医学专题—医院获得性肺炎与超级细菌.ppt

医医院院获获得得(hud)(hud)性性肺肺炎炎与与超超级级细细菌菌吴允孚南京医科大学附属苏州医院苏 州 市 立 医 院第一页，共七十六页。自自19961996年年ATSATS（美国胸科协会）有关院内获得性肺美国胸科协会）有关院内获得性肺炎指南公布以来，已有了许多新的进展，炎指南公布以来，已有了许多新的进展，2005 2005年由年由ATSATS和美国感染性疾病协会和美国感染性疾病协会IDSAIDSA联合委员会起草，以联合委员会起草，以循证医学为依据针对循证医学为依据针对HAPHAP【包括包括HCAPHCAP（卫生保健相关卫生保健相关性肺炎）和性肺炎）和VAPVAP（呼吸机相关性肺炎）】的指南。主要呼吸机相关性肺炎）】的指南。主要针对针对 成人细菌性肺炎的流行病学和发病机制，强调成人细菌性肺炎的流行病学和发病机制，强调(qing(qing dio)dio)了控制引起感染的危险因素重要性。了控制引起感染的危险因素重要性。第二页，共七十六页。HAP定义(dngy)Hospital-acquired pneumonia(HAP)n入院入院48 h 发生发生(fshng)的肺炎的肺炎Ventilator-associated pneumonia(VAP)n 气管插管后气管插管后4896小时发生的肺炎小时发生的肺炎Healthcare-associated pneumonia(HCAP)n下列任何病人发生的肺炎下列任何病人发生的肺炎过去的过去的90天内住院于急性病院天内住院于急性病院2 d居住于养老院居住于养老院 过去的过去的30天内接受静脉抗菌药物、化疗或伤口护理天内接受静脉抗菌药物、化疗或伤口护理进行门诊血液透析进行门诊血液透析ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388第三页，共七十六页。3HAP流行病学(li xn bn xu)常见的医院获得性感染常见的医院获得性感染 n5-10 例例/1000入院入院n6-20倍增加机械通气者倍增加机械通气者n占占ICU所有感染的所有感染的25%n因此使用的抗菌药物因此使用的抗菌药物(yow)占占50%高罹患率和病死率高罹患率和病死率 n归因病死率达归因病死率达33-50%常常多重感染常常多重感染nG-杆菌主要杆菌主要 对抗菌药物的耐药使治疗困难对抗菌药物的耐药使治疗困难Chastre J,Fagon JY.Am J Respir Crit Care 2002;165:867Tablan OC,et al.MMWR Recomm Rep 2004;53(RR-3):1-36第四页，共七十六页。发病发病(f bng)机理机理1.HAP病原体的来源包括，卫生保健设备，环境病原体的来源包括，卫生保健设备，环境（空气，水，设备，和污染物），经常在病人、医（空气，水，设备，和污染物），经常在病人、医院人员或病人和其他病人之间传播院人员或病人和其他病人之间传播(II)2.宿主和治疗相关的细菌定殖，例如病人基础疾病的严宿主和治疗相关的细菌定殖，例如病人基础疾病的严重性，外伤，接触抗生素，其他药物，和接受有创呼吸重性，外伤，接触抗生素，其他药物，和接受有创呼吸设备的检查，是设备的检查，是HAP和和VAP重要的发病机理重要的发病机理(II)3.吸入口咽部病原体，或气囊周围含有细菌分泌物，吸入口咽部病原体，或气囊周围含有细菌分泌物，都是下呼吸道的细菌主要进入都是下呼吸道的细菌主要进入(jnr)的途径的途径(II)第五页，共七十六页。发病发病(f bng)机理机理4.病原菌吸入或直接进入下气道，受感染的静脉内导病原菌吸入或直接进入下气道，受感染的静脉内导管引发的血源性感染，胃肠道菌群的迁移是不常见的管引发的血源性感染，胃肠道菌群的迁移是不常见的致病机制致病机制(II)5.气管导管受感染的生物膜，继发远端气道栓塞，气管导管受感染的生物膜，继发远端气道栓塞，可能可能(knng)是是VAP重要的发病机理重要的发病机理(III)6.口和鼻窦可能是院内病原菌的来源，细菌在口咽部有口和鼻窦可能是院内病原菌的来源，细菌在口咽部有定殖，但其作用还有争议，定殖，但其作用还有争议，(II)第六页，共七十六页。HAP临床(ln chun)诊断新出现的肺脏浸润影新出现的肺脏浸润影+新出现发热、白细胞增加或黄痰新出现发热、白细胞增加或黄痰,气管气管(qgun)吸引物的非定量培养出病原体吸引物的非定量培养出病原体 缺点缺点特异性差特异性差ATS,Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388Helling TS,et al.Am J Surg 1996;171:570第七页，共七十六页。7病原学诊断病原学诊断(zhndun)标准标准1、符合临床诊断标准；、符合临床诊断标准；2、经筛选的痰液连续两次分离出相同病原体；、经筛选的痰液连续两次分离出相同病原体；3、痰液定量培养分离到的病原菌浓度、痰液定量培养分离到的病原菌浓度106cFu/ml；4、血或胸水中分离到病原体；、血或胸水中分离到病原体；5、痰或下呼吸道采集、痰或下呼吸道采集(cij)标本中分离到通常非呼吸标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其他特殊病原体；道定植的细菌或其他特殊病原体；第八页，共七十六页。中中华华医医院院管管理理学学会会医医院院感感染染管管理理专专业业(zhuny)委委员员会会制制订订、由由卫卫生生部部颁颁布布的的 医医 院院 感感 染染 医医 院院 感感 染染诊诊 断断 标标 准准 诊诊 断断 标标 准准 中中 下下 呼呼 吸吸 道道 感感 染染 的的 诊诊 断断 标标 准准第九页，共七十六页。HAP诊断(zhndun)(zhndun)标准临床(ln chun)诊断入院入院入院入院4848小时后发生的肺部浸润，并符合下述两条之一即可诊断小时后发生的肺部浸润，并符合下述两条之一即可诊断小时后发生的肺部浸润，并符合下述两条之一即可诊断小时后发生的肺部浸润，并符合下述两条之一即可诊断(zhndun)(zhndun)。1 1、患者出现咳嗽、痰粘稠、肺部出现湿罗音，并有下列情况之一：患者出现咳嗽、痰粘稠、肺部出现湿罗音，并有下列情况之一：a a、发热。发热。b b、白细胞总数和白细胞总数和(或或)嗜中性粒细胞比例增高。嗜中性粒细胞比例增高。c c、X线显示肺部有关性浸润性病变。线显示肺部有关性浸润性病变。2 2、慢性气道疾患患者稳定期慢性气道疾患患者稳定期(慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症哮喘、支气管扩张症)继发急性感染，并有病原学改变或继发急性感染，并有病原学改变或X线胸线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。片显示与入院时比较有明显改变或新病变。第十页，共七十六页。HAP诊断(zhndun)(zhndun)要点临床诊断：临床诊断：临床诊断：临床诊断：q临床诊断各项指标均无特异性临床诊断各项指标均无特异性q依临床标准诊断依临床标准诊断HAP的符合率约的符合率约2/3左右左右q先前无肺部基础疾患：临床诊断指标有价值先前无肺部基础疾患：临床诊断指标有价值q有基础疾患：有基础疾患：如心衰、接受机械通气者临床诊断指标如心衰、接受机械通气者临床诊断指标特异性低，需排除特异性低，需排除(pich)水肿、肺不张、水肿、肺不张、肺栓肺栓塞、塞、ARDS等。等。第十四页，共七十六页。HAP诊断(zhndun)(zhndun)要点肺组织学诊断肺组织学诊断肺组织学诊断肺组织学诊断(zhndun)(zhndun)是金标准，但执行困难。是金标准，但执行困难。是金标准，但执行困难。是金标准，但执行困难。HAPHAP病原学诊断：病原学诊断：病原学诊断：病原学诊断：q强调病原学诊断强调病原学诊断q有条件时应作病原体分型鉴定有条件时应作病原体分型鉴定第十八页，共七十六页。HAP:早发性(f xn)/迟发性(f xn)的区别HAP患者的患者的起病起病(q bn)时间时间与肺炎的常见病与肺炎的常见病原体和耐药性有很大关系：原体和耐药性有很大关系：早发性的早发性的HAP定义为患者入院后定义为患者入院后48小时小时-4天内发生的肺炎天内发生的肺炎通常预后较好，感染多由通常预后较好，感染多由非耐药菌非耐药菌所引起所引起迟发性的迟发性的HAP定义为患者入院后定义为患者入院后5天或天或5天以上发生的肺炎天以上发生的肺炎 则多由则多由耐多药的病原体耐多药的病原体引起，通常具有较高的病引起，通常具有较高的病死率和致残率死率和致残率US-HAP Guidelines 2005第二十页，共七十六页。HAP Early phraseHAP Early phraseHAP Middle PhraseHAP Middle PhraseHAP Late PhraseHAP Late PhraseS.pneumoniaeS.pneumoniaeH.influenzaeH.influenzaeMSSA or MRSAMSSA or MRSAEnterbacteriaEnterbacteriaK.pneumoniae,E.coliK.pneumoniae,E.coliP.aeruginosaP.aeruginosaAcinetobacterAcinetobacterX.maltophiliaX.maltophiliaHAP daysHAP days1 3 5 10 15 201 3 5 10 15 20第二十一页，共七十六页。HAPHAP、VAPVAP及及HCAPHCAP治疗治疗(zhlio)(zhlio)的主要原则的主要原则 1 1避避免免不不治治疗疗和和不不适适当当的的治治疗疗，是是否否得得到到早早期期、及时、合理、足量的治疗与其死亡率有密切相关。及时、合理、足量的治疗与其死亡率有密切相关。2 2了了解解不不同同医医院院、不不同同科科室室(ksh)(ksh)和和不不同同时时期期的的微微生生物物分分布布的的变变化化，同同时时利利用用这这些些资资料料指指导导当当地的合理抗生素治疗。地的合理抗生素治疗。3 3应应根根据据下下呼呼吸吸道道标标本本培培养养结结果果进进行行正正确确的的诊诊断断和和有有针针对对性性的的治治疗疗，并并缩缩短短疗疗程程以以避避免免过过度度使使用用抗生素。抗生素。4 4 运用针对可改变的危险因素的防治策略。运用针对可改变的危险因素的防治策略。第二十三页，共七十六页。HAP无MDR危险(wixin)因素者初始经验治疗可能病原体可能病原体肺炎链球菌肺炎链球菌流感流感(li n)(li n)嗜血杆菌嗜血杆菌MSSAMSSA革兰阴性肠杆菌革兰阴性肠杆菌（抗菌药物敏感抗菌药物敏感)肠杆菌属肠杆菌属大肠杆菌大肠杆菌 克雷伯菌属克雷伯菌属 变形杆菌属变形杆菌属 粘质沙雷氏菌粘质沙雷氏菌推荐推荐(tujin)(tujin)抗菌药物抗菌药物头孢曲松头孢曲松或或左氧氟沙星左氧氟沙星,莫西沙星莫西沙星,或环丙沙或环丙沙星星或或氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦或或厄他培南厄他培南ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416第二十七页，共七十六页。可能(knng)病原体铜绿假单孢菌ESBL(+)肺炎杆菌不动杆菌属MRSA嗜肺军团菌治疗抗假单孢菌活性头孢菌素(头孢吡肟,头孢他定)或抗假单孢菌活性碳青霉烯(亚胺培南,美罗培南)或哌拉西林(x ln)-他唑巴坦环丙沙星 或 左氧氟沙星 或氨基糖苷利奈唑烷 或 万古霉素新喹诺酮（莫西沙星、吉米沙星）或新大环内酯ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416HAP有MDR危险因素者初始(ch sh)经验治疗第二十八页，共七十六页。HAP、VAP及及HCAP出现耐多药病原体的危险出现耐多药病原体的危险(wixin)因素因素既往既往既往既往9090天内曾经使用天内曾经使用天内曾经使用天内曾经使用(shyng)(shyng)过抗菌药物过抗菌药物过抗菌药物过抗菌药物住院时间为住院时间为住院时间为住院时间为5 5天或更长天或更长天或更长天或更长在社区或其他医疗机构治疗时，对抗生素耐药出现的频率高在社区或其他医疗机构治疗时，对抗生素耐药出现的频率高在社区或其他医疗机构治疗时，对抗生素耐药出现的频率高在社区或其他医疗机构治疗时，对抗生素耐药出现的频率高存在存在存在存在HCAPHCAP相关危险因素相关危险因素相关危险因素相关危险因素 因感染在因感染在因感染在因感染在9090天内加重而紧急送住院，时间在两天及两天以上天内加重而紧急送住院，时间在两天及两天以上天内加重而紧急送住院，时间在两天及两天以上天内加重而紧急送住院，时间在两天及两天以上 家庭内输液治疗（含抗生素）家庭内输液治疗（含抗生素）家庭内输液治疗（含抗生素）家庭内输液治疗（含抗生素）30 30天内有过持续透析天内有过持续透析天内有过持续透析天内有过持续透析 家庭外伤治疗家庭外伤治疗家庭外伤治疗家庭外伤治疗 家庭成员有耐多药病原体感染家庭成员有耐多药病原体感染家庭成员有耐多药病原体感染家庭成员有耐多药病原体感染免疫抑制性疾病和免疫抑制性疾病和免疫抑制性疾病和免疫抑制性疾病和/或免疫抑制剂治疗或免疫抑制剂治疗或免疫抑制剂治疗或免疫抑制剂治疗ATS.Am J Respir Care Med 2005;171:388第二十九页，共七十六页。难点在于难点在于(ziy)MDR细菌的确定与治疗细菌的确定与治疗第三十页，共七十六页。2010年年,研究者发现携有一个特殊基因的数研究者发现携有一个特殊基因的数种细菌具有超级抗药性，可使细菌获得超种细菌具有超级抗药性，可使细菌获得超级抗药性的基因名为级抗药性的基因名为NDM1。10月月6日报道，英国医院遭超级细菌入侵日报道，英国医院遭超级细菌入侵10月月21日巴西日巴西(b x)大规模爆发大规模爆发KPC超级病菌超级病菌导致多名感染者丧生。导致多名感染者丧生。10月月27日中国现日中国现3宗宗“超级细菌超级细菌”病例病例超级超级(choj)细菌细菌第三十一页，共七十六页。什么是超级(choj)(choj)细菌？超级细菌超级细菌超级细菌超级细菌 是产是产NDM-1的耐药细菌，即携带的耐药细菌，即携带的耐药细菌，即携带的耐药细菌，即携带有有有有NDM-1NDM-1基因，能够编码基因，能够编码型型型型新德里新德里金属金属-内酰胺酶，对绝大多数抗生素（替加环素、内酰胺酶，对绝大多数抗生素（替加环素、多粘菌素除外）不再多粘菌素除外）不再(b zi)(b zi)敏感的细菌。敏感的细菌。临床上多为使用碳青霉烯类抗生素治疗无临床上多为使用碳青霉烯类抗生素治疗无临床上多为使用碳青霉烯类抗生素治疗无临床上多为使用碳青霉烯类抗生素治疗无效的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等效的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等效的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等效的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等革兰氏阴性革兰氏阴性菌菌造成的感染。造成的感染。第三十二页，共七十六页。超级(choj)(choj)细菌!显微镜下的“超级细菌(xjn)(xjn)”NDM-1 超级细菌图片 第三十三页，共七十六页。第三十四页，共七十六页。第三十五页，共七十六页。超级病菌超级病菌(bngjn)(bngjn)怎样炼成？怎样炼成？19201920年年年年 主要链球菌。主要链球菌。主要链球菌。主要链球菌。19601960年年年年 出现耐甲氧西林的金黄色葡萄球出现耐甲氧西林的金黄色葡萄球出现耐甲氧西林的金黄色葡萄球出现耐甲氧西林的金黄色葡萄球(MRSA)(MRSA)，MRSAMRSA取代链球菌成为医院感染的主要菌种。耐青霉取代链球菌成为医院感染的主要菌种。耐青霉取代链球菌成为医院感染的主要菌种。耐青霉取代链球菌成为医院感染的主要菌种。耐青霉素的肺炎链球菌同时素的肺炎链球菌同时素的肺炎链球菌同时素的肺炎链球菌同时(tngsh)(tngsh)出现。出现。出现。出现。19901990年年年年 耐万古霉素的肠球菌、耐链霉素的耐万古霉素的肠球菌、耐链霉素的耐万古霉素的肠球菌、耐链霉素的耐万古霉素的肠球菌、耐链霉素的“食食食食肉链球菌肉链球菌肉链球菌肉链球菌”被发现。被发现。被发现。被发现。20002000年年年年 出现绿脓杆菌，对氨苄西林、阿莫西出现绿脓杆菌，对氨苄西林、阿莫西出现绿脓杆菌，对氨苄西林、阿莫西出现绿脓杆菌，对氨苄西林、阿莫西林、西力欣等林、西力欣等林、西力欣等林、西力欣等8 8种抗生素的耐药性达种抗生素的耐药性达种抗生素的耐药性达种抗生素的耐药性达100%100%；肺炎克雷；肺炎克雷；肺炎克雷；肺炎克雷伯氏菌，对西力欣、复达欣等伯氏菌，对西力欣、复达欣等伯氏菌，对西力欣、复达欣等伯氏菌，对西力欣、复达欣等1616种高档抗生素的耐药性种高档抗生素的耐药性种高档抗生素的耐药性种高档抗生素的耐药性高达高达高达高达52%-100%52%-100%。第三十六页，共七十六页。什么(shn me)(shn me)是泛意超级细菌？泛指临床上出现的多重耐药菌，如泛指临床上出现的多重耐药菌，如耐甲氧耐甲氧西林金黄色葡萄球菌西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、）、抗万古抗万古霉素肠球菌霉素肠球菌(qijn)(qijn)（VRE）、）、耐多药肺炎链耐多药肺炎链球菌球菌（MDRSP）、多重抗药性结核杆菌）、多重抗药性结核杆菌（MDR-TB），以及碳青霉烯酶肺炎克雷），以及碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌（伯菌（KPC）等。是对绝大多数抗生素均）等。是对绝大多数抗生素均不敏感，这被称为不敏感，这被称为“泛耐药性泛耐药性”。第三十七页，共七十六页。超级细菌的产生超级细菌的产生(chnshng)与滥用抗生素造成与滥用抗生素造成的的附加损害附加损害密切相关密切相关抗生素的抗生素的附加损害附加损害第三十八页，共七十六页。关于关于(guny)附加损害附加损害附加损害定义附加损害定义抗菌药物与附加损害的相关性抗菌药物与附加损害的相关性头孢菌素头孢菌素氟喹诺酮氟喹诺酮碳青霉烯类碳青霉烯类我国院内感染病原菌的耐药现状我国院内感染病原菌的耐药现状抗生素干预策略，有助于改善医院抗生素干预策略，有助于改善医院(yyun)内微生物内微生物的生态平衡的生态平衡第三十九页，共七十六页。第四十页，共七十六页。第四十一页，共七十六页。第四十二页，共七十六页。第四十三页，共七十六页。第四十四页，共七十六页。中国(zhn u)(zhn u)细菌耐药性监测-CHINET监测（2010年）参加单位参加单位(dnwi)上海华山医院上海华山医院上海瑞金医院上海瑞金医院北京协和医院北京协和医院卫生部北京医院卫生部北京医院浙医一附院浙医一附院上海儿科医院上海儿科医院湖北同济医院湖北同济医院广州医学院一附院广州医学院一附院上海市儿童医院上海市儿童医院重庆重庆(zhnqn)医大一附医大一附院院甘肃省人民医院甘肃省人民医院新疆医大一附院新疆医大一附院安徽医科大学一附院安徽医科大学一附院昆明医学院一附院昆明医学院一附院第四十五页，共七十六页。2010年CHINET监测网临床分离(fnl)菌在门诊和住院患者中的分布 住院住院(zh yun)患者患者（85.8）（41060/47850）门诊患者门诊患者（14.2）（6790/47850）第四十六页，共七十六页。2010年CHINET监测网临床分离菌在各类标本(biobn)中的分布 呼吸道标本(biobn)（46.9）尿液标本(biobn)（19.9）血液标本（11.9）伤口脓液（5.2）无菌体液（4.0）生殖道分泌物（1.7）粪便标本（1.2）其他（8.2）脑脊液（1.0）第四十七页，共七十六页。CHINET耐药监测耐药监测(jin c)革兰阴性菌菌种分布革兰阴性菌菌种分布 细菌株数 细菌株数大肠埃希菌922526.91 摩根菌属1950.57 克雷伯菌属552916.13 产碱杆菌1070.31 不动杆菌属552316.11 少动鞘氨醇单胞菌940.27 铜绿假单胞菌508014.82 金杆菌属920.27 肠杆菌属19615.72 罗尔斯顿菌属740.22 嗜麦芽窄食单胞菌16614.85 气单胞菌属760.22 变形杆菌属9072.65 多源菌属530.15 流感嗜血杆菌7342.14 普罗威登菌属460.13 沙雷菌属4371.27 志贺菌属1490.43 其他假单胞菌4201.23 丛毛单胞菌140.04 其他嗜血杆菌3951.15 奈瑟菌属110.03 沙门菌属3551.04 博特菌属130.04 柠檬酸杆菌属3501.02 黄杆菌属160.05 伯克霍尔德菌属3200.93 其他2180.64莫拉菌属2270.66合计34282100.0第四十八页，共七十六页。CHINET耐药监测耐药监测(jinc)革兰阳性菌菌种分布革兰阳性菌菌种分布 细菌株数 金葡菌445232.81 肠球菌属404629.82 凝固酶阴性葡萄球菌307822.69 （血液脑脊液等无菌体液）肺炎链球菌9446.96 -溶血性链球菌8085.96 草绿色链球菌（血液及无菌体液）1861.37 其他540.40 合计13568100.0第四十九页，共七十六页。MSSA(2177株株)与与MRSA(2302株株)的耐的耐药药率（率（%）MRSA的耐药率MSSA约80%和70%的菌株对TMP/SMZ、磷霉素仍敏感(mngn)MSSA对内酰胺类、TMP/SMZ、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐药率10%无万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药株第五十页，共七十六页。MSCNS(817株)和MRCNS(2302株)的耐药率（%）MRCNS的耐药率MSCNSMRCNS中有88%、77%和73%的菌株对利福平、氨苄西林/舒巴坦、磷霉素仍敏感(mngn)无万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药株第五十一页，共七十六页。2010年年粪肠粪肠球菌球菌(qijn)(1829株株)和屎和屎肠肠球菌球菌(1817株株)的耐的耐药药率（率（%）屎肠球菌(qijn)的耐药率粪肠球菌(qijn)，但氯霉素反之粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素、氨苄西林的耐药率低少数屎肠球菌、粪肠球菌对万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药第五十二页，共七十六页。2010年14家医院(yyun)5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%)细菌的耐药率（%）除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余(qy)抗菌药的耐药率均50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%第五十三页，共七十六页。2010年年14家医院家医院(yyun)5529株克雷伯菌属耐株克雷伯菌属耐药药率（率（%）第五十四页，共七十六页。CHINET各医院(yyun)铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率医院株数亚胺培南美罗培南耐药敏感耐药敏感上海儿童医院1145.393.93.595.6广州医大一附院26920.477.817.381.5重庆医大一附院25328.965.624.169.6上海儿科医院14214.183.18.588.0卫生部北京医院35053.444.948.048.9上海华山医院69440.954.830.162.5北京协和医院63720.078.415.382.2甘肃省人民医院1187.692.40.897.5上海瑞金医院42226.566.427.469.3湖北同济医院51218.579.414.083.1浙医一附院60737.860.132.266.0新疆医大一附院33022.961.320.378.4安徽医大一附院33420.773.923.173.9昆明医大一附院29877.318.873.924.2第五十五页，共七十六页。Walther-Rasmussen,J.Can.J.Microbiol.2004;50:137enzymeIC50 uM克拉维酸他唑巴坦舒巴坦CTX-M-10.080.0160.55CTX-M-20.20.0212.1CTX-M-30.0120.002-CTX-M-80.0360.014.0CTX-M-90.10.010.7CTX-M-140.0330.0083.4不同不同(btn)酶抑制剂对酶抑制剂对CTX-M的抑制活性的抑制活性第五十六页，共七十六页。哌拉哌拉/他唑巴坦替换头孢菌素他唑巴坦替换头孢菌素(tu(tu bo jn s)bo jn s)可减少可减少MRSA的产生的产生一项临床干预研究显著减少头孢菌素一项临床干预研究显著减少头孢菌素(tu bo jn s)、克林霉素和、克林霉素和和万古霉素的用量，增加哌拉和万古霉素的用量，增加哌拉/他唑巴坦和氨苄西林他唑巴坦和氨苄西林/舒巴坦的舒巴坦的用量用量结果：结果：MRSA的检出率显著降低（的检出率显著降低（21.9 8.1 至至17.2 7.2 例例/1,000患者患者;P=0.03)结论：减少头孢菌素的用量，增加结论：减少头孢菌素的用量，增加-内酰胺内酰胺/-内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制剂剂(哌拉哌拉/他唑巴坦他唑巴坦)可减少可减少MRSA的产生的产生LandmanD,etal.ClinInfectDis.1999May;28(5):1062-6.第五十七页，共七十六页。减少减少(jinsho)(jinsho)VRE的抗菌药干预研的抗菌药干预研究究Harbarth S,et al.Antimicrobial Agents and Chemother,2002,46:1619-1628年年作者作者干预干预VRE 率率1995Lam限制口服万古霉素限制口服万古霉素减少减少1995Morris限制万古，不限制头孢限制万古，不限制头孢无显著变化无显著变化 1996Quale限制万古、克林和广谱头孢限制万古、克林和广谱头孢降低定植和感染降低定植和感染1999Bradley限制头孢他啶，增加限制头孢他啶，增加 PIP/TZB用量用量显著降低显著降低1999Smith限制头孢他啶，增加限制头孢他啶，增加 PIP/TZB用量用量VRE发生率降低发生率降低2000May限制头孢他啶，增加限制头孢他啶，增加 PIP/TZB用量用量清除所有清除所有VRE的感染的感染2000Nourse限制头孢和糖肽类限制头孢和糖肽类完全清除完全清除VRE的感染的感染和传播和传播第五十八页，共七十六页。抗生素干抗生素干预预(替代替代(tdi)(tdi)(tdi)(tdi)三代三代头孢头孢)用用药药的的选择选择哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦头孢吡肟头孢吡肟亚胺培南亚胺培南抗菌谱抗菌谱广，包括厌氧菌，肠球菌，难辨梭菌较广，对厌氧菌，肠球菌和难辨梭菌无效广，包括厌氧菌肠球菌和难辨梭菌对厌氧菌活性对厌氧菌活性+-+对对ESBL活性活性+-+对绿脓杆菌活性对绿脓杆菌活性+临床疗效临床疗效中-重度感染中-重度感染重度感染抗生素干预使用文献报道抗生素干预使用文献报道+抗生素干预使用后结果抗生素干预使用后结果降低降低ESBL，VRE,MRSA,CDAD发生率，发生率，同时恢复三代敏感性，同时恢复三代敏感性，药物本身耐药率以降药物本身耐药率以降低低*降低降低ESBL发生率，恢复发生率，恢复三代敏感性三代敏感性,但引起但引起VRE显著上升显著上升*降低降低ESBL发生率，发生率，耐亚耐亚胺培南绿脓杆菌爆发，耐胺培南绿脓杆菌爆发，耐亚胺培南药鲍曼不动杆菌亚胺培南药鲍曼不动杆菌爆发爆发*1.1.Smith,et al.1999(Smith,et al.1999(ChestChest )2.2.Rahal,et al JAMA(1998)280:1233-37Rahal,et al JAMA(1998)280:1233-373.3.Kerry M.Empey,et al,Pharmacotherapy 22(1):81-87,2002 Kerry M.Empey,et al,Pharmacotherapy 22(1):81-87,2002 第五十九页，共七十六页。哌拉西林哌拉西林-三唑巴坦三唑巴坦不易不易(b y)(b y)诱导耐药诱导耐药为期为期6 6个月的替换期内，增加特治星的用量，减少三代头孢菌素的用量，个月的替换期内，增加特治星的用量，减少三代头孢菌素的用量，替换后产替换后产ESBLsESBLs大肠杆菌大肠杆菌(d chn n jn)(d chn n jn)发生率明显下降发生率明显下降赵宗珉等，哌拉西林-三唑巴坦替换第三代头孢菌素对肠道产超广谱-内酰胺酶大肠埃希菌定植(dngzh)的影响 中华内科杂志2007年9月第46卷第9期第六十页，共七十六页。难辨梭菌腹泻难辨梭菌腹泻(fxi)(fxi)发生率低发生率低 英国(yn u)一家综合医院老年科，根据不同时期处方政策调整抗生素种类和用量以及CDAD发生率变化的调查结果：2001年根据医院抗生素管理政策，减少头孢噻肟用量，增加特治星用量，CDAD发生率明显降低；2002年，因特治星断供，头孢噻肟用量增加，CDAD发生率明显增加。Mark H.Wilcox et al.Long-term surveillance of cefotaxime and piperacillintazobactam prescribing and incidence of Clostridium difficile diarrhoea.Journal of Antimicrobial Chemotherapy(2004)54,168-172第六十一页，共七十六页。TAKE HOME HAP 是医院内最常见的感染；是医院内最常见的感染；HAP很多是耐药菌引起的；很多是耐药菌引起的；HAP的初始治疗往往是经验用药，需要覆的初始治疗往往是经验用药，需要覆盖常见致病菌；盖常见致病菌；抗生素的选用除强调有效、安全和价格外，抗生素的选用除强调有效、安全和价格外，要重视附加损害；要重视附加损害；特治星由于抗菌谱广，安全和低附加损害，特治星由于抗菌谱广，安全和低附加损害，可以可以(ky)作为一线经验用药。作为一线经验用药。第六十二页，共七十六页。谢谢(xi xie)！第六十三页，共七十六页。第六十四页，共七十六页。第六十五页，共七十六页。HAPHAP、VAPVAP和和HCAPHCAP起始经验治疗起始经验治疗(zhlio)(zhlio)的的成人静脉用药剂量成人静脉用药剂量 抗生素 剂量 (肝肾功能正常的成年患者)抗假单胞菌头孢菌素类 头孢吡肟 头孢他定碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂类 哌拉西林/他唑巴坦氨基糖甙类 庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星抗假单胞菌喹诺酮类 左旋氧氟沙星 环丙沙星万古霉素利奈唑胺 1-2 g 每8-12h 2 g 每8h 500 mg 每6h 或 1 g 每8h 1 g 每8h 4.5 g 每6h 7 mg/kg 每天 7 mg/kg 每天 20 mg/kg 每天 750 mg 每天 400 mg 每8h 15 mg/kg 每12h 600 mg 每12h第六十六页，共七十六页。经验性抗感染治疗经验性抗感染治疗(zhlio)的的修正修正当血培养或呼吸道分泌物培养结果出来的以后，经验性治疗可能需要修改。在治疗没有反应的患者中，如果发现(fxin)耐药或者找到以前没有想到的病原体时，抗感染治疗必须修正。第六十七页，共七十六页。影响影响(yngxing)疗效的因素疗效的因素机械通气时间(shjin)的延长呼吸衰竭 年龄60岁双侧肺的浸润以前有过抗生素治疗以前有过肺炎慢性肺疾患第六十八页，共七十六页。疗效不佳患者疗效不佳患者(hunzh)的评估的评估 如果病情恶化或治疗无反应，必须在等待培养结果和再次研究诊断的同时进行评估。要连续送检下呼吸道标本做培养和药敏试验，可以从气管导管内吸引，也可用纤维支气管镜采集标本，做定量培养。如果培养显示细菌耐药或非常见病菌，需要调整抗生素，如果不是这样的情况，则需要考虑是否有非感染因素，或者有并发症。血管(xugun)内的导管和导尿管要更换并培养。第六十九页，共七十六页。X线检查(jinch)（包括CT）和超声检查对诊断有帮助确认有无脓胸，肺脓肿发现纵膈的病变，如积液，淋巴结肿大，或肺部肿块CT也有助于确认肺外感染，特别是ARDS的病人要注意(zh y)腹部情况。当经鼻气管插管或留置鼻胃管时，容易并发鼻窦炎。第七十页，共七十六页。假如微生物学和放射学检查阴性(ynxng)，又经过调整经验性抗感染治疗，疗效不明显，假如血流动力学稳定，可能需要考虑开胸肺活检，以获得病原学资料或非感染性的“肺炎”。在最初怀疑HAP、VAP或HCAP的病人中，如考虑非免疫抑制病人，其开胸肺活检的价值还有争议。第七十一页，共七十六页。预防与控制预防与控制(kngzh)要有足够篇幅，给予充分强调要有足够篇幅，给予充分强调不同分层推荐不同方法，但基本防控制不同分层推荐不同方法，但基本防控制必须到位必须到位更新观念：如推荐进口插管、呼吸机管更新观念：如推荐进口插管、呼吸机管道更换和消毒应道更换和消毒应4872h第七十二页，共七十六页。可修正(xizhng)的危险因素插管和机械通气优选非创伤性正压通气（优选非创伤性正压通气（NPPV）避免再次插管避免再次插管优选经口插管优选经口插管保持气囊压力20 mm Hg不断吸引会厌(huyn)(huyn)下分泌物倾倒管路中污染的沉淀物ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416第七十三页，共七十六页。吸入、体位以及营养n n半卧位半卧位(30-45)(30-45)n n优选肠道内营养优选肠道内营养调节定植调节定植n n不推荐常规预防不推荐常规预防应激性出血、输血以及高血糖n nH2 H2 拮抗剂或硫糖铝拮抗剂或硫糖铝预防应激性消化道出血硫糖铝预防应激性消化道出血硫糖铝和和H2拮抗剂都是可以拮抗剂都是可以(ky)接受的接受的n n限制输液限制输液Restricted transfusion trigger policyRestricted transfusion trigger policyn n强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416可修正的危险(wixin)因素第七十四页，共七十六页。第七十五页，共七十六页。内容(nirng)总结医院获得性肺炎。新出现的肺脏浸润影+新出现发热、白细胞增加或黄痰,。2、血培养阳性，且与48h采集的下呼吸道分泌物培养结果(ji gu)一致。定义为患者入院后5天或5天以上发生的肺炎。取得LRT标本培养(定量或者半定量)&显微镜检查。因感染在90天内加重而紧急送住院，时间在两天及两天以上。新喹诺酮（莫西沙星、吉米沙星）或新大环内酯。中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2010年）。限制万古，不限制头孢。谢谢第七十六页，共七十六页。