医学专题—危重病人的营养支持6.ppt

危重病人的营养(yngyng)1外科病人的营养外科病人的营养(yngyng)支持支持Nutritionforcriticalpatients第一页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)2Objective&requirements1、熟熟悉悉(shx)营营养养支支持持的的基基本本概概念念及及营营养养评评定定的内容（概念、正常值及临床意义）；的内容（概念、正常值及临床意义）；2、掌掌握握肠肠内内营营养养的的种种类类、投投给给方方式式和和并并发发症症的的防防治；治；3、掌掌握握全全胃胃肠肠外外营营养养的的概概念念、适适应应症症、禁禁忌忌症症、营营养养成成分分、营营养养液液的的配配制制、输输入入途途径径、注意事项及常见并发症的防治。注意事项及常见并发症的防治。第二页，共九十六页。重重 要要 性性 机体的正常机体的正常(zhngchng)代谢和良好的营养状态是代谢和良好的营养状态是维持生命活动的重要保证。维持生命活动的重要保证。任何代谢紊乱或营养不良都可影响组织器官任何代谢紊乱或营养不良都可影响组织器官功能，增加手术危险性，削弱病人对手术的功能，增加手术危险性，削弱病人对手术的耐受力，影响术后的恢复过程耐受力，影响术后的恢复过程。第三页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)3第一节第一节 基本概念基本概念Basic concepts Basic concepts 一一、正正常常(zhngchng)(zhngchng)成成人人营营养养物物质质nutrientsnutrients和和能能量代谢量代谢metabolism metabolism （一）营养物质的构成和作用（一）营养物质的构成和作用 Composing and function of nutrients Composing and function of nutrients Composing and function of nutrients Composing and function of nutrients 正正正正常常常常营营营营养养养养物物物物质质质质代代代代谢谢谢谢，正正正正常常常常人人人人所所所所需需需需的的的的营营营营养养养养物物物物质质质质包包包包括括括括糖糖、脂脂类类、蛋蛋白白质质、维维生生素素、无无机机盐盐和和水水等六大类。等六大类。第四页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)4蛋白质是人体各组织的重要组成部分。参与多蛋白质是人体各组织的重要组成部分。参与多种生理功能种生理功能。供10-15%热能。每日最低最低生理(shngl)需要量：35-40g。蛋白质由3月龄婴儿2.2g/kg降至5岁儿童1.2g/kg,成年人0.8g/kg。1、蛋白质Protein第五页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)52、脂类Lipid：是脂肪脂肪和类脂的总称。提供提供(tgng)热量和生物膜的主要成分热量和生物膜的主要成分。必需脂肪酸：亚麻酸、亚油酸、花生四烯酸-许多生物活性物质的前体物质。第六页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)63、碳水化合物、碳水化合物Carbohydrate/glucose：大部分氧化大部分氧化(ynghu)产热产热oxidizationtoproduceenergy/calories。糖是构成细胞质和细胞核的基本成分。糖是构成细胞质和细胞核的基本成分。第七页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)74、维生素、维生素Vitamin调节各种营养物质的代谢、促进生长发育调节各种营养物质的代谢、促进生长发育和维持正常的生理功能。和维持正常的生理功能。体内合成不足或不能合成，需要由食物体内合成不足或不能合成，需要由食物(shw)供给。供给。第八页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)85、无机盐、无机盐Electrolytes：常量常量(chngling)元素和微量元素元素和微量元素micronutrients。6、水、水Water生理生理(shngl)需要量：需要量：2000-2500ml。第九页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)9营养素每公斤体重需要量营养素每公斤体重需要量（摘自外（摘自外科手术学科手术学/黄自强、黎鳌主编）黄自强、黎鳌主编）基础状态基础状态高代谢状态高代谢状态（严重创伤感染）（严重创伤感染）水（水（ml）304060热量（热量（kj）126230251蛋白质蛋白质(g)1.01.523糖（糖（g）4.05.07.08.0脂肪（脂肪（g）0.51.01.52.0第十页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)10（二）、能量代谢energy metabolism能量代谢能量代谢：生物体内物质代谢过程中所伴随：生物体内物质代谢过程中所伴随的能量释放、转移和利用等过程通常称为的能量释放、转移和利用等过程通常称为能量代谢。能量代谢。机体的能量平衡机体的能量平衡：指能量摄入量、体内：指能量摄入量、体内(tni)总总热量储备及热量消耗之间的平衡。热量储备及热量消耗之间的平衡。第十一页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)111、能、能量消耗量消耗(xioho)(xioho)的有关概念的有关概念（1 1 1 1）基础能量消耗基础能量消耗（basalenergyexpenditure,BEE）是指人体在清醒而极度安静的是指人体在清醒而极度安静的是指人体在清醒而极度安静的是指人体在清醒而极度安静的状态下，不状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率，多以素影响时的能量代谢率，多以kj/dkj/d表示。表示。表示。表示。测定测定测定测定BEEBEE需要一定的设备需要一定的设备需要一定的设备需要一定的设备(shbi)(shbi)(shbi)(shbi)条件，通常临床上条件，通常临床上条件，通常临床上条件，通常临床上根据身高、体重、年龄、性别等数据按一定的经验公式根据身高、体重、年龄、性别等数据按一定的经验公式根据身高、体重、年龄、性别等数据按一定的经验公式根据身高、体重、年龄、性别等数据按一定的经验公式推算出推算出推算出推算出BEEBEE。第十二页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)12（2 2）静息能量消耗静息能量消耗（restenergyexpenditure，REE）是指人体餐后是指人体餐后2h以上，在合适的温度下，安以上，在合适的温度下，安静平卧静平卧30min后所测得的人体能量消耗。后所测得的人体能量消耗。REE与与BEE相比，增加了食物的特殊动力作用相比，增加了食物的特殊动力作用和完和完全清醒状态时的能量代谢，一般比全清醒状态时的能量代谢，一般比BEE高出高出10%左右，因较为方便故临床上广泛左右，因较为方便故临床上广泛(gungfn)(gungfn)采用。采用。第十三页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)13（3 3）代代谢谢能能量量消消耗耗（metabolic metabolic energy energy expenditure,MEEexpenditure,MEE）即即重重危危病病人人静静息息(jn(jn x)x)能能量量消消耗耗，因因为为这这类类病病人不可能达到真正的静息人不可能达到真正的静息(jn x)(jn x)状状态态。（4 4）总能量消耗总能量消耗（total energy total energy expenditure,TEEexpenditure,TEE）是指全天的能量消耗，等于是指全天的能量消耗，等于(dngy)(dngy)静息能量静息能量消消耗加上食物的特殊动力作用和活动时的能量消耗加上食物的特殊动力作用和活动时的能量消耗。耗。第十四页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)142、能量代谢的测定、能量代谢的测定(cdng)(cdng)与推算与推算(1)(1)能量代能量代谢谢的的测测定定 能量代能量代谢测谢测定方法包括定方法包括(boku)(boku)直接直接测热测热法和法和间间接接测热测热法，法，间间接接测热测热法又包括法又包括(boku)(boku)闭闭合式合式测测定、开放定、开放测测定和定和热热稀稀释释法。法。第十五页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)15临床常用测热法：开放临床常用测热法：开放(kifng)(kifng)测定法和热稀释法测定法和热稀释法。开放测定：通过测定吸入气和呼出气中二氧花碳浓度，计算出机体一定时间内所消耗的氧气和产生的二氧化碳(r yng hu tn)，从而推算出产生的热量即能量消耗；热稀释法：过测定CO、动脉血和混合静脉血的氧含量，然后将动脉血和混合静脉血的氧含量差乘以CO即得氧耗量，以氧耗量计算出能量消耗。第十六页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)16（2）能量消耗的推算(tu sun)测定BEE需要一定的设备条件，通常临床(ln chun)(ln chun)上根据身高、体重、年龄、性别等数据按一定的经验公式推算出BEE。第十七页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)17Harris&Benedict计算(j sun)BEE如下：BEE（男）=（）BEE（女）=（）式中A为年龄(ninlng)(ninlng)（岁），H为身高（为身高（cm），），W为体重（kg），），REE为kJ/d。第十八页，共九十六页。实际能量消耗实际能量消耗（actual energy expenditure,AEE)AEE=BEE AF IF TFAF(active factor)活动因素IF(injury factor)手术、创伤(chungshng)因素TF(thermal factor)发热因素第十九页，共九十六页。AF:完全卧床为1.1,卧床+活动为1.2,正常(zhngchng)活动为1.3TF:正常体温为1.0,体温升高1度系数增加0.1第二十页，共九十六页。创伤因素IF系数中等以上手术1.1骨折1.2败血症1.3腹膜炎1.4多发性创伤1.5多发性创伤+败血症1.6烧伤1.5-2.0第二十一页，共九十六页。高代谢状态：机体的静息能量消耗高代谢状态：机体的静息能量消耗，正正常成人常成人 REE约约104.6KJ(25KCal)Kg体重体重(tzhng)/d。创伤、感染时可增加创伤、感染时可增加2040%；大面积烧伤时可达大面积烧伤时可达50100%；通常择期手术的增幅在通常择期手术的增幅在10%左右。左右。第二十二页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)183.能量(nngling)摄入和氮平衡 能量能量摄入摄入水平对食物中氮的充分利用起重水平对食物中氮的充分利用起重要作用要作用。(150Kca:1g)能量摄入不足，尽管供给足量的蛋白质，仍将出现负平衡；如增加(zngji)能量摄入，维持氮平衡所需的蛋白质可减少。第二十三页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)191.躯体躯体(qt)方面方面(1)脂肪贮存量的测定：脂肪贮存量的测定：三头肌皮肤三头肌皮肤(pf)折叠厚度，（折叠厚度，（thinknessofshin-fold,TSF，代表脂肪贮存量），代表脂肪贮存量）（一）静态营养评定（一）静态营养评定二、营养评定营养评定nutritional assessment第二十四页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)21（2）骨骼肌量的测定）骨骼肌量的测定(cdng)上臂肌肉周径（上臂肌肉周径（mid-armmusclecircumferce,MAMC），又称臂肌围，），又称臂肌围，代表机体蛋白代表机体蛋白(dnbi)的状态。的状态。第二十五页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)23臂肌围臂肌围MAMC(cm)=上臂上臂(shngb)周径周径(cm)-3.14xTSF(cm)理想值：理想值：男性：男性：24.8cm；女性：女性：21.0cm。第二十六页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)24（3）肌酐）肌酐/高度高度(god)(god)指数指数（creatinineheightindex,CHI）尿中的肌酐随骨骼肌分解代谢的程度而异。尿中的肌酐随骨骼肌分解代谢的程度而异。收集病人收集病人24小时尿中的肌酐量，除以相同小时尿中的肌酐量，除以相同(xin(xin(xin(xin tn)tn)tn)tn)高度正常人排出肌酐的预计量即可得到高度正常人排出肌酐的预计量即可得到CHI。正常成人为。正常成人为1.09，营养不良为，营养不良为，营养不良为，营养不良为0.5。第二十七页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)25第二十八页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)262.反映反映(fnyng)(fnyng)内脏蛋白代谢的指标内脏蛋白代谢的指标（1 1）血清蛋白质）血清蛋白质serum proteinsserum proteins 血清白蛋白血清白蛋白：若若若若排排排排除除除除肝肝肝肝脏脏脏脏因因因因素素素素，白白白白蛋蛋蛋蛋白白白白是是是是判判判判断断断断营营营营养养养养不不不不良良良良的的的的重重重重要要要要指指指指标标标标。白蛋白是肝。白蛋白是肝。白蛋白是肝。白蛋白是肝脏脏脏脏合成合成合成合成(hchng)(hchng)(hchng)(hchng)的主要蛋白的主要蛋白的主要蛋白的主要蛋白质质质质。正常正常正常正常值值值值：意意意意义义义义：不敏感。：不敏感。：不敏感。：不敏感。第二十九页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)27（1 1）血清）血清(xuqng)(xuqng)蛋白质蛋白质转铁蛋白转铁蛋白（transferrintransferrin）或总铁结合力）或总铁结合力 比较敏感，但影响因素比较敏感，但影响因素(yn s)(yn s)较多。较多。甲状腺素结合前白蛋白和视黄醇结合蛋甲状腺素结合前白蛋白和视黄醇结合蛋白白 非常敏感非常敏感 第三十页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)28第三十一页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)30总淋巴细胞计数总淋巴细胞计数(j sh)(j sh)(j sh)(j sh)TLCTLC=淋巴淋巴淋巴淋巴细细细细胞（胞（胞（胞（%）*白白白白细细细细胞胞胞胞记记记记数数数数 1500/ml6w6w肠造口肠造口肠造口肠造口是是是是否否否否鼻肠管鼻肠管鼻肠管鼻肠管第五十一页，共九十六页。管饲喂养管饲喂养(wiyng)误吸可能误吸可能(knng)有有否否鼻十二指肠鼻十二指肠(shrzhchng)管管或或鼻空肠管鼻空肠管鼻胃管鼻胃管营养供给是否适量营养供给是否适量继继续续可可以以不不足足加肠外营养加肠外营养第五十二页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)50四、危重病人的肠内营养四、危重病人的肠内营养(yngyng)(yngyng)支支持持1、危重病人的肠内营养危重病人的肠内营养(yngyng)(yngyng)的注意事项的注意事项2 2、肠肠内内营营养的的途径和养的的途径和输输注方式注方式3 3、不同危重病人、不同危重病人肠肠内内营营养配方的特点养配方的特点第五十三页，共九十六页。应用应用(yngyng)(yngyng)方法及要求：方法及要求：1 初期用初期用12%浓度浓度50ml/h，q8-12h;以后以后逐渐增加逐渐增加 浓度和速度，浓度和速度，3-4天后达到全量即天后达到全量即24%浓度浓度100ml/h 全天全天(qun tin)总量总量2000ml.2 输注速度应慢、匀速，以免发生腹胀、输注速度应慢、匀速，以免发生腹胀、腹泻。腹泻。常用常用 输液泵控制速度；输液泵控制速度；3 适当加温适当加温第五十四页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)51（1）肝功能衰竭配方）肝功能衰竭配方纠正纠正(jizhng)与肝性脑病相关的异常氨基酸谱，减少芳香族氨与肝性脑病相关的异常氨基酸谱，减少芳香族氨基酸通过血脑屏障基酸通过血脑屏障含低量芳香族氨基酸和蛋氨酸，较高支链氨基酸。含低量芳香族氨基酸和蛋氨酸，较高支链氨基酸。（2）肾功能衰竭配方）肾功能衰竭配方维持或改善营养状态的同时减少含氮物质维持或改善营养状态的同时减少含氮物质(wzh)、电解质、电解质和水的蓄积。和水的蓄积。供给必需氨基酸、限制非必需氨基酸。供给必需氨基酸、限制非必需氨基酸。（3）应激配方）应激配方高分解代谢高分解代谢增加支链氨基酸增加支链氨基酸第五十五页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)54适应症适应症1、胃胃肠肠道道功功能能正正常常，但但营营养养物物质质摄摄入入不不足足或或不不能能摄摄入入者者：如如昏昏迷迷病病人人、脑脑外外伤伤、大大面面积积烧烧伤伤、复复杂杂大大手术及危重病症手术及危重病症(bngzhng)，非胃肠道疾病；，非胃肠道疾病；2、胃胃肠肠道道功功能能基基本本正正常常但但伴伴有有其其他他脏脏器器功功能能不不良良者者，原原则上仍需用则上仍需用EN：肝、肾衰竭等：肝、肾衰竭等3、胃肠道功能不良者：、胃肠道功能不良者：第五十六页，共九十六页。肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)的禁忌证的禁忌证肠梗阻、活动性消化道出血、严重(ynzhng)肠道感染、腹泻及休克均为其禁忌证；吸收不良者当慎用。第五十七页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)55五、肠内营养五、肠内营养(yngyng)(yngyng)的并发症的并发症complicationscomplications1 1、机械性并、机械性并发发症症 2 2、感染性并发症感染性并发症 3 3、胃肠道并发症胃肠道并发症 4 4、代、代谢谢性并性并发发症症第五十八页，共九十六页。机械性并发症鼻咽部和食管粘膜损伤 喂养管质硬、管径粗、置管时用力(yng l)不当 喂养管阻塞 营养液未调匀、质稠、凝结、管径细等 第五十九页，共九十六页。感染(gnrn)(gnrn)并发症误吸或吸入性肺炎 多见于经鼻胃管喂养者 原因：为排空迟缓、喂养管移位、体位不当、咳嗽和呕吐反射(fnsh)受损等。腹膜炎 偶见因空肠造瘘管滑入游离腹膜腔及营养液流入而病发。第六十页，共九十六页。胃肠道并发症最多见的并发症，包括恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻等，其中最常见的是腹泻，占肠内营养治疗5 30 。原因：伴同用药、肠内营养剂的类型(lixng)、渗透压、污染、输注速度过快。第六十一页，共九十六页。代谢(dixi)(dixi)并发症高血糖水电解质代谢(dixi)紊乱第六十二页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)58第三节第三节肠外营养肠外营养(yngyng)parenteralnutrition 胃肠外营养支持的想法由来已久。在三个世纪以前，wren首次尝试了静脉注射，但未能推广推广。直到19世纪末，人们对细菌可导致感染和如何防止感染防止感染有了足够的认识后，真正的静脉输液才有可能(knng)成为现实。第六十三页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)59概念概念(ginin)(ginin)完全胃完全胃肠肠外外营营养（养（totalparenteralnutrition,TPN）是通过消化道以外的途径（主要是静脉）是通过消化道以外的途径（主要是静脉）为病人提供充分的能量及全面的营养物质为病人提供充分的能量及全面的营养物质，以，以达到预防和纠正营养不良、增强病人体质和对达到预防和纠正营养不良、增强病人体质和对创伤创伤(chungshng)(chungshng)的耐受力，促进病人早日康复。胃的耐受力，促进病人早日康复。胃肠功能是否有效是选择肠内或肠外营养的主要肠功能是否有效是选择肠内或肠外营养的主要依据。依据。第六十四页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)60中心中心(zhngxn)静脉营养静脉营养与周围静脉营养周围静脉营养，比较如下：一、分类(fn li)输注静脉输注静脉输注静脉输注静脉中心静脉中心静脉中心静脉中心静脉周围静脉周围静脉周围静脉周围静脉投与时间投与时间投与时间投与时间长长长长短短短短投与能量投与能量投与能量投与能量能给高热量能给高热量能给高热量能给高热量有限有限有限有限导管插入导管插入导管插入导管插入要求高要求高要求高要求高容易容易容易容易活动限制活动限制活动限制活动限制比较自由比较自由比较自由比较自由受限受限受限受限导管并发症导管并发症导管并发症导管并发症 气胸、血栓形成、气胸、血栓形成、气胸、血栓形成、气胸、血栓形成、败血症败血症败血症败血症血管痛、血栓性静血管痛、血栓性静血管痛、血栓性静血管痛、血栓性静脉炎、频繁穿刺脉炎、频繁穿刺脉炎、频繁穿刺脉炎、频繁穿刺代谢性发症代谢性发症代谢性发症代谢性发症 高血糖、渗透性高血糖、渗透性高血糖、渗透性高血糖、渗透性利尿利尿利尿利尿水分输入过多、高水分输入过多、高水分输入过多、高水分输入过多、高脂血症脂血症脂血症脂血症第六十五页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)61锁骨锁骨(sug)下静脉置管下静脉置管第六十六页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)62二、二、TPN营养液的成分营养液的成分(chngfn)、配制和输注、配制和输注1、TPN营养液的成分营养液的成分(chng fn)(chng fn)应包括糖、应包括糖、脂肪、氨基酸、维生素、无机盐和水。脂肪、氨基酸、维生素、无机盐和水。第六十七页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)63（1）糖类）糖类(tn li)(tn li)葡萄糖最为常用。等渗（葡萄糖最为常用。等渗（5%）和高渗（）和高渗（10%、25%、20%和和50%）两大类。很多病人胰岛素相对不足，需）两大类。很多病人胰岛素相对不足，需要使用外源性胰岛素。要使用外源性胰岛素。优点优点(yudin)：A、肠外营养的主要能源物质；、肠外营养的主要能源物质；B、来源丰富、价格低廉；、来源丰富、价格低廉；C、监测方便。、监测方便。缺点：缺点：A、用、用TPN的葡萄糖浓度较高，对静脉壁刺激大；的葡萄糖浓度较高，对静脉壁刺激大；B、机体利用糖有限，、机体利用糖有限，5mg/kg/min；C、产生大定、产生大定CO2、消耗大量、消耗大量O2，加重肺负担。，加重肺负担。第六十八页，共九十六页。(2)脂肪乳剂脂肪乳剂 10%脂肪乳剂脂肪乳剂 1kCal/ml 是是PN的另一重要能源，它以大豆或红花油为原料的另一重要能源，它以大豆或红花油为原料 磷脂为乳化剂制成的。其理化稳定性，微粒直径磷脂为乳化剂制成的。其理化稳定性，微粒直径 与天然乳糜与天然乳糜(rm)微粒相当，分长链和中链甘油三脂微粒相当，分长链和中链甘油三脂(LCT和和MCT），前者含），前者含EFA,后者无。后者无。优点：优点：10%为等渗可经周边静脉输入，为等渗可经周边静脉输入，安全、无毒性，安全、无毒性，可应用于肝功能不良等特殊病人可应用于肝功能不良等特殊病人 (LCT:MCT=1:1)第六十九页，共九十六页。（3）复方氨基酸溶液（人乳或鸡蛋白配置）复方氨基酸溶液（人乳或鸡蛋白配置）分平衡型、特殊型两类。分平衡型、特殊型两类。平衡型：含平衡型：含EAA8种，种，NEAA8-12种，适用于大种，适用于大 多数病人。多数病人。2 特殊型：按不同疾病配方而成特殊型：按不同疾病配方而成 肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香(fngxing)氨基酸少氨基酸少 肾病：制剂主要含肾病：制剂主要含8种种EAA，含少量，含少量NEAA 危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺 二肽二肽 (甘氨酰甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺谷氨酰胺)。第七十页，共九十六页。(4)电解质电解质(5)维生素维生素 水溶性和脂溶性水溶性和脂溶性(6)微量元素微量元素 如锌、铜、锰、铁、铬、碘等如锌、铜、锰、铁、铬、碘等(7)生长激素生长激素 有明显有明显(mngxin)的促合成代谢作用，由于费用昂的促合成代谢作用，由于费用昂 贵应用时要掌握指征。贵应用时要掌握指征。第七十一页，共九十六页。谷氨酰胺（谷氨酰胺（Gln）作用）作用(zuyng)(zuyng)1 小肠粘膜、淋巴细胞小肠粘膜、淋巴细胞(xbo)及胰腺腺泡细胞及胰腺腺泡细胞(xbo)重重 要能源物质，促进细胞增殖。要能源物质，促进细胞增殖。2 抗氧化剂谷胱甘肽的合成。抗氧化剂谷胱甘肽的合成。3 Gln缺乏可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏缺乏可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏 障功能减退及细菌移位及蛋白质合成率障功能减退及细菌移位及蛋白质合成率 下降下降,导致脂肪肝导致脂肪肝.第七十二页，共九十六页。精氨酸精氨酸 1 可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合成白质合成 2 是淋巴细胞、巨噬细胞以及参与是淋巴细胞、巨噬细胞以及参与(cny)伤口伤口愈合的细胞的能源愈合的细胞的能源第七十三页，共九十六页。支链氨基酸（支链氨基酸（BCAA）（亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸）（亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸）能通过能通过(tnggu)血脑屏障，有利于对脑内氨基血脑屏障，有利于对脑内氨基酸谱酸谱 失衡的纠正，应激状态成为肌肉的能源物失衡的纠正，应激状态成为肌肉的能源物质质第七十四页，共九十六页。三三 全营养全营养(yngyng)(yngyng)混合液：混合液：将各种营养素在体外混合在将各种营养素在体外混合在3升塑料袋内。升塑料袋内。优点：优点：1 各种营养素同时进入体内，有利于合成代谢各种营养素同时进入体内，有利于合成代谢;2 混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透压降低混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透压降低 可经周边可经周边(zhu bin)静脉输注静脉输注;3 混合液输注，使单位时间内输注的各种营养混合液输注，使单位时间内输注的各种营养 素均匀，减少副反应素均匀，减少副反应;4 减少污染机会减少污染机会;第七十五页，共九十六页。全营养全营养(yngyng)混合液的基本组成（混合液的基本组成（60kg)全量配方全量配方mlkJ(kcal)N(g)25%葡萄糖葡萄糖10004180（1000）20%脂肪乳脂肪乳2502090（500）10%葡萄糖葡萄糖500836（200）5%糖盐水糖盐水500418（100）复方氨基酸复方氨基酸10009.432507524（1800）9.4第七十六页，共九十六页。全营养全营养(yngyng)混合液的基本组成（混合液的基本组成（60kg)部分量配方部分量配方mlkJ(kcal)N(g)25%葡萄糖葡萄糖5002090(500)20%脂肪乳脂肪乳2502090(500)5%糖盐水糖盐水1000 836(200)复方氨基酸复方氨基酸5004.722505016(1200)4.7复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相同复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相同第七十七页，共九十六页。四四 肠外营养肠外营养(yngyng)(yngyng)输注途径：输注途径：1 周边周边(zhu bin)静脉：静脉：适用渗透压不高，用量小、支持适用渗透压不高，用量小、支持 不超过不超过2周。周。2 中心静脉导管输入：中心静脉导管输入：适用长期需营养支持者。适用长期需营养支持者。常需常需12-16h输完，输完，也可也可24h滴注。滴注。第七十八页，共九十六页。输注方法(fngf)(fngf)全营养(yngyng)混合液（total nutrient admixture，TNA，又称为“全合一”all in one,AIO）单瓶输注第七十九页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)68三、TPN的监测(jin c)目目的的：了了解解TPN的的效效果果，及及时时调调整整方方案案；及及时时发发现现、预防和处理并发症。预防和处理并发症。1、全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸；、全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸；2、血血清清电电解解电电解解质质、血血糖糖及及血血气气分分析析，开开始始每每天天测，测，3天后视情况，稳定天后视情况，稳定12次次/周；周；3、肝肾、肝肾(nshn)功能测定功能测定1次次/12周；周；4、营营养养指指标标：体体重重、淋淋巴巴细细胞胞计计数数、血血清清清清蛋蛋白白、转转铁铁蛋蛋白白、前前清清蛋蛋白白测测定定1次次/12周周，有有条条件件者者可可测测氮氮平衡。平衡。第八十页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)69四、危重病人的肠外营养四、危重病人的肠外营养(yngyng)（一）、危重病人的肠外营养的策略（一）、危重病人的肠外营养的策略1、代谢支持代谢支持（metabolicsupport）作用作用(zuyng)：（1）着重保护和支持器官的结构和功能）着重保护和支持器官的结构和功能（2）防止和消除底物限制性代谢）防止和消除底物限制性代谢（3）推进各种代谢通路）推进各种代谢通路（4）减少葡萄糖负荷而增加脂肪和氨基酸负）减少葡萄糖负荷而增加脂肪和氨基酸负荷。荷。第八十一页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)70代谢支持的应用原则代谢支持的应用原则（1 1）支持的营养物质由碳水化合物、脂肪和）支持的营养物质由碳水化合物、脂肪和氨基酸组成氨基酸组成（2）减少葡萄糖负荷）减少葡萄糖负荷（3）蛋白质）蛋白质）蛋白质）蛋白质2-3g/d2-3g/d（4）非蛋白）非蛋白(dnbi)(dnbi)能量为能量为146J/kg，非蛋白能量非蛋白能量:氮比值不超过氮比值不超过418J:1g。第八十二页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)712、代谢调理代谢调理（metabolicintervention）(1)概念：是指应用药物或生物概念：是指应用药物或生物(shngw)抑制剂等以改变抑制剂等以改变机体对疾病的反应，抑制机体分解激素的作用，达到机体对疾病的反应，抑制机体分解激素的作用，达到降低净蛋白分解率，保存蛋白质的目的。降低净蛋白分解率，保存蛋白质的目的。(2)方法：方法：使用合成激素使用合成激素(js)拮抗分解激素拮抗分解激素(js)拮抗细胞因子拮抗细胞因子拮抗细胞内机制拮抗细胞内机制第八十三页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)73（二）、危重病人肠外营养（二）、危重病人肠外营养(yngyng)的注意事的注意事项项1、肠外营养、肠外营养(yngyng)的时机的时机2、肠外营养的适应症、肠外营养的适应症第八十四页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)74肠外营养肠外营养(yngyng)（TPN）的适应证）的适应证凡凡不不能能或或不不宜宜经经口口摄摄食食超超过过57天天的的病病人人，都都是是TPN的适应证。常见指征：的适应证。常见指征：（1）术后至少有）术后至少有45天不能经口服鼻胃管进食者；天不能经口服鼻胃管进食者；（2）短肠综合征；）短肠综合征；（3）消化道瘘；）消化道瘘；（4）麻痹性肠梗阻；）麻痹性肠梗阻；（5）急性胰腺炎；）急性胰腺炎；（6）其其它它：多多发发性性内内脏脏损损伤伤、败败血血症症、严严重重感感染染(gnrn)，大面积烧伤、炎性肠道疾病等，大面积烧伤、炎性肠道疾病等第八十五页，共九十六页。五五 肠外营养肠外营养(yngyng)(yngyng)的并发症：的并发症：分技术性、代谢性、感染性三大类。分技术性、代谢性、感染性三大类。技术性并发症：技术性并发症：1 穿刺损伤：气胸、血胸、纵膈及皮血肿穿刺损伤：气胸、血胸、纵膈及皮血肿、神经、神经 及胸导管及胸导管(dogun)损伤、空气栓塞等。损伤、空气栓塞等。第八十六页，共九十六页。感染感染(gnrn)(gnrn)并发症并发症穿刺(chunc)部位感染导管性感染或脓毒症第八十七页，共九十六页。代谢代谢(dixi)(dixi)并发症（并发症（1）1、非酮性高渗性高血糖性昏迷常见原因：单位时间内输入过量的葡萄糖或胰岛素相对不足。临床表现：血糖升高(shn o)（22.233.6mmol/L)渗透性利尿（1000ml/h)、脱水、电解质紊乱、中枢神经系统功能受损，甚至昏迷。处理：停输葡萄糖、输入低渗或等渗氯化钠，内加胰岛素。第八十八页，共九十六页。代谢代谢(dixi)(dixi)并发症（并发症（2）2、低血糖性休克临床表现：心率加快，面色苍白、四肢湿冷、乏力，严重者休克。处理：立即推注高渗葡萄糖溶液。3、高脂血症或至防潮在综合征临床表现：发热、急性消化道溃疡、血小板减少、溶血肝脾肿大、骨骼肌疼痛等。4、肝胆系统(xtng)损害第八十九页，共九十六页。女性，67岁，因结肠癌收入院，可以帮助护士判断其有营养不良的依据是：A.三个月内体重下降超过5%B.一年内体重下降超过5kgC.一年内体重下降5%D.血清(xuqng)白蛋白40g/LE.体质指数高于正常值范围第九十页，共九十六页。1在无菌条件下配制的要素饮食冷藏(lngcng)的有效期为A.2小时 B.4小时 C8小时 D.12小时 E24小时2通过中心静脉途径进行肠外营养支持的病人，估计其接受营养支持的时间至少应为A.l周 B.2周 C3周 D4周 E5周第九十一页，共九十六页。男性，36岁，暴饮暴食后突发腹痛，疼痛呈持续性并阵发加重，伴呕吐，体温升高，被诊为急性坏死性胰腺炎，急诊行手术治疗。1该病人术后第2天营养供给应采取A.普食 B.管饲流食(lish)C.要素饮食D部分胃肠外营养 E完全胃肠外营养第九十二页，共九十六页。2.术后第4天病人体温降至正常后又升高至39.5，精神不振，寒战，无腹痛腹胀，伤口引流液少，中心静脉置管处红肿，有压痛，应警惕其可能发生(fshng)了A.空气栓塞 B.低血糖症 C高血糖症D导管败血症 E急性胰腺炎复发第九十三页，共九十六页。3此时正确的处理措施是A.全身应用降温药 B.更换穿刺部位敷料 C.拔出导管并将管端送细菌(xjn)培养 D改用抗生素封管 E继续观察病情待其自愈第九十四页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)76复习复习(fx)思考题思考题1 1、营养物质的构成、营养物质的构成、营养物质的构成、营养物质的构成(guchng)(guchng)和作用。和作用。和作用。和作用。2 2、能量代谢、能量平衡、基础能量消耗、静息能量、能量代谢、能量平衡、基础能量消耗、静息能量、能量代谢、能量平衡、基础能量消耗、静息能量、能量代谢、能量平衡、基础能量消耗、静息能量消耗、代谢能量消耗、总能量消耗、代谢调理的概消耗、代谢能量消耗、总能量消耗、代谢调理的概消耗、代谢能量消耗、总能量消耗、代谢调理的概消耗、代谢能量消耗、总能量消耗、代谢调理的概念。念。念。念。3 3、静态和动态营养评定的指标有哪些？其正常值和、静态和动态营养评定的指标有哪些？其正常值和、静态和动态营养评定的指标有哪些？其正常值和、静态和动态营养评定的指标有哪些？其正常值和临床意义。临床意义。临床意义。临床意义。4 4、营养不良的分哪几型？、营养不良的分哪几型？、营养不良的分哪几型？、营养不良的分哪几型？5 5、肠内营养的种类、投给方式和并发症的防治。、肠内营养的种类、投给方式和并发症的防治。、肠内营养的种类、投给方式和并发症的防治。、肠内营养的种类、投给方式和并发症的防治。6 6、全胃肠外营养的概念、适应症、禁忌症、营养成分、全胃肠外营养的概念、适应症、禁忌症、营养成分、全胃肠外营养的概念、适应症、禁忌症、营养成分、全胃肠外营养的概念、适应症、禁忌症、营养成分、营养液的配制、输入途径、注意事项及常见并发症的防营养液的配制、输入途径、注意事项及常见并发症的防营养液的配制、输入途径、注意事项及常见并发症的防营养液的配制、输入途径、注意事项及常见并发症的防治。治。治。治。第九十五页，共九十六页。内容(nirng)总结危重病人的营养。能量代谢：生物体内物质代谢过程中所伴随的能量释放、转移和利用等过程通常称为能量代谢。TF:正常体温为1.0,体温升高1度系数增加0.1。2、可以改善和维持肠道黏膜细胞结构完整性，维持肠黏膜的屏障功能。以后逐渐增加 浓度和速度，3-4天后达到全量即24%浓度100ml/h。很多病人胰岛素相对不足，需要使用(shyng)外源性胰岛素。分平衡型、特殊型两类。肾病：制剂主要含8种EAA，含少量NEAA第九十六页，共九十六页。