外科病人的体液失调和酸碱平衡紊乱.pptx

外科病人的体液失调外科病人的体液失调吴文涌安医一附院胃肠外科三病区第一页，共九十四页。第一节第一节 概概 述述第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第二页，共九十四页。体液的分布体液的分布 细胞内液 40%男性 功能性细胞外液13%60%组织间液 成人体液量 细胞外液 15%无功能性细胞外液关 占体重%20%血浆 节液、脑脊液、消化液、及分布 5%结缔组织液等12%女性 50%细胞外液 35%第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第三页，共九十四页。组织间液液=功能性功能性细胞外液胞外液+无功能性无功能性细胞外液胞外液无功能性无功能性细胞外液胞外液结缔组织液和所液和所谓透透细胞液，如胞液，如脑脊液、关脊液、关节液和液和消化液等。消化液等。大量大量丧失可造成体液成分的明失可造成体液成分的明显改改变。占占组织间液液10%10%，体重的，体重的1%1%2%2%第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第四页，共九十四页。细胞内、外液的胞内、外液的电解解质浓度度mmol/Lmmol/L细胞外液的细胞外液的主要阳离子主要阳离子是是Na，主要阴离子主要阴离子是是Cl-、HCO3-和蛋白质。和蛋白质。细胞内液的细胞内液的主要阳离子主要阳离子是是K、Mg2，主要阴离子主要阴离子是是HPO42-和蛋白质。和蛋白质。细胞内外液的细胞内外液的渗透压相等渗透压相等，290290310310mmol/L。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第五页，共九十四页。体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的调节神经内分泌系统下丘脑垂体抗利尿激素系统肾素醛固酮系统渗透压的维持血容量的维持第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第六页，共九十四页。下丘脑下丘脑-垂体后叶垂体后叶-抗利尿激素抗利尿激素 肾素醛固酮肾素醛固酮肾肾细胞外液容量细胞外液容量血容量血容量血压血压血管收缩肽血管收缩肽肾血流肾血流肾小球过滤肾小球过滤NaNa+重吸收重吸收肾排肾排NaNa+细胞外液容量细胞外液容量血压血压醛固酮醛固酮交感神经兴奋交感神经兴奋心排出量心排出量外周阻力外周阻力第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第七页，共九十四页。动脉脉pH：7.400.057.400.05 血液中的血液中的缓冲系冲系统以以HCO3-/H2CO3最最为主要主要 酸碱平衡的维持酸碱平衡的维持第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第八页，共九十四页。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第九页，共九十四页。第二节第二节 体液代谢失调体液代谢失调第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第十页，共九十四页。三种表三种表现容量失容量失调等渗性体液等渗性体液或或，主要致，主要致细胞外胞外 液容量液容量变化；化；浓度失度失调细胞外液中水胞外液中水或或，致渗透微粒，致渗透微粒 Na+Na+占占90%90%浓度渗透度渗透压改改变；成分失成分失调其它离子改其它离子改变，对细胞外液渗透胞外液渗透压 无明无明显影响，造成成分失影响，造成成分失调，如，如K+K+或或，Ca2+Ca2+或或等。等。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第十一页，共九十四页。一、水和一、水和钠的代的代谢紊乱紊乱第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第十二页，共九十四页。一等渗性缺水一等渗性缺水又称急性缺水、混合性缺水又称急性缺水、混合性缺水外科最易外科最易发生生水、水、钠等比例等比例丧失失细胞外液渗透胞外液渗透压正常正常第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第十三页，共九十四页。病理生理病理生理水和钠成比例丧失，血清钠仍在正常范围。水和钠成比例丧失，血清钠仍在正常范围。细胞外液渗透压保持正常。细胞外液渗透压保持正常。最最初初细细胞胞内内液液不不向向细细胞胞外外间间隙隙转转移移，量量不不发发生生变变化。化。假假设设体体液液丧丧失失持持续续久久后后，细细胞胞内内液液也也会会外外移移，引引起起细细胞胞缺水。缺水。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第十四页，共九十四页。细细 胞胞内内液液血血浆浆组织组织间液间液 等渗性缺水细胞内外液变化示意图等渗性缺水细胞内外液变化示意图第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第十五页，共九十四页。病因病因消化液急性消化液急性丧失失肠外瘘外瘘大量呕吐大量呕吐体液体液丧失在感染区或失在感染区或软组织区区腹腔感染腹腔感染肠梗阻梗阻烧伤临床表现临床表现脱水表现脱水表现舌、皮肤枯燥等舌、皮肤枯燥等尿少尿少不口渴不口渴低血容量表现低血容量表现丧失体重的丧失体重的5%5%休克表现休克表现丧失体重的丧失体重的6 67%7%第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第十六页，共九十四页。诊断诊断病史病史病症病症实验室：实验室：血液浓缩血液浓缩尿比重增高尿比重增高治疗治疗原发病治疗原发病治疗补充等渗液补充等渗液 按丧失体重百分比补给按丧失体重百分比补给 用：用：平衡盐平衡盐 第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第十七页，共九十四页。常用的平衡常用的平衡盐溶液溶液1.86%1.86%乳酸乳酸钠溶液和复方溶液和复方氯化化钠溶液，其比溶液，其比为1 1：2 2；1.25%1.25%碳酸碳酸氢钠溶液和等渗溶液和等渗盐水，其比水，其比为1 1：2 2。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第十八页，共九十四页。二低渗性缺水二低渗性缺水又称慢性脱水或又称慢性脱水或继发性脱水性脱水失失钠多于失水多于失水细胞外液呈低渗透状胞外液呈低渗透状态第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第十九页，共九十四页。细细 胞胞内内 液液血血浆浆组织组织间液间液低渗性缺水主要是细胞外液减少，如果得不到及时纠正，水分向渗透压相对较低渗性缺水主要是细胞外液减少，如果得不到及时纠正，水分向渗透压相对较高的细胞内转移，从而使得细胞外液进一步减少；高的细胞内转移，从而使得细胞外液进一步减少；血浆容量减少，血液浓缩，血浆胶体渗透压升高，使得组织间液进入血管内，组织血浆容量减少，血液浓缩，血浆胶体渗透压升高，使得组织间液进入血管内，组织间液减少更明显。间液减少更明显。低低渗渗性性缺缺水水细细胞胞内内外外液液变变化化示示意意图图 第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第二十页，共九十四页。病因病因钠丧失失过多或多或补充充过少者少者消化液持消化液持续性性丧失失大大创面慢性渗液面慢性渗液应用排用排钠利尿利尿剂而未而未补钠等渗性脱水等渗性脱水时补水水过多多第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第二十一页，共九十四页。临床表现临床表现神志不清、腱反射减弱或消失、神志不清、腱反射减弱或消失、昏迷昏迷恶心、呕吐、视物模糊、神志淡恶心、呕吐、视物模糊、神志淡漠、站立性晕倒漠、站立性晕倒症症 状状120120休克休克重度重度130130中度中度135135疲乏、头晕、手足麻木疲乏、头晕、手足麻木轻度轻度尿钠尿钠血钠浓度血钠浓度（mmol/L)mmol/L)血压血压一般无口渴一般无口渴第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第二十二页，共九十四页。诊断断血清血清钠检测：135mmol/L135mmol/L尿液尿液检测：尿比重：尿比重：1.0101.010尿尿钠、尿、尿氯红细胞胞计数、数、红细胞比容、血尿素氮等胞比容、血尿素氮等第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第二十三页，共九十四页。治治疗原那么原那么积极极处理原理原发病病分次分次补充含充含盐溶液或高渗溶液或高渗盐水水随随时检测、及、及时调整整第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第二十四页，共九十四页。低渗性缺水低渗性缺水补钠公式公式需需补钠量量mmol)mmol)142mmol/L142mmol/L血血钠测得得值(mmol/L)(mmol/L)体重体重kg)0.6kg)0.6女性女性0.50.5静脉静脉输液的原那么：液的原那么：输注速度先快后慢，注速度先快后慢，总输液液量分次完成。量分次完成。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第二十五页，共九十四页。根本知根本知识17mmol Na+=1 g17mmol Na+=1 g钠盐日需量：日需量：水量：水量：2000ml2000ml氯化化钠量：量：4.5g4.5g氯化化钾量：量：3 36g6g 尿量尿量40ml/h40ml/h高渗高渗盐水滴速水滴速100100150ml/h150ml/h晶胶比：晶胶比：3 32 2：1 1第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第二十六页，共九十四页。三高渗性缺水三高渗性缺水又称原又称原发性脱水性脱水失水多于失失水多于失钠细胞外液呈高渗透状胞外液呈高渗透状态第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第二十七页，共九十四页。细细 胞胞内内 液液血血浆浆组织组织间液间液 高渗性缺水细胞内外液变化示意图高渗性缺水细胞内外液变化示意图高渗性缺水，细胞外液渗透压增高，可使渗透压相对高渗性缺水，细胞外液渗透压增高，可使渗透压相对较低的细胞内液中的水分向细胞外转移。较低的细胞内液中的水分向细胞外转移。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第二十八页，共九十四页。病因病因吞咽困吞咽困难，鼻，鼻饲大量的高大量的高浓度度营养液等养液等水水丧失失过多：大量出汗、大面多：大量出汗、大面积深度深度烧伤暴露暴露疗法等法等第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第二十九页，共九十四页。临床表现临床表现第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第三十页，共九十四页。诊 断断血清血清钠浓度：度：150mmol/L150mmol/L尿比重：升高尿比重：升高红细胞胞计数等数等轻度升高度升高第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第三十一页，共九十四页。治治疗原那么原那么积极极处理原理原发病病分次分次补充低渗充低渗盐水或等渗糖液水或等渗糖液随随时检测、及、及时调整整第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第三十二页，共九十四页。补液量液量计算算依据依据临床表床表现，估，估计失水量占体重的百分比：失水量占体重的百分比：丧失失1 1体重，体重，补液液400400500ml500ml依据血依据血钠浓度：度：补水量水量mlml血血钠测得得值mmol/L)-mmol/L)-血血钠正常正常值mmol/L)mmol/L)体重体重kgkg44日日补液量液量1/21/2丧失量日生理需要量失量日生理需要量第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第三十三页，共九十四页。高渗性脱水高渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水 等渗性脱水等渗性脱水 丧失成分丧失成分 失水失水Na+Na+失失Na+Na+水水 水和钠等比例丧失水和钠等比例丧失 典型病症典型病症 食管癌梗阻食管癌梗阻 慢性肠梗阻慢性肠梗阻 肠瘘肠瘘 临床表现临床表现 有口渴有口渴 神志差、不口渴神志差、不口渴 舌干、不渴舌干、不渴 血清钠血清钠 升高升高 下降下降 血浓缩，血清钠正常血浓缩，血清钠正常 治治 疗疗 补充水分为主补充水分为主 补充生理盐水或补充生理盐水或 补充平衡盐溶液补充平衡盐溶液 3%3%氯化钠溶液氯化钠溶液不同类型缺水的特征不同类型缺水的特征 第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第三十四页，共九十四页。四水中毒四水中毒又称稀释性低钠血症，是指机体的摄水总量又称稀释性低钠血症，是指机体的摄水总量超过排出水量，以致水分在体内潴留，引起超过排出水量，以致水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。血浆渗透压下降和循环血量增多。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第三十五页，共九十四页。病因病因肾脏排水能力下降排水能力下降 ADHADH分泌分泌过多多 肾功能功能损害害 补水水过多多 第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第三十六页，共九十四页。临床表床表现细胞内、外液量均增多而渗透胞内、外液量均增多而渗透压降低降低 脑水水肿：脑神神经细胞水胞水肿和和颅内内压增高增高 肺水肺水肿以及球以及球结膜下的水膜下的水肿 RBCRBC、HbHb、HCTHCT、血、血浆蛋白均下降蛋白均下降第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第三十七页，共九十四页。诊诊断：病史断：病史结结合合临临床表床表现现以及以及实验实验室室检查检查治治疗疗原那么原那么:治治疗疗原原发发病病排排出出体体内内多多余余水水以以及及保保护护重重要要器器官官功功能能如如降低降低颅颅内内压压等等，渗透性利尿，渗透性利尿剂剂预预防更防更为为重要重要第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第三十八页，共九十四页。二、钾代谢异常二、钾代谢异常第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第三十九页，共九十四页。正常正常钾代代谢的特点的特点钾的含量及体内分布的含量及体内分布钾总量：钾总量：505055 55 mmol/kg细胞内细胞内 90%90%140140160160骨骼骨骼 7.6%7.6%跨细胞液跨细胞液 1%1%细胞外液细胞外液 1.4%1.4%3.53.55.55.5第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第四十页，共九十四页。钾的代的代谢钾的来源：的来源：摄入入 5050200 200 mmol/L/天天 所有所有动、植物、植物细胞富含胞富含钾，90%90%由小由小肠吸收吸收钾的排泄：肾脏钾的排泄：肾脏 90%90%受醛固酮调节受醛固酮调节 肠道肠道 10%10%汗液汗液 特点：特点：多吃多排，多吃多排，少吃少排，少吃少排，303050 mmol/d50 mmol/d 不吃也排，不吃也排，5 5 10 mmol/d10 mmol/d第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第四十一页，共九十四页。低钾血症低钾血症 血钾浓度低于血钾浓度低于3.53.5mmol/Lhypokalemia第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第四十二页，共九十四页。病因和机制病因和机制长期期进食缺乏；食缺乏；应用利尿用利尿剂,肾小管性酸中毒小管性酸中毒,急性急性肾竭的多尿期竭的多尿期,以及以及盐皮皮质激激素素(醛固固酮)过多等多等,使使钾从从肾排出排出过多；多；补液的病人液的病人长期接受不含期接受不含钾盐的液体的液体,或静脉或静脉营养液中养液中钾盐补充缺乏；充缺乏；呕吐、持呕吐、持续胃胃肠减减压、肠瘘等瘘等,钾从从肾外途径外途径丧失；失；钾向向组织内内转移移,见于大量于大量输注葡萄糖和胰注葡萄糖和胰岛素素,或代或代谢性、呼性、呼吸性碱中毒吸性碱中毒时。假。假设存在持存在持续性低血性低血钾症症,常表示体内明常表示体内明显缺缺钾。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第四十三页，共九十四页。临床表现临床表现最早的临床表现是最早的临床表现是肌肉无力肌肉无力,先是四肢软弱无力先是四肢软弱无力,以后以后可延及躯干和呼吸肌可延及躯干和呼吸肌,一旦呼吸肌受累一旦呼吸肌受累,可致呼吸困难可致呼吸困难或窒息。还可以有软瘫、腱反射减退或消失。或窒息。还可以有软瘫、腱反射减退或消失。病人有厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等肠麻病人有厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等肠麻痹表现。痹表现。心脏受累主要表现为传导阻滞和节律异常。典型的心心脏受累主要表现为传导阻滞和节律异常。典型的心电图改变为电图改变为早期出现早期出现T波降低、变平或倒置波降低、变平或倒置,随后出随后出现现ST段降低、段降低、QT间期延长和间期延长和U U波。波。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第四十四页，共九十四页。代谢性碱中毒和反常酸性尿代谢性碱中毒和反常酸性尿一一方方面面K+由由细细胞胞内内移移出出,与与Na+、H+的的交交换换增增加加(每每移移出出3 3个个K+,即即有有2 2个个Na+和和1 1个个H+移移入入细细胞胞内内)，使使细细胞胞外外液液的的H+浓度降低。浓度降低。另另一一方方面面,远远曲曲肾肾小小管管Na+、K+交交换换减减少少,Na+、H+交交换换增加增加,使排使排H+增多。增多。这这两两方方面面的的作作用用即即可可使使病病人人发发生生低低钾钾性性碱碱中中毒毒。此时此时,尿却呈酸性尿却呈酸性(反常酸性尿反常酸性尿)。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第四十五页，共九十四页。诊断诊断 病史病史+临床表现临床表现+实验室检查实验室检查ECG只是辅助诊断手段。只是辅助诊断手段。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第四十六页，共九十四页。治治疗防治原防治原发疾病。疾病。补钾 最好口服最好口服 量：每天量：每天补钾40408080mmol不等。不等。约每天每天补氯化化钾 浓度和速度：每度和速度：每10001000ml输液中含液中含钾量不宜超量不宜超过4040mmol(相当于相当于氯化化钾3 3g),),速度控制在速度控制在2020mmol/h(相当于相当于氯化化钾1.51.5g/h)以下。以下。见尿尿补钾：尿量：尿量4040ml/h才能才能补钾。纠正水和其它正水和其它电解解质代代谢紊乱：碱中毒和低紊乱：碱中毒和低氯第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第四十七页，共九十四页。血钾浓度高于血钾浓度高于5.5 5.5 mmol/L高钾血症高钾血症 Hyperkalemia第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第四十八页，共九十四页。病因和机制病因和机制钾摄入入过多多钾排出减少排出减少:肾功能衰竭和功能衰竭和肾上腺皮上腺皮质功能下降等功能下降等 细胞内胞内钾释出出过多多 酸中毒酸中毒 细胞和胞和组织的的损伤和破坏和破坏a.a.血管内溶血血管内溶血b.b.严重重创伤特特别是在是在挤压综合征合征crush syndromecrush syndrome 第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第四十九页，共九十四页。临床表床表现无无特特异异性性，可可有有神神志志模模糊糊、感感觉异异常常和和肢肢体体软弱弱无无力等，力等，严重高血重高血钾者有微循者有微循环障碍的障碍的临床表床表现。常有心常有心动过缓或心律不或心律不齐。最危。最危险的是可致心搏的是可致心搏骤停。停。典典型型的的心心电图改改变为早早期期出出现T T波波高高而而尖尖，QT间期期延延长，随后出，随后出现QRS增增宽，PRPR间期延期延长。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第五十页，共九十四页。治治疗停用一切含停用一切含钾药物。物。降低血清降低血清钾浓度：度：促促使使钾转入入细胞胞内内：输注注碳碳酸酸氢钠溶溶液液；输注注葡葡萄萄糖糖溶溶液液及及胰胰岛素素；对于于肾功功能能不不全全者者，可可用用10%10%葡葡萄萄糖糖酸酸钙100ml100ml、11.2%11.2%乳乳酸酸钠溶溶液液50ml50ml、25%25%葡葡萄萄糖糖溶溶液液400ml400ml，参加胰，参加胰岛素素20U20U，作，作2424小小时缓慢静脉滴入。慢静脉滴入。阳离子交阳离子交换树脂的脂的应用。用。透析透析疗法。法。对抗心律失常。葡萄糖酸抗心律失常。葡萄糖酸钙。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第五十一页，共九十四页。三、钙、镁和磷代谢异常三、钙、镁和磷代谢异常第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第五十二页，共九十四页。一体内一体内钙的异常的异常机体内机体内钙的的绝大局部大局部99%99%贮存于骨骼中，存于骨骼中，细胞外液胞外液钙仅是是总钙量的量的0.1%0.1%。血血钙浓度度为2.252.252.75mmol/L2.75mmol/L，相当恒定。，相当恒定。其中其中50%50%为蛋白蛋白结合合钙，5%5%为有机酸有机酸结合合钙，这两者合称非离子化两者合称非离子化钙，剩余，剩余45%45%为离子化离子化钙，它有，它有维持神持神经肌肉肌肉稳定性的作用。定性的作用。不少外科患者可不少外科患者可发生不同程度的生不同程度的钙代代谢紊乱，紊乱，特特别是是发生低生低钙血症。血症。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第五十三页，共九十四页。低低钙血症血症病因：急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、病因：急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、消化道瘘衰竭、消化道瘘和甲状旁腺功能受和甲状旁腺功能受损甲状腺切除手甲状腺切除手术失失误、颈部放部放疗等。等。临床表床表现与血清与血清钙浓度降低后神度降低后神经肌肉肌肉兴奋性增性增强有有关，有口周和指趾尖麻木及关，有口周和指趾尖麻木及针刺感、手足抽搐、刺感、手足抽搐、腱反射亢腱反射亢进、以及、以及ChvostekChvostek征征轻扣外耳道前面神扣外耳道前面神经引起面肌非随意收引起面肌非随意收缩阳性。血阳性。血钙浓度低于度低于2mmol/L2mmol/L有有诊断价断价值。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第五十四页，共九十四页。治治疗积极治极治疗原原发疾病。疾病。为缓解病症，可用解病症，可用10%10%葡萄糖酸葡萄糖酸钙101020ml20ml或或5%5%氯化化钙10ml10ml静脉注射，必要静脉注射，必要时8 81212小小时后再重复注射。后再重复注射。长期治期治疗的患者，可逐的患者，可逐渐以口服以口服钙剂及及维生素生素D D替代。替代。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第五十五页，共九十四页。高高钙血症血症病因：多病因：多见于甲状旁腺功能亢于甲状旁腺功能亢进症，如甲状旁腺增生或症，如甲状旁腺增生或腺瘤形成者。其次是骨腺瘤形成者。其次是骨转移性癌，特移性癌，特别是在接受雌激素是在接受雌激素治治疗的骨的骨转移性乳癌。移性乳癌。临床表床表现：早期病症无特异性，血：早期病症无特异性，血钙浓度度进一步增高一步增高时可出可出现严重重头痛、背和四肢疼痛等。在甲状旁腺功能亢痛、背和四肢疼痛等。在甲状旁腺功能亢进症的病程后期，可致全身性骨症的病程后期，可致全身性骨质脱脱钙，发生多生多发性病性病理性骨折。理性骨折。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第五十六页，共九十四页。治治疗积极治极治疗原原发疾病。甲状旁腺功能亢疾病。甲状旁腺功能亢进者者应接受手接受手术治治疗，切除腺瘤或增生的腺，切除腺瘤或增生的腺组织之后，可之后，可彻底治底治愈。愈。骨骨转移性癌患者，可移性癌患者，可给予低予低钙饮食，食，补充水分以利充水分以利于于钙的排泄。的排泄。静脉注射硫酸静脉注射硫酸钠可能使可能使钙经尿排出增加，但其作用尿排出增加，但其作用不不显著。著。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第五十七页，共九十四页。二体内二体内镁的异常的异常60%60%镁存在于骨骼内，其余几乎都在存在于骨骼内，其余几乎都在细胞内，胞内，其中其中38%38%在在软组织细胞，胞，20%20%存在骨骼肌中，存在骨骼肌中，1%1%2%2%在在细胞外液中。胞外液中。镁对神神经活活动的控制、神的控制、神经肌肉肌肉兴奋性的性的传递、肌收、肌收缩及心及心脏冲冲动性等方面均具有重性等方面均具有重要作用。要作用。正常血正常血镁浓度度为0.700.701.10mmol/L1.10mmol/L。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第五十八页，共九十四页。镁缺乏缺乏病因：病因：饥饿、吸收障碍、吸收障碍综合征、合征、长时期的胃期的胃肠道消道消化液化液丧失如失如肠瘘，以及瘘，以及长期静脉期静脉输液中不含液中不含镁等。等。临床表床表现：与与钙缺乏很相似，有肌震缺乏很相似，有肌震颤、手足抽搐及、手足抽搐及ChvostekChvostek征征阳性等。阳性等。血清血清镁浓度与机体度与机体镁缺乏不一定相平行，即缺乏不一定相平行，即镁缺乏缺乏时血清血清镁浓度不一定降低。度不一定降低。镁负荷荷试验具有具有诊断价断价值。正常人在静脉。正常人在静脉输注注氯化化镁或硫酸或硫酸镁0.25mmol/kg0.25mmol/kg后，注入量的后，注入量的90%90%很快从尿很快从尿中排出。而中排出。而镁缺乏者那么不同，注入量的缺乏者那么不同，注入量的40%40%80%80%被保存在体内，尿被保存在体内，尿镁很少。很少。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第五十九页，共九十四页。治治疗可按可按0.25mmol/(kgd0.25mmol/(kgd的的剂量静脉量静脉补充充镁盐氯化化镁或硫酸或硫酸镁，60kg60kg体重者可体重者可补25%25%硫酸硫酸镁15ml15ml。重症者可按重症者可按1mmol/(kgd1mmol/(kgd补充充镁盐。完全完全纠正正镁缺乏需缺乏需较长时间，因此在解除病症后仍，因此在解除病症后仍应每天每天补硫酸硫酸镁5 510ml10ml，持，持续1 13 3周。周。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第六十页，共九十四页。镁过多多病因：主要病因：主要发生在生在肾功能不全功能不全时，偶可，偶可见于于应用硫酸用硫酸镁治治疗子子痫的的过程中。程中。烧伤早期、广泛性外早期、广泛性外伤或外科或外科应激反响、激反响、严重重细胞外液量缺乏和胞外液量缺乏和严重酸中毒等也可引起血清重酸中毒等也可引起血清镁增高。增高。临床表床表现：有乏力、疲倦、腱反射消失和血有乏力、疲倦、腱反射消失和血压下降等。下降等。血血镁浓度明度明显增高增高时可可发生心生心传导障碍，心障碍，心电图改改变与高与高钾血血症相似，可症相似，可显示示PRPR间期延期延长，QRSQRS波增波增宽和和T T波增高。波增高。晚期可出晚期可出现呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏骤停。停。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第六十一页，共九十四页。治治疗应经静脉静脉缓慢慢输注注10%10%葡萄糖酸葡萄糖酸钙或或氯化化钙溶液溶液101020ml20ml，以，以对抗抗镁对心心脏和肌肉的抑制。和肌肉的抑制。积极极纠正酸中毒和缺水。正酸中毒和缺水。假假设疗效不佳，可能需用透析治效不佳，可能需用透析治疗。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第六十二页，共九十四页。三体内磷的异常三体内磷的异常体内的磷体内的磷约85%85%存在于骨骼中，存在于骨骼中，细胞外液中含胞外液中含磷磷仅2g2g。正常血清无机磷正常血清无机磷浓度度为0.960.961.62mmol/L1.62mmol/L。磷是核酸及磷脂的根本成分、高能磷酸磷是核酸及磷脂的根本成分、高能磷酸键ATPATP的成分之一，磷的成分之一，磷还参与蛋白参与蛋白质的磷酸的磷酸化、化、细胞膜的胞膜的组成，以及参与酸碱平衡等。成，以及参与酸碱平衡等。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第六十三页，共九十四页。低磷血症低磷血症病因：甲状旁腺功能亢病因：甲状旁腺功能亢进症、症、严重重烧伤或感染；大量葡萄糖或感染；大量葡萄糖及胰及胰岛素素输入使磷入使磷进人人细胞内；以及胞内；以及长期期肠外外营养未养未补充磷充磷制制剂等。等。临床表床表现：血清无机磷：血清无机磷浓度度0.96mmol/L0.96mmol/L。可有神。可有神经肌肌肉病症，如肉病症，如头晕、厌食、肌无力等。重症者可有抽搐、食、肌无力等。重症者可有抽搐、精神精神错乱、昏迷，甚至可因呼吸肌无力而危及生命。乱、昏迷，甚至可因呼吸肌无力而危及生命。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第六十四页，共九十四页。治治疗采取采取预防措施很重要。防措施很重要。长期静脉期静脉输液者液者应在溶液中常在溶液中常规添添加磷加磷1010mmol/d，可，可补充甘油磷酸充甘油磷酸钠1010ml。对甲状旁腺功能亢甲状旁腺功能亢进者，者，针对病因的手病因的手术治治疗可使低可使低磷血症得到磷血症得到纠正。正。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第六十五页，共九十四页。高磷血症高磷血症病因：病因：临床上很少床上很少见，可，可发生在急性生在急性肾衰竭、甲状旁腺功能衰竭、甲状旁腺功能低下等。低下等。临床表床表现：血清无机磷：血清无机磷浓度度1.621.62mmol/L。由于高磷血症。由于高磷血症常常继发于低于低钙血症，患者出血症，患者出现的是低的是低钙的一系列的一系列临床表床表现。还可因异位可因异位钙化而出化而出现肾功能受功能受损表表现。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第六十六页，共九十四页。治治疗积极治极治疗原原发疾病。疾病。可可针对低低钙血症血症进行治行治疗。急性急性肾衰竭伴明衰竭伴明显高磷血症者，必要高磷血症者，必要时可作透析治可作透析治疗。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第六十七页，共九十四页。第三节第三节 酸碱平衡的失调酸碱平衡的失调第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第六十八页，共九十四页。代谢性酸中毒代谢性酸中毒（HCOHCO3 3，pHpH）代谢性碱中毒代谢性碱中毒（HCOHCO3 3，pHpH）呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 （PCOPCO2 2、HCOHCO3 3、pHpH）呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒（PCOPCO2 2、HCOHCO3 3 、pHpH）HCOHCO3 3H H2 2COCO3 3增多增多减少减少增多增多减少减少第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第六十九页，共九十四页。一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒主要是由于体内主要是由于体内HCO3-减少减少临床最常见的酸碱失调临床最常见的酸碱失调 第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第七十页，共九十四页。病因病因碱性物碱性物质丧失失过多多见于消化道瘘、呕吐、腹泻于消化道瘘、呕吐、腹泻酸性物酸性物质产生生过多多腹膜炎、休克、高腹膜炎、休克、高热、长期未期未进食者食者肾功能不全功能不全排排H+H+和再吸收和再吸收HCO3HCO3障碍障碍第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第七十一页，共九十四页。临床表现临床表现呼吸深快、通气量增加。呼吸深快、通气量增加。面部潮红，心率加快，血压降低。面部潮红，心率加快，血压降低。心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性降低。心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性降低。肌张力降低，腱反射减退。肌张力降低，腱反射减退。化验结果改变。化验结果改变。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第七十二页，共九十四页。诊断断病史病史临床表床表现血气分析：血气分析：P PH HCO3第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第七十三页，共九十四页。治疗治疗病因治疗应放在首位。病因治疗应放在首位。由于机体可加快肺部通气以排出更多由于机体可加快肺部通气以排出更多CO2,CO2,又能通又能通过肾排出过肾排出H H、保存、保存NaNa及及HCO3,HCO3,即具有一定的调节酸即具有一定的调节酸碱平衡的能力。因此只要能消除病因碱平衡的能力。因此只要能消除病因,再辅以补充液体、再辅以补充液体、纠正缺水纠正缺水,那么较轻的代谢性酸中毒那么较轻的代谢性酸中毒(血浆血浆HCO3HCO3为为161618mmol/L)18mmol/L)常可自行纠正常可自行纠正,不必应用碱性药物。不必应用碱性药物。低血容量休克可伴有代谢性酸中毒低血容量休克可伴有代谢性酸中毒,经补液、输血以经补液、输血以纠正休克之后纠正休克之后,轻度的代谢性酸中毒也随之可被纠正。对轻度的代谢性酸中毒也随之可被纠正。对这类患者不宜过早使用碱剂这类患者不宜过早使用碱剂,否那么反而可能造成代谢性否那么反而可能造成代谢性碱中毒。碱中毒。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第七十四页，共九十四页。对血浆对血浆HCO3-HCO3-低于低于10mmol/L10mmol/L的酸中毒病人的酸中毒病人,应在输液的应在输液的同时酌量给予碱剂进行治疗。同时酌量给予碱剂进行治疗。常用的碱性药物是碳酸氢钠溶液。常用的碱性药物是碳酸氢钠溶液。该溶液进入体液后即离解为该溶液进入体液后即离解为NaNa和和HCO3-HCO3-。HCO3-HCO3-与体液中的与体液中的H H化合成化合成 H2CO3,H2CO3,再离解为再离解为H2OH2O及及CO2,CO2CO2,CO2那么自肺部排出那么自肺部排出,从而减少体内从而减少体内H H,使酸中毒使酸中毒得以改善。得以改善。Na Na留在体内那么可提高细胞外渗透压和留在体内那么可提高细胞外渗透压和增加血容量。增加血容量。%碳酸氢钠每碳酸氢钠每100ml100ml含有含有NaNa和和HCO3-HCO3-各各60mmol,60mmol,为高渗性。过快输入可致高钠血症为高渗性。过快输入可致高钠血症,使血渗透使血渗透压升高压升高,应注意防止。应注意防止。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第七十五页，共九十四页。边治疗边观察边治疗边观察,逐步纠正酸中毒逐步纠正酸中毒,是治疗的原那么。是治疗的原那么。临床上是根椐酸中毒严重程度临床上是根椐酸中毒严重程度,补给补给5%NaHCO35%NaHCO3溶液溶液的首次剂量可的首次剂量可100100250ml250ml不等。在用后不等。在用后2 24 4小时复查动脉小时复查动脉血血气分析及血浆浓度血血气分析及血浆浓度,根椐测定结果再决定是否需继续根椐测定结果再决定是否需继续输给及输给用量。输给及输给用量。注意纠正其它电解质紊乱注意纠正其它电解质紊乱 低钙血症：应及时静脉注射葡萄糖酸钙。低钙血症：应及时静脉注射葡萄糖酸钙。低钾血症：过快地纠正酸中毒引起大量低钾血症：过快地纠正酸中毒引起大量K K转转移至细胞内移至细胞内,引起低钾血症引起低钾血症,也要注意防治。也要注意防治。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第七十六页，共九十四页。二、代谢性碱中毒二、代谢性碱中毒体内体内H+H+丧失或丧失或 HCO3-HCO3-增多增多第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第七十七页，共九十四页。病因病因胃液胃液丧失失过多：大量呕吐多：大量呕吐碱性物碱性物质摄入入过多：多：长期服用碱性期服用碱性药物，大量物，大量输入入库血血缺缺钾：长期期进食缺乏或者消化液大量食缺乏或者消化液大量丧失失利尿利尿剂使用：速尿使用：速尿第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第七十八页，共九十四页。临床表现临床表现呼吸浅漫呼吸浅漫精神病症精神病症常有低钾和脱水的临床表现常有低钾和脱水的临床表现化验和血气分析化验和血气分析第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第七十九页，共九十四页。治疗治疗关键是去除病因，治疗原发病关键是去除病因，治疗原发病必要时补充盐酸精氨酸必要时补充盐酸精氨酸计算公式：计算公式：需补给的酸量需补给的酸量mmolmmol =测得的测得的SBSB或或CO2CPCO2CP正常的正常的SBSB或或CO2CPCO2CP 体重体重kgkg0.20.2注意低钾的纠正注意低钾的纠正 第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第八十页，共九十四页。三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒 以原以原发的的PaCO2增高及增高及pH降降低低为特征的高碳酸血症。特征的高碳酸血症。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第八十一页，共九十四页。病因病因通气障碍通气障碍呼吸中枢抑制：麻醉过深，镇静剂过量呼吸中枢抑制：麻醉过深，镇静剂过量呼吸道梗阻呼吸道梗阻肺部疾患肺部疾患胸部创伤胸部创伤第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第八十二页，共九十四页。临床表现临床表现呼吸困难病症呼吸困难病症神志变化神志变化心血管系统改变心血管系统改变化验和血气分析化验和血气分析第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第八十三页，共九十四页。治治疗去除病因去除病因改善通气功能改善通气功能第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第八十四页，共九十四页。四、呼吸性碱中