医学专题—心脏瓣膜病新版.ppt

第三篇 循环系统(xnhun xtng)疾病 第八章 心脏(xnzng)(xnzng)瓣膜病 （Valvular Heart Disease）第一页，共一百页。讲授(jingshu)目的和要求1.掌握二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病理生理、临床表现及诊断方法2.熟悉二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病因、鉴别诊断、并发症、治疗原则及手术适应证3.了解(lioji)瓣膜病的检查方法及治疗上的新进展第二页，共一百页。心心 脏脏 瓣瓣 膜膜第三页，共一百页。心脏(xnzng)(xnzng)瓣膜病 心脏瓣膜病是由于炎症、黏液样变性、退行性改变等原因引起的单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常，导致(dozh)(dozh)瓣口狭窄及（或）关闭不全。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣 风湿性心脏病（风湿性心脏病（rheumatic heart diseaserheumatic heart disease）简）简称风心病，是风湿性炎症过程所致瓣膜损害，称风心病，是风湿性炎症过程所致瓣膜损害，主要累及主要累及4040岁以下人群（减少）岁以下人群（减少）第四页，共一百页。概 述瓣膜受累瓣膜受累(shu li)情况：情况：最常受累为二尖瓣，约占最常受累为二尖瓣，约占7070；二尖瓣二尖瓣+主主动动脉瓣脉瓣，占占20203030；单纯单纯主主动动脉瓣病脉瓣病变为变为2 2一一5 5；三尖瓣和肺三尖瓣和肺动动脉瓣脉瓣，少见。，少见。第五页，共一百页。第一节 二尖瓣狭窄(xizhi)(xizhi)(Mirtral Stenosis MS)第六页，共一百页。病因和病理病因和病理(bngl)(bngl)风湿热风湿热:风湿热或反复链球菌扁桃体炎、咽峡炎，风湿热或反复链球菌扁桃体炎、咽峡炎，2/32/3为女性，甲组乙为女性，甲组乙型溶血性链球菌感染型溶血性链球菌感染 急性期过后至少急性期过后至少2 2年形成明显二狭年形成明显二狭 先天性畸形：累及瓣叶、腱索及乳头肌 特征：二尖瓣降落伞状畸形（左室仅一组乳突肌连接(linji)于两个瓣膜）老年人二尖瓣环或环下钙化：一般无粘连结缔组织病:SLE第七页，共一百页。病因病因(bngyn)(bngyn)和病理和病理风湿热反复发作风湿热反复发作n n n n二尖瓣结构粘连融合二尖瓣结构粘连融合 瓣膜交界处瓣膜交界处n n 瓣叶游离缘瓣叶游离缘n n 腱索腱索n n 以上部位的结合以上部位的结合(jih)(jih)n n n n二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n n n n二尖瓣开放受限二尖瓣开放受限,瓣口横断面积瓣口横断面积 狭窄的二尖瓣呈漏斗状狭窄的二尖瓣呈漏斗状,瓣口常呈瓣口常呈“鱼口样鱼口样”。第八页，共一百页。第九页，共一百页。病因病因(bngyn)(bngyn)和病理和病理n n风湿热为二尖瓣狭窄的最常见病因（90%）。23的患者为女性。约半数患者无急性风湿热病史，但多有反复(fnf)(fnf)链球菌扁桃体炎或咽峡炎史。急性风湿热后，至少需2年始形成明显二尖瓣狭窄。第十页，共一百页。第十一页，共一百页。第十二页，共一百页。病理生理病理生理 血流从左房回流至左室受阻血流从左房回流至左室受阻血流从左房回流至左室受阻血流从左房回流至左室受阻左房血量左房血量左房血量左房血量左房扩左房扩左房扩左房扩大大大大左房压力左房压力左房压力左房压力肺静脉及肺毛细血管压力肺静脉及肺毛细血管压力肺静脉及肺毛细血管压力肺静脉及肺毛细血管压力肺肺肺肺淤血淤血淤血淤血肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压右心肥厚扩张右心肥厚扩张右心肥厚扩张右心肥厚扩张 右心衰竭右心衰竭右心衰竭右心衰竭 严重严重(ynzhng)(ynzhng)MS时可有左心室的失用性萎缩，时可有左心室的失用性萎缩，MS主主 要累及左心房与右心室要累及左心房与右心室。第十三页，共一百页。左房压升高左房压升高(shn o)(shn o)对肺循环影响对肺循环影响n n左房压肺静脉压肺毛细血管压n n肺动脉高压(goy)(goy)左房压升高压(goy)(goy)力向后传递 肺小动脉收缩 长期严重二狭使肺毛细 血管床闭塞第十四页，共一百页。肺动脉高压肺动脉高压(goy)(goy)对右心室影响对右心室影响n n严重肺动脉高压(goy)(goy)右心室扩张和右心衰竭,可继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全第十五页，共一百页。二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(xizhi)(xizhi)对左房室跨瓣压差和左房压的影响对左房室跨瓣压差和左房压的影响瓣口面积（c）跨瓣压差mmHg肺动脉压mmHg正常46轻度狭窄1.52.0530中度狭窄1.01.55-1030-50重度狭窄1.01050第十六页，共一百页。临床表现临床表现 一、症状：一般中度以上二狭有临床症状一、症状：一般中度以上二狭有临床症状 （一）呼吸困难（一）呼吸困难 为肺淤血的表现：劳力为肺淤血的表现：劳力(lol)(lol)性性呼吸困难呼吸困难夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸急性肺水肿：多有诱因急性肺水肿：多有诱因 第十七页，共一百页。（二）咯血（二）咯血:大咯血（重度二狭）：肺静脉压大咯血（重度二狭）：肺静脉压增高、支气管静脉破裂；增高、支气管静脉破裂；血性痰或痰中带血性痰或痰中带(zhn(zhn di)di)血丝：毛细血管破裂、左心衰血丝：毛细血管破裂、左心衰粉红色泡沫状粉红色泡沫状痰（急性肺水肿）；痰（急性肺水肿）；暗红色血痰：晚期肺梗死暗红色血痰：晚期肺梗死（三）咳嗽：干咳无痰或泡沫痰：支气管粘膜淤血水（三）咳嗽：干咳无痰或泡沫痰：支气管粘膜淤血水肿及左房增大致左支气管受压肿及左房增大致左支气管受压（四）血栓栓塞：（四）血栓栓塞：20%20%患者发生，其中患者发生，其中80%80%患者合并患者合并房颤房颤(五五)声音嘶哑：扩大的左房和肺动脉压迫左喉返声音嘶哑：扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经。吞咽困难：压迫食管。右心衰症状。神经。吞咽困难：压迫食管。右心衰症状。第十八页，共一百页。二、体征二、体征 “二尖瓣面容二尖瓣面容”（双颧绀红）（双颧绀红）（一）二尖瓣狭窄的心脏体征（一）二尖瓣狭窄的心脏体征 心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，提示前心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，提示前叶柔顺、活动度好叶柔顺、活动度好 心尖区有低调的隆隆样舒张心尖区有低调的隆隆样舒张(shzhng)(shzhng)中、晚期杂音，中、晚期杂音，递增型，局限，不传导，常伴舒张递增型，局限，不传导，常伴舒张(shzhng)(shzhng)期震颤期震颤 （瓣膜狭窄程度与杂音有关，部分哑型）（瓣膜狭窄程度与杂音有关，部分哑型）第十九页，共一百页。（二）肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征 P2 P2亢进或分裂、相对性肺动脉瓣关闭不全时，在亢进或分裂、相对性肺动脉瓣关闭不全时，在胸骨左缘第胸骨左缘第2 2肋间闻及舒张早期肋间闻及舒张早期(zoq)(zoq)吹风样杂音，称吹风样杂音，称Graham-SteelGraham-Steel杂音杂音 右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时，三尖瓣区右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时，三尖瓣区闻及收缩期杂音，吸气时增强闻及收缩期杂音，吸气时增强第二十页，共一百页。右心衰竭右心衰竭右心衰竭右心衰竭(shuiji)(shuiji)体征体征体征体征颈静脉征颈静脉征肝脏肝脏(gnzng)肿大肿大下肢下肢(xizh)水肿水肿第二十一页，共一百页。实验室检查实验室检查(jinch)(jinch)一、一、一、一、X X线检查线检查线检查线检查 双房影，梨形心脏双房影，梨形心脏双房影，梨形心脏双房影，梨形心脏(xnzng)(xnzng)（左房右室增大，（左房右室增大，（左房右室增大，（左房右室增大，主动脉结缩小，肺动脉扩张），肺淤血，增大主动脉结缩小，肺动脉扩张），肺淤血，增大主动脉结缩小，肺动脉扩张），肺淤血，增大主动脉结缩小，肺动脉扩张），肺淤血，增大的左房压迫食管下段后移的左房压迫食管下段后移的左房压迫食管下段后移的左房压迫食管下段后移二、心电图二、心电图二、心电图二、心电图 重度二狭可有重度二狭可有重度二狭可有重度二狭可有“二尖瓣型二尖瓣型二尖瓣型二尖瓣型P P波波波波”，P P波宽度波宽度波宽度波宽度0.12s0.12s，伴切迹，伴切迹，伴切迹，伴切迹，QRSQRS波群示电轴右偏和右心波群示电轴右偏和右心波群示电轴右偏和右心波群示电轴右偏和右心室肥厚，晚期合并房颤室肥厚，晚期合并房颤室肥厚，晚期合并房颤室肥厚，晚期合并房颤第二十二页，共一百页。二尖瓣型心(xngxn)，瓣口面积1.2cm2 左侧(zu c)位（右图）示食管左心房段有明显压迹第二十三页，共一百页。三、超声心动图三、超声心动图 为明确二尖瓣狭窄最敏感及可靠方法为明确二尖瓣狭窄最敏感及可靠方法 M M型：二尖瓣城墙型：二尖瓣城墙(chngqing)(chngqing)样改变（样改变（EFEF斜率降低，斜率降低，A A峰消失），后叶向前移动及瓣叶增厚峰消失），后叶向前移动及瓣叶增厚 二维二维UCGUCG可显示狭窄瓣膜的形态和活动度，测绘可显示狭窄瓣膜的形态和活动度，测绘二尖瓣口面积二尖瓣口面积第二十四页，共一百页。M M M M型见型见型见型见“城垛城垛城垛城垛(chn du)(chn du)(chn du)(chn du)样样样样”改变改变改变改变M M型：二尖瓣前叶型：二尖瓣前叶活动双峰消失，活动双峰消失，舒张早期形成舒张早期形成E E峰，峰，形成城墙样改变形成城墙样改变(gibin)(gibin)，二尖瓣，二尖瓣前后叶同向运动。前后叶同向运动。第二十五页，共一百页。1.1.二尖瓣黏连狭窄二尖瓣黏连狭窄二尖瓣黏连狭窄二尖瓣黏连狭窄(xizhi)(xizhi)及气球样改变及气球样改变及气球样改变及气球样改变;2.;2.主动脉瓣黏连狭窄主动脉瓣黏连狭窄主动脉瓣黏连狭窄主动脉瓣黏连狭窄(xizhi)(xizhi);3.3.左房内云雾状影左房内云雾状影左房内云雾状影左房内云雾状影第二十六页，共一百页。第二十七页，共一百页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)和鉴别诊断和鉴别诊断(zhndun)(zhndun)心尖区有隆隆样舒张心尖区有隆隆样舒张心尖区有隆隆样舒张心尖区有隆隆样舒张(shzhng)(shzhng)期杂音伴期杂音伴期杂音伴期杂音伴X X线或心电图示左心线或心电图示左心线或心电图示左心线或心电图示左心房增大，一般可诊断二尖瓣狭窄，房增大，一般可诊断二尖瓣狭窄，房增大，一般可诊断二尖瓣狭窄，房增大，一般可诊断二尖瓣狭窄，UCGUCG检查可确诊检查可确诊检查可确诊检查可确诊 心尖区舒张期杂音尚见于如下情况，需鉴别：心尖区舒张期杂音尚见于如下情况，需鉴别：心尖区舒张期杂音尚见于如下情况，需鉴别：心尖区舒张期杂音尚见于如下情况，需鉴别：经二尖瓣口的血流增加：经二尖瓣口的血流增加：经二尖瓣口的血流增加：经二尖瓣口的血流增加：左左左左右分流先天性心脏病（右分流先天性心脏病（右分流先天性心脏病（右分流先天性心脏病（VSD VSD PDAPDA）和高动力循环（甲亢、贫血等）和高动力循环（甲亢、贫血等）和高动力循环（甲亢、贫血等）和高动力循环（甲亢、贫血等）:功能性狭窄功能性狭窄功能性狭窄功能性狭窄 ：杂音：杂音：杂音：杂音时间短，无递增性，无震颤及开瓣音时间短，无递增性，无震颤及开瓣音时间短，无递增性，无震颤及开瓣音时间短，无递增性，无震颤及开瓣音 AustinAustinFlintFlint杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全 左房黏液瘤：最常见心脏原发肿瘤左房黏液瘤：最常见心脏原发肿瘤左房黏液瘤：最常见心脏原发肿瘤左房黏液瘤：最常见心脏原发肿瘤 常见于中年女性常见于中年女性常见于中年女性常见于中年女性 舒张期杂舒张期杂舒张期杂舒张期杂音随体位改变，伴呼吸困难、头晕等症状音随体位改变，伴呼吸困难、头晕等症状音随体位改变，伴呼吸困难、头晕等症状音随体位改变，伴呼吸困难、头晕等症状 其前有肿瘤扑落音。其前有肿瘤扑落音。其前有肿瘤扑落音。其前有肿瘤扑落音。常伴发热、贫血、关节痛、栓塞常伴发热、贫血、关节痛、栓塞常伴发热、贫血、关节痛、栓塞常伴发热、贫血、关节痛、栓塞第二十八页，共一百页。并发症并发症一、心房颤动：排血量减少一、心房颤动：排血量减少一、心房颤动：排血量减少一、心房颤动：排血量减少20-25%20-25%，心衰加重，心衰加重，心衰加重，心衰加重 二、急性肺水肿：感染、劳累、心律失常二、急性肺水肿：感染、劳累、心律失常二、急性肺水肿：感染、劳累、心律失常二、急性肺水肿：感染、劳累、心律失常三、血栓栓塞：脑、四肢、脾、肾、肠系三、血栓栓塞：脑、四肢、脾、肾、肠系三、血栓栓塞：脑、四肢、脾、肾、肠系三、血栓栓塞：脑、四肢、脾、肾、肠系 膜膜膜膜四、右心衰竭：晚期并发症四、右心衰竭：晚期并发症四、右心衰竭：晚期并发症四、右心衰竭：晚期并发症五、感染性心内膜炎：血流冲击五、感染性心内膜炎：血流冲击五、感染性心内膜炎：血流冲击五、感染性心内膜炎：血流冲击(chngj)(chngj)内皮损伤、内皮损伤、内皮损伤、内皮损伤、微生物生长微生物生长微生物生长微生物生长六、肺部感染六、肺部感染六、肺部感染六、肺部感染第二十九页，共一百页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)一、一般治疗一、一般治疗 1.1.预防风湿热复发预防风湿热复发 一般应坚持至患者一般应坚持至患者4040岁甚至终身应用苄星青霉素岁甚至终身应用苄星青霉素120120万万u u，每月肌注一次，每月肌注一次 2.2.预防感染性心内膜炎预防感染性心内膜炎 3.3.无症状者避免剧烈体育活动，定期（无症状者避免剧烈体育活动，定期（6 61212个月）个月）复查一次复查一次 4.4.呼吸困难者应减少体力呼吸困难者应减少体力(tl)(tl)活动，限制钠盐摄人，口活动，限制钠盐摄人，口服利尿剂，避免和控制诱发急性肺水肿的因素，如急性服利尿剂，避免和控制诱发急性肺水肿的因素，如急性感染、贫血等。感染、贫血等。第三十页，共一百页。二、并发症的处理二、并发症的处理 1.1.大量咯血：坐位，镇静剂，利尿及降低肺静脉压（硝酸甘油），防窒息，止大量咯血：坐位，镇静剂，利尿及降低肺静脉压（硝酸甘油），防窒息，止血血(zh xu)(zh xu)2.2.急性肺水肿：半卧位急性肺水肿：半卧位 腿下垂腿下垂 吸氧吸氧 吗啡吗啡 选用扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为主的药物，避免使用扩张小动脉为主的药物选用扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为主的药物，避免使用扩张小动脉为主的药物 正性肌力药仅在快速房颤时可静注西地兰，以减慢心室率正性肌力药仅在快速房颤时可静注西地兰，以减慢心室率3.3.右心衰竭：右心衰竭：限钠盐摄入，利尿，强心等限钠盐摄入，利尿，强心等 第三十一页，共一百页。治疗目的治疗目的 控制心室率，维持控制心室率，维持(wich)(wich)窦性心律，预防血栓栓窦性心律，预防血栓栓塞塞急性发作伴快速心室率n n如血流动力学稳定，控制心室率,受体阻滞剂，维拉帕米，地尔硫卓或洋地黄n n如血流动力学不稳定，立即电复律慢性心房颤动：慢性心房颤动：n n首先争取介入或手术治疗狭窄首先争取介入或手术治疗狭窄4.心房颤动第三十二页，共一百页。电复律或药物转复：电复律或药物转复：条件：心房颤动病程条件：心房颤动病程1 1年，左心房直径年，左心房直径60mm60mm，无高，无高 度或完度或完全性全性AVBAVB和和SSSSSS 注意事项：注意事项：1.1.成功恢复窦性心律后需长期口服抗心律失常药物，预防成功恢复窦性心律后需长期口服抗心律失常药物，预防或减少复发或减少复发 2.2.复律之前复律之前3 3周和成功复律之后周和成功复律之后4 4周需服抗凝药物周需服抗凝药物 3.3.不宜复律或复律失败者：控制心室率抗凝（华法林）：静息时不宜复律或复律失败者：控制心室率抗凝（华法林）：静息时HRHR在在70-8070-80次次/min/min左右，日常左右，日常(rchng)(rchng)活动时的活动时的HRHR在在90-11090-110次次/min/min左右左右 抗凝抗凝INR 2-3 INR 2-3 药物：胺碘酮药物：胺碘酮 心律平心律平4.心房颤动第三十三页，共一百页。三、介入和手术三、介入和手术(shush)(shush)治疗治疗 为治疗本病的有效方法。当二尖瓣口有效面为治疗本病的有效方法。当二尖瓣口有效面积积1.5cm1.5cm2 2、伴有症状、尤其进行性加重时，应采用介入或手术方法扩大瓣口面积，减轻狭窄第三十四页，共一百页。介入(jir)(jir)和手术治疗 1.经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法 系将球囊导管从股静脉经房间隔穿刺跨越二尖瓣，用生理盐水和造影剂各半的混合液体充盈球囊，分离瓣膜交界处的粘连融合(rngh)(rngh)而扩大瓣口。在瓣叶（尤其是前叶）活动度好、无明显钙化、瓣下结构无明显增厚者效果更佳第三十五页，共一百页。第三十六页，共一百页。PBMVPBMV的适应症的适应症（1 1）中重度）中重度MS MS 伴症状（伴症状（NYHA2NYHA2级以上）或无症状级以上）或无症状但有肺动脉高压但有肺动脉高压 瓣膜适合介入瓣膜适合介入 左房无血栓左房无血栓 无中无中重度重度MRMR（2 2）妊娠）妊娠(rnshn)(rnshn)伴严重呼吸困难伴严重呼吸困难（3 3）外科分离术后的再狭窄）外科分离术后的再狭窄（4 4）对高龄，伴有严重冠心病或严重的肺、肾、）对高龄，伴有严重冠心病或严重的肺、肾、肿瘤等疾病不宜手术或拒绝手术肿瘤等疾病不宜手术或拒绝手术第三十七页，共一百页。PBMVPBMV的禁忌症的禁忌症（1 1）近）近3 3个月有血栓栓塞史个月有血栓栓塞史（2 2）伴中重度二尖瓣关闭不全）伴中重度二尖瓣关闭不全（3 3）右心房明显增大）右心房明显增大（4 4）脊柱）脊柱(jzh)(jzh)畸形畸形第三十八页，共一百页。2.二尖瓣分离术：闭式分离术（现少用）直式分离术：适于瓣叶钙化严重、累及腱索及乳头肌 左房血栓 3.人工瓣膜置换术 适应证：中重度MS伴症状（NYHA3-4级）不能介入 或左房血栓 严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形、不宜作分离术 二狭合并二狭合并(hbng)(hbng)中重度二闭者中重度二闭者生物瓣易钙化失效生物瓣易钙化失效-抗凝抗凝3 3月月 机械瓣经久耐用需终生机械瓣经久耐用需终生抗凝抗凝 测测INRINR第三十九页，共一百页。预后预后(yhu)(yhu)在未开展手术治疗的年代，从发生症状在未开展手术治疗的年代，从发生症状到完全致残平均到完全致残平均7.37.3年，手术及介入年，手术及介入(jir)(jir)治治疗以及抗凝治疗明显提高了患者的生活质量疗以及抗凝治疗明显提高了患者的生活质量和和1010年存活率。死亡原因：心力衰竭、栓塞、年存活率。死亡原因：心力衰竭、栓塞、心内膜炎。心内膜炎。第四十页，共一百页。第二节第二节 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全病因和病理病因和病理 二尖瓣关闭依赖(yli)(yli)二尖瓣装置（瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）和左心室的结构和功能完整，其中任何部分的异常均可导致二尖瓣关闭不全（mitral incompetence mitral incompetence MR ）第四十一页，共一百页。一、瓣叶一、瓣叶 1.风湿性损害最为常见：占1/3 2.2.二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 先天性结缔组织病先天性结缔组织病粘液样变性粘液样变性 症状胸痛、乏力、晕厥等症状胸痛、乏力、晕厥等 3.3.感染性心内膜炎、外伤感染性心内膜炎、外伤(wishng)(wishng)破坏瓣叶破坏瓣叶 4.先心病心内膜垫缺损合并二尖瓣前叶裂 5.5.肥厚型心肌病：肥厚型心肌病：SAMSAM征阳性征阳性 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全第四十二页，共一百页。二、瓣环：任何原因引起的左室扩大二、瓣环：任何原因引起的左室扩大 瓣环钙化瓣环钙化 退行退行性变性变 三、腱索 先天性异常、自发断裂、由其他疾病(jbng)(jbng)引起的断裂如心内膜炎、风湿热四、乳头肌四、乳头肌 冠心病冠心病 AMI AMI并乳头肌坏死及其他少见原因并乳头肌坏死及其他少见原因（脓肿、肉芽肿及淀粉样变等）、乳头肌功能不全（脓肿、肉芽肿及淀粉样变等）、乳头肌功能不全第四十三页，共一百页。二尖瓣关闭不全病理二尖瓣关闭不全病理(bngl)(bngl)生理生理 急性急性 正常肺静脉回流血液 及左室收缩时部分返流血量及左室收缩时部分返流血量n n n n 左房血量左房血量 n n n n舒张期左室容量舒张期左室容量(rngling)(rngling)负荷骤增负荷骤增 n n左室舒张末压急剧左室舒张末压急剧 左房压急剧左房压急剧 n n n n肺淤血、肺水肿第四十四页，共一百页。二尖瓣关闭不全病理二尖瓣关闭不全病理(bngl)(bngl)生理生理 慢性慢性n n肺静脉回流肺静脉回流+左心室返流左心室返流左心房血量左心房血量左室容量负左室容量负荷荷左室代偿左室代偿(di chn)(di chn)性扩张，心搏量性扩张，心搏量 n n左心房顺应性增加，左房扩大左心房顺应性增加，左房扩大n n（代偿期内，扩大的左房左室可适应容量负荷的（代偿期内，扩大的左房左室可适应容量负荷的，房，房压及左室压无压及左室压无，无肺淤血），无肺淤血）n n持久严重的过度负荷终使左室失代偿左房压及左室舒张末压-左心衰 n n肺淤血、肺动脉高压、右心衰竭肺淤血、肺动脉高压、右心衰竭全心衰全心衰第四十五页，共一百页。临床表现临床表现一、症状一、症状（一）急性（一）急性 轻度二尖瓣反流症状较轻。严重反流（如乳头轻度二尖瓣反流症状较轻。严重反流（如乳头肌断裂）迅速出现急性左心衰，甚至发生急性肺水肿或心源肌断裂）迅速出现急性左心衰，甚至发生急性肺水肿或心源性休克性休克（二）慢性（二）慢性 轻度二尖瓣关闭不全可终身轻度二尖瓣关闭不全可终身(zhngshn)(zhngshn)无症状，无症状，病程可长达病程可长达2020年，严重反流者早期因体循环灌注减少出现疲年，严重反流者早期因体循环灌注减少出现疲乏无力，晚期发生左心衰、右心衰甚至全心衰乏无力，晚期发生左心衰、右心衰甚至全心衰第四十六页，共一百页。二、体征二、体征心脏心脏(xnzng)(xnzng)杂音杂音:心尖部全收缩期吹风样杂音，高调、响心尖部全收缩期吹风样杂音，高调、响亮、心尖区最响，向左腋下传导可伴震颤亮、心尖区最响，向左腋下传导可伴震颤典型二尖瓣脱垂：喀喇音典型二尖瓣脱垂：喀喇音+收缩晚期杂音收缩晚期杂音腱索断裂：收缩期杂音如海鸥鸣或乐音性腱索断裂：收缩期杂音如海鸥鸣或乐音性心尖搏动：增强，抬举样搏动心尖搏动：增强，抬举样搏动 左心房强力收缩致第四心音左心房强力收缩致第四心音 心界向心界向左下扩大左下扩大心音：心音：心尖区可有心尖区可有S1S1或正常或正常S2S2分裂，分裂，P2 P2亢进分裂亢进分裂 。严重返。严重返流时心尖区有流时心尖区有S3 S3 右心衰时右心衰体征右心衰时右心衰体征第四十七页，共一百页。二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音(zyn)在心尖区明显，并向左腋下和左肩胛下区传导第四十八页，共一百页。并发症并发症一、心房颤动一、心房颤动一、心房颤动一、心房颤动 见于见于见于见于3/43/4患者患者患者患者(hunzh)(hunzh)二、感染性心内膜炎二、感染性心内膜炎二、感染性心内膜炎二、感染性心内膜炎 较二狭多见较二狭多见较二狭多见较二狭多见三、体循环栓塞三、体循环栓塞三、体循环栓塞三、体循环栓塞 较二狭少见较二狭少见较二狭少见较二狭少见四、心力衰竭四、心力衰竭四、心力衰竭四、心力衰竭 急性者早期出现，慢性者晚期发生急性者早期出现，慢性者晚期发生急性者早期出现，慢性者晚期发生急性者早期出现，慢性者晚期发生第四十九页，共一百页。实验室和其他实验室和其他(qt)(qt)检查检查一、X线检查 急性者心影正常或左心房轻度增大伴明显肺淤血，甚至(shnzh)(shnzh)肺水肿。慢性重度反流常见左心房、左心室增大。左心室衰竭时可见肺淤血和间质性肺水肿征胸正位示两肺充血胸正位示两肺充血(chngxu)，肺门大而模糊。心脏以左心室扩肺门大而模糊。心脏以左心室扩大为主，心尖下沉侧位示食道大为主，心尖下沉侧位示食道左心房段有明显压迹及后移左心房段有明显压迹及后移第五十页，共一百页。实验室和其他实验室和其他(qt)(qt)检查检查二、心电图 急性者心电图正常，慢性者有左心房(xnfng)(xnfng)增大，左心室肥大 劳损及非特征性STT改变 房颤 双峰P 窦速第五十一页，共一百页。三、超声心动图三、超声心动图 二尖瓣心房侧探及收缩期反流束，诊断二尖瓣二尖瓣心房侧探及收缩期反流束，诊断二尖瓣关闭不全敏感性几乎达关闭不全敏感性几乎达100100，且可半定量反流，且可半定量反流程度。射流面积程度。射流面积4cm4cm2 2 每搏返流量每搏返流量30ml8cm8cm2每搏返流量 60ml为重度反流。二维超声可显示二尖瓣装置的形态(xngti)(xngti)特征，有助于明确病因第五十二页，共一百页。彩色彩色彩色彩色(cis)(cis)(cis)(cis)多普勒多普勒多普勒多普勒UCGUCGUCGUCG示左心房内探及收缩期反流束示左心房内探及收缩期反流束示左心房内探及收缩期反流束示左心房内探及收缩期反流束第五十三页，共一百页。二尖瓣反流的多普勒二尖瓣反流的多普勒二尖瓣反流的多普勒二尖瓣反流的多普勒UCGUCGUCGUCG血流显像图血流显像图血流显像图血流显像图第五十四页，共一百页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)标准标准 急性者，如突发呼吸困难、心尖区出现典型收急性者，如突发呼吸困难、心尖区出现典型收急性者，如突发呼吸困难、心尖区出现典型收急性者，如突发呼吸困难、心尖区出现典型收缩期杂音、缩期杂音、缩期杂音、缩期杂音、X X线心影不大而肺淤血明显和有病因可线心影不大而肺淤血明显和有病因可线心影不大而肺淤血明显和有病因可线心影不大而肺淤血明显和有病因可寻者，如二尖瓣脱垂、寻者，如二尖瓣脱垂、寻者，如二尖瓣脱垂、寻者，如二尖瓣脱垂、AMIAMI 慢性者，心尖区有典型的杂音伴左心房室增慢性者，心尖区有典型的杂音伴左心房室增大，诊断可成立，确诊大，诊断可成立，确诊(quzhn)(quzhn)有赖有赖UCG第五十五页，共一百页。鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断一、三尖瓣关闭不全一、三尖瓣关闭不全一、三尖瓣关闭不全一、三尖瓣关闭不全 为全收缩期杂音，在三尖瓣为全收缩期杂音，在三尖瓣为全收缩期杂音，在三尖瓣为全收缩期杂音，在三尖瓣区最清楚，杂音在吸气时增强，不传导，少有震区最清楚，杂音在吸气时增强，不传导，少有震区最清楚，杂音在吸气时增强，不传导，少有震区最清楚，杂音在吸气时增强，不传导，少有震颤、伴颈静脉和肝脏收缩期搏动颤、伴颈静脉和肝脏收缩期搏动颤、伴颈静脉和肝脏收缩期搏动颤、伴颈静脉和肝脏收缩期搏动二、室间隔缺损二、室间隔缺损二、室间隔缺损二、室间隔缺损 为全收缩期杂音，在胸骨左缘为全收缩期杂音，在胸骨左缘为全收缩期杂音，在胸骨左缘为全收缩期杂音，在胸骨左缘第三、四肋间最清楚，常伴胸骨旁收缩期震颤，第三、四肋间最清楚，常伴胸骨旁收缩期震颤，第三、四肋间最清楚，常伴胸骨旁收缩期震颤，第三、四肋间最清楚，常伴胸骨旁收缩期震颤，彩超可确诊彩超可确诊彩超可确诊彩超可确诊(quzhn)(quzhn)三、主动脉瓣狭窄三、主动脉瓣狭窄 胸骨右缘第胸骨右缘第2肋间；肋间；四、肥厚型梗阻型心肌病杂音胸骨左缘第四、肥厚型梗阻型心肌病杂音胸骨左缘第四、肥厚型梗阻型心肌病杂音胸骨左缘第四、肥厚型梗阻型心肌病杂音胸骨左缘第3 3、4 4肋肋肋肋间。伴相对性二尖瓣关闭不全间。伴相对性二尖瓣关闭不全间。伴相对性二尖瓣关闭不全间。伴相对性二尖瓣关闭不全 UCG UCG确诊确诊确诊确诊第五十六页，共一百页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)一、内科治疗一、内科治疗 急性急性治疗目的治疗目的 减少返流减少返流 降低肺静脉压、增加心降低肺静脉压、增加心排血量排血量 内科内科 扩张动脉扩张动脉(dngmi)(dngmi)药可减轻体药可减轻体循环阻力、减少返流、循环阻力、减少返流、IABP第五十七页，共一百页。慢性慢性慢性慢性 1.1.预防预防预防预防IEIE；风心病者预防风湿活动；风心病者预防风湿活动；风心病者预防风湿活动；风心病者预防风湿活动 2.2.无症状、心功能正常者无需特殊治疗无症状、心功能正常者无需特殊治疗无症状、心功能正常者无需特殊治疗无症状、心功能正常者无需特殊治疗(zhlio)(zhlio)，应定期随访，应定期随访，应定期随访，应定期随访 预防风湿热及心内膜炎预防风湿热及心内膜炎预防风湿热及心内膜炎预防风湿热及心内膜炎 。无房室扩大及肺动脉高压则不限。无房室扩大及肺动脉高压则不限。无房室扩大及肺动脉高压则不限。无房室扩大及肺动脉高压则不限运动，如有则限制竞技性运动运动，如有则限制竞技性运动运动，如有则限制竞技性运动运动，如有则限制竞技性运动 3.3.心房颤动心房颤动心房颤动心房颤动 复律、控制心室率、抗凝（华法林复律、控制心室率、抗凝（华法林复律、控制心室率、抗凝（华法林复律、控制心室率、抗凝（华法林)4.心力衰竭心力衰竭 限钠盐摄入，限钠盐摄入，ACEI或或ARB、利尿剂、利尿剂、洋地黄类洋地黄类第五十八页，共一百页。（二）外科治疗（二）外科治疗（二）外科治疗（二）外科治疗 根本治疗措施，应在心室功能根本治疗措施，应在心室功能根本治疗措施，应在心室功能根本治疗措施，应在心室功能(gngnng)(gngnng)不可逆转之前进行不可逆转之前进行不可逆转之前进行不可逆转之前进行 手术适应证：手术适应证：手术适应证：手术适应证：急性二闭手术指征：药物治疗基础上紧急或择期手术急性二闭手术指征：药物治疗基础上紧急或择期手术急性二闭手术指征：药物治疗基础上紧急或择期手术急性二闭手术指征：药物治疗基础上紧急或择期手术慢性二闭手术指征慢性二闭手术指征慢性二闭手术指征慢性二闭手术指征 重度二尖瓣关闭不全伴心功能重度二尖瓣关闭不全伴心功能重度二尖瓣关闭不全伴心功能重度二尖瓣关闭不全伴心功能NYHANYHA或或或或级级级级 心功能心功能心功能心功能NYHANYHA级伴心脏大，左室收缩末期容量指数级伴心脏大，左室收缩末期容量指数级伴心脏大，左室收缩末期容量指数级伴心脏大，左室收缩末期容量指数（LVESVILVESVI）30ml/m230ml/m2 重度二尖瓣关闭不全，重度二尖瓣关闭不全，重度二尖瓣关闭不全，重度二尖瓣关闭不全，LVEF LVEF 左室收缩及舒张末期内径增大，左室收缩及舒张末期内径增大，左室收缩及舒张末期内径增大，左室收缩及舒张末期内径增大，LVESVI60ml/m2 LVESVI60ml/m2，无症状者也应考虑手术治疗，无症状者也应考虑手术治疗，无症状者也应考虑手术治疗，无症状者也应考虑手术治疗第五十九页，共一百页。手术手术(shush)(shush)方法方法1.瓣膜修补术：死亡率低，瓣膜修补术：死亡率低，70%能行此手术能行此手术 瓣膜损坏较轻、瓣叶无钙化、瓣环有扩大瓣膜损坏较轻、瓣叶无钙化、瓣环有扩大瓣膜损坏较轻、瓣叶无钙化、瓣环有扩大瓣膜损坏较轻、瓣叶无钙化、瓣环有扩大(kud)(kud)、但瓣下腱、但瓣下腱、但瓣下腱、但瓣下腱索无严重增厚者索无严重增厚者索无严重增厚者索无严重增厚者2.2.人工瓣膜置换术：手术死亡率人工瓣膜置换术：手术死亡率人工瓣膜置换术：手术死亡率人工瓣膜置换术：手术死亡率5%5%瓣叶钙化、瓣下结构病变严重、感染性心内膜炎或瓣叶钙化、瓣下结构病变严重、感染性心内膜炎或合并二尖瓣狭窄者合并二尖瓣狭窄者第六十页，共一百页。预后预后(yhu)(yhu)急性严重反流伴血流动力学不稳定者，如不及时手急性严重反流伴血流动力学不稳定者，如不及时手急性严重反流伴血流动力学不稳定者，如不及时手急性严重反流伴血流动力学不稳定者，如不及时手术干预，死亡率极高术干预，死亡率极高术干预，死亡率极高术干预，死亡率极高 年龄年龄年龄年龄5050岁，有明显收缩期杂音岁，有明显收缩期杂音岁，有明显收缩期杂音岁，有明显收缩期杂音(zyn)(zyn)和二尖瓣反流、和二尖瓣反流、和二尖瓣反流、和二尖瓣反流、瓣叶冗长增厚、左心房增大者预后较差。手术患者较瓣叶冗长增厚、左心房增大者预后较差。手术患者较瓣叶冗长增厚、左心房增大者预后较差。手术患者较瓣叶冗长增厚、左心房增大者预后较差。手术患者较内科治疗患者预后好内科治疗患者预后好内科治疗患者预后好内科治疗患者预后好第六十一页，共一百页。第三节第三节 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(xizhi)(xizhi)(xizhi)(xizhi)（aortic stenosisaortic stenosis）病因病因病因病因一、先天性畸形一、先天性畸形一、先天性畸形一、先天性畸形 先天性二叶瓣畸形先天性二叶瓣畸形先天性二叶瓣畸形先天性二叶瓣畸形 三叶瓣畸形三叶瓣畸形三叶瓣畸形三叶瓣畸形 血流冲击引起瓣膜钙化、增厚血流冲击引起瓣膜钙化、增厚 瘢痕形成瘢痕形成(xngchng)(xngchng)(xngchng)(xngchng)二、老年性主动脉瓣钙化二、老年性主动脉瓣钙化 老年人主狭主要原因老年人主狭主要原因 大大量钙质沉积于瓣膜基底部引起狭窄量钙质沉积于瓣膜基底部引起狭窄 65 65岁以上老年岁以上老年人患病率人患病率2%2%，8585以上以上4%4%，高血压、糖尿病、吸烟、，高血压、糖尿病、吸烟、高血脂有关。高血脂有关。他汀类能延缓进展。他汀类能延缓进展。三、风心病三、风心病三、风心病三、风心病 几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄（几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄（几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄（几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄（aortic aortic aortic aortic stenosisstenosisstenosisstenosis），大多伴有关闭不全和二尖瓣损害），大多伴有关闭不全和二尖瓣损害），大多伴有关闭不全和二尖瓣损害），大多伴有关闭不全和二尖瓣损害第六十二页，共一百页。病理病理(bngl)(bngl)生理生理n n成人主动脉瓣口成人主动脉瓣口成人主动脉瓣口成人主动脉瓣口3.0c3.0c。瓣口。瓣口。瓣口。瓣口1.0c1.0c时，左时，左时，左时，左心室收缩压明显升高心室收缩压明显升高心室收缩压明显升高心室收缩压明显升高(shn o)(shn o)，跨瓣压差明显。，跨瓣压差明显。，跨瓣压差明显。，跨瓣压差明显。第六十三页，共一百页。主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(xizhi)(xizhi)收缩期左心室排血受阻收缩期左心室排血受阻收缩期左心室排血受阻收缩期左心室排血受阻左心增强收缩左心增强收缩左心室向心性肥厚左心室向心性肥厚-顺应性下降顺应性下降 左室舒张末压升高左室舒张末压升高 左房代偿性肥厚左房代偿性肥厚左心室功能衰竭左心室功能衰竭 冠状动脉及脑动脉缺血冠状动脉及脑动脉缺血冠状动脉及脑动脉缺血冠状动脉及脑动脉缺血第六十四页，共一百页。临床表现临床表现 一、症状一、症状 ：三联征：三联征 面积面积1.0cm2 2时出现时出现时出现时出现（一）呼吸困难：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼（一）呼吸困难：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿-95%出现出现（二）心绞痛：最早出现（二）心绞痛：最早出现 最常见最常见 常由运动诱发，常由运动诱发，休息后缓解休息后缓解 肥厚肥厚(fi hu)(fi hu)心肌相对供血不足及冠脉心肌相对供血不足及冠脉受压所致受压所致（三）晕厥或接近晕厥：见于（三）晕厥或接近晕厥：见于1/3的有症状者。多的有症状者。多发生于直立、运动中或运动后即刻，少数在休息发生于直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生，由于脑缺血引起时发生，由于脑缺血引起第六十五页，共一百页。晕厥的机制：晕厥的机制：运动时周围血管扩张，而狭窄的