呼吸科急症处理.pptx

呼吸科急症处理呼吸科急症处理第一页，共三十五页。急性肺栓塞几个概念几个概念1 1、肺栓塞：内源性或外源性栓子堵塞肺动脉及其分支引起的、肺栓塞：内源性或外源性栓子堵塞肺动脉及其分支引起的 肺循环障碍的临床病理生理综合征肺循环障碍的临床病理生理综合征2 2、肺梗死：当肺栓塞后产生严重血供障碍时，肺组织可发生、肺梗死：当肺栓塞后产生严重血供障碍时，肺组织可发生 出血或坏死出血或坏死3 3、肺动脉血栓形成：肺动脉原位血栓形成、肺动脉血栓形成：肺动脉原位血栓形成 第二页，共三十五页。4 4、大块肺栓塞：栓塞、大块肺栓塞：栓塞2 2个肺叶或以上者，或小于个肺叶或以上者，或小于2 2个肺叶但伴个肺叶但伴 有血压下降者有血压下降者5 5、非大块栓塞与次大块栓塞：假设不属于上述情况那么诊断为、非大块栓塞与次大块栓塞：假设不属于上述情况那么诊断为非非 大块肺栓塞。其中局部患者的大块肺栓塞。其中局部患者的 超声心动图有右心室运动功能超声心动图有右心室运动功能 减退，命名为次大块肺栓塞减退，命名为次大块肺栓塞 第三页，共三十五页。诊 断 程 序一、高危病人危险因素一、高危病人危险因素+病症病症+体征体征1 1、危险因素、危险因素年龄与性别：年龄与性别：50-6050-60岁最多见，高龄岁最多见，高龄血栓性静脉炎血栓性静脉炎心肺疾病：特别是房颤伴心力衰竭者心肺疾病：特别是房颤伴心力衰竭者创伤及手术创伤及手术肿瘤肿瘤制动：下肢骨折、偏瘫、术后、重症心肺病者长期卧床制动：下肢骨折、偏瘫、术后、重症心肺病者长期卧床妊娠和避孕药：孕妇发生率多妊娠和避孕药：孕妇发生率多7 7倍，头倍，头3 3个月和围产期个月和围产期其他：脱水、血液病、静脉内插管等其他：脱水、血液病、静脉内插管等第四页，共三十五页。2 2、病症、病症呼吸困难：呼吸困难：84-90%84-90%胸痛：胸痛：70%70%。突然发生，多与呼吸有关，咳嗽时加重。突然发生，多与呼吸有关，咳嗽时加重咯血：咯血：30%30%。提示肺梗死。提示肺梗死惊恐：惊恐：55%55%。可能与胸痛及低氧血症有关。可能与胸痛及低氧血症有关咳嗽：咳嗽：37%37%。多为干咳，偶伴喘息。多为干咳，偶伴喘息9%9%晕厥：晕厥：13%13%。主要是因大块肺栓塞引起脑供血缺乏。主要是因大块肺栓塞引起脑供血缺乏休克：休克：10%10%。下肢疲劳、肿胀、疼痛：尤其是双侧肢体不对称下肢疲劳、肿胀、疼痛：尤其是双侧肢体不对称腹痛：可能与膈肌受刺激或肠缺血有关腹痛：可能与膈肌受刺激或肠缺血有关第五页，共三十五页。3 3、体征、体征1 1一般体征一般体征呼吸急促：呼吸急促：70%70%。2020次次/分，最高可达分，最高可达40-5040-50次次/分。分。发热：发热：43%43%，多为，多为3838，可持续一周。，可持续一周。窦速：窦速：44%44%发绀：发绀：19%19%多汗：多汗：11%11%低血压、休克：不常见，多提示大块肺栓塞低血压、休克：不常见，多提示大块肺栓塞第六页，共三十五页。2 2心血管系统体征心血管系统体征心律失常：早搏、室上性心动过速、房扑、房颤心律失常：早搏、室上性心动过速、房扑、房颤肺动脉高压：肺动脉第二心音亢进肺动脉高压：肺动脉第二心音亢进53%53%，收缩期喷射，收缩期喷射 音音23%23%右心顺应性下降：房性奔马律、室性奔马律，三尖瓣收右心顺应性下降：房性奔马律、室性奔马律，三尖瓣收 缩期杂音缩期杂音右心功能不全：颈静脉充盈甚至怒张，搏动增强；下肢右心功能不全：颈静脉充盈甚至怒张，搏动增强；下肢 水肿；肝大水肿；肝大少至中量心包积液少至中量心包积液第七页，共三十五页。3 3呼吸系统体征呼吸系统体征干湿性啰音：干湿性啰音：15%15%。栓塞后支气管痉挛、间质水肿、肺不张可导致哮鸣。栓塞后支气管痉挛、间质水肿、肺不张可导致哮鸣音音胸膜摩擦音及胸腔积液体征：胸膜受累时胸膜摩擦音及胸腔积液体征：胸膜受累时病变部位叩诊浊音病变部位叩诊浊音气管移位、膈肌上抬：一侧肺叶或全肺栓塞时气管移位、膈肌上抬：一侧肺叶或全肺栓塞时第八页，共三十五页。二、化验及检查二、化验及检查一疑诊一疑诊5 5项项1 1动脉血气分析：低氧血症，低碳酸血症动脉血气分析：低氧血症，低碳酸血症2 2心电图：注意动态观察心电图：注意动态观察 V1-V4 T V1-V4 T波改变和波改变和STST段异常段异常 SQT SQT征即征即导导S S波加深，波加深，导出现导出现Q/qQ/q涉及涉及T T波倒置波倒置 完全或不完全右束支传导阻滞完全或不完全右束支传导阻滞 肺型肺型P P波波 电轴右偏电轴右偏 顺钟向转位等顺钟向转位等第九页，共三十五页。3 3胸部胸部X X线平片：线平片：区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失楔形阴影楔形阴影右下肺动脉干增宽或伴截断征右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆肺动脉段膨隆右心室扩大征右心室扩大征注：胸片正常不能除外肺栓塞可能注：胸片正常不能除外肺栓塞可能4 4超声超声超声心动图超声心动图右室壁局部运动幅度降低右室壁局部运动幅度降低右心室和或右心房扩大右心室和或右心房扩大肺动脉高压肺动脉高压下肢静脉下肢静脉dopplerdoppler超声超声第十页，共三十五页。5 5血浆血浆D-D-二聚体二聚体D-dimerD-dimer 对急性对急性PTEPTE有较大的排除诊断价值，有较大的排除诊断价值，500g/L500g/L 敏感性高，但特异性不强敏感性高，但特异性不强 术后、肿瘤、炎症、外伤、心梗等均可增高术后、肿瘤、炎症、外伤、心梗等均可增高第十一页，共三十五页。二确诊二确诊4 4项项1 1核素肺通气核素肺通气/灌注扫描灌注扫描V/QV/Q扫描扫描高度可能高度可能正常正常非诊断性异常中、低度可能非诊断性异常中、低度可能2 2螺旋螺旋CTCT和电子束和电子束CTCT造影造影CTCT肺动脉造影，肺动脉造影，CTPACTPA3 3磁共振成像磁共振成像MRIMRI磁共振肺动脉造影，磁共振肺动脉造影，MRPAMRPA：碘造影剂过敏者：碘造影剂过敏者4 4直接肺动脉造影肺动脉直接肺动脉造影肺动脉DSADSA第十二页，共三十五页。治疗程序1 1一般处理一般处理严密监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化严密监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化绝对卧床绝对卧床保持大便通畅保持大便通畅防止用力防止用力有焦虑和惊恐病症的患者应给予抚慰并可适当适用镇静剂有焦虑和惊恐病症的患者应给予抚慰并可适当适用镇静剂胸痛者可予止痛剂胸痛者可予止痛剂第十三页，共三十五页。2 2呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗对有低氧血症的患者，采取经鼻导管或面罩吸氧。对有低氧血症的患者，采取经鼻导管或面罩吸氧。当合并严重呼吸衰竭时，可使用经鼻面罩无创性机械通当合并严重呼吸衰竭时，可使用经鼻面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。气或经气管插管行机械通气。防止气管切开防止气管切开液体负荷限于液体负荷限于500ml500ml之内之内抗休克、改善血流动力学：多巴胺抗休克、改善血流动力学：多巴胺5-10g/kg.min5-10g/kg.min 多巴酚丁胺多巴酚丁胺3.5-10 g/kg.min3.5-10 g/kg.min 必要时加用间羟胺必要时加用间羟胺第十四页，共三十五页。3.3.溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗主要适用于大面积溶栓治疗主要适用于大面积PTEPTE病例，即出现因栓塞所致休克病例，即出现因栓塞所致休克和或低血压的病例；对于次大面积和或低血压的病例；对于次大面积PTEPTE，即血压正常但超，即血压正常但超声心动图显示右心功能减退或临床上出现右心功能不全表现声心动图显示右心功能减退或临床上出现右心功能不全表现的病例，假设无禁忌症可以进行溶栓；对于血压和右室运动均的病例，假设无禁忌症可以进行溶栓；对于血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓。正常的病例不推荐进行溶栓。第十五页，共三十五页。1绝对禁忌证活动性内出血近期自发性颅内出血第十六页，共三十五页。2相对禁忌证相对禁忌证二周内的大手术二周内的大手术分娩分娩器官活检器官活检不能以压迫止血部位的血管穿刺不能以压迫止血部位的血管穿刺二个月内缺血性中风二个月内缺血性中风10天内的胃肠道出血天内的胃肠道出血15天内的严重创伤天内的严重创伤1个月内的神经外科或眼科手术个月内的神经外科或眼科手术难于控制的重度高血压收缩压难于控制的重度高血压收缩压180mmHg，舒张压，舒张压110mmHg近期曾行心肺复苏近期曾行心肺复苏血小板计数低于血小板计数低于1109/L妊娠妊娠细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎严重肝肾功能不全严重肝肾功能不全糖尿病出血性视网膜病变糖尿病出血性视网膜病变出血性疾病出血性疾病第十七页，共三十五页。l溶栓方案溶栓方案l1 1、尿激酶、尿激酶l12h12h方案：负荷方案：负荷4400IU/kg4400IU/kg，静注，静注1010分钟，分钟，2200IU/kg/h2200IU/kg/h持续静滴持续静滴1212小时小时l2h2h方案：方案：20000 IU/kg20000 IU/kg持续静滴持续静滴2h2hl2 2、rtPArtPAl5050l00mgl00mg持续静滴持续静滴2 2小时小时l5 5本卷须知本卷须知l溶栓时间窗溶栓时间窗1414天天l溶栓前宜留置外周静脉套管针溶栓前宜留置外周静脉套管针l使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素l溶栓治疗结束后，应每溶栓治疗结束后，应每2 24h4h测定一次测定一次PTPT或或APTTAPTT，当低于正常值的，当低于正常值的2 2倍，即应重新开始肝素治疗倍，即应重新开始肝素治疗第十八页，共三十五页。4 4抗凝治疗抗凝治疗禁忌证禁忌证活动性出血凝血功能障碍血小板减少未予控制的严重高血压第十九页，共三十五页。1 1肝素肝素按按80IU/kg80IU/kg静注，继之以静注，继之以18IU/kg/h18IU/kg/h持续静滴持续静滴0.9%0.9%盐水盐水+肝素肝素(12500 U)0.8ml,(12500 U)0.8ml,相当于相当于100IU/ml100IU/ml最初最初24h24h内每内每4-6h4-6h测定测定APTTAPTT，达稳定治疗水平后，每，达稳定治疗水平后，每上午测定上午测定APTT 1APTT 1次次使用肝素的第使用肝素的第3 35 5天必须复查血小板计数天必须复查血小板计数假设较长时间使用肝素，尚应在第假设较长时间使用肝素，尚应在第7 71010天和天和1414天复查天复查假设血小板迅速或持续降低达假设血小板迅速或持续降低达30%30%以上，或血小板计数以上，或血小板计数100109/L 200 ml 200 ml 8.8.最大呼气流量最大呼气流量(PEF)(PEF)日内变异率或昼夜波动率日内变异率或昼夜波动率20%20%9.9.符合符合1 14 4 条或条或4 4、5 5 条者条者,可以诊断为支气管哮喘。可以诊断为支气管哮喘。第二十五页，共三十五页。病因病因一、一、遗传因素因素二、哮喘触二、哮喘触发因素持因素持续存在存在三、激素使用不当三、激素使用不当四、四、处理不当理不当镇静静剂、B受体冲受体冲动剂使用使用过量或量或B受体阻滞受体阻滞 剂使用使用五、呼吸道感染五、呼吸道感染六、精神因素六、精神因素七、酸中毒七、酸中毒八、脱水八、脱水九、其他：气胸、肺不九、其他：气胸、肺不张、胃食管返流等、胃食管返流等第二十六页，共三十五页。鉴别诊断鉴别诊断一、心源性哮喘一、心源性哮喘二、气道阻塞二、气道阻塞 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 支气管肺癌支气管肺癌三、三、严重呼吸道感染重呼吸道感染第二十七页，共三十五页。治疗治疗一、一、针对诱发因素和并因素和并发症症二、氧二、氧疗 30%-35%，必要时可增至35%-50%三、三、纠正脱水正脱水四、四、纠正酸中毒及正酸中毒及电解解质紊乱紊乱第二十八页，共三十五页。药物治疗药物治疗一、一、B受体冲受体冲动剂短效一短效一线用用药：沙丁胺醇万托林、特布他林喘康速：沙丁胺醇万托林、特布他林喘康速MDI：5-10分分钟起效，起效，维持持4-6小小时MDI+储雾器器干粉吸入干粉吸入喷射射雾化吸入危重症化吸入危重症时首首选：20分分钟可重复一次可重复一次长效：沙美特效：沙美特罗舒利迭、福莫特舒利迭、福莫特罗奥克斯都保奥克斯都保第二十九页，共三十五页。二、糖皮二、糖皮质激素激素给药途径：口服，吸入、全身静脉用途径：口服，吸入、全身静脉用药甲基甲基强的松的松龙：80MG IV BID 起效快起效快1-2小小时 抗炎作用抗炎作用强 5倍倍 半衰期短半衰期短 全身不良反响小全身不良反响小氢化可的松：化可的松：4-6小小时第三十页，共三十五页。三、茶碱三、茶碱类 解除支气管痉挛 强心利尿 舒张冠状动脉 兴奋呼吸中枢 减轻呼吸肌疲劳 总量不超过1.2/日第三十一页，共三十五页。四、抗胆碱能四、抗胆碱能药 起效慢起效慢 与短效与短效B冲冲动剂联合使用合使用爱喘喘乐 可必特合可必特合剂第三十二页，共三十五页。五、其他色苷酸钠酮替芬白三烯调节剂镁盐第三十三页，共三十五页。机械通气治疗一、无创正压通气NPPV)二、有创通气第三十四页，共三十五页。内容总结呼吸科急症处理。2、肺梗死：当肺栓塞后产生严重血供障碍时，肺组织可发生。一、高危病人危险因素+病症+体征。1动脉血气分析：低氧血症，低碳酸血症。SQT征即导S波加深，导出现Q/q涉及T波倒置。声心动图显示右心功能减退或临床上出现右心功能不全表现。难于控制的重度高血压收缩压180mmHg，舒张压110mmHg。0.9%盐水+肝素(12500 U)0.8ml,相当于100IU/ml第三十五页，共三十五页。