖复位法，此法适用于伸直型骨折线未进入关节，骨折端完整的青壮年患者。患者坐位或平卧位，患肢外展，肘关节屈曲 90°，前臂中立位。一助手握住患肢前臂上段，术者两手紧握手掌，两拇指并列置于骨折远端背侧。两手其余手指置于腕掌侧，扣紧大、小鱼际，先顺桡骨纵轴拔伸牵引 23 分钟，待重叠移位完全矫正后，将前臂远段旋前，在维持牵引力情况下，顺桡骨纵轴方向骤然猛抖，同时迅速尺偏掌屈，骨折即可复位。/对背侧缘劈裂的半脱位骨折，整复时术者两手紧握患腕，将患腕前后扣紧，与助手对抗拔伸牵引，并将腕部轻度掌屈，然后两手向中轴线相对挤压，在腕背之手用拇指推按背侧缘骨折块，使之复位。固定方法：骨折复位后采用塑性弹力夹板固定，掌侧选用聚脂塑胶夹板一块，背侧板选用尼龙板一块，周围为弹力固定带，对桡骨远端进行环形包扎。腕关节固定于 0°位，前臂为旋转中立位，固定 46 周。操作过程中注意以下技术要点：塑性弹力中立位夹板的桡背侧环包板远端应放置在桡骨茎突下。环包弹力固定带以骨折线为中心进行固定。固定后不影响掌指关节活动。4另外也可采用其他有效的手法整复，使用石膏等其他外固定材料进行治疗。（二）手术治疗1适应证：桡骨远端关节内骨折，关节面塌陷大于 2mm，或伴有关节面压缩塌陷无法通过手法复位者；手法整复失败或复位后稳定性极差，桡骨长度、桡倾角、掌倾角等持续丢失者；陈旧性骨折伴有严重畸形，影响功能者；桡骨下端开放性骨折、伴有血管、神经损伤者可考虑手术治疗。 2操作方法：臂丛麻醉，手术切口视骨折的类型，可采取掌侧或背侧入路及联合入路。采用闭合手法复位结合克氏针撬拨复位固定，取 12 根直径为 22.5mm 克氏针从桡骨远端拇长伸肌腱与拇短伸肌腱之间或拇长伸肌腱与第 2 指伸肌腱之间经皮进针，进针时与桡骨长轴成约 40°角，通过骨折线，进入近折端骨髓腔或骨皮质。经 C 型臂 X 线机正侧位透视复位固定满意，折弯针尾，埋入皮下，敷料加压包扎。采用有限切开、有限内固定方法治疗，术后采用夹板或石膏外固定。严重的粉碎骨折也可采用手法整复结合外固定支架、克氏针有限内固定治疗。有适应症者，亦可采用切开复位钢板螺丝钉内固定术，如骨缺损严重时可植骨（自体骨、可吸收人工骨等）治疗。（三）药物治疗1外治：外敷膏剂、散剂、水剂等，也可采用熏、洗、灸等方法。早期可用活血化瘀、消肿止痛制剂，如金黄散、栀黄止痛散、三七散、活血接骨膏等；中、晚期宜用温经通络、化瘀止痛、续筋接骨之剂，如百草伤膏等。也可采用中药汤剂熏洗局部，以舒筋通络，如用川芎行气洗剂、海桐皮汤、舒筋活络洗剂、四肢损伤洗方等。有严重张力性水泡和使用伤膏后过敏者应避免使用。2内服：根据骨折三期辨证施治。（1）骨折初期：治法：活血化瘀，消肿止痛推荐方药：姜枝活血汤加减：片姜黄10g、桑枝 15g、桃仁 10g、红花 12g、归尾 15g、赤芍 12g、泽兰 15g、川芎 15g、元胡 15g、骨碎补 10g、川续断 15g、地必虫 15g。/桃红四物汤加减：桃仁 15g、红花 15g、当归 10g、川芎 12g、白芍 20g、车前草 15g、大黄（后下）6g、甘草 6g。红桃消肿合剂加减：当归 10g、川芎 15g、生地 10g、香附 15g、牛膝 20g、甘草 6g、元胡 15g、桃仁 12g、木瓜 15g、枳壳 15g、连翘 15g、二花 10g、桂枝 15g、乳香 10g、没药 12g、川断 15g、红花 10g。口服中成药独一味胶囊、活血止痛胶囊、麝香接骨胶囊。（2）骨折中期治法：和营生新，接骨续筋推荐方药：归芎养骨合剂加减：当归 15g、川芎 15g、生地 10g、香附 15g、川断20g、花粉 10g、牛膝 20g、甘草 6g、毛姜 10g、枳壳 12g、木瓜 20g、透骨草 15g、桂枝15g、土元 10g、地龙 10g。（3）骨折晚期：治法：补益肝肾、强壮筋骨推荐方药：熟地壮骨合剂加减：当归 15g、川芎 10g、白芍 20g、生地 10g、党参15g、白术 15g、川断 20g、牛膝 15g、甘草 6g、木瓜 15g、龙骨 12g、牡蛎 10g、茯苓12g。熟地强筋合剂加减：熟地 20g、山药 20g、牛膝 20g、川断 15g、泽泻 10g、黄芪 25g、甘草 6g、芋肉 20g、丹皮 12g、五加皮 15g、木瓜 15g、地龙 12g、茯苓 15g。（四）康复治疗1功能锻炼（1）早期治疗方法：在复位固定后当天或手术处理后次日，开始做肱二头肌、肱三头肌等张收缩练习，防止肌腱粘连和肌萎缩。进行患肢未固定关节的活动，包括肩部悬挂位摆动练习和肘关节主动屈伸练习。23 天后做手部关节主动运动，手指屈伸，并逐渐增加运动幅度及用力程度。做肘关节屈伸活动，角度由小到大，逐步加大活动范围。（2）中期治疗方法：手指抓握锻炼及手指的灵活性锻炼。适度进行前臂旋转功能练习，旋前 40度，旋后 30 度左右，逐渐加大，同时行肘关节伸屈活动。（3）晚期治疗拆除外固定后，以关节松动术为主，每日 12 次。桡腕关节松动 （a）牵拉与挤压，患者坐位，肢体放松，屈肘前臂旋前置于桌面，术者面对患者，一手固定其前臂远端，另一手握住腕关节的近排腕骨处，作纵向牵拉、挤压桡腕关节。（b）前后位滑动，患者前臂中立位，术者一手固定前臂远端，另手握住近排腕骨部位，/轻牵引下，分别向掌背侧滑动近排腕骨。（c）桡尺侧方向滑动，患者前臂旋前位，术者一手固定桡骨远端另一手握住近排腕骨处，轻牵引下，分别向桡尺侧滑动桡腕关节。（d）旋前，旋后位滑动，术者一手固定前臂远端，另一手握近排腕骨处，分别将腕关节做旋前、旋后运动。桡尺关节松动 （a）患者前臂旋后位，术者双手握住患者尺骨远端，拇指在掌侧，其余 4 指在背侧，术者尺侧手固定，桡侧拇指将桡骨折端向背侧推动。（b）患者前臂旋前位，术者拇指在背侧，其余 4 指在掌侧，桡侧用手固定，拇指将尺骨向掌侧推动。腕间关节松动 前后位滑动，患者前臂中立位，一手握近端，一手握远端，往返推动。做上述运动后，嘱患者向各方向活动腕关节，每日 2 次，每次 3060 分钟。注意在康复训练中，宜循序渐进，忌用暴力强扳，以免引起新的损伤。2作业疗法 有目的地进行职业训练，目的是增强肌力、耐力、整体协调能力，比如握拳运动、持笔写字、钉钉操作、计算机键盘操作、搭积木、编织等。3其他疗法可辅以局部红外线、中波离子导入、通烙宝（外伤散） 、消瘀通络熏条以及电脑骨伤愈合仪等理疗，促进深部淤血吸收，使局部肿胀早日消退，为日后关节功能恢复创造条件，并大大减少日后关节的残留隐痛。（五）并发症及防治1压迫性溃疡：多由于夹板位置移动未及时调整、使用扎带过紧、或者加压垫放置位置不正确造成。骨折端手法复位后，折端出血进一步增加，加剧了局部软组织的肿胀，且在此过程中，由于受夹板内容量限制，未给予及时松解，而引起局部皮肤及骨突处出现压疮。一般经过及时更换敷料，预防性抗生素使用，不会出现严重后遗症。2腕管综合征：主要是由于骨折复位不良、掌侧压垫放置不正确、固定过紧致正中神经受压引起。3腕关节僵硬：患者惧怕疼痛，骨折固定后很少锻炼手指，腕关节及肩、肘等关节。为防止关节僵硬，早期可使用消肿止痛、活血化瘀的中西药物加以预防。中晚期配合理疗并不断练习患腕活动可逐渐恢复。4骨质疏松：老年患者骨折后不仅局部需要锻炼，更应加强全身锻炼，使气血运行，消散瘀血，消肿定痛，配合中药补肝益肾、强筋壮骨辨证治疗，促进骨折愈合和骨骼坚硬。/5创伤性关节炎：各种原因造成复位不良或复位后再移位未能及时纠正，可导致桡骨长度短缩 3.0mm 以上，桡骨远端关节面不平整有 1.0mm 以上台阶，晚期可出现腕关节创伤性关节炎。6Sudeck 骨萎缩：为反射性交感神经营养障碍、急性创伤后骨萎缩，其特点是肿痛、皮肤萎缩、骨的普遍疏松、脱钙，手部活动受限，可达数月之久，常常是骨折后患者未能积极主动活动所致。应加强早期功能锻炼。(六）中医治疗难点及应对措施 （一）难点分析：骨折病人多为老年女性，老年女性不同程度伴有心肺功能的改变，需预防其并发症发生可能。（二）应对措施： 应完善各项相关辅检，监测生命体征，针对基础疾病积极治疗。（七）护理1早期护理（1）心理护理：老年患者顾虑多，对预后缺乏信心，对治疗反应消极，护理应重点从心理上解除顾虑，与患者建立融洽友好的关系，取得患者的信任，使其积极配合治疗。（2）生活护理：给予安静舒适的环境，保证其充足的睡眠，给予易消化食物。（3）外固定后护理：置患肢于治疗体位，保持有效的外固定。冬天应注意患肢末节的保暖，并观察患肢手指的血液循环、疼痛、肿胀等情况。（4）手术护理：手术治疗者要充分做好术前准备与术后护理，老年患者反应迟钝对病伤不敏感易掩盖临床症状，检查时应详细全面了解其是否存在合并症或内科疾病，针对其合并症，术前及早给予对应处理。术后注意观察切口的渗出、感染情况，及时更换敷料，注意预防肺炎、心脑血管意外等并发症。指导患者适时进行功能锻炼。2中期护理（1）吃饭、穿衣、下床等活动时，务必有家人保护，注意安全，以防跌倒再次损伤。（2）将前臂取相应治疗体位，三角巾悬挂于胸前，保持有效的外固定。夹板固定者应及时调整固定带的松紧度，以夹板上下移动范围 1cm 内为宜。（3）观察伤肢疼痛及肿胀情况，发现局部出现异常疼痛及肿胀及时来院检查。定期门诊复查， 根据 X 线片显示骨折愈合情况，选择时机去除外固定。（4）指导进行功能锻炼。 （5）加强营养，防治内科并发症。3晚期护理（1）注意安全，防止跌倒再次损伤。（2）定期门诊复查， 根据 X 线片显示骨折愈合情况，选择时机去除内固定。（3）加强功能锻炼与康复治疗，预防各种并发症。（4）注意营养，多晒太阳，逐渐日常生活自理。/三、疗效评价（一）评价标准参照中医病证诊断疗效标准 （国家中医药管理局，南京大学出版社，1995 年）进行评定：治愈：骨折对位满意，有连续性骨痂形成，局部无明显畸形，无疼痛肿胀，功能完全或基本恢复，或腕掌屈、背伸及前臂旋转受限在 15°以内。好转：骨折对位欠佳，局部轻度疼痛，轻度畸形，腕背伸、掌屈及前臂旋转受限在45°以内。未愈：骨折不愈合或畸形愈合，压痛、叩击痛存在，功能障碍。（二）评价方法一般根据治疗前后 X 线表现，及骨折愈合后与健侧腕关节进行疼痛、畸形、活动（腕关节各方向、前臂旋转） 、并发症等方面进行对照评价。