医学专题—眼科甲状腺相关眼病.ppt

发 病 率l l明显增加趋势 发病率0.42%l l甲状腺相关(xinggun)(xinggun)眼病占眼眶病首位 国外 43 国内 15181518（中山医、天津医）（中山医、天津医）l l Graves病 男男:女女1:2.57 1:2.57 年龄2040岁多见岁多见l l TAOTAO发病 男:女女1:1.82.5 年龄980岁 4050多见第一页，共四十二页。TAO发病(f bng)(f bng)的危险因素l l遗传因素l l甲状腺功能异常(ychng)(ychng)（包括治疗过程中的因素）（包括治疗过程中的因素）l l环境因素：如吸烟等第二页，共四十二页。TAO与甲状腺的功能(gngnng)(gngnng)状态l l甲亢甲亢约占约占60%左右左右l l亚临床亚临床(ln chun)(ln chun)甲亢甲亢占占20%30%l l甲低甲低约占约占5%10%l l功能正常功能正常少数，以后可出现甲状腺功能异少数，以后可出现甲状腺功能异常，约占常，约占5%10%第三页，共四十二页。临床表现l l可出现在甲状腺功能异常之后（多在可出现在甲状腺功能异常之后（多在可出现在甲状腺功能异常之后（多在可出现在甲状腺功能异常之后（多在1818月内，占多数），同时或之前月内，占多数），同时或之前月内，占多数），同时或之前月内，占多数），同时或之前(zhqin)(zhqin)（少数）（少数）（少数）（少数）l l多数甲亢患者有眼病（多数甲亢患者有眼病（多数甲亢患者有眼病（多数甲亢患者有眼病（症状性症状性症状性症状性20%20%50%50%，影像检查，影像检查，影像检查，影像检查70%70%）l l与与与与PTDPTD和杵状指密切关系和杵状指密切关系和杵状指密切关系和杵状指密切关系有有有有PTDPTD者者者者90%90%有甲亢、有甲亢、有甲亢、有甲亢、99%99%有有有有TAOTAOl l注意注意注意注意：TAOTAO恶化：恶化：恶化：恶化：131131I I治疗后治疗后治疗后治疗后33%33%甲状腺切除术后甲状腺切除术后甲状腺切除术后甲状腺切除术后13%13%抗甲状腺药物治疗后抗甲状腺药物治疗后抗甲状腺药物治疗后抗甲状腺药物治疗后10%10%第四页，共四十二页。眼睑征 80%80%80%80%90%90%90%90%特征性特征性特征性特征性 软组织炎症70%70%70%70%80%,80%,80%,80%,结膜、泪阜充血水肿结膜、泪阜充血水肿结膜、泪阜充血水肿结膜、泪阜充血水肿 眼球突出40%40%40%40%70%70%70%70%，双眼，双眼，双眼，双眼80%80%80%80%眼球运动障碍，复视眼外肌受累眼外肌受累眼外肌受累眼外肌受累80%80%80%80%角膜病变点状角膜炎较多，严重少见点状角膜炎较多，严重少见点状角膜炎较多，严重少见点状角膜炎较多，严重少见 视神经病变10%10%10%10%，年龄，年龄，年龄，年龄(ninlng)(ninlng)(ninlng)(ninlng)大和男性多大和男性多大和男性多大和男性多TAO的临床表现特征(tzhng)(tzhng)第五页，共四十二页。角膜角膜(jiom)(jiom)及视神经病变及视神经病变l l角膜浸润角膜浸润(jnrn)(jnrn)、溃疡、溃疡l l 视力下降、视神经萎缩视力下降、视神经萎缩第六页，共四十二页。TAOTAO临床临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)分类分类-NOSPECS分级法l l 0 0：没有眼部症状：没有眼部症状：没有眼部症状：没有眼部症状l l 1 1：仅有体征无症状（限于上睑退缩、凝视和迟落）：仅有体征无症状（限于上睑退缩、凝视和迟落）：仅有体征无症状（限于上睑退缩、凝视和迟落）：仅有体征无症状（限于上睑退缩、凝视和迟落）l l 2 2：软组织受累的症状和体征：软组织受累的症状和体征：软组织受累的症状和体征：软组织受累的症状和体征l l 3 3：眼球突出（超过正常上限：眼球突出（超过正常上限：眼球突出（超过正常上限：眼球突出（超过正常上限3mm3mm或以上，症状可有可无）或以上，症状可有可无）或以上，症状可有可无）或以上，症状可有可无）l l 4 4：眼外肌受累（通常有复视或伴有其他症状和体征）：眼外肌受累（通常有复视或伴有其他症状和体征）：眼外肌受累（通常有复视或伴有其他症状和体征）：眼外肌受累（通常有复视或伴有其他症状和体征）l l 5 5：角膜受累：角膜受累：角膜受累：角膜受累l l 6 6：视力下降：视力下降：视力下降：视力下降l l优点优点优点优点反映疾病侵犯反映疾病侵犯反映疾病侵犯反映疾病侵犯(qnfn)(qnfn)(qnfn)(qnfn)的范围及程度的范围及程度的范围及程度的范围及程度l l缺点缺点缺点缺点不能反映疾病的活动性程度；对治疗效果无预测价值不能反映疾病的活动性程度；对治疗效果无预测价值不能反映疾病的活动性程度；对治疗效果无预测价值不能反映疾病的活动性程度；对治疗效果无预测价值第七页，共四十二页。表2 2 国际国际HOCHOC建议TAOTAO眼部检查(jinch)(jinch)项目l l疾病范畴疾病范畴疾病范畴疾病范畴 评价客观标准评价客观标准评价客观标准评价客观标准 A A A A 眼睑眼睑眼睑眼睑 睑裂的最大宽度睑裂的最大宽度睑裂的最大宽度睑裂的最大宽度 、上睑和下睑距角膜缘的距离、上睑和下睑距角膜缘的距离、上睑和下睑距角膜缘的距离、上睑和下睑距角膜缘的距离 B B B B 角膜角膜角膜角膜 荧光素染色荧光素染色荧光素染色荧光素染色C C C C 眼外肌眼外肌眼外肌眼外肌 1.1.1.1.中心中心中心中心30303030视野范围内的双眼单视视野范围内的双眼单视视野范围内的双眼单视视野范围内的双眼单视 2.2.2.2.使用下列使用下列使用下列使用下列1 1 1 1个或以上检查技术：个或以上检查技术：个或以上检查技术：个或以上检查技术：Maddox Maddox Maddox Maddox 杆试验杆试验杆试验杆试验 交替遮盖试验交替遮盖试验交替遮盖试验交替遮盖试验 3.3.3.3.选择性检查：向下选择性检查：向下选择性检查：向下选择性检查：向下(xin xi)(xin xi)(xin xi)(xin xi)凝视的眼内压、超声、凝视的眼内压、超声、凝视的眼内压、超声、凝视的眼内压、超声、CTCTCTCT或或或或MRIMRIMRIMRI D D D D 眼球突出眼球突出眼球突出眼球突出 1.1.1.1.眼球突出计测量眼球突出计测量眼球突出计测量眼球突出计测量 2 2 2 2、CTCTCTCT或或或或MRIMRIMRIMRIE E E E 视神经视神经视神经视神经 1.1.1.1.视力视力视力视力 2.2.2.2.视野视野视野视野 3.3.3.3.色觉色觉色觉色觉 4.VEP4.VEP4.VEP4.VEPF F F F 临床活动性分数评估临床活动性分数评估临床活动性分数评估临床活动性分数评估 G G G G 患者自我评估患者自我评估患者自我评估患者自我评估 满意度（使用极大的改善、改善、没有改变、加重、明显加重等分级来评满意度（使用极大的改善、改善、没有改变、加重、明显加重等分级来评满意度（使用极大的改善、改善、没有改变、加重、明显加重等分级来评满意度（使用极大的改善、改善、没有改变、加重、明显加重等分级来评估治疗的效估治疗的效估治疗的效估治疗的效果）果）果）果）1.1.1.1.外观外观外观外观 2 2 2 2视力视力视力视力 3.3.3.3.眼部不适眼部不适眼部不适眼部不适 4.4.4.4.复视复视复视复视第八页，共四十二页。辅助(fzh)(fzh)检查方法l甲状腺功能l lFT3、FT4和s-TSHl l其它TRAb、抗甲状腺抗体等l影像学检查超声、超声、CTCT（水平(shupng)(shupng)冠状）或MRIMRIl l眼外肌肥大（肌腹梭形）l l眶膈前移，少数泪腺肿大眶膈前移，少数泪腺肿大l l眶尖拥挤，视神经增粗第九页，共四十二页。B超表现超表现(bioxin)(bioxin)l l 眶脂垫增厚l l 眼外肌肥厚(fi hu)(fi hu)l l“T”形征第十页，共四十二页。CT显示显示(xinsh)(xinsh)l l眼球突出眼球突出l l眶脂肪眶脂肪(zhfng)(zhfng)前突前突l l眼外肌肥大眼外肌肥大l l泪腺增大泪腺增大l l眶骨改变眶骨改变第十一页，共四十二页。MRI成像成像l l病变形态同病变形态同CTl l信号：信号：T1WI低中信号低中信号 T2WI中高信号中高信号l l信号强度的不同预示信号强度的不同预示(ysh)(ysh)病变的程度病变的程度第十二页，共四十二页。诊断(zhndun)(zhndun)标准l上睑退缩（原位注视上睑缘在角巩膜缘或上）（原位注视上睑缘在角巩膜缘或上）（原位注视上睑缘在角巩膜缘或上）（原位注视上睑缘在角巩膜缘或上）下下列列(xili)(xili)(xili)(xili)任一项任一项l l眼球突出（正常上限或两眼差2mm）l l甲状腺功能异常（T3或T4或TSH或TRAb等）l l眼外肌受累（临床或影像检查证实）l l视功能障碍（视力、色觉或视野，排除其它疾病）第十三页，共四十二页。诊断(zhndun)(zhndun)标准l无上睑退缩l l必备条件是甲状腺功能异常必备条件是甲状腺功能异常l l眼部特征性体征眼球(ynqi)(ynqi)突出、眼外肌受累、压迫性视神经病变l l排除其他疾病第十四页，共四十二页。鉴别(jinbi)(jinbi)诊断l l眼睑退缩的鉴别：神经元性疾病、先天异常、神经元性疾病、先天异常、拟交感神经药物、肝硬化、手术拟交感神经药物、肝硬化、手术(shush)(shush)后等后等l l眼球突出的鉴别：眼眶炎症、炎性假瘤、眼眶炎症、炎性假瘤、动静脉瘘、眼眶占位病变动静脉瘘、眼眶占位病变l l眼肌肥大的鉴别：炎症、血管性、肿物性、炎症、血管性、肿物性、沉淀性、感染性、外伤性、先天性沉淀性、感染性、外伤性、先天性第十五页，共四十二页。TAOTAO疾病疾病(jbng)(jbng)(jbng)(jbng)活动性概念及意义活动性概念及意义l l疾病严重程度疾病严重程度(chngd)(chngd)(chngd)(chngd)疾病活动性疾病活动性l l疾病活动性加速疾病严重程度的发展疾病活动性加速疾病严重程度的发展l l在疾病活动期内免疫抑制剂有效在疾病活动期内免疫抑制剂有效l l疾病活动性可作为预测免疫抑制治疗效果决疾病活动性可作为预测免疫抑制治疗效果决定因素定因素第十六页，共四十二页。活动性程度评估活动性程度评估(pn)(pn)(pn)(pn)方法方法预测疗效预测疗效l l表表表表 CAS 10CAS 10个项目，每项个项目，每项个项目，每项个项目，每项1 1分共分共分共分共1010分分分分l l-l l疼痛疼痛疼痛疼痛 1 1 最近最近最近最近(zujn)(zujn)4 4周有疼痛或眼球压迫感周有疼痛或眼球压迫感周有疼痛或眼球压迫感周有疼痛或眼球压迫感l l 2 2 最近最近最近最近4 4 周，当眼球运动注视时有疼痛周，当眼球运动注视时有疼痛周，当眼球运动注视时有疼痛周，当眼球运动注视时有疼痛l l 红红红红 3 3 眼睑发红眼睑发红眼睑发红眼睑发红 l l 4 4 球结膜弥散性发红至少球结膜弥散性发红至少球结膜弥散性发红至少球结膜弥散性发红至少1 1个象限个象限个象限个象限l l 肿肿肿肿 5 5 眼睑肿胀眼睑肿胀眼睑肿胀眼睑肿胀l l 6 6 球结膜水肿球结膜水肿球结膜水肿球结膜水肿l l 7 7 泪阜肿大泪阜肿大泪阜肿大泪阜肿大l l 8 8 近期近期近期近期1313月眼球突出增加月眼球突出增加月眼球突出增加月眼球突出增加2mm2mml l功能损害功能损害功能损害功能损害 9 9 近近近近3 3月内眼球运动某方向减少月内眼球运动某方向减少月内眼球运动某方向减少月内眼球运动某方向减少55 l l 10 10 近期视力下降近期视力下降近期视力下降近期视力下降11行行行行l l-第十七页，共四十二页。疾病疾病(jbng)(jbng)(jbng)(jbng)严重度和活动性判断严重度和活动性判断l l不严重病例积极的特殊的治疗不严重病例积极的特殊的治疗l l不但不改变预后不但不改变预后l l经济负担和医疗浪费经济负担和医疗浪费l l药物不良后果药物不良后果l l活动性是采取内科药物进行抗炎治疗、取得确切疗效活动性是采取内科药物进行抗炎治疗、取得确切疗效活动性是采取内科药物进行抗炎治疗、取得确切疗效活动性是采取内科药物进行抗炎治疗、取得确切疗效(lioxio)(lioxio)的前提的前提的前提的前提l l治疗前准确的判断：治疗前准确的判断：l l66月，或月，或1 1年内年内l l局部炎症浸润症状重局部炎症浸润症状重第十八页，共四十二页。现现 代代 治治 疗疗l l综合治疗，标本兼治综合治疗，标本兼治l l目的：保护视功能，减轻痛苦和改善目的：保护视功能，减轻痛苦和改善(gishn)(gishn)容容貌貌l l甲状腺病治疗甲状腺病治疗l l眼病治疗：眼病治疗：眼局部治疗眼局部治疗眼局部治疗眼局部治疗 全身药物全身药物全身药物全身药物 放射治疗放射治疗放射治疗放射治疗 手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗第十九页，共四十二页。现代现代(xindi)(xindi)治疗治疗l甲状腺病治疗甲状腺病治疗l l原则原则维持甲状腺功能状态的平衡维持甲状腺功能状态的平衡l l甲亢甲亢药物药物(yow)(yow)(yow)(yow)、放射性碘、手术、放射性碘、手术正确选用正确选用l l亚临床甲亢亚临床甲亢治疗与否存在争论治疗与否存在争论l l甲减甲减补充补充第二十页，共四十二页。眼病治疗眼病治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)眼局部治疗眼局部治疗l l局部人工泪液、眼膏等局部人工泪液、眼膏等l l戴护目镜或涂色镜或潜水镜戴护目镜或涂色镜或潜水镜l l眶周组织水肿眶周组织水肿(shuzhng)(shuzhng)(shuzhng)(shuzhng)：睡眠抬高头位：睡眠抬高头位l l眼睑退缩：胍乙啶、肉毒杆菌毒素眼睑退缩：胍乙啶、肉毒杆菌毒素A A（间隔）（间隔）l l复视：戴三棱镜或眼外肌手术（有争议）复视：戴三棱镜或眼外肌手术（有争议）l l眼压升高：眼压升高：0.5%Timolol0.5%Timolol和和/或或1%Pilocarpine1%Pilocarpine第二十一页，共四十二页。眼病治疗眼病治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)抗炎和免疫调节治疗抗炎和免疫调节治疗l l糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗最常用最常用l l免疫抑制剂治疗免疫抑制剂治疗多联合用多联合用l l高剂量免疫球蛋白治疗高剂量免疫球蛋白治疗未广泛用未广泛用l l血浆置换血浆置换(zhhun)(zhhun)(zhhun)(zhhun)治疗治疗极少用极少用l lOcterotideOcterotide（生长抑素类似物生长抑素类似物生长抑素类似物生长抑素类似物）注射）注射极少用极少用极少用极少用l l其它其它第二十二页，共四十二页。糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)l l最常用和有效最常用和有效l l作用机制作用机制l l可单独用，也可联合免疫抑制剂、放射和手术可单独用，也可联合免疫抑制剂、放射和手术l l对眶软组织及视神经病变对眶软组织及视神经病变对眶软组织及视神经病变对眶软组织及视神经病变(bngbin)(bngbin)(bngbin)(bngbin)治疗最为有效和迅速治疗最为有效和迅速治疗最为有效和迅速治疗最为有效和迅速l l早期治疗对眼外肌病变有效，晚期疗效差早期治疗对眼外肌病变有效，晚期疗效差早期治疗对眼外肌病变有效，晚期疗效差早期治疗对眼外肌病变有效，晚期疗效差l l对眼球突出疗效不理想对眼球突出疗效不理想第二十三页，共四十二页。糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)l l病例选择及治疗时机病例选择及治疗时机病例选择及治疗时机病例选择及治疗时机l l早期及活动期患者早期及活动期患者l l视神经病变视神经病变(bngbin)(bngbin)(bngbin)(bngbin)患者患者l l手术治疗前后患者手术治疗前后患者l l使用前注意使用前注意使用前注意使用前注意全身检查全身检查全身检查全身检查l l血压、体重、血糖、肝肾和电解质血压、体重、血糖、肝肾和电解质l l注意副作用防治（全身和局部）注意副作用防治（全身和局部）注意副作用防治（全身和局部）注意副作用防治（全身和局部）第二十四页，共四十二页。糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)方法方法l l口服强的松口服强的松口服强的松口服强的松传统的治疗传统的治疗传统的治疗传统的治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)l l有效率有效率65%，多数仅有效，显效少，多数仅有效，显效少，l l副作用大，疗程长，停药后复发率高副作用大，疗程长，停药后复发率高l l大剂量甲基强的松龙冲击治疗大剂量甲基强的松龙冲击治疗现代治疗现代治疗l l疗效疗效80%80%，显效率高，对视神经病变特有效，显效率高，对视神经病变特有效l l疗程短，副作用相对少疗程短，副作用相对少第二十五页，共四十二页。糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)方法方法l l眶周注射治疗眶周注射治疗眶周注射治疗眶周注射治疗对对2 2 2 2级患者特别有效级患者特别有效l l可联合全身治疗，提高疗效减少全身用量可联合全身治疗，提高疗效减少全身用量可联合全身治疗，提高疗效减少全身用量可联合全身治疗，提高疗效减少全身用量l l注意并发症注意并发症注意并发症注意并发症切忌注入眼内，注意眼压切忌注入眼内，注意眼压切忌注入眼内，注意眼压切忌注入眼内，注意眼压(yn y)(yn y)(yn y)(yn y)观察观察观察观察l l地塞米松局部球后注射地塞米松局部球后注射地塞米松局部球后注射地塞米松局部球后注射现一般不用现一般不用l l球后穿刺引起眶组织损伤球后穿刺引起眶组织损伤球后穿刺引起眶组织损伤球后穿刺引起眶组织损伤l l本身眶压高，使眶压更高本身眶压高，使眶压更高本身眶压高，使眶压更高本身眶压高，使眶压更高l lTAOTAOTAOTAO是全身疾病而不仅仅是眼眶免疫病是全身疾病而不仅仅是眼眶免疫病是全身疾病而不仅仅是眼眶免疫病是全身疾病而不仅仅是眼眶免疫病第二十六页，共四十二页。免疫免疫(miny)(miny)抑制剂的治疗抑制剂的治疗l l一般不单独使用，常与糖皮质激素联合一般不单独使用，常与糖皮质激素联合一般不单独使用，常与糖皮质激素联合一般不单独使用，常与糖皮质激素联合(linh)(linh)用药用药用药用药l l常用环胞霉素常用环胞霉素常用环胞霉素常用环胞霉素A A 单独使用有效率仅单独使用有效率仅单独使用有效率仅单独使用有效率仅22%22%，少用少用少用少用l l多低剂量（多低剂量（多低剂量（多低剂量（5mg/kg/5mg/kg/天）与糖皮质激素合用天）与糖皮质激素合用天）与糖皮质激素合用天）与糖皮质激素合用l l总有效率提高到总有效率提高到总有效率提高到总有效率提高到80%80%95%95%l l单独使用无效患者合用有效率达单独使用无效患者合用有效率达单独使用无效患者合用有效率达单独使用无效患者合用有效率达59%59%l l可减少糖皮质激素副作用及停药复发可减少糖皮质激素副作用及停药复发可减少糖皮质激素副作用及停药复发可减少糖皮质激素副作用及停药复发l l其他：其他：其他：其他：DMPDMP（地米地米地米地米+甲氨蝶呤甲氨蝶呤甲氨蝶呤甲氨蝶呤+泼尼松），连用泼尼松），连用泼尼松），连用泼尼松），连用4 4周周周周 20 2030mg 1530mg 1520mg 220mg 2、3 3、5 5、6 6、7d207d2030mg30mg DMPA DMPA（地米地米地米地米+甲氨蝶呤甲氨蝶呤甲氨蝶呤甲氨蝶呤+泼尼松泼尼松泼尼松泼尼松+硫唑嘌呤）硫唑嘌呤）硫唑嘌呤）硫唑嘌呤）50mg 50mg第二十七页，共四十二页。高剂量高剂量(jling)(jling)免疫球蛋白免疫球蛋白l l治疗效应机制：免疫球蛋白含抗遗传性抗体具有免疫反应调控及治疗效应机制：免疫球蛋白含抗遗传性抗体具有免疫反应调控及治疗效应机制：免疫球蛋白含抗遗传性抗体具有免疫反应调控及治疗效应机制：免疫球蛋白含抗遗传性抗体具有免疫反应调控及中和体内自身抗体的作用中和体内自身抗体的作用中和体内自身抗体的作用中和体内自身抗体的作用l l治疗方法：治疗方法：治疗方法：治疗方法：l l1g/Kg/1g/Kg/天连续天连续天连续天连续(linx)(linx)两日，每两日，每两日，每两日，每3 3周周周周1 1循环，共循环，共循环，共循环，共6 6次，有效率次，有效率次，有效率次，有效率62%62%l l400mg/Kg/400mg/Kg/天连续天连续天连续天连续5 5天，每天，每天，每天，每3 3周周周周1 1循环，共循环，共循环，共循环，共1212周。然后每周。然后每周。然后每周。然后每3 3周周周周1 1天，共天，共天，共天，共2727周，有效率周，有效率周，有效率周，有效率58%58%l l对眼球突出、视力、睑退缩、眼肌增粗均有效对眼球突出、视力、睑退缩、眼肌增粗均有效对眼球突出、视力、睑退缩、眼肌增粗均有效对眼球突出、视力、睑退缩、眼肌增粗均有效l l与糖皮质激素比，疗效近，副作用少，但价格贵与糖皮质激素比，疗效近，副作用少，但价格贵与糖皮质激素比，疗效近，副作用少，但价格贵与糖皮质激素比，疗效近，副作用少，但价格贵第二十八页，共四十二页。其它(qt)(qt)l血浆置换l l价格贵，条件(tiojin)(tiojin)要求高l l单独用疗效不确定l l多与其它免疫抑制剂联合l lOcterotide（长效的生长抑素类似物）l l皮下注射Octerotide100ug tid 3个月l l疗效较好，副作用少，价格昂贵第二十九页，共四十二页。眼眶眼眶(ynkung)(ynkung)放射治疗放射治疗方法方法l l常用的方法常用的方法直线加速器或钴直线加速器或钴直线加速器或钴直线加速器或钴60l l照射总量照射总量照射总量照射总量2000 cGy2000 cGy，2 周内分周内分周内分周内分10等分剂量照射等分剂量照射等分剂量照射等分剂量照射l l适应症适应症l l早期特别是活动期和进展期患者有效(yuxio)(yuxio)l l不能耐受糖皮质激素治疗或治疗后复发者第三十页，共四十二页。眼眶(ynkung)(ynkung)放射治疗疗效l l单独使用有效率63%63%越严重眼改善越明显l l对软组织炎症效果好（对软组织炎症效果好（75%85%85%）l l视神经病变也有效（65%65%85%）l l对眼球突出对眼球突出(t ch)(t ch)和严重眼外肌病变效果差和严重眼外肌病变效果差l l有效多在治疗后有效多在治疗后1 18 8周，周，36月达最大效应l l与联合糖皮质激素全身或局部注射治疗疗效更好第三十一页，共四十二页。眼眶眼眶(ynkung)(ynkung)放射治疗放射治疗并发症l l低剂量、采用眶前段保护措施，并发症少l l一般不重复治疗l l眶周和球结膜水肿加重(jizhng)(jizhng)（1周内发生）l l角结膜干燥和白内障较少l l视网膜病变最严重但较少，糖尿病患者严重l l治疗后平均3年发生（3周7年）第三十二页，共四十二页。眼眶(ynkung)(ynkung)放射治疗与糖皮质激素比较优缺与糖皮质激素比较优缺点点l l优点优点l l并发症少，无明显禁忌症（严重糖尿病除外）并发症少，无明显禁忌症（严重糖尿病除外）l l无全身免疫抑制作用无全身免疫抑制作用l l治疗时间短治疗时间短l l特别适合于糖皮质激素不能耐受者特别适合于糖皮质激素不能耐受者l l缺点缺点l l治疗治疗1 1周内可致眶炎症加重，患者不适周内可致眶炎症加重，患者不适l l效应缓慢，对严重视神经病变不理想效应缓慢，对严重视神经病变不理想(lxing)(lxing)l l需要有经验的放射专家来完成需要有经验的放射专家来完成第三十三页，共四十二页。手术治疗(zhlio)(zhlio)原则l l考虑临床重要性手术先解决视神经病变，次之角膜暴露、复视和美容手术先解决视神经病变，次之角膜暴露、复视和美容l l手术顺序如下l l眼眶减压术（10%患者）l l眼肌手术矫正斜视复视（至少(zhsho)(zhsho)10%以上）l l眼睑手术（30%左右患者）第三十四页，共四十二页。手术手术(shush)(shush)治疗治疗时机l l眼睑和眼肌手术多主张在眼眶疾病稳定眼睑和眼肌手术多主张在眼眶疾病稳定6个月以上且甲功正常l l特殊情况下手术可不特殊情况下手术可不特殊情况下手术可不特殊情况下手术可不(k b)(k b)受限制受限制受限制受限制l l严重视神经病变和暴露性角膜炎对视力威胁，其他治疗方法不明严重视神经病变和暴露性角膜炎对视力威胁，其他治疗方法不明显显l l少数严重斜视（如上斜）造成患者痛苦，病情稳定少数严重斜视（如上斜）造成患者痛苦，病情稳定1 12 2个个月即可考虑月即可考虑l l手术治疗前后常规用糖皮质激素或放射治疗手术治疗前后常规用糖皮质激素或放射治疗第三十五页，共四十二页。手术手术(shush)(shush)治疗治疗眼眶减压术l l适应症l l较严重视神经病变，经其它治疗无效(wxio)(wxio)或治疗后好转防止复发者l l严重的暴露性角膜病变l l严重的眼球突出（多在24mm以上）l l眼球突出在23mm以下要求美容l l方法：多2壁和3 壁，严重者4 壁减压第三十六页，共四十二页。手术手术(shush)(shush)治疗治疗斜视的眼肌手术l l原则原则使患者在眼原位和向下注视获双眼单视使患者在眼原位和向下注视获双眼单视l l下斜和外斜应轻矫正不足下斜和外斜应轻矫正不足下斜和外斜应轻矫正不足下斜和外斜应轻矫正不足l l上斜和内斜最好轻度过矫上斜和内斜最好轻度过矫上斜和内斜最好轻度过矫上斜和内斜最好轻度过矫l l眼肌后退最常用，肌边缘切开作补充眼肌后退最常用，肌边缘切开作补充眼肌后退最常用，肌边缘切开作补充眼肌后退最常用，肌边缘切开作补充l l垂直和水平直肌可同时垂直和水平直肌可同时垂直和水平直肌可同时垂直和水平直肌可同时(tngsh)(tngsh)，1 1 眼不超眼不超眼不超眼不超2 2条条条条l l第二次手术斜视读数应超过第二次手术斜视读数应超过第二次手术斜视读数应超过第二次手术斜视读数应超过8 8 10 10 ，在，在，在，在6 6个月后进行个月后进行个月后进行个月后进行l l一般不行缩短术一般不行缩短术一般不行缩短术一般不行缩短术第三十七页，共四十二页。手术治疗手术治疗(zhlio)(zhlio)斜视的眼肌手术l l手术量判断手术量判断手术量判断手术量判断l l手术前三棱镜读数，手术中牵引试验l l肌肉后退1mm约在2.5 4 ,平均3l l手术技术手术技术l l后退最大量不太靠近赤道部下直(xi zh)(xi zh)肌和内直肌67mm，上直肌和外直肌可更多l l防止上或下直肌后退后致上或下睑退缩加重第三十八页，共四十二页。手术手术(shush)(shush)治疗治疗眼睑手术l l手术方式手术方式l l外眦睑裂缝合术外眦睑裂缝合术外眦睑裂缝合术外眦睑裂缝合术轻度患者轻度患者轻度患者轻度患者l lmllermller肌切除术或后退术肌切除术或后退术肌切除术或后退术肌切除术或后退术轻度轻度轻度轻度l l提上睑肌腱膜切断或后退术提上睑肌腱膜切断或后退术提上睑肌腱膜切断或后退术提上睑肌腱膜切断或后退术常用常用常用常用l l提上睑肌延长或合并提上睑肌延长或合并提上睑肌延长或合并提上睑肌延长或合并(hbng)(hbng)腱膜边缘切开术腱膜边缘切开术腱膜边缘切开术腱膜边缘切开术常用常用常用常用l l下睑提升术下睑提升术下睑提升术下睑提升术l l眶脂肪取出的眼睑成形术眶脂肪取出的眼睑成形术眶脂肪取出的眼睑成形术眶脂肪取出的眼睑成形术l l眼眶脂肪取出联合提上睑肌眼眶脂肪取出联合提上睑肌眼眶脂肪取出联合提上睑肌眼眶脂肪取出联合提上睑肌-mller-mller肌延长和外眦成形术肌延长和外眦成形术肌延长和外眦成形术肌延长和外眦成形术第三十九页，共四十二页。总结总结：TAO综合治疗措施(cush)(cush)按NOSPECS分级l l0 0级：观察不处理l l1级：对症局部(jb)(jb)处理l l浸润性25级眼病l l 常规药物或放射治疗常规药物或放射治疗常规药物或放射治疗常规药物或放射治疗l l首选糖皮质激素全身联合眶注射治疗首选糖皮质激素全身联合眶注射治疗首选糖皮质激素全身联合眶注射治疗首选糖皮质激素全身联合眶注射治疗l l次之眼眶放射或联合糖皮质激素治疗次之眼眶放射或联合糖皮质激素治疗次之眼眶放射或联合糖皮质激素治疗次之眼眶放射或联合糖皮质激素治疗l l有条件大剂量免疫球蛋白有条件大剂量免疫球蛋白有条件大剂量免疫球蛋白有条件大剂量免疫球蛋白V V注射治疗注射治疗注射治疗注射治疗l l少数环胞霉素联合糖皮质激素治疗少数环胞霉素联合糖皮质激素治疗少数环胞霉素联合糖皮质激素治疗少数环胞霉素联合糖皮质激素治疗第四十页，共四十二页。总结总结(zngji)(zngji)：TAO综合治疗措施 按NOSPECS分级l l浸润性25级眼病l l常规局部对症治疗常规局部对症治疗l l对严重眼球突出引起暴露性角膜炎，急性期行对严重眼球突出引起暴露性角膜炎，急性期行临时睑缘缝合，药物治疗无效眼眶减压术临时睑缘缝合，药物治疗无效眼眶减压术l l对于眼睑退缩、斜视、眼球突出或轻度暴露角对于眼睑退缩、斜视、眼球突出或轻度暴露角膜炎者，需药物治疗无效或病情稳定膜炎者，需药物治疗无效或病情稳定(wndng)(wndng)6 个个月以上，按手术顺序选择一种或分次手术月以上，按手术顺序选择一种或分次手术第四十一页，共四十二页。内容(nirng)总结发 病 率。与PTD和杵状指密切关系有PTD者90%有甲亢、99%有TAO。信号：T1WI低中信号。上睑退缩（原位注视上睑缘在角巩膜缘或上）下列任一项。注意并发症切忌(qij)注入眼内，注意眼压观察。TAO是全身疾病而不仅仅是眼眶免疫病。其他：DMP（地米+甲氨蝶呤+泼尼松），连用4周。DMPA（地米+甲氨蝶呤+泼尼松+硫唑嘌呤）。治疗效应机制：免疫球蛋白含抗遗传性抗体具有免疫反应调控及中和体内自身抗体的作用第四十二页，共四十二页。