医学专题—原发性肝癌(外科).ppt

第四节 肝 肿 瘤 tumor of liver蒙谦 副主任医师武汉科技大学附属武钢医院 肝胆(gndn)(gndn)外科第一页，共五十五页。肝肿瘤（tumor of liver）分为良、恶性两种。良性肿瘤少见。恶性肿瘤常见(chn jin)(chn jin)的是肝癌。它又分为原发性和继发性两种。第二页，共五十五页。一、原发性肝癌一、原发性肝癌(n i)(n i)primary carcinoma of the liver第三页，共五十五页。原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤之一。全世界每年约发病(f bng)26万例，其中42.5%发生在中国，并有上升趋势。1995年卫生部统计，我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。第四页，共五十五页。概念概念(ginin)(ginin)原发性肝癌是指自肝细胞(xbo)或肝内胆管细胞(xbo)发生的肿瘤有别于继发性肝癌第五页，共五十五页。病因与发病病因与发病(f bng)(f bng)机制机制 病毒性肝炎：病毒性肝炎：肝癌患者(hunzh)中约有1/3有慢性肝炎史肝癌高发区人群HBsAg阳性率低发肝癌患者血清HBV标志物阳性率达90%免疫组化法示肝癌细胞中有HBsAg存在HBVDNA序列可整合到宿主肝细胞的DNA中HCV与肝癌发病密切相关 肝炎病毒是促癌因素之一肝炎病毒是促癌因素之一第六页，共五十五页。病因与发病病因与发病(f bng)(f bng)机制机制 肝硬化肝硬化 肝癌患者合并(hbng)肝硬化占5090%；肝癌合并肝硬化的类型大结节性 肝硬化发展为肝癌20左右 恶变的原因：坏死增生不典型性增 生肝细胞癌第七页，共五十五页。病因与发病病因与发病(f bng)(f bng)机制机制黄曲霉毒素黄曲霉毒素 代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈致癌作用 动物(dngw)实验化学物化学物质：苯并芘、六氯芘、氯仿、亚 硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药寄生虫：寄生虫：肝吸虫病胆管细胞癌 多种因素协同作用，肝炎病毒为主第八页，共五十五页。病理病理(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)1.大体形态大体形态(xngti)分类分类 结节型结节型 巨块型巨块型 弥漫型弥漫型 第九页，共五十五页。现在(xinzi)(xinzi)新分类：微小肝癌 直径2cm小肝癌 2cm直径5cm 大肝癌 5cm直径10cm 巨大肝癌 直径10cm第十页，共五十五页。第十一页，共五十五页。巨 大 肝 癌第十二页，共五十五页。巨 大 肝 癌第十三页，共五十五页。病理病理(bngl)(bngl)2.细胞分型细胞分型 肝细胞型：肝细胞型：占占91.5%91.5%，由肝细胞发展，由肝细胞发展(fzhn)(fzhn)而而来来 胆管细胞型：胆管细胞型：少见，由胆管上皮细胞发少见，由胆管上皮细胞发 展而来展而来 混合型：混合型：更少见，癌细胞呈过渡形态更少见，癌细胞呈过渡形态第十四页，共五十五页。转移转移(zhuny)(zhuny)途径途径1血行转移血行转移 肝内转移：肝内转移：最早、最常见，肝内播散、最早、最常见，肝内播散、门脉癌栓门脉癌栓 肝外转移：肝外转移：肺最多见，次之骨、脑等肺最多见，次之骨、脑等2淋巴转移：淋巴转移：肝门淋巴结，其次为胰周、肝门淋巴结，其次为胰周、腹膜后、主动脉旁、锁骨上淋巴结腹膜后、主动脉旁、锁骨上淋巴结3直接蔓延直接蔓延：横膈和附近脏器横膈和附近脏器(zn q)；种植转移：种植转移：腹膜、盆腔腹膜、盆腔第十五页，共五十五页。临床表现临床表现 起病隐匿，早期缺乏典型起病隐匿，早期缺乏典型(dinxng)(dinxng)症状，就症状，就诊诊 时多为中晚期。时多为中晚期。第十六页，共五十五页。临床表现临床表现1.肝区疼痛肝区疼痛(tngtng)多为首发症状多为首发症状 性质：性质：持续性胀痛或钝痛持续性胀痛或钝痛 机制：机制：肿瘤增长快，肝包膜受牵拉肿瘤增长快，肝包膜受牵拉 疼痛的有无、早晚及程度：疼痛的有无、早晚及程度：与肿瘤生长速与肿瘤生长速 度和所在部位有关度和所在部位有关第十七页，共五十五页。临床表现临床表现2.全身和消化系统表现(bioxin)乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等，可伴恶心、呕吐、发热、腹泻等症状；（非特异（非特异症状）症状）晚期贫血、黄疸、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质；第十八页，共五十五页。发热发热(f r)：低热肿瘤代谢旺盛；肿瘤坏死产物吸收 高热并发胆道感染黄疸黄疸：晚期征象肝细胞性黄疸；梗阻性黄疸；机制：肝细胞大面积损害 癌肿压迫或侵犯肝门胆道 癌组织堵塞胆道临床表现临床表现第十九页，共五十五页。临床表现临床表现腹水特点：腹水特点：增长增长(zngzhng)快、血性快、血性第二十页，共五十五页。临床表现临床表现3.肝肿大肝肿大 为重要基本体征 特点：进行性肿大 典型体征：质硬、凹凸不平、有结节或巨块、边缘不整、有压痛。血管杂音：肝癌动脉(dngmi)血管丰富而纡曲，粗动脉(dngmi)突然变细；巨大癌肿压迫肝动脉(dngmi)或腹主动脉(dngmi)第二十一页，共五十五页。4.转移灶表现：转移灶表现：肺：常见，可有咳嗽、咯血。胸膜：可有胸水和呼吸困难(h x kn nn)。骨：可有局部压痛或神经压迫。颅内：可有神经定位体征，颅内高 压的表现临床表现临床表现第二十二页，共五十五页。4.伴癌综合征：自发性低血糖 高红细胞血症 高脂血症 高钙血症5.并发症：肝性昏迷(hnm)、上消化道出血、癌肿破裂出血及继发感染。临床表现临床表现第二十三页，共五十五页。分分 期期 期：（亚临床期）无明显症状和 体征 期：出现临床症状或体征但无 期表现(bioxin)(bioxin)期：有黄疸、腹水、远处转移或 恶液质之一者。第二十四页，共五十五页。分分 型型单纯型：无肝硬化表现，肝功能基本 正常硬化型：有肝硬化临床和或化验表 现炎症(ynzhng)型：持续性癌性高热或转氨酶成 倍升高伴或不伴肝硬化。第二十五页，共五十五页。辅助辅助(fzh)(fzh)(fzh)(fzh)检查检查一、甲胎蛋白（一、甲胎蛋白（AFPAFP）1临床意义：临床意义：诊断原发性肝癌特异性强，阳性率 70-90%，假阳性极少；早期诊断肝癌，先于症状8-11月；判断病情(bngqng)、疗效、术后复发、估计预后第二十六页，共五十五页。2诊断诊断(zhndun)标准：标准：（1 1）AFP500g/lAFP500g/l，持续，持续4 4周周 （2 2）AFPAFP由低浓度逐渐升高不降由低浓度逐渐升高不降 （3 3）AFP200g/lAFP200g/l，持续，持续8 8周周3假阳性：假阳性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝病活动期肝病活动期4假阴性：假阴性：与肿瘤分化程度、病理与肿瘤分化程度、病理 变化、变化、检测方法有关检测方法有关第二十七页，共五十五页。（二）其它（二）其它(qt)肿瘤标记物：肿瘤标记物：GGT、ALP等等 第二十八页，共五十五页。（三）影像学检查（三）影像学检查 1超声显像：超声显像：多与多与AFPAFP结合使用；结合使用；2CT：动态增强扫描有助于鉴别血动态增强扫描有助于鉴别血 管瘤管瘤 3MRI：与与CTCT类似类似 4数字数字(shz)减影肝动脉造影：减影肝动脉造影：小肝癌小肝癌 5放射性核素扫描：放射性核素扫描：6肝穿：肝穿：7.腹腔镜腹腔镜第二十九页，共五十五页。第三十页，共五十五页。第三十一页，共五十五页。第三十二页，共五十五页。第三十三页，共五十五页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)中晚期肝癌易诊断中晚期肝癌易诊断 早期肝癌的诊断：早期肝癌的诊断：AFP+B超是诊断早期肝癌的基本措施(cush)低浓度AFP持续增高，ALT正常 AFP500g/l持续1月或200g/l持 续8周第三十四页，共五十五页。鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断1继发性肝癌继发性肝癌2肝硬化肝硬化3活动性肝病活动性肝病 AFP与与ALT同时升高同时升高(shn o)肝病肝病 AFP升高，升高，ALT下降下降肝癌肝癌 AFP500mg/lmg/l肝癌肝癌 AFP200-400g/l AFP200-400g/l追踪观察追踪观察第三十五页，共五十五页。鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断4 4肝脓肿肝脓肿5 5肝良性肝良性(lin xn)(lin xn)占位疾占位疾6 6邻近肝区的肝外肿瘤邻近肝区的肝外肿瘤第三十六页，共五十五页。（一）手术治疗（一）手术治疗 首选和最有效首选和最有效(yuxio)(yuxio)(yuxio)(yuxio)的方法的方法5年生存率30%-40%；微小肝癌术后可达90%；小肝癌为75%左右。治治 疗疗第三十七页，共五十五页。手术适应症：1.一般情况：无重要脏器器质性病变；肝功能正常（A级或经治疗恢复(huf)到A级）；无广泛转移；治治 疗疗第三十八页，共五十五页。2.下列情况可作根治性切除：单发微小肝癌、小肝癌；单发向肝外生长的大肝癌或巨大(jd)肝癌，受破坏的肝组织30%；多发肿瘤，结节3个，局限于一个肝段或肝叶内；治治 疗疗第三十九页，共五十五页。3.必要时作姑息性切除；4.合并胆管癌栓、门静脉癌栓和（或）腔静脉癌栓者，可作取出癌栓；5.伴脾亢和食管静脉曲张(jngmi-qzhng)者，可同时切除脾，并作断流术；治治 疗疗第四十页，共五十五页。（二）不能手术的肝癌(n i)的外科治疗 根据情况采用：肝动脉结扎、化疗栓塞；（B超引导下经皮穿刺）射频、微波、体外高能超声聚焦；冷冻；激光；治治 疗疗第四十一页，共五十五页。（三）根治性切除术后复发肝癌的再手术治疗：检测AFP和B超；一般(ybn)情况好、肝功能正常、病灶局限者，可再次切除。治治 疗疗（四）肝癌(n i)破裂出血第四十二页，共五十五页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)（四）化疗(hu lio)、放疗、生物治疗、中医中药治疗第四十三页，共五十五页。预后预后(yhu)(yhu)根治性切除者，5年内仍有60%70%复发率。坚持(jinch)随诊，AFP和B超。根治性切除后复发性肝癌再切除术后5年生存率达53.2%。第四十四页，共五十五页。（五）肝移植治疗治疗(zhlio)(zhlio)肝癌(n i)(n i)明星傅彪第四十五页，共五十五页。第四十六页，共五十五页。第四十七页，共五十五页。第四十八页，共五十五页。第四十九页，共五十五页。二、继发性肝癌二、继发性肝癌(n i)(n i)secondary carcinoma of the liver第五十页，共五十五页。1.结、直肠癌最易发生肝转移；2.结、直肠癌仅有肝转移者，可行根治性切除，有长期生存可能；3.肝转移结节较小时，无症状；可能无法找到原发灶，而首先发现(fxin)肝转移灶；4.影像检查有重要价值，而AFP常为阴性；5.继发性肝癌的治疗类似于原发性肝癌；原发灶须同时切除；6.肝继发癌切除术后疗效不佳；第五十一页，共五十五页。三、肝良性肿瘤三、肝良性肿瘤(lingxng zhngli)(lingxng zhngli)benign tumor of the liver第五十二页，共五十五页。肝海绵状血管瘤（cavernous hemangioma of liver）：病程缓慢；主要为压迫症状；影像或核医学检查，诊断不难；可手术切除，或肝动脉结扎；最危险并发症是肿瘤破裂(pli)引起腹腔急性大出血。第五十三页，共五十五页。谢 谢第五十四页，共五十五页。内容(nirng)总结第四节 肝 肿 瘤 tumor of liver。1995年卫生部统计，我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。肝癌患者中约有1/3有慢性肝炎史。恶变的原因：坏死增生不典型性增。黄疸(hungdn)：晚期征象肝细胞性黄疸(hungdn)。AFP500g/l持续1月或200g/l持。4.合并胆管癌栓、门静脉癌栓和（或）腔静脉癌栓者，可作取出癌栓。（二）不能手术的肝癌的外科治疗。肝癌明星傅彪第五十五页，共五十五页。