休克的机制和临床处理 北京协和医院急诊科.ppt

北京协和医院急诊科北京协和医院急诊科朱华栋朱华栋休克机制和临床处理休克机制和临床处理1多种原因引起的有效循环血量减少，使组织微循环灌多种原因引起的有效循环血量减少，使组织微循环灌流量严重不足，以致细胞损伤、各重要器官功能代谢流量严重不足，以致细胞损伤、各重要器官功能代谢严重障碍的全身性病理过程严重障碍的全身性病理过程。2休克的概念休克的概念3Circulatory SHOCKSHOCKMAP=CO*TPRCO=SV*HRSV=EDV-ESVDO2CaO2COSat%PaO2HgbHRSVPreloadContractilityAfterload5血容量血容量 心泵功能障碍心泵功能障碍血管容量血管容量 （血管张力血管张力 ）休休克克6有效循环血量急剧减少有效循环血量急剧减少全身组织器官全身组织器官血液灌流严重不足血液灌流严重不足血容量血容量 心泵功能心泵功能 外周血管阻力外周血管阻力 失血性休克烧伤性休克失液性休克心源性休克过敏性休克神经源性休克感染性休克微循环障碍7 Demand SupplyO2 consumptionO2 deliveryShockv 失血性休克失血性休克(Hemorrhagic shock)Hemorrhagic shock)v 创伤性休克创伤性休克(Traumatic shock)Traumatic shock)v 烧伤性休克烧伤性休克(Burn shock)Burn shock)v 感染性休克感染性休克(Infective shock)Infective shock)v 心源性休克心源性休克(Cardiogenic shock)Cardiogenic shock)v 过敏性休克过敏性休克(Anaphylactic shock)Anaphylactic shock)v 神经源性休克神经源性休克(Neurogenic shock)Neurogenic shock)8按病因分类按病因分类v 低血容量性休克低血容量性休克 (Hypovolemic shock)Hypovolemic shock)v 心源性休克心源性休克(Cardiogenic shock)Cardiogenic shock)v 血管源性休克血管源性休克(Vasogenic shock)Vasogenic shock)按休克始动环节分类按休克始动环节分类低动力型休克低动力型休克(低排高阻型休克低排高阻型休克)高动力型休克高动力型休克(高排低阻型休克高排低阻型休克)类型类型特点特点心输出量心输出量，外周阻力，外周阻力，BP BP 心输出量心输出量，外周阻力，外周阻力，BP BP 按血流动力学特点分类按血流动力学特点分类休克的监测休克的监测n临床监测临床监测n实验室监测实验室监测n血液动力学监测血液动力学监测n微循环监测和器官功能监测微循环监测和器官功能监测11临床监测临床监测n意识状态意识状态n脉搏脉搏n呼吸呼吸n体温体温n尿量尿量n皮肤的色泽及温度皮肤的色泽及温度n颈静脉及外周静脉充盈度颈静脉及外周静脉充盈度12实验室监测实验室监测n血常规检查血常规检查n血细胞比容血细胞比容n尿液及肾功能尿液及肾功能n肝脏功能监测肝脏功能监测n出血凝血监测出血凝血监测n乳酸盐监测乳酸盐监测n胃肠黏膜胃肠黏膜PHPH监测监测13血液动力学监测血液动力学监测n动脉血压动脉血压n中心静脉压中心静脉压n肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压n心脏排出量监测心脏排出量监测n血管阻力监测血管阻力监测n休克指数与休克度的监测休克指数与休克度的监测早期诊断、鉴别心源性或低容量性、指导治疗、判断预后早期诊断、鉴别心源性或低容量性、指导治疗、判断预后14休克有创监测休克有创监测nCVP:CVP:正常正常5-10cmH5-10cmH2 2O,15cmHO,15cmH2 2O O心功能不全或静脉血管心功能不全或静脉血管床收缩或肺循环阻力增高床收缩或肺循环阻力增高nPCWP:PCWP:正常正常6-15mmHg,6-15mmHg,反应容量与循环反应容量与循环,进行混合静脉血进行混合静脉血气分析气分析nCO.CICO.CI和和SVR:CO 4-6L/min,CI 2.5-3.5L/min.mSVR:CO 4-6L/min,CI 2.5-3.5L/min.m2,2,SVR=MAP-CVP/CO X80,100-130kPa.s/LSVR=MAP-CVP/CO X80,100-130kPa.s/LnVOVO2 2-DO-DO2 2监测：监测：DODO2 2=CO=CO Hb Hb 13.8 13.8 SaO SaO2 2 VO VO2 2=CO=CO Hb Hb 13.8 13.8 (SaOSaO2 2-SvO-SvO2 2)n其它其它:动脉血气分析动脉血气分析,动脉血乳酸盐动脉血乳酸盐,胃肠黏膜胃肠黏膜PHPH值值15温度感受器温度感受器接接CO测定插件测定插件1ml注射器注射器经压力传感器接床边监护仪经压力传感器接床边监护仪 测测PAP，WP经压力传感器接床边监护仪经压力传感器接床边监护仪 测测CVP30cm7F 7F 全长全长110cm110cmSWAN-GANZSWAN-GANZ肺动脉内热稀释漂浮导管肺动脉内热稀释漂浮导管16漂漂浮浮导导管管17PAS-G导管导管LALVPV肺毛细血管肺毛细血管AB管道通畅管道通畅内有流体内有流体没有流动没有流动压力相等压力相等PAWP=PVP=LAP=LVEDPPAP打气囊打气囊WP漂浮导管测肺动脉楔入压（漂浮导管测肺动脉楔入压（PAWPPAWP）18血温血温时间时间注冰水注冰水温度改变的面积与温度改变的面积与 导管（材料、长度等）、导管（材料、长度等）、注射液体的温度、量、导热等注射液体的温度、量、导热等 血液流量（血液流量（CO）有关）有关固定导管、液体等条件，则只固定导管、液体等条件，则只CO 与面积相关与面积相关热稀释法测心输出量（热稀释法测心输出量（COCO）19体表面积（体表面积（BSABSA）:查表查表计算计算 BSA=0.007184BSA=0.007184 *H*H0.725 0.725*W*W0.425 0.425 (H cm,W kg)(H cm,W kg)MBP=DBP+MBP=DBP+（SBP-DBPSBP-DBP）/3/3SV=CO/HRSV=CO/HRTPR=79.9*TPR=79.9*（MBP-CVPMBP-CVP）/CO/CO PVR=79.9*PVR=79.9*（MPAP-PAWPMPAP-PAWP）/CO/COLVSW=0.0136*1.05*SV*(MBP-CVP)LVSW=0.0136*1.05*SV*(MBP-CVP)RVSW=0.0136*1.05*SV*(MBP-CVP)RVSW=0.0136*1.05*SV*(MBP-CVP)指数：指数：CI=CO/BSA,SVI=SV/BSACI=CO/BSA,SVI=SV/BSA TPRI=TPR*BSA,PVRI=PVR*BSA TPRI=TPR*BSA,PVRI=PVR*BSA LVSWI=LVSW/BSA,RVSWI=RVSW/BSA LVSWI=LVSW/BSA,RVSWI=RVSW/BSA血流动力学计算血流动力学计算20肺动脉导管的优点肺动脉导管的优点n在在ICUICU床旁提供基本的心脏导管实验室资料床旁提供基本的心脏导管实验室资料n改变了改变了ICUICU患者的治疗患者的治疗n本质上为诊断方法，并非监测本质上为诊断方法，并非监测n通过通过DO2DO2和和VO2VO2评价组织灌注功能评价组织灌注功能n早期使生理指标达到最佳时，有创监测方法能够显示其早期使生理指标达到最佳时，有创监测方法能够显示其效果效果缺点：大多数单位不能实施缺点：大多数单位不能实施21Connors AF Jr,Speroff T,Dawson NV,Thomas C,Harrel FE Jr,Wagner D,Desbjens N,Goldman L,Wu AW,Califf RM,Fulkerson WJ Jr,Vidaillet H,Broste S,Bellamy P,Lynn J,Knaus WA.The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients.SUPPORT Investigators.JAMA 1996;276(11):889-897 血流动力学监测增加患者病死率血流动力学监测增加患者病死率22不恰当的适应症PAC的副作用或并发症获得数据的方法不正确仪器定标错误,或传感器位置错误获得的数据不能反映血流动力学状态错误使用数据(对数据的解读错误)作出治疗决定前未考虑其他相关因素CXR,尿量,血清白蛋白采用的治疗措施无效或有害无需血流动力学监测时未及时拔除PAC血流动力学监测为何不能改善预后血流动力学监测为何不能改善预后23Central venous catheterInjectate temperature sensor housing PV4046 Arterial thermodilution catheter Injectate temperature sensor cablePC80109 PULSION disposable pressure transducer PV8115PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625 DPT Monitor cablePMK-206Interface cablePC80150 Connection cableto bedside monitorPMK-XXX AUX adaptercable PC81200 24 PiCCO主要测量下列参数：热稀释参数（单次测量）热稀释参数（单次测量）心输出量CO/CICO/CI 全心舒张末期容积GEDVGEDV 胸腔内血容积ITBVITBV 血管外肺水EVLW/EVLWIEVLW/EVLWI 肺毛细血管通透性指数PVPIPVPI脉搏轮廓参数（连续测量）脉搏轮廓参数（连续测量）脉搏连续心输出量PCCO/PCCIPCCO/PCCI 每搏量SV/SISV/SI 动脉压MAPMAP，APsysAPsys，APdiaAPdia 全身血管阻力SVRSVR 每搏量变异SVVSVVPICCOPICCO测量的主要参数测量的主要参数25ParameterRangeUnit心指数（心指数（CI）3.0 5.0l/min/m2每搏量指数（每搏量指数（SVI）40 60ml/m2 全身血管阻力（全身血管阻力（SVRI）1200 1800dyn*s*cm-5*m平均动脉压（平均动脉压（MAP）70 90mmHg全心射血分数（全心射血分数（GEF）25 35%心功能指数（心功能指数（CFI）4.5 6.51/min心率（心率（HR）60 901/min舒张末期容积指数（舒张末期容积指数（GEDI）680 800ml/m2胸腔血容积指数（胸腔血容积指数（ITBI）850 1000ml/m2每搏量变异（每搏量变异（SVV）10%血管外肺水指数（血管外肺水指数（EVLWI）3.0 7.0ml/kg肺血管通透指数（肺血管通透指数（PVPI）1.0 3.0正常值正常值2627VigileoVigileo提供的参数提供的参数标签参数正常范围/单位CO心排量4.8 8 L/minScvO2*中心静脉血氧饱和度60 80%SvO2*混合静脉血氧饱和度60 80%CI心指数2.54.0L/min/m2SV每搏量60100ml/beatSVI每搏指数33-47ml/beat/m2SVV每搏量变异度13%SVR全身血管阻力8001200dynes-sec/cm5SVRI全身血管阻力指数19702390 dn-s/cm52829Shock StatesBPCVPPCWPCOSVRHypovolemiaCardiogenic-LV-RVDistributiveObstructive 休克的无创监测休克的无创监测n精神状况精神状况n皮肤色泽、温度皮肤色泽、温度n血压：收缩压血压：收缩压90mmHg,90mmHg,脉压脉压20mmHg2.0,2.0严重休克严重休克n尿量：尿量：25ml30ml,30ml,休克纠正休克纠正30意识：意识：与原意识水平比与原意识水平比皮肤皮肤颜色：苍白、紫绀（花斑）颜色：苍白、紫绀（花斑）温度：皮温、趾温温度：皮温、趾温(2731。C)、趾温与中心体温差趾温与中心体温差干燥、出汗、浮肿干燥、出汗、浮肿毛细血管毛细血管脉搏、脉搏、BPBP、HRHR体位、罗音、呼吸形式体位、罗音、呼吸形式UO、肾功、肾功GI：运动、出血、运动、出血、pHipHi肺水肿：肺水肿：ALI/ARDS肝功肝功：黄疸、胆汁分泌黄疸、胆汁分泌动脉动脉pHpH、PaCOPaCO2 2、动脉乳酸动脉乳酸心功能等级判断心功能等级判断SpOSpO2 2与与PaOPaO2 2对照对照微循环和脏器功能监测微循环和脏器功能监测31低血压状态处理步骤及治疗选择低血压状态处理步骤及治疗选择3233n创伤、失血可导致大量功能性细胞外液的创伤、失血可导致大量功能性细胞外液的丢失或转移，功能性细胞外液急剧减少，有丢失或转移，功能性细胞外液急剧减少，有效血容量不足是其共同特点。效血容量不足是其共同特点。n必须及时补充输入成分与细胞外液相近的必须及时补充输入成分与细胞外液相近的晶体液和酌情补充胶体液。晶体液和酌情补充胶体液。液体复苏液体复苏34常见的失血部位常见的失血部位lchestlAbdomenlRetroperitoneallMusclecompartments35 低血容量的评估低血容量的评估 n低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要是指有效循环血容量减少。n它分为绝对和相对血容量不足,前者指细胞外液的实际丢失量,后者指体液分布不均匀所导致的有效循环血量减少。n低血容量的评估主要依靠病史、临床症状、体格检查、有创和无创的血流动力学指标。36急性失血的分级急性失血的分级Class IClass IIClass IIIClass IVBlood loss2000cc40%HRNormalPPNormalBPNormalNormalUOPNormalNormalDecreasedNegligibleMentalNormalAnxiousConfusedLethargic*ATLS;2004.70kgmale37急诊容量复苏的目标急诊容量复苏的目标n维持血流动力学基本稳定维持血流动力学基本稳定,维持水电解质平衡维持水电解质平衡n恢复不同液体腔隙间的液体平衡恢复不同液体腔隙间的液体平衡n维持充足的血浆胶体渗透压维持充足的血浆胶体渗透压38n增加微循环血流增加微循环血流n预防凝血系统激活和血液凝集能力增强预防凝血系统激活和血液凝集能力增强n保证氧向组织细胞的递送和维持正常的细胞保证氧向组织细胞的递送和维持正常的细胞代谢代谢急诊容量复苏的目标急诊容量复苏的目标39n 具有良好的容量替代作用，存留时间适当具有良好的容量替代作用，存留时间适当。n 易于排泄或代谢，不会产生持久蓄积易于排泄或代谢，不会产生持久蓄积。n 安全性良好，对血液有形成分和凝血系统无安全性良好，对血液有形成分和凝血系统无 干扰，对机体重要脏器损害，对机体内环境干扰，对机体重要脏器损害，对机体内环境 平衡无不良影响平衡无不良影响。n 理化性能稳定，可长期保存理化性能稳定，可长期保存。n 无毒性、无抗原性，无毒性、无抗原性，无无过敏反应。过敏反应。理想的扩容液体理想的扩容液体40液体选择液体选择nBloodnCrystalloidnColloidnHypertonicsaline411L1L液体液体不同液体输注后的体内分布不同液体输注后的体内分布42nLR v NS:nomortalitydifferencenCrystalloid v Colloid:Colloidsshownpromiseinsepsis.PossibleincreasedmortalityandcostlimitroutineusenHypertonic Saline:Safe,currentlyusedbymilitary.Benefitsforheadtrauma选择哪种液体好？选择哪种液体好？43到底该如何选择复苏液体？到底该如何选择复苏液体？n应遵循的原则是：时刻考虑使用液体的目的“缺什么补什么”，按需补充n同时兼顾晶体及胶体的需求及比例n羟乙基淀粉是临床常用的胶体n白蛋白在复苏中的作用，并没有随着研究的深入而发生根本的改变n血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为补充凝血因子44容量治疗时，应注意保持容量治疗时，应注意保持nHb 8-10 gm%HCT 25-30%Hb 8-10 gm%HCT 25-30%nCVP 15 cmHCVP 25gm/L 25gm/Ln血浆血浆 K K+Na Na+Cl Cl-Ca Ca+Mg Mg+正常正常n防止负荷过度防止负荷过度复苏终点与预后评估指标复苏终点与预后评估指标n心指数4.5L/(minm2)n氧输送600 ml/(minm2)n氧消耗170 ml/(minm2)n混合静脉氧饱和度(SvO2)n血乳酸(BL)2mmol/Ln碱缺失-6mmol/L，ARDS、MOF明显增加n胃粘膜内pH(pHi)7.30 45限制性液体复苏限制性液体复苏n未控制出血的失血性休克是低血容量休克一种特殊类型 n研究比较了即刻复苏和延迟复苏对躯体贯通伤的创伤低血压患者(收缩压65mmHg；尿量0.5ml/kg/h；ScvO2或SvO270%。52 血清乳酸水平测定；抗生素使用前留取病原学标本；急诊在3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗；如果有低血压或血乳酸4mmol/L，立即给予液体复苏（20ml/kg），如果低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持平均动脉压65mmHg；持续低血压或血乳酸4mmol/L，液体复苏使CVP8mmHg，ScvO270%。时间紧迫，尽可能在12小时内放置中心静脉导管，监测CVP和 ScvO2，开始液体复苏，6小时内达到以上目标，“黄金6小时”在在6 6小时内必须完成的治疗措施：小时内必须完成的治疗措施：53积极的血糖控制，150mg/dl；小剂量糖皮质激素的应用；机械通气患者的平台压30cmH2O；重组活化蛋白C的使用。“白银白银2424小时小时”2424小时集束化治疗内容：小时集束化治疗内容：5455总体总体%75岁岁%75岁岁%199560.355.869.9199650.851.476.1199760.753.375.9199858.049.273.7199955.050.366.3200056.647.972.1200162.142.166.4200249.849.868.6200351.351.363.8200447.947.964.1P值值0.0010.0010.001 心源性休克，让人欢喜让人忧心源性休克，让人欢喜让人忧56心源性休克治疗心源性休克治疗建议建议 推荐级别推荐级别 证据水平证据水平早期血管重建早期血管重建BIABPC多巴胺多巴胺bB多巴酚丁胺多巴酚丁胺aC肺肺A导管导管bC2023/3/12主动脉内球囊反搏主动脉内球囊反搏 通通过过股股动动脉脉在在左左锁锁骨骨下下动动脉脉以以远远12cm的的降降主主动动脉脉处处放放置置一一个个体体积积约约40ml的的长长球球囊囊。主主动动脉脉瓣瓣关关闭闭后后，球球囊囊被被触触发发膨膨胀胀，导导致致主主动动脉脉舒舒张张压压增增高高，使使心心输输出出量量和和舒舒张张期期冠冠脉脉的的灌灌注注增增加加。在在收收缩缩期期前前球球囊囊被被抽抽瘪瘪，使使左左室室的的后后负负荷荷降降低低，心心脏脏做做功功降降低低，心肌耗氧量降低心肌耗氧量降低。57IABPIABP球囊的位置球囊的位置位置位置:气囊位于左锁骨下动脉开口以下气囊位于左锁骨下动脉开口以下1-2cm1-2cm和肾动脉开口之间的降主动脉内和肾动脉开口之间的降主动脉内确定确定:可通过胸部可通过胸部X X光片观察导管尖端是否位于第光片观察导管尖端是否位于第2-32-3肋间肋间.接接IABP机器机器58IABPIABP的的临床应用指征临床应用指征 (1).顽固性不稳定心绞痛顽固性不稳定心绞痛(2).接近心肌梗死接近心肌梗死(3).急性心肌梗死急性心肌梗死(4).顽固性心室衰竭顽固性心室衰竭(5).急性心肌梗死急性心肌梗死(MI)并发症（如急性并发症（如急性 MR、VSD 或乳头肌断裂）或乳头肌断裂）(6).心源性休克心源性休克(7).心内科重症病人介入治疗的心脏支持心内科重症病人介入治疗的心脏支持(8).缺血性顽固性室性心律缺血性顽固性室性心律(9).感染性休克感染性休克(10).手术中搏动性血流的形成手术中搏动性血流的形成(11).体外循环后低心排，脱机困难体外循环后低心排，脱机困难(12).用于重症心脏病人做非心脏手术的心脏支持用于重症心脏病人做非心脏手术的心脏支持(13).重症心脏手术前的预防性措施重症心脏手术前的预防性措施(14).术后心功能异常术后心功能异常/低心排综合症低心排综合症(15).过渡至其他左室辅助装置过渡至其他左室辅助装置(16).纠正心脏解剖缺陷手术后的心脏支持纠正心脏解剖缺陷手术后的心脏支持59IABP IABP 禁忌征禁忌征主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤主动脉瓣返流主动脉瓣返流出血或不可逆性的脑损害出血或不可逆性的脑损害心脏病或其他疾病的终末期心脏病或其他疾病的终末期严重的凝血机制障碍严重的凝血机制障碍6061千万别忘了，还有致命的过敏性休克千万别忘了，还有致命的过敏性休克n美国每年有美国每年有 15001500例过敏性死亡病例例过敏性死亡病例n危险因素有危险因素有n未能立刻给予肾上腺素未能立刻给予肾上腺素 nBeta blockerBeta blocker或或ACEI ACEI 治疗治疗n哮喘哮喘n心脏疾病心脏疾病n致敏原通过静脉输入体内致敏原通过静脉输入体内62 过敏性休克过敏性休克l血压下降血压下降l支气管收缩，粘膜水肿支气管收缩，粘膜水肿l过敏介质释放，呼吸困难过敏介质释放，呼吸困难为什么要用肾上腺素为什么要用肾上腺素 肾上腺素肾上腺素l激动激动激动激动 1 1、1 1受体，血压升高受体，血压升高l激动激动激动激动 2 2受体，支气管扩张受体，支气管扩张l抑制过敏介质释放，呼吸困难改善抑制过敏介质释放，呼吸困难改善63应用肾上腺素的顾虑应用肾上腺素的顾虑n 高血压高血压n 心脏病心脏病n 应用应用Beta blockerBeta blockern 其他其他64如何合理安全地应用肾上腺素如何合理安全地应用肾上腺素n 皮下注射发挥作用太慢了皮下注射发挥作用太慢了n 如过敏反应很重，如过敏反应很重，肌肉注射肌肉注射0.3-0.5mg0.3-0.5mg，无改善，无改善15-2015-20分钟后重复分钟后重复n 过敏反应特重，要死人了过敏反应特重，要死人了 0.1mg(10.1mg(1：1000010000）静脉注射）静脉注射 1-4g/min1-4g/min静脉泵入静脉泵入n 服用阻滞剂的病人，可考虑应用高血糖素和异丙托胺服用阻滞剂的病人，可考虑应用高血糖素和异丙托胺恶恶化，出化，出现现2，3，4症状症状严严重重过过敏反敏反应抢应抢救流程救流程心肺复心肺复苏苏（见见基基础础生命支持生命支持流程）流程）立即停立即停药药 肌肉注射肌肉注射肾肾上腺素上腺素0.3ml0.5ml)，儿童，儿童0.01mg/kg 体重体重总总量不超量不超过过0.3ml 紧紧急呼叫急呼叫 保持气道通保持气道通畅畅，高流量吸氧，高流量吸氧 监护监护心心电电、血、血压压、血氧、呼吸、血氧、呼吸 肌注苯海拉明肌注苯海拉明2040mg 建立新的静脉通道，生理建立新的静脉通道，生理盐盐水快速水快速补补液液 静脉推注地塞米松静脉推注地塞米松510mg尽快将病人尽快将病人转转到急到急诊抢诊抢救室救室或重症或重症监护监护病房病房症状症状1前前驱驱症状：手足心瘙症状：手足心瘙痒、痒、头头皮瘙痒、全身皮瘙痒、全身皮肤潮皮肤潮红红、风团样风团样皮皮疹（出疹（出现现越早，病情越早，病情越凶越凶险险）症状症状2直接直接发发生休克生休克（神智改（神智改变变、皮肤湿冷、血皮肤湿冷、血压压下降）下降）症状症状3呼吸困呼吸困难难、呼、呼吸急促、声音吸急促、声音嘶嘶哑哑等症状等症状症状症状4腹痛、腹痛、恶恶心、心、呕吐、大小便呕吐、大小便失禁（儿童易失禁（儿童易发发生）生）症状症状5意意识丧识丧失、呼失、呼吸消失、吸消失、颈动颈动脉搏脉搏动动消失消失 立即停立即停药药 抽抽肾肾上腺素上腺素0.5ml(半支半支)肌注苯海拉明肌注苯海拉明20mg 肌注地塞米松肌注地塞米松5mg 建立新的静脉通道建立新的静脉通道病人用病人用药药后出后出现现如出如出现现下列症状，需下列症状，需怀怀疑疑药药物物过过敏反敏反应应6566