哮喘基础知识-1.pptx

哮喘的根底知识哮喘的根底知识第一页，共五十四页。主要内容主要内容哮喘的定义及发病机制哮喘的诊断及分级哮喘的治疗药物哮喘的管理第二页，共五十四页。主要内容主要内容哮喘的定义及发病机制哮喘的诊断及分级哮喘的治疗药物哮喘的管理第三页，共五十四页。哮喘的定义 哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反响性的增加，从而产生喘息、气急、胸闷、咳嗽的反复发作，常在晚间或凌晨发作。这种发作通常和广泛多变的可逆性气流受阻相关，可自行缓解或经治疗后缓解。第四页，共五十四页。哮喘的发病涉及许多的细胞及炎症介质哮喘的发病涉及许多的细胞及炎症介质释放组胺、白三烯和前列腺素释放颗粒蛋白、白三烯、过氧化物、细胞因子、金属蛋白酶等细胞因子(IL-4,IL-5)第五页，共五十四页。哮喘病人正常人气管镜下的哮喘本质：气道炎症第六页，共五十四页。急性加重阈值时间哮喘的变异性病症阈值 疾病恶化运动病毒感染空气污染接触过敏原运动变异性是哮喘的一个重要特征变异性是哮喘的一个重要特征仅供内部使用第七页，共五十四页。哮喘发病机制炎 症危险因素(哮喘的发生)气道高反响性危险因素(哮喘的发作)病症气道阻塞宿主因素宿主因素使个体易于或免于发生哮使个体易于或免于发生哮喘的因素喘的因素环境因素环境因素使易感的个体发生哮喘，使易感的个体发生哮喘，或诱发病症，或使病症或诱发病症，或使病症加重加重/持续持续第八页，共五十四页。导致哮喘发生的危险因素宿主因素宿主因素遗传易感性遗传易感性特应性特应性气道高反响性气道高反响性性别性别种族种族/裔属裔属环境因素室内变应原室外变应原职业致敏物吸烟空气污染呼吸系感染寄生虫感染社会经济因素家庭结构食物和药物肥胖第九页，共五十四页。哮喘病理生理学哮喘病理生理学支气管高反响性平滑肌增生/体积增大炎症介质释放增多炎症细胞数增加黏膜水肿支气管高反响气道分泌物增加上皮损伤细胞增生 平滑肌细胞、黏液腺基质蛋白沉积增加基底膜增厚血管新生平滑肌平滑肌平滑肌平滑肌功能障碍功能障碍功能障碍功能障碍气道气道气道气道炎症炎症炎症炎症气道重塑气道重塑气道重塑气道重塑第十页，共五十四页。病症病症肺功能受损肺功能受损气道高反响性气道阻塞气道高反响性气道阻塞气道炎症粘液分泌 水肿 血浆渗出引起慢性气道炎症的危险因素引起慢性气道炎症的危险因素哮喘发病的金字塔哮喘发病的金字塔第十一页，共五十四页。Chetta et al.Chest.1997;111:852-857.严重、中度、轻度哮喘病人和健康者上皮下层的个体和平均厚度302520151050严重(n=6)中度(n=14)轻度(n=14)健康者(n=8)p0.01p0.003#p20%,试验阳性。第十八页，共五十四页。诊诊 断断 方方 法法支气管激发试验支气管激发试验:吸入乙酰胆碱或组胺后吸入乙酰胆碱或组胺后,支气管收缩，支气管收缩，FEV1减少减少20%,气道反响性增高，试验阳性。吸气道反响性增高，试验阳性。吸入最大浓度还未达以上指标，那么试验阴性。入最大浓度还未达以上指标，那么试验阴性。极轻度极轻度 轻度轻度 中度中度 重度重度PD20FEV1 PD20FEV1 组胺组胺 0.99-2.2mg 0.25-0.98mg 0.03-0.24mg 0.03mg 0.99-2.2mg 0.25-0.98mg 0.03-0.24mg 0.03mg PD20FEV1:FEV1 PD20FEV1:FEV1较基线下降较基线下降2020时累积吸入刺激物的剂量。时累积吸入刺激物的剂量。第十九页，共五十四页。病症病症吸烟史吸烟史肺功能肺功能支气管激发实验支气管激发实验 运动后运动后喘息喘息呼吸困难呼吸困难(休息或运动时休息或运动时)胸闷胸闷咳嗽咳嗽经常出现夜间病症经常出现夜间病症局部病人局部病人吸入吸入 2-冲动剂或服用冲动剂或服用激素后可逆好激素后可逆好可逆性好可逆性好阳性阳性支气管收缩支气管收缩咳嗽咳嗽+痰痰呼吸困难呼吸困难(伴随运动伴随运动)喘息喘息胸闷胸闷很少夜间病症很少夜间病症大多数病人大多数病人吸入吸入 2-冲动剂或服用冲动剂或服用激素后可逆性性差激素后可逆性性差经常阴性经常阴性无支气管收缩无支气管收缩哮喘与哮喘与 COPD的鉴别诊断的鉴别诊断AsthmaCOPD第二十页，共五十四页。Global Initiative for Asthma 第二十一页，共五十四页。治疗前的哮喘病情严重程度的分级2005GINA预计值的预计值的80%变异率变异率20%2次次/月月2次次/月月但但1次次/周周,但但30%1次次/周周每日有症状每日有症状影响活动和睡眠影响活动和睡眠三级三级中度持续中度持续30%频繁频繁每天有症状，频繁出现每天有症状，频繁出现体力活动受限体力活动受限四级四级严重持续严重持续PEF/FEV1夜间症状夜间症状白天症状白天症状包括新发生的哮喘患者和暨往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗的患者第二十二页，共五十四页。病例病例1 1 男性，40岁，因反复咳嗽、气喘3年就诊。一直末予系统治疗。近月病症较频繁，白天病症每周有三至四次发作，每周夜间憋醒2至3次，FEV1 55%。轻度持续轻度持续中度持续中度持续重度持续重度持续哮喘严重程度？哮喘严重程度？重度持续性哮喘重度持续性哮喘第二十三页，共五十四页。治疗期间已用药治疗期间已用药哮喘病情严重程度分级诊断标准哮喘病情严重程度分级诊断标准2005GINA2005GINA原设定的治疗级别原设定的治疗级别间歇发作间歇发作 0 0中度持续中度持续 2 2重度持续重度持续 3 3轻度持续轻度持续 1 1间歇发作间歇发作 0 0中度持续中度持续 2 2重度持续重度持续 3 3轻度持续轻度持续 1 1重度持续重度持续 5 5中度持续中度持续 2 2轻度持续轻度持续 1 1重度持续重度持续 3 3重度持续重度持续 4 4严严重重程程度度分分级级间歇发作间歇发作0 0轻度持续轻度持续1 1中度持续中度持续2 2中度持续中度持续 2 2重度持续重度持续 3 3重度持续重度持续 4 4病人病症及目前病人病症及目前治疗的肺功能治疗的肺功能 第二十四页，共五十四页。病 例 2 患儿，男，5岁，咳嗽，气喘5月，予每天100微克BDP等治疗，目前病症如下：白天病症每周2-3次，发作时影响活动，夜间病症每月1次，PEF变异率 25%。轻度持续的轻度持续的治疗方案治疗方案轻度持续轻度持续间歇发作间歇发作轻度持续轻度持续 中度持续性哮喘中度持续性哮喘该患者目前的治疗级别？该患者目前的治疗级别？实际的哮喘分级？实际的哮喘分级？第二十五页，共五十四页。一级一级间歇发作间歇发作二级二级轻度持续轻度持续三级三级中度持续中度持续四级四级重度持续重度持续严重度分级严重度分级每日的控制药物每日的控制药物其它治疗选择其它治疗选择低到中剂量吸入型糖皮质激素低到中剂量吸入型糖皮质激素200-1000 g+吸入型长效吸入型长效 2冲动剂冲动剂中剂量吸入糖皮质激素中剂量吸入糖皮质激素500-1000 g 加茶碱缓释片或加茶碱缓释片或中剂量吸入糖皮质激素加口服长效中剂量吸入糖皮质激素加口服长效 2激激 动剂或动剂或高剂量吸入型糖皮质激素高剂量吸入型糖皮质激素1000 g)或或中剂量吸入型糖皮质激素加白三烯受体调中剂量吸入型糖皮质激素加白三烯受体调 节剂节剂低剂量吸入型糖皮质激素低剂量吸入型糖皮质激素200-500 g不需任何药物不需任何药物茶碱缓释片或茶碱缓释片或色酮类或色酮类或白三烯调节剂白三烯调节剂.哮喘长期控制治疗方案哮喘长期控制治疗方案(成人及成人及5 5岁以上儿童岁以上儿童)中国哮喘管理和预防的指南袖珍本中国哮喘管理和预防的指南袖珍本(2002)高剂量吸入糖皮质激素高剂量吸入糖皮质激素1000 g)+吸入型长效吸入型长效 2冲动剂，冲动剂，如需要可加用以下一种或多种治疗：如需要可加用以下一种或多种治疗：茶碱缓释片茶碱缓释片白三烯调节剂白三烯调节剂口服长效口服长效 2冲动剂冲动剂口服糖皮质激素口服糖皮质激素第二十六页，共五十四页。评估哮喘控制水平评估哮喘控制水平评估哮喘控制水平评估哮喘控制水平：以控制哮喘临床特征、肺功能为目标的治疗以控制哮喘临床特征、肺功能为目标的治疗2006GINA 根据临床控制状况对哮喘分类，根据临床控制状况对哮喘分类，分为控制，局部控制，未控制分为控制，局部控制，未控制临床特征临床特征控制控制控制控制 部分控制部分控制（任何（任何1 1周出现以下周出现以下任何一项表现）任何一项表现）未控制未控制白天症状白天症状无（无（无（无（2222次次次次/周周周周）每周每周22次次任何任何1 1周出现周出现部分控制的表现部分控制的表现33项项活动受限活动受限无无无无任何任何1 1次次夜间症状夜间症状/憋醒憋醒无无无无任何任何1 1次次需要急救治疗需要急救治疗/缓解药物治疗缓解药物治疗无（无（无（无（2222次次次次/周周周周）每周每周22次次肺功能（肺功能（PEFPEF或或FEVFEV1 1）正常正常正常正常80%80%预计值或个人预计值或个人最佳值（若已知）最佳值（若已知）急性加重急性加重无无每年1次任何1周有1次2006 GINA2006 GINA2006 GINA第二十七页，共五十四页。基于哮喘临床控制的哮喘治疗基于哮喘临床控制的哮喘治疗为到达哮喘控制的治疗方案为到达哮喘控制的治疗方案治疗级别治疗级别治疗级别治疗级别1 112 223 334 445 552006 GINA2006 GINA2006 GINA哮喘教育哮喘教育环境因素控制环境因素控制按需使用速效按需使用速效2 激动剂激动剂 按需使用速效按需使用速效2激动剂激动剂 控制控制治疗方案治疗方案选择选择1种种选择选择1种种增加增加1种种 或或1种以上种以上增加增加1种种 或或1种以上种以上低剂量低剂量ICS低剂量低剂量ICS长效长效2激动剂激动剂中高剂量中高剂量ICS长效长效2激动剂激动剂口服糖皮质激素口服糖皮质激素（最低剂量）（最低剂量）白三烯调节剂白三烯调节剂中高剂量中高剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂抗抗IgE治疗治疗低剂量低剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂缓释茶碱缓释茶碱低剂量低剂量ICS缓释茶碱缓释茶碱推推推推推推荐荐荐荐荐荐治治治治治治疗疗疗疗疗疗方方方方方方案案案案案案第二十八页，共五十四页。主要内容主要内容哮喘的定义及发病机制哮喘的诊断及分级哮喘的治疗药物哮喘的管理第二十九页，共五十四页。速效吸入型2受体冲动剂：奥克斯都保短效口服2受体冲动剂：万托林、喘康速、舒喘灵抗胆碱能药物：爱喘乐、可必特、思力华茶碱类：茶碱片、茶碱针、安赛玛全身性皮质激素：甲强龙哮喘的药物治疗快速缓解药物第三十页，共五十四页。ICSICSLABALABA：舒利迭、信必可舒利迭、信必可吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素ICSICS：辅舒酮、普米可都保、普米克气雾：辅舒酮、普米可都保、普米克气雾 剂、必可酮、吉舒剂、必可酮、吉舒吸入长效吸入长效 2 2冲动剂：沙美特罗、福莫特罗冲动剂：沙美特罗、福莫特罗口服长效口服长效 2 2冲动剂：冲动剂：美普清、帮备美普清、帮备抗白三烯药物抗白三烯药物LABALABA：顺尔宁、安可来：顺尔宁、安可来缓释茶碱类：葆乐辉、舒弗美缓释茶碱类：葆乐辉、舒弗美色甘酸钠：国内没有色甘酸钠：国内没有尼多克罗米：国内没有尼多克罗米：国内没有全身激素减量疗法：强的松全身激素减量疗法：强的松长期控制药物哮喘的药物治疗第三十一页，共五十四页。哮喘治疗药物哮喘治疗药物哮喘治疗药物哮喘治疗药物缓解药物缓解药物 每一个治疗级别都应按需使用缓解药。每一个治疗级别都应按需使用缓解药。增加缓解用药提示哮喘未控制增加缓解用药提示哮喘未控制.减少或消除对缓解用药是重要治疗目标，又是减少或消除对缓解用药是重要治疗目标，又是 治疗成功指标。治疗成功指标。仅供内部使用第三十二页，共五十四页。控制药物控制药物吸入性糖皮质激素吸入性糖皮质激素ICS目前最有效的抗炎药物目前最有效的抗炎药物为了到达临床控制，在为了到达临床控制，在ICS根底上添加另根底上添加另 一种控制药物治疗优于增加单用一种控制药物治疗优于增加单用ICS剂剂量治疗量治疗仅供内部使用第三十三页，共五十四页。到达哮喘的控制，应注意选择药物并给予足够的剂量进行治疗。到达哮喘的控制，应注意选择药物并给予足够的剂量进行治疗。吸入糖皮质激素的每日可比剂量表吸入糖皮质激素的每日可比剂量表GINA 2005第三十四页，共五十四页。控制药物控制药物吸入性长效吸入性长效 2冲动剂冲动剂LABA不应作为单用不应作为单用如与如与ICS联合使用时，那么是很有效的药物。当单用联合使用时，那么是很有效的药物。当单用中等剂量中等剂量ICS不能控制哮喘时，这种联合治疗应作为不能控制哮喘时，这种联合治疗应作为首选。首选。使用使用ICS+LABA联合吸入剂对患者更方便，增联合吸入剂对患者更方便，增加患者的顺应性，并确保加患者的顺应性，并确保LABA总是和总是和ICS联合联合使用。使用。仅供内部使用第三十五页，共五十四页。ICSLABA联合治疗联合治疗与增加与增加ICS剂量治疗相比，优先选用在剂量治疗相比，优先选用在ICS根底上添加另一种控制药物治根底上添加另一种控制药物治疗。疗。吸入性吸入性LABA如与如与ICS联合使用很有效。联合使用很有效。当单用中等剂量当单用中等剂量ICS不能控制哮喘时，吸入性不能控制哮喘时，吸入性LABA如与如与ICS联合治疗应作联合治疗应作为首选。为首选。ICS+LABA联合吸入剂治疗更方便，使患者顺应性增加，并确保联合吸入剂治疗更方便，使患者顺应性增加，并确保LABA总是和总是和ICS联合使用。联合使用。仅供内部使用控制药物第三十六页，共五十四页。白三烯拮抗剂白三烯拮抗剂作为单用，总体疗效低于低剂量作为单用，总体疗效低于低剂量ICS。作为添加使用，除了一项研究证实，在作为添加使用，除了一项研究证实，在ICS治疗根底上，添加白三治疗根底上，添加白三烯调节剂等效于添加吸入性长效烯调节剂等效于添加吸入性长效 2冲动剂冲动剂LABA以外，其它以外，其它数项研究均证实，白三烯调节剂作为添加治疗的疗效不如吸入性数项研究均证实，白三烯调节剂作为添加治疗的疗效不如吸入性LABA。仅供内部使用控制药物第三十七页，共五十四页。主要内容主要内容哮喘的定义及发病机制哮喘的诊断及分级哮喘的治疗药物哮喘的管理第三十八页，共五十四页。哮喘治疗的目标是到达并维持哮喘治疗的目标是到达并维持临床控制临床控制6项项哮喘临床控制的定义：哮喘临床控制的定义：哮喘临床控制的定义：无或无或无或222次次次/周白天病症周白天病症周白天病症无日常活动包括运动无日常活动包括运动无日常活动包括运动)受限受限受限无夜间病症或因哮喘憋醒无夜间病症或因哮喘憋醒无夜间病症或因哮喘憋醒无或无或无或222次次次/周需接受缓解药物治疗周需接受缓解药物治疗周需接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常肺功能正常或接近正常肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重无哮喘急性加重无哮喘急性加重2006 GINA2006 GINA2006 GINA第三十九页，共五十四页。治疗前治疗后Adapted from Bateman et al AJRCCM 2004哮喘未控制40%哮喘完全控制40%良好控制20%控制改善GOAL:到达并维持哮喘控制到达并维持哮喘控制仅供内部使用第四十页，共五十四页。哮喘的临床控制哮喘的临床控制 ll新版指南强调，根据新版指南强调，根据 临床控制临床控制临床控制临床控制 状况状况状况状况进行哮喘治疗，进行哮喘治疗，而不是根据患者的哮喘严重程度分级进行哮喘治疗，这一转变而不是根据患者的哮喘严重程度分级进行哮喘治疗，这一转变反映了在患者进行药物治疗方面所取得的进步反映了在患者进行药物治疗方面所取得的进步2006 GINA2006 GINA2006 GINA第四十一页，共五十四页。哮喘控制治疗哮喘控制治疗哮喘控制治疗哮喘控制治疗控制水平控制水平治疗建议治疗建议控制控制维持并寻求最低控制剂量维持并寻求最低控制剂量部分控制部分控制考虑升级治疗以达到哮喘控制考虑升级治疗以达到哮喘控制未控制未控制升级治疗直至达到哮喘控制升级治疗直至达到哮喘控制急性加重急性加重按急性加重治疗按急性加重治疗升级升级降级降级仅供内部使用第四十二页，共五十四页。哮喘控制治疗哮喘控制治疗哮喘控制治疗哮喘控制治疗维持哮喘控制维持哮喘控制治疗持续时间治疗持续时间 哮喘治疗到达控制后至少维持哮喘治疗到达控制后至少维持3个月。个月。调整治疗：降级治疗确立最低治疗级别和治疗剂量调整治疗：降级治疗确立最低治疗级别和治疗剂量单用中高剂量单用中高剂量ICS，在，在3个月期间剂量减少个月期间剂量减少50单用低剂量单用低剂量ICS，转为每日，转为每日1次给药次给药联合使用联合使用ICS和和LABA，先减少，先减少ICS剂量约剂量约50，并继续，并继续使用使用LABA，如维持控制，进一步减少，如维持控制，进一步减少ICS剂量直至低剂量，剂量直至低剂量，再停用再停用LABA。联合使用联合使用ICS和非和非LABA的其它控制药物，先减少的其它控制药物，先减少ICS剂量剂量约约50直至低剂量，此时再停用控制药物。直至低剂量，此时再停用控制药物。最低剂量控制药物能维持哮喘控制，如一年内没有病症最低剂量控制药物能维持哮喘控制，如一年内没有病症反复发生，那么可以停用控制药物反复发生，那么可以停用控制药物第四十三页，共五十四页。仅给予速效仅给予速效2受体冲动剂受体冲动剂(SABA)-201225周导入导入 开放期开放期 双盲期双盲期 随访随访20841624基线基线/随机分组随机分组良好控制良好控制沙美特罗沙美特罗/氟替卡松氟替卡松50/250g Bidn=641n=641沙美特罗沙美特罗/氟替卡松氟替卡松50/10050/100g bidg bidn=246n=246丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松250250g bidg bidn=238n=238适当治疗适当治疗完全控制完全控制减量方案：继续联合治疗优于单用ICSBateman ED et al.Allergy Clin Immunol 2006;117:563-70通过联合治疗到达哮喘控制后，应选用何种减量方案维持哮喘控制？第四十四页，共五十四页。氟替卡松氟替卡松 250沙美特罗沙美特罗/氟替卡松氟替卡松 50/100减量方案：减量方案：减量方案：减量方案：联合治疗联合治疗联合治疗联合治疗改善肺功能改善肺功能改善肺功能改善肺功能优于单用优于单用优于单用优于单用ICSICS P 12岁的患者我们将哮喘控制测试提供给上述门诊，医生、护士由医生、护士给病人测试，并作为调整治疗方案的依据也可病人自测，带回家监测，必要时寻求治疗哮喘控制的测试工具哮喘控制的测试工具 ACT第五十二页，共五十四页。主要内容主要内容哮喘的定义及发病机制哮喘的诊断及分级哮喘的治疗药物哮喘的管理谢谢！第五十三页，共五十四页。内容总结哮喘的根底知识。哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种发作通常和广泛多变的可逆性气流受阻相关，可自行缓解或经治疗后缓解。细胞增生 平滑肌细胞、黏液腺。FEV1用力呼气的第一秒最大呼气量。测量仪器：肺功能检查仪器。3、上述病症可经治疗缓解或自行缓解。1支气管激发试验或运动试验阳性。（任何1周出现以下任何一项表现）。减少或消除对缓解用药是重要治疗目标，又是。肺功能正常或接近正常。谢谢第五十四页，共五十四页。