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心脏心脏(xnzng)体格检查体格检查 第一页，共一百一十二页。教学目的教学目的(md)与要求：与要求：1.比较准确地叩出心界比较准确地叩出心界2.掌握第掌握第1、2心音产生机理、鉴别。心音产生机理、鉴别。了了 解其增强、减弱的意义解其增强、减弱的意义3.熟悉杂音熟悉杂音(zyn)的产生机理、临床意义。掌的产生机理、临床意义。掌 握听握听 诊要点，并能辨别收缩与舒张期杂音。诊要点，并能辨别收缩与舒张期杂音。4.熟悉常见心律失常的听诊特点熟悉常见心律失常的听诊特点5.正确测量血压，了解其变化的临床意义。正确测量血压，了解其变化的临床意义。第二页，共一百一十二页。心脏体表心脏体表(t bio)投影投影第三页，共一百一十二页。视视 诊（诊（Inspection）心前区外形心前区外形 正常：心前区与右侧相应部位对称正常：心前区与右侧相应部位对称,无异常隆起无异常隆起(ln q)及凹陷。及凹陷。异常：异常：隆起：先天性心脏病隆起：先天性心脏病 后天性心脏病后天性心脏病 饱满：饱满：大量心包积液大量心包积液 扁平：扁平：扁平胸扁平胸第四页，共一百一十二页。心尖心尖(xnjin)搏动：搏动：(apical impules)概念：概念：心脏收缩时，心尖冲击心前区心脏收缩时，心尖冲击心前区 胸胸 壁对应壁对应(duyng)部位，使局部肋间组部位，使局部肋间组 织向外搏动，称为织向外搏动，称为心尖搏动。心尖搏动。正常心尖搏动：正常心尖搏动：位置：位置：在胸骨左缘在胸骨左缘第第5肋间肋间锁骨中线内锁骨中线内 0.51.0cm处处范围：范围：直径为直径为2.0-2.5cm第五页，共一百一十二页。心尖心尖(xnjin)搏动改变搏动改变1、位置位置(wi zhi)改变：改变：A、生理因素：生理因素：体位：体位：仰仰 卧卧 位位,心尖搏动略上移心尖搏动略上移 左侧卧位左侧卧位,心尖搏动可左移心尖搏动可左移2-3cm 右侧卧位右侧卧位,心尖搏动向右移心尖搏动向右移1.0-2.5cm第六页，共一百一十二页。体型：体型：矮胖型矮胖型-心脏横位心尖心脏横位心尖(xnjin)搏动可达搏动可达 第第4肋间肋间 瘦长型瘦长型-心脏呈垂位心尖搏动下移达心脏呈垂位心尖搏动下移达 第第6肋间肋间第七页，共一百一十二页。1)心心 脏脏 疾疾 病：病：左左 室室 增增 大：大：心尖搏动向左下移位心尖搏动向左下移位 右右 室室 增增 大：大：心尖搏动向左移位心尖搏动向左移位 但不向下移位但不向下移位 左右室增大左右室增大(zn d)：心尖搏动向左下移位心尖搏动向左下移位 伴有心界向两侧扩大伴有心界向两侧扩大 右右 位位 心：心：心尖搏动在胸骨右缘第心尖搏动在胸骨右缘第 5肋间肋间 B、病理、病理(bngl)因素：因素：第八页，共一百一十二页。向健侧移位：向健侧移位：一侧胸腔积液或积气一侧胸腔积液或积气 心尖搏动向健侧移位心尖搏动向健侧移位 向患侧移位：向患侧移位：一侧肺不张或胸膜粘连一侧肺不张或胸膜粘连 心尖搏动向患侧移位心尖搏动向患侧移位 腹腹 部部 疾疾 病：病：大量腹水、腹腔巨大大量腹水、腹腔巨大(jd)肿肿 瘤等，心尖搏动位置上移瘤等，心尖搏动位置上移2)胸腹部胸腹部(f b)疾病：疾病：第九页，共一百一十二页。2、心尖搏动、心尖搏动(bdng)强度及范围变强度及范围变化化A A、生理情况：、生理情况：胸壁增厚或肋间变窄时，心尖搏动胸壁增厚或肋间变窄时，心尖搏动胸壁增厚或肋间变窄时，心尖搏动胸壁增厚或肋间变窄时，心尖搏动 减弱，范围减弱，范围减弱，范围减弱，范围(fnwi)(fnwi)也减小也减小也减小也减小 胸壁薄或肋间增宽时，心尖搏动强胸壁薄或肋间增宽时，心尖搏动强胸壁薄或肋间增宽时，心尖搏动强胸壁薄或肋间增宽时，心尖搏动强 范围也较大范围也较大 剧烈运动或情绪激动时，心尖搏动剧烈运动或情绪激动时，心尖搏动 可增强可增强第十页，共一百一十二页。B、病理、病理(bngl)情况：情况：心尖搏动增强：见于左室肥大，甲亢、心尖搏动增强：见于左室肥大，甲亢、发热、贫血发热、贫血心尖搏动减弱：心尖搏动减弱：心肌病变，心包、胸腔心肌病变，心包、胸腔(xingqing)(xingqing)积液或积气积液或积气负性心尖搏动：（负性心尖搏动：（负性心尖搏动：（负性心尖搏动：（inward impulseinward impulse）：）：心脏收缩心尖搏动内陷心脏收缩心尖搏动内陷第十一页，共一百一十二页。心前区异常心前区异常(ychng)搏动搏动1、胸骨左缘第、胸骨左缘第2肋间搏动：肋间搏动：见于肺动见于肺动 脉高压脉高压(goy)2、胸骨左缘第、胸骨左缘第3-4肋间搏动：肋间搏动：见于右室见于右室 肥大肥大 3、胸骨右缘第、胸骨右缘第2肋间搏动：见于升主动肋间搏动：见于升主动 脉瘤或主动脉弓瘤脉瘤或主动脉弓瘤 4、剑突下搏动：可见于右室肥大或腹、剑突下搏动：可见于右室肥大或腹 主动脉搏动主动脉搏动第十二页，共一百一十二页。触触 诊诊（Palpation）心脏触诊心脏触诊(ch zhn)方法：方法：检查者常用右手，以全手掌、手掌尺侧检查者常用右手，以全手掌、手掌尺侧 (小鱼际小鱼际)或示指、中指触诊或示指、中指触诊 查震颤常用手掌尺侧查震颤常用手掌尺侧 查心尖搏动常用查心尖搏动常用2-4指指腹指指腹第十三页，共一百一十二页。心脏触诊心脏触诊(ch zhn)内内容：容：一、心尖搏动一、心尖搏动(bdng)：看不清心尖搏动时看不清心尖搏动时 检查抬举性搏（左室肥大的可靠体征）检查抬举性搏（左室肥大的可靠体征）第十四页，共一百一十二页。二、震颤二、震颤(zhn chn)：(thrill)概概 念：念：震颤是指用手触诊时感觉震颤是指用手触诊时感觉(gnju)到的一种到的一种 细小振动，又称猫喘。细小振动，又称猫喘。产生机制：产生机制：-瓣膜口狭窄、关闭不全、异常通道使瓣膜口狭窄、关闭不全、异常通道使 -血流产生漩涡，振动心壁或血管壁传至胸血流产生漩涡，振动心壁或血管壁传至胸 壁所致壁所致 -震颤强弱与震颤强弱与病变狭窄程度病变狭窄程度、血流速度血流速度和和 压力阶差压力阶差呈正比呈正比第十五页，共一百一十二页。震颤震颤(zhn chn)的分类的分类 1收缩期震颤收缩期震颤(zhn chn):出现在收缩期，随心出现在收缩期，随心 搏动而出现者搏动而出现者 2舒张期震颤舒张期震颤:出现在舒张期，在心出现在舒张期，在心 尖搏动之后出现者尖搏动之后出现者 3连续性震颤连续性震颤:在收缩期及舒张期均有在收缩期及舒张期均有第十六页，共一百一十二页。时时 期期 部部 位位 常常 见见 疾疾 病病 收缩期收缩期 胸骨右缘第胸骨右缘第2肋间肋间 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间肋间 肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘第胸骨左缘第34肋间肋间 室间隔缺损室间隔缺损 心尖区心尖区 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 舒张期舒张期 心尖区心尖区 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 连续性连续性 胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间 动脉动脉(dngmi)导管未闭导管未闭 心前区震颤心前区震颤(zhn chn)的临床意的临床意义义第十七页，共一百一十二页。三三、心包、心包(xnbo)摩擦感：摩擦感：触触 诊诊 特特 点：点：部位在心前区，以胸骨部位在心前区，以胸骨(xingg)左缘左缘第第4肋间肋间明显明显收缩期和舒张期皆可触及，收缩期更易触及收缩期和舒张期皆可触及，收缩期更易触及坐位前倾或呼气末明显。坐位前倾或呼气末明显。第十八页，共一百一十二页。叩叩 诊（诊（Percusion）叩诊要领：叩诊要领：1 手法：手法：病人坐位时，检查者板指与心缘平行病人坐位时，检查者板指与心缘平行 (与肋间垂直与肋间垂直(chuzh)病人仰卧时，检查者板指与心缘垂直病人仰卧时，检查者板指与心缘垂直 (与肋间平行与肋间平行)2 力度：力度：适中适中 3 顺序：顺序：先叩左界，后叩右界，由下而上，先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内。由外向内。第十九页，共一百一十二页。正常人心脏正常人心脏(xnzng)相对浊音相对浊音界界 右界右界(cm)肋肋 间间 左界左界(cm)2-3 2-3 2-3 3.5-4.5 3-4 5-6 7-9 左侧左侧(zu c)锁骨中线距离前正中线为锁骨中线距离前正中线为8-10 cm第二十页，共一百一十二页。1 1 心脏因素心脏因素(1)左心室增大：左心室增大：呈呈靴形靴形,又称主动脉又称主动脉型心型心(xngxn)。见于见于 AI、高心病。、高心病。第二十一页，共一百一十二页。(2)左房及肺动脉扩大左房及肺动脉扩大(kud)：呈呈梨形梨形,又称二尖又称二尖瓣型心。瓣型心。常见于二尖瓣狭常见于二尖瓣狭窄。窄。第二十二页，共一百一十二页。(3)右心室增大：右心室增大：轻度轻度-绝对浊音界增大绝对浊音界增大 重度重度-相对浊音界向左右扩大相对浊音界向左右扩大(kud)常见于常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄肺心病、单纯二尖瓣狭窄等等第二十三页，共一百一十二页。(3)双心室增大：呈双心室增大：呈球形球形，心心浊音浊音(zhuyn)界向两侧扩大，界向两侧扩大，且左界向下扩大，称普大且左界向下扩大，称普大型心型心。常见于扩张型心肌病、克山常见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰竭。病、重症心肌炎、全心衰竭。第二十四页，共一百一十二页。(4)心包积液：心包积液：呈呈烧瓶烧瓶(shopng)形形，心浊音界随体位，心浊音界随体位改变而变化。改变而变化。第二十五页，共一百一十二页。(5)主动脉扩张主动脉扩张(kuzhng)及升主动脉瘤：及升主动脉瘤：第第l l、2 2肋间肋间浊音区增宽。浊音区增宽。第二十六页，共一百一十二页。1）胸腔胸腔(xingqing)占位性病变：患侧叩不出心界占位性病变：患侧叩不出心界 健侧心界向外移健侧心界向外移 2）肺部实质性病变：如与心浊音界重）肺部实质性病变：如与心浊音界重 叠，心界叩不出叠，心界叩不出 3）肺气肿时，心浊音界变小，甚至叩）肺气肿时，心浊音界变小，甚至叩 不出不出 4）腹腔占位性病变：使膈升高，叩诊）腹腔占位性病变：使膈升高，叩诊 时心界扩大时心界扩大 第二十七页，共一百一十二页。听听 诊（诊（Auscultation）1、二尖瓣区：二尖瓣区：位于左侧第位于左侧第5肋间锁骨中肋间锁骨中 线稍内侧线稍内侧 2、肺动脉瓣区：在胸骨左缘第肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间肋间 3、主动脉瓣区、主动脉瓣区：在胸骨右缘第：在胸骨右缘第2肋问肋问 4、主动脉瓣副区：在胸骨左缘第、主动脉瓣副区：在胸骨左缘第3肋间肋间 又称又称Erb区区 5、三尖瓣区：、三尖瓣区：在胸骨体下端在胸骨体下端(xi dun)左缘左缘 6、其他部位：、其他部位：如颈部、肩胛间区等如颈部、肩胛间区等 心脏瓣膜心脏瓣膜(bnm)听诊听诊区：区：第二十八页，共一百一十二页。第二十九页，共一百一十二页。从从心尖部开始，按逆时针顺序心尖部开始，按逆时针顺序进行进行 心尖部心尖部 肺动脉瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣区 主动脉瓣第二主动脉瓣第二(d r)听诊区听诊区 三尖瓣区三尖瓣区第三十页，共一百一十二页。-心率心率(xn l)-心律心律 -心音心音 -额外心音额外心音 -杂音杂音 -心包摩擦音心包摩擦音第三十一页，共一百一十二页。1.心率心率(xn l)正常：正常：成人心率成人心率 60l00次次min，多数心率多数心率 70一一80次次min，儿童多在儿童多在 100 次次min以上。以上。异常：心动过速异常：心动过速 成人心率超过成人心率超过(chogu)100次次min，婴儿心率超过婴儿心率超过150次次min，心动过缓心动过缓 心率低于心率低于60次次min。第三十二页，共一百一十二页。2心律心律(xn l)(cardiac rhythm)正常心律：正常心律：正常成人心律规整正常成人心律规整(u zhn)窦性心律不齐窦性心律不齐(sinus arrhythmia)一般无临床意义。一般无临床意义。第三十三页，共一百一十二页。过早搏动过早搏动(premature beat)：听诊特点：听诊特点：在规则心跳基础上提前出现在规则心跳基础上提前出现(chxin)一一 次心次心 跳，其后有跳，其后有较长间歇较长间歇 （代偿间歇）（代偿间歇）分分 类：类：房性、室性、交界性房性、室性、交界性临床意义：临床意义：可见于正常人与器质性心脏病可见于正常人与器质性心脏病 第三十四页，共一百一十二页。心房颤动（心房颤动（atrial fibrillation）听诊特点：听诊特点：1、心跳节律不一、心跳节律不一 2、心音、心音(xnyn)强弱不一强弱不一 3、心率脉率不一、心率脉率不一 (脉搏短绌脉搏短绌 pulse deficit)临床意义：常见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢等。临床意义：常见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢等。第三十五页，共一百一十二页。3、心音、心音(xnyn)（Heart Sound）正常正常(zhngchng)心音有心音有4个个:第第1心音心音(S1)第第2心音心音(S2)第第3心音心音(S3)第第4心音心音(S4)第三十六页，共一百一十二页。S1 S1产生产生(chnshng)机制：机制：出现在心室等容收缩期，出现在心室等容收缩期，标志着心室收缩的开始标志着心室收缩的开始(kish)心室收缩，二、三尖心室收缩，二、三尖 瓣突然关闭瓣突然关闭 室壁和大血管壁的振动室壁和大血管壁的振动 半月瓣的开放半月瓣的开放 心室肌收缩心室肌收缩 第三十七页，共一百一十二页。1、心尖(xnjin)(xnjin)部听诊最清楚2、音调较低(5558Hz)，性质较钝3、历时较长(持续约0.1s)4、与心尖搏动同时出现第三十八页，共一百一十二页。S2 S2产生产生(chnshng)机制：机制：出现在心室等容舒张期出现在心室等容舒张期,标志标志(biozh)心室舒张开始心室舒张开始 主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭 大血管壁振动大血管壁振动 房室瓣的开放房室瓣的开放 心室肌的舒张和乳头肌、腱索振动心室肌的舒张和乳头肌、腱索振动第三十九页，共一百一十二页。心底部听诊最清楚心底部听诊最清楚 音调较高音调较高(62Hz)，性质较，性质较S1清脆清脆 历时较短历时较短(0.08s)在心尖搏动之后出现在心尖搏动之后出现 S2有两个主要有两个主要(zhyo)成分，即成分，即A2和和P2 正常青年人正常青年人 P2 A2 正常中年人正常中年人 P2=A2 正常老年人正常老年人 P2 A2第四十页，共一百一十二页。S1和和S2的鉴别的鉴别(jinbi)鉴鉴 别别 点点 S1 S2最响部位最响部位 心尖区心尖区 心底部心底部声音强度声音强度 响响 弱弱S1和和S2间距离间距离 较短较短 较长较长 与心尖搏动关系与心尖搏动关系(gun x)一致一致 不一致不一致第四十一页，共一百一十二页。S3 出现在心室快速出现在心室快速(kui s)充盈期，充盈期，心室快速充盈，振动室壁。心室快速充盈，振动室壁。第四十二页，共一百一十二页。1、心尖(xnjin)部及其内上方听诊较清晰 2、S2之后0.12一0.18s 3、音调低(50Hz)、强度弱 4、持续时间短(0.04s)5、仰卧位或左侧卧位清晰第四十三页，共一百一十二页。S4产生机理：产生机理：出现在舒张晚期，出现在舒张晚期，与心房收缩有关与心房收缩有关(yugun)。听诊特点：听诊特点：出现在心尖部及其内侧出现在心尖部及其内侧 在在S1之前约之前约0.1s 低调沉浊低调沉浊 第四十四页，共一百一十二页。包括强度、性质改变、心音包括强度、性质改变、心音(xnyn)分裂等三种分裂等三种强度改变：强度改变：S1强度改变强度改变 影响因素：心室充盈与瓣膜状况影响因素：心室充盈与瓣膜状况 心室收缩力与收缩速率等心室收缩力与收缩速率等第四十五页，共一百一十二页。S1S1增强：增强：1、二尖瓣狭窄：二尖瓣狭窄：左室充盈减少，二尖瓣位置左室充盈减少，二尖瓣位置(wi zhi)低垂，收缩时低垂，收缩时 间缩短，左室内压上升迅速，二尖瓣关闭间缩短，左室内压上升迅速，二尖瓣关闭 振动振动较大较大 2、心室收缩力加强及心动过速、心室收缩力加强及心动过速(运动、发热、甲状腺运动、发热、甲状腺功能亢进功能亢进)第四十六页，共一百一十二页。S1减弱：减弱：1、二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 2、心室肌受损心室肌受损 S1 强弱不等强弱不等:1、心房颤动心房颤动 2、室性心动过速室性心动过速 3、完全性房室传导、完全性房室传导(chundo)阻滞阻滞(大炮音大炮音 canon sound)第四十七页，共一百一十二页。2)S2强度强度(qingd)改变：改变：影响因素影响因素 主、肺动脉内压力主、肺动脉内压力(yl)半月瓣的完整性和弹性半月瓣的完整性和弹性 第四十八页，共一百一十二页。A2增强：由于主动脉内压力增高所致。增强：由于主动脉内压力增高所致。主要见于高血压、主动脉粥样硬化。主要见于高血压、主动脉粥样硬化。A2减弱：由于主动脉内压力降低所致。减弱：由于主动脉内压力降低所致。见于见于AS、AI、主动脉瓣粘连或钙化、主动脉瓣粘连或钙化(gihu)。P2增强：增强：由于肺动脉内压增高所致。由于肺动脉内压增高所致。见于见于MS、MI、左心衰竭、左心衰竭、左至右分流的先心病左至右分流的先心病P2减弱：减弱：由于肺动脉内压力降低所致。由于肺动脉内压力降低所致。主要见于主要见于PS、PI等。等。第四十九页，共一百一十二页。3)S1 S2同时同时(tngsh)改变：改变：S1 S2同时增强：同时增强：见于心脏活动增强见于心脏活动增强S1 S2同时减弱：同时减弱：见于心肌见于心肌(xnj)严重受损、休克、严重受损、休克、心包胸腔大量积液、肺气肿、胸壁水肿心包胸腔大量积液、肺气肿、胸壁水肿第五十页，共一百一十二页。钟摆律钟摆律(Pendular rhythm)类似于胎儿心音，又称胎心律类似于胎儿心音，又称胎心律 (embryocardia rhythm)主要主要(zhyo)见于心肌严重受损，如急性心肌见于心肌严重受损，如急性心肌梗塞、梗塞、重症心肌炎、克山病。重症心肌炎、克山病。第五十一页，共一百一十二页。概念概念 S1分裂：分裂：-少数儿童和青少年少数儿童和青少年 -右束支传导阻滞右束支传导阻滞(z zh)-右心衰竭右心衰竭 心音分裂：心音分裂：(splitting of heartsound(splitting of heartsound)第五十二页，共一百一十二页。S2S2分裂分裂(fnli)(fnli)听诊特点听诊特点(tdin)：-心底部清楚心底部清楚 -出现在出现在S2后后 -平卧时明显平卧时明显第五十三页，共一百一十二页。原因原因(yunyn)及特点：及特点：特点特点(tdin)：A2在前在前P2在后在后 深吸气更清楚深吸气更清楚 见于：见于：正常青少年正常青少年生理生理(shngl)分裂分裂(physiologic splitting)：第五十四页，共一百一十二页。特点特点(tdin):A2在前在前P2在后，在后，深吸气更清楚深吸气更清楚见于见于:肺动脉瓣关闭明肺动脉瓣关闭明 显延迟显延迟 如如RBBB、PS等等 主动脉瓣关闭前，主动脉瓣关闭前，常见于常见于MI、VSD等等 第五十五页，共一百一十二页。反常分裂反常分裂(逆分裂逆分裂 paradoxical splitting)paradoxical splitting)特点：特点：P2在前在前A2在后，呼气时分在后，呼气时分裂加宽裂加宽 见于：完全性左束支传导阻滞、见于：完全性左束支传导阻滞、AS等等固定分裂固定分裂(fixed splitting):(fixed splitting):特点：特点：S2分裂几乎分裂几乎(jh)不不 受呼吸气影响受呼吸气影响 见于：房间隔缺损见于：房间隔缺损 第五十六页，共一百一十二页。1)舒张期奔马律：舒张期奔马律：(gallop rhythm)。概念：由出现在概念：由出现在S2之后之后(zhhu)的病理性的病理性S3或或S4 与原有的与原有的S1、S2组成的节律，在心率组成的节律，在心率 100次次min时，极似马奔跑时的蹄时，极似马奔跑时的蹄 声故称奔马律。声故称奔马律。种类：按出现时间的早晚，可分为早期、晚种类：按出现时间的早晚，可分为早期、晚 期中期三种。期中期三种。舒张期额外舒张期额外(wi)心音：心音：第五十七页，共一百一十二页。舒张早期舒张早期(zoq)奔马律奔马律 (protodiastolic gallop)产生机制：产生机制：-由病理性由病理性S3与与S1、S2所构成的节律，所构成的节律，又称又称S3奔马律。奔马律。-舒张舒张(shzhng)期心室负荷期心室负荷 过重，在舒张过重，在舒张(shzhng)早期心房血液快速注入心室，引起已早期心房血液快速注入心室，引起已过度充盈的心室壁过度充盈的心室壁 产生振动所致，也称室产生振动所致，也称室性奔马律性奔马律(ventricula gallop)。第五十八页，共一百一十二页。听诊特点听诊特点(tdin)：-心尖部最清晰心尖部最清晰 -出现在出现在S2后后 -音调较低、强度较弱音调较低、强度较弱 -左室奔马律呼气末明显左室奔马律呼气末明显第五十九页，共一百一十二页。生理性生理性 S3 舒张早期奔马舒张早期奔马(bn m)律律背景背景:健康人健康人 器质性心脏病器质性心脏病 心率：心率：100次次min特点：特点：距距S2较近，较近，距距S2较远较远 声音较低声音较低 声音较响声音较响S3与舒张与舒张(shzhng)早期奔马律的鉴早期奔马律的鉴别别第六十页，共一百一十二页。反反映映左左室室舒舒张张期期负负荷荷(fh)过过重重，心心肌功能严重障碍。肌功能严重障碍。见于心力衰竭、急性心肌梗塞、心肌炎、见于心力衰竭、急性心肌梗塞、心肌炎、扩张型心肌病、二尖瓣关闭不全等。扩张型心肌病、二尖瓣关闭不全等。第六十一页，共一百一十二页。晚期晚期(wnq)奔马律奔马律(Late diastolic gallop)发生在发生在S1前前0.1s，故称为收缩期前奔马，故称为收缩期前奔马 律律(presystolic gallop)由病理性由病理性S4与与S1、S2所构成的节律，所构成的节律，也称为第四心音奔马律也称为第四心音奔马律 产生产生(chnshng)机制：左室压力增高，左房加强机制：左室压力增高，左房加强收缩，收缩，也称房性奔马律也称房性奔马律(atrial gallop)第六十二页，共一百一十二页。听诊特点：听诊特点：-在心尖区稍内侧最清晰在心尖区稍内侧最清晰 -音调较低，强度较弱音调较低，强度较弱 -额外额外(wi)心音距心音距S2较远，距较远，距 S1近近 -呼气末最响呼气末最响临床意义：临床意义：-反映心室收缩期负荷过重，心肌顺应性下降反映心室收缩期负荷过重，心肌顺应性下降 -见于高血压病，肥厚性心肌病等见于高血压病，肥厚性心肌病等第六十三页，共一百一十二页。中期中期(zhngq)奔马律：奔马律：又称重叠奔马律又称重叠奔马律(summation gallop)：即舒张早期和舒张晚期奔马律重叠存在。当心率减慢而即舒张早期和舒张晚期奔马律重叠存在。当心率减慢而不重叠时，听诊呈不重叠时，听诊呈“kelenda1a”四个音响，称为四个音响，称为(chn wi)四音律四音律临床意义：常见于心肌病心衰竭临床意义：常见于心肌病心衰竭 。第六十四页，共一百一十二页。二尖瓣开放二尖瓣开放(kifng)拍击音拍击音(opening snap)在在MS时，舒张早期血液自左房快速经时，舒张早期血液自左房快速经过狭窄的二尖瓣口流入左室，弹性尚好的过狭窄的二尖瓣口流入左室，弹性尚好的二尖瓣迅速开放二尖瓣迅速开放(kifng)到一定程度突然到一定程度突然 停止停止，引起瓣叶张帆式振动，产生拍击样声音。，引起瓣叶张帆式振动，产生拍击样声音。概念及机制：概念及机制：第六十五页，共一百一十二页。听诊特点：听诊特点：-听诊部位在心尖部及其内侧听诊部位在心尖部及其内侧 -第二心音第二心音(xnyn)后后(0.07s)-清脆、短促，呈拍击样清脆、短促，呈拍击样 -呼气时增强呼气时增强 第六十六页，共一百一十二页。心包心包(xnbo)(xnbo)叩击音叩击音(pericardial knock)(pericardial knock)：见于缩窄性心包见于缩窄性心包(xnbo)炎，心包炎，心包(xnbo)增厚粘连增厚粘连 在在S2后约后约0.1s，较响的短促声音。，较响的短促声音。第六十七页，共一百一十二页。肿瘤肿瘤(zhngli)扑落音扑落音(tumor plop)：产生机制：产生机制：带蒂的心房粘液瘤在左室舒张时，随血流进入左带蒂的心房粘液瘤在左室舒张时，随血流进入左室，冲击二尖瓣叶，由于室，冲击二尖瓣叶，由于 瘤蒂突然紧张而产生振动，瘤蒂突然紧张而产生振动，称为肿瘤扑落音称为肿瘤扑落音听诊特点：听诊特点：-在心尖部及胸骨左缘在心尖部及胸骨左缘3、4肋间肋间 -在在s2后，较开瓣音出现晚后，较开瓣音出现晚 -与开瓣音相似，音调不及与开瓣音相似，音调不及(bj)开瓣音响开瓣音响 -常随体位改变而变化常随体位改变而变化第六十八页，共一百一十二页。收缩期额外收缩期额外(wi)心音心音收缩早期喷射音收缩早期喷射音(early systolic ejection sounds)：可分为肺动脉喷射音和主动脉喷射音。可分为肺动脉喷射音和主动脉喷射音。产生机制：产生机制：-由于由于(yuy)主动脉、肺动脉扩张或压力高，主动脉、肺动脉扩张或压力高，在左、右心室喷血时引起突然紧张发生振在左、右心室喷血时引起突然紧张发生振动。动。第六十九页，共一百一十二页。听诊听诊(tngzhn)特点：特点：-出现在出现在S1之后约之后约0.05一一0.07s -音调高而清脆、时间短促音调高而清脆、时间短促 -肺动脉喷射音在胸骨左缘第肺动脉喷射音在胸骨左缘第2-3肋间最响肋间最响 -主动脉喷射音在胸骨右缘第主动脉喷射音在胸骨右缘第2-3肋间最响肋间最响临床意义：临床意义：-肺动脉喷射音常见于肺动脉喷射音常见于PS、ASD、PDA等等 -主动脉喷射音常见于主动脉喷射音常见于AS、主动脉缩窄等、主动脉缩窄等第七十页，共一百一十二页。收缩收缩(shu su)(shu su)中、晚期喀喇音中、晚期喀喇音(middle and late systolic clicks)(middle and late systolic clicks)：产生机制：产生机制：-由于腱索、瓣膜由于腱索、瓣膜(bnm)过长或乳头肌收过长或乳头肌收缩缩 无力，在收缩期突然被拉紧产生振动所致。无力，在收缩期突然被拉紧产生振动所致。临床意义：临床意义：-常见于二尖瓣脱垂常见于二尖瓣脱垂第七十一页，共一百一十二页。听诊听诊(tngzhn)特点：特点：-在心尖区及其稍内侧最响在心尖区及其稍内侧最响 -出现于出现于Sl后后 -高调短促，如关门落锁之高调短促，如关门落锁之Ka Ta声声第七十二页，共一百一十二页。6心脏心脏(xnzng)杂音杂音 (cardiac murmurs)概概 念：念：是指心音之外的持续时间较长，性质特是指心音之外的持续时间较长，性质特 异的声音异的声音产生机制：产生机制：各种原因使血流由层流变为湍流各种原因使血流由层流变为湍流(骚动骚动 血流血流)，进而形成旋涡，进而形成旋涡(xunw)(vortices)，撞击，撞击 心壁、瓣膜、腱索或大血管壁使之产生心壁、瓣膜、腱索或大血管壁使之产生 振动而发出声音振动而发出声音第七十三页，共一百一十二页。1）血流速度加快）血流速度加快(ji kui)，72cm/s时时 2）瓣膜口狭窄）瓣膜口狭窄 器质性狭窄如器质性狭窄如MS、AS、PS等等 相对性狭窄见于心室腔或主、肺动脉根部扩相对性狭窄见于心室腔或主、肺动脉根部扩 大引起的瓣膜口相对狭窄大引起的瓣膜口相对狭窄 3）瓣膜口关闭不全）瓣膜口关闭不全 器质性关闭不全如器质性关闭不全如MI、AI等等 相对性关闭不全如左室大引起的相对性关闭不全如左室大引起的MI、右室、右室 大引起的大引起的TI等等第七十四页，共一百一十二页。4)异常通道：如室间隔缺损、动脉导管异常通道：如室间隔缺损、动脉导管(dogun)未闭、动静脉瘘等未闭、动静脉瘘等5)心腔内飘浮物：由于乳头肌或腱索心腔内飘浮物：由于乳头肌或腱索 裂，断端在心腔内摆动干扰血流裂，断端在心腔内摆动干扰血流,产产 旋涡而引起杂音旋涡而引起杂音6)血管腔扩大或狭窄：血液流入扩张血管腔扩大或狭窄：血液流入扩张 狭窄部位时发生漩涡，产生杂音狭窄部位时发生漩涡，产生杂音第七十五页，共一百一十二页。听诊听诊(tngzhn)要点要点1）最响部位：最响部位：一般说来，杂音在某瓣膜听一般说来，杂音在某瓣膜听 诊区最响，提示诊区最响，提示(tsh)病变在该区相的瓣膜。病变在该区相的瓣膜。2)时期：时期：按心动周期的变化一般分为三种按心动周期的变化一般分为三种 -收缩期杂音收缩期杂音(systolic murmur SM)：在收缩期出现在收缩期出现 -舒张期杂音舒张期杂音(diastlic murmur DM)：在舒张期出现在舒张期出现 -连续性杂音连续性杂音(continuous murmur CM)：从收缩持续到舒张期。从收缩持续到舒张期。第七十六页，共一百一十二页。按杂音的早晚和持续时间长短，分为按杂音的早晚和持续时间长短，分为 早期早期(zoq)、中期、晚期、全期杂音、中期、晚期、全期杂音AI 杂杂 音：音：出现在舒张早期出现在舒张早期AS PS杂音：常为收缩中期杂音杂音：常为收缩中期杂音MS 杂杂 音：音：出现在舒张中、晚期出现在舒张中、晚期MI 杂杂 音：可占据整个收缩期称全收音：可占据整个收缩期称全收 缩期杂音缩期杂音(holosystolic murmur)。第七十七页，共一百一十二页。3）性质：）性质：吹风样：如吹风样：如MI在心尖区出现的吹风样杂音在心尖区出现的吹风样杂音 隆隆样：如隆隆样：如MS在心尖区出现的杂音，是在心尖区出现的杂音，是 MS的特征的特征 叹气样：见于主动脉瓣区，为叹气样：见于主动脉瓣区，为AI的特点的特点(tdin)机器样：主要见于动脉导管未闭，杂音如机器样：主要见于动脉导管未闭，杂音如 机器声样粗糙机器声样粗糙 乐音样：见于感染性心内膜炎、梅毒性心乐音样：见于感染性心内膜炎、梅毒性心 脏病等脏病等 鸟鸣样：鸟鸣样：(鸥鸣、鸽鸣、雁鸣鸥鸣、鸽鸣、雁鸣)：可见于风湿：可见于风湿 性心脏瓣膜病性心脏瓣膜病第七十八页，共一百一十二页。4）传导：传导：MI(收缩期收缩期)杂音：向左杂音：向左 腋下、左肩腋下、左肩 胛下区传导胛下区传导 MS(舒张舒张(shzhng)期期)杂音：较局限杂音：较局限 AS(收缩期收缩期)杂音：颈部、胸骨上窝杂音：颈部、胸骨上窝 AI(舒张期舒张期)杂音：沿胸骨左缘向心尖传导杂音：沿胸骨左缘向心尖传导 TI(收缩期收缩期)杂音：杂音：向心尖部传导向心尖部传导第七十九页，共一百一十二页。5)强度：强度：杂音的强度取决于：杂音的强度取决于：狭窄程度：一般来说狭窄越重杂音越强；但极狭窄程度：一般来说狭窄越重杂音越强；但极 度狭窄时，则杂音反而减弱或消失。度狭窄时，则杂音反而减弱或消失。血流速度：血流速度：速度越快，杂音越强速度越快，杂音越强 压力阶差：压力阶差：狭窄口两侧压力差越大，杂音越强狭窄口两侧压力差越大，杂音越强 心肌收缩力：心力衰竭心肌收缩力：心力衰竭(xn l shui ji)时，杂音减弱；心时，杂音减弱；心衰纠正后杂音增强衰纠正后杂音增强 第八十页，共一百一十二页。心脏心脏(xnzng)杂音形态杂音形态形态：形态：-递增型递增型(crescendo)杂音杂音(zyn)：MS时舒张期隆隆时舒张期隆隆 样杂音样杂音 -递减型递减型(decrescendo)杂音：如杂音：如AI时舒张期叹气样时舒张期叹气样杂音杂音 -递增递减型递增递减型(crescendo-decrescendo)杂音：杂音：如如AI时收缩期杂音时收缩期杂音 -连续型连续型(continuous)杂音：常见于杂音：常见于PDA -一贯型一贯型(regular)杂音：如杂音：如MI的收缩期杂音的收缩期杂音第八十一页，共一百一十二页。6）分级：（）分级：（Levine 6级分法）级分法）1 级级:极轻极轻,需仔细听诊才能发现需仔细听诊才能发现 2 级级:较轻较轻,不太响亮不太响亮 3 级级:中度中度,较响亮且粗糙较响亮且粗糙 4 级级:响亮响亮,粗糙传导粗糙传导 5 级级:很响很响,粗糙传导广泛粗糙传导广泛 6 级级:极响极响,震耳听诊器离开胸壁仍震耳听诊器离开胸壁仍 能听到能听到 舒张舒张(shzhng)期杂音仍参考上述期杂音仍参考上述6级分级法级分级法第八十二页，共一百一十二页。6)体位、呼吸对杂音的影响：体位、呼吸对杂音的影响：体体 位：位：左侧卧位：可使左侧卧位：可使MS的舒张的舒张(shzhng)期杂音更明显期杂音更明显 坐位前倾：可使坐位前倾：可使AI的舒张期杂音更明显的舒张期杂音更明显 仰仰 卧卧 位：可使位：可使MI TI和和PI的杂音更明显的杂音更明显 呼呼 吸：吸：凡来自右心病变的杂音在深吸气时增强。如凡来自右心病变的杂音在深吸气时增强。如 TS、TI、PI、PS增强。增强。凡来自左心病变的杂音在深呼气时增强。如凡来自左心病变的杂音在深呼气时增强。如 MS、M、AI、AS增强。增强。第八十三页，共一百一十二页。生理性生理性 器质性器质性 相相 对性对性 年龄年龄 青少年多见青少年多见 不定不定 不定不定 部位部位 心尖区心尖区 不定不定 不定不定 性质性质 柔和柔和 粗糙粗糙 不定不定 时间时间 短促短促 常为全收缩期常为全收缩期 多短促多短促 强度强度 多多3/6级以下级以下 多多3/6级以上级以上 多多2-3/传导传导 无无 广泛广泛(gungfn)不定不定 震颤震颤 无无 3/6级以上者有级以上者有 无无 心脏大心脏大 无无 可有可有 有有第八十四页，共一百一十二页。二尖瓣区二尖瓣区收缩期杂音：收缩期杂音：功能性：常见。可见于发热功能性：常见。可见于发热(f r)、轻中度、轻中度 贫血、甲亢等贫血、甲亢等 相对性：见于扩张型心肌病、贫血性相对性：见于扩张型心肌病、贫血性 心脏病、高血压性心脏病等心脏病、高血压性心脏病等 器质性：见于二尖瓣关闭不全、二尖器质性：见于二尖瓣关闭不全、二尖 瓣脱垂、乳头肌功能失调等瓣脱垂、乳头肌功能失调等第八十五页，共一百一十二页。器质性：见于器质性：见于(jiny)风心病风心病MS。相对性相对性:见于见于AI引起的相对性引起的相对性MS 又称又称Austin Flint杂音杂音二尖瓣区二尖瓣区第八十六页，共一百一十二页。主动脉瓣区主动脉瓣区收缩期杂音：收缩期杂音：器质性：主要见于主动脉瓣狭窄器质性：主要见于主动脉瓣狭窄(xizhi)相对性：见于主动脉粥样硬化、相对性：见于主动脉粥样硬化、主动脉扩张、高血压病等主动脉扩张、高血压病等舒张期杂音：舒张期杂音：器质性器质性:如风湿性如风湿性AI、梅心病、梅心病第八十七页，共一百一十二页。收缩期杂音：收缩期杂音：功能性：功能性：多见，尤以健康儿童多见，尤以健康儿童(r tng)或或 青少年常见青少年常见 相对性：相对性：见于肺动脉高压，肺动见于肺动脉高压，肺动 脉扩张脉扩张 器质性：器质性：见于先天性见于先天性PS第八十八页，共一百一十二页。舒张期杂音：舒张期杂音：相对性相对性:常见于二尖瓣狭窄、肺原性心常见于二尖瓣狭窄、肺原性心 脏病、原发性肺动脉高压等脏病、原发性肺动脉高压等 引起的肺动脉张。引起的肺动脉张。此杂音称为此杂音称为Graham-Steell杂音。杂音。器质性器质性:偶见于偶见于(jiny)肺动脉瓣器质性关闭肺动脉瓣器质性关闭 不全。不全。第八十九页，共一百一十二页。-动脉动脉(dngmi)导管未闭导管未闭 -主动脉主动脉肺动脉间隔缺损肺动脉间隔缺损 -动