2015年妊娠合并糖尿病的管理—规范诊疗 母婴获益.ppt

规范诊治 母婴获益内容提要o为什么要进行妊娠合并糖尿病的规范化管理?o我国规范化管理现状及所面临诸多临床问题o如何真正实现规范化管理，使母婴获益？妊娠期妊娠期间高血糖高血糖对孕孕妇危害危害严重重随访时间（年）T2DM累积发病率（%）对1965年2001年间发表的28个对GDM患者进行产后随访的研究进行回顾分析结果显示，GDM患者产后T2DM的发生率高达70%Kim C,et al.Diabetes Care.2002;25(10):1862-1868.印第安纳瓦霍人拉丁美洲人混合或其他波士顿人群祖尼人80706050403020100030252015105GDM 妊娠期糖尿病T2DM 2型糖尿病HAPO研究研究探探讨妊娠期妊娠期间血糖增高血糖增高对妊娠妊娠结局的不良影响局的不良影响 HAPO（Hyperglycemia and Pregnancy Outcome）研究由）研究由2000年美国国立年美国国立卫生研究院（生研究院（NIH）发起的全球多中心前瞻性研究，起的全球多中心前瞻性研究，纳入入9个国家个国家15个中心的个中心的25505名孕名孕妇The HAPO study cooperative research group.N Engl J Med.2008;358:1991-2002.空腹血糖mg/dl(mmol/L)OGTT 1h血糖mg/dl(mmol/L)OGTT 2h血糖mg/dl(mmol/L)1级75(4.2)105(5.8)100(5.6)212(11.8)178(9.9)目的：探目的：探讨孕孕妇不同血糖水平不同血糖水平对妊娠妊娠结局的影响局的影响方法：方法：孕孕2432周行周行75g OGTT，3437周周检测随机随机血糖，如果血糖，如果FBG5.8mmol/L；2hBG11.1mmol/L；36周周时随机随机BG8.9或或90百分位百分位发生率（生率（%）302520151050血糖分血糖分组1234567发生率（生率（%）543210新生儿低血糖新生儿低血糖血糖分血糖分组1234567剖剖宫产发生率（生率（%）35302520151050血糖分血糖分组1234567发生率（生率（%）35302520151050脐带血血C肽90百分位百分位血糖分血糖分组1234567结论：虽未达糖尿病未达糖尿病诊断断标准妊娠期血糖增高仍准妊娠期血糖增高仍对胎儿具有不良影响胎儿具有不良影响 HAPO研究研究妊娠期妊娠期间血糖增高血糖增高对胎儿具有不良影响胎儿具有不良影响HAPO研究结果引发多个国际组织：国际妊娠糖尿病研究组（IADPSG）、美国糖尿病协会（ADA）、世界卫生组织（WHO）等对GDM诊断标准更新The HAPO study cooperative research group.N Engl J Med.2008;358:1991-2002.Landon MB et al.N Engl J Med.2009;361:1339-1348.对胚胎及胎儿的影响对新生儿的影响孕前糖尿病带来早期影响妊娠期糖尿病影响胎儿发育l自然流产l胎儿畸形l胎儿发育异常l巨大胎儿l高胰岛素血症l胎儿肺发育成熟延迟l产伤l早产l低血糖l新生儿呼吸窘迫综合征近期影响远期影响期影响杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.人民卫生出版社 2013年5月第二版，p101-114.Landon MB et al.N Engl J Med.2009;361:1339-1348Dabelea D.Diabetes Care.2007;30 Suppl 2:S169-174.Clausen TD,et al.Diabetes Care.2008;31(2):340-346.Clausen TD,et al.J Clin Endocrinol Metab.2009;94(7):2464-2470.妊娠期妊娠期间高血糖高血糖对胎儿危害胎儿危害严重重单纯饮食治疗的GDM患者后代发生糖尿病或糖尿病前期的风险为正常对照的7.76倍Clausen TD,et al.Diabetes Care 2008单纯饮食治疗的GDM患者后代发生代谢综合症的风险增加4倍Clausen TD,et al.J Clin Endocrinol Metab 2009GDM后代超重的风险增加2倍，8岁时体重较正常水平增加30%Dabelea D.Diabetes Care 2007高血糖带来37%的不良结局Landon MB et al，NEJM 2009妊娠期妊娠期间高血糖包含两种状况：高血糖包含两种状况：PGDM和和GDM孕前糖尿病（孕前糖尿病（pregestational diabetes mellitus,PGDM）妊娠前已确诊，或妊娠期首次发现且血糖升高已经达到糖尿病的标准，应将其诊断为PGDM妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM）妊娠期发生的糖代谢异常中华医学会妇产科学分会产科学组 等.中华围产医学杂志.2014;17:537-545.PGDMGDM正常孕妇分娩妊娠时间血糖水平血糖水平WHO非妊娠DM标准妊娠前妊娠期妊娠后PGDM和GDM病程以及血糖升高程度存在极大不同，诊疗应区别对待GDM标准GDM筛查杨慧霞.中华围产医学杂志.2014;17:505-507.PGDM与与GDM需要在妊娠前后有限的需要在妊娠前后有限的时间内及早、尽快内及早、尽快实现控糖达控糖达标妊娠前妊娠期妊娠后PGDM需及早控糖达标孕38-42周分娩妊娠孕24-28周GDM筛查GDM需尽需尽快控糖达快控糖达标GDM通常在妊娠中晚期被诊断，实现血糖控制达标的时间较短，不能及时控糖达标将导致不良妊娠结局杨慧霞.中华围产医学杂志.2014;17:505-507.Hiersch L,et al.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol.2014.pii:S1521-6934(14)00168-0.PGDM妊娠前后理想的血糖控制可显著降低流产、胎儿畸形发生风险，计划妊娠时需尽量控糖内容提要o为什么要进行妊娠合并糖尿病的规范化管理?o我国规范化管理现状及所面临诸多临床问题o如何真正实现规范化管理，使母婴获益？综合治疗方案个体化的监测方案系统的诊断流程监 测诊 断治 疗PGDM与GDM患病人数增加PGDM与GDM孕期控糖达标情况不理想GDM过度强调饮食控制，不能及时起始胰岛素治疗PGDM孕期降糖面临低血糖风险 我国妊娠合并糖尿病规范化管理的现状及所面临诸多临床问题我国妊娠合并糖尿病我国妊娠合并糖尿病规范化管理的范化管理的发展展历程程 NDDG 美国国家糖尿病资料组CDS 中华医学会孕孕24-28周周产检/28周后首次周后首次产检首次首次产检GDM诊断成立断成立标准准75g OGTT试验GDM筛查以下任意一点血糖异常：vFPG5.1mmol/Lv1h血糖10.0mmol/Lv2h血糖8.5mmol/L 高危孕高危孕妇、资源缺乏地区源缺乏地区检查FPG5.1mmol/L4.4-5.1mmol/L4.4mmol/L正常正常其他孕其他孕妇PGDM筛查PGDM诊断成立断成立妊娠前已确妊娠前已确诊糖尿病糖尿病以下任意一点血糖异常：以下任意一点血糖异常：vFPG7.0mmol/LvOGTT的的2h血糖血糖11.1mmol/Lv典型高血糖症状或危象，典型高血糖症状或危象，同同时随机血糖随机血糖11.1mmol/LvHbA1c6.5%（标化方法）化方法）孕前孕前阶段段覆盖全程、兼覆盖全程、兼顾地域的妊娠期地域的妊娠期间高血糖高血糖诊断流程断流程 中华医学会妇产科学分会产科学组 等.中华围产医学杂志.2014;17:537-545.FPG 空腹血糖妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南（2007年版）中国卫生行业标准（2011年版）中国2型糖尿病防治指南（2013年版）妊娠合并糖尿病诊治指南（2014年版）空腹5.3 mmol/L(95 mg/dl)5.1 mmol/L(92 mg/dl)5.1 mmol/L(92 mg/dl)5.1 mmol/L(92 mg/dl)1h10.0 mmol/L(180 mg/dl)10.0 mmol/L(180 mg/dl)10.0 mmol/L(180 mg/dl)10.0 mmol/L(180 mg/dl)2h8.6 mmol/L(155 mg/dl)8.5 mmol/L(153 mg/dl)8.5 mmol/L(153 mg/dl)8.5 mmol/L(153 mg/dl)3h7.8 mmol/L(140 mg/dl)-2项达到或超过上述标准；诊断两步法（50g GCT100g/75gOGTT）任意一点血糖值异常即可诊断；一步或两步法（75gOGTT或50g GCT75gOGTT）任意一点血糖值异常即可诊断；一步法（75gOGTT）任意一点血糖值异常即可诊断；一步法（75gOGTT）GDM筛查推荐一步法（推荐一步法（75gOGTT）中华医学会妇产科分会产科学组 等.中华围产医学杂志.2007;10:283-285.卫生部.中华人民共和国卫生行业标准.Ws 331-2011.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014;6:447-497.中华医学会妇产科学分会产科学组 等.中华围产医学杂志.2014;17:537-545.50g GCT 50g 葡萄糖筛查PGDM、GDM患病人数逐年增加患病人数逐年增加Feig DS,et al.Diabetes Care.2014;37:15901596.国外研究数据：一项针对加拿大安大略省2006年至2010年间分娩的1,109,605例妇女的队列研究导致妊娠期间高血糖患病人数增加的原因妊娠年龄增大肥胖流行饮食习惯改变较少的运动量GDM诊断断阈值变更，患病人数更，患病人数显著增加著增加患病率（患病率（%）GDM筛查旧旧标准准GDM筛查新新标准准GDM筛查新新标准准北京大学第一医院数北京大学第一医院数据据(2005-2009年年)全国全国13家医院数据家医院数据（2010-2012年）年）8.9%14.7%17.5%HAPO Study Cooperative Research Group.N Engl J Med.2008;358:19912000.Agarwal MM,et al.Diabetes Care.2010;33:20182020.Duran A,et al.Diabetes Care.2014;37:2442-2450.Moses RG,et al.Med J Aust.2011;194:338340.杨慧霞 等.中华妇产科杂志.2011;46:578-581.Zhu WW,et al.Diabetes Care.2013;36:586-590.HAPO研究中，按既往研究中，按既往标准准GDM患病率患病率为11.3%，按新按新标准患病率准患病率为16.1%，增，增长了了42%澳大利澳大利亚数据：按既往数据：按既往标准准GDM患病率患病率为9.6%，按，按新新标准患病率增至准患病率增至13.0%西班牙数据：按既往西班牙数据：按既往标准准GDM患病率患病率为10.6%，按新，按新标准患病率增至准患病率增至35.5%阿拉伯数据：按既往阿拉伯数据：按既往标准准GDM患病率患病率为20.3%，按新，按新标准患病率增至准患病率增至37.7%n=14593n=17186综合治疗方案个体化的监测方案系统的诊断流程监 测诊 断治 疗PGDM与GDM患病人数增加PGDM与GDM孕期控糖达标情况不理想GDM过度强调饮食控制，不能及时起始胰岛素治疗PGDM孕期降糖面临低血糖风险 我国妊娠合并糖尿病规范化管理的现状及所面临诸多临床问题妊娠合并糖尿病新新诊断、控制不良或断、控制不良或不不稳定、妊娠期使用胰定、妊娠期使用胰岛素素血糖控制不理想血糖控制不理想PGDM血糖明血糖明显异常需要异常需要加用胰加用胰岛素素GDM血糖控制血糖控制稳定定不需胰不需胰岛素治素治疗GDMSMBG至少每周一次全天血糖至少每周一次全天血糖（FBG、三餐后、三餐后2h）SMBG至少每周一次血糖至少每周一次血糖轮廓廓（三餐前（三餐前30min、三餐后三餐后2h、夜、夜间）CGMSSMBG每日每日监测血糖血糖7次次（三餐前（三餐前30min、三餐后三餐后2h、夜、夜间）孕期血糖孕期血糖监测个体化方案个体化方案中华医学会妇产科学分会产科学组 等.中华围产医学杂志.2014;17:537-545.SMBG 自我血糖监测CGMS 动态血糖监测妊娠合并糖尿病诊治指南（2014年版）中国2型糖尿病防治指南（2013年版）妊娠前妊娠期间妊娠前妊娠期间餐前、夜间及FPG 3.35.6mmol/L餐前3.9-6.5mmol/L空腹、餐前或睡前 3.35.3mmol/L餐后峰值血糖 5.67.1mmol/L餐后 8.5mmol/L餐后1h7.8mmol/L或餐后2h6.7mmol/L HbA1c6.5%，使用胰岛素者HbA1c7.0%HbA1c6.0%避免低血糖情况下尽量使HbA1c6.5%，使用胰岛素者HbA1c7.0%HbA1c6.0%妊娠早期血糖控制勿过于严格，以防低血糖发生PGDM控糖目控糖目标均均较2型糖尿病更型糖尿病更严格格中华医学会妇产科学分会产科学组 等.中华围产医学杂志.2014;17:537-545.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014;6:447-497.2型糖尿病型糖尿病 7.0%2型糖尿病型糖尿病FPG 4.4-7.0mmol/L2型糖尿病型糖尿病非空腹非空腹10.0mmol/L妊娠合并糖尿病诊治指南（2014年版）中国2型糖尿病防治指南（2013年版）餐前5.3mmol/L 空腹、餐前或睡前 3.35.3mmol/L特殊情况下餐后1h7.8mmol/L餐后2h6.7mmol/L餐后1h7.8mmol/L或餐后2h6.7mmol/L 夜间不低于3.3mmol/LHbA1c5.5%HbA1c6.0%GDM糖化血糖化血红蛋白控制于蛋白控制于5.5-6.0%中华医学会妇产科学分会产科学组 等.中华围产医学杂志.2014;17:537-545.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014;6:447-497.国国际医医疗机构均建机构均建议尽量将妊娠期血糖控制于接近正常孕尽量将妊娠期血糖控制于接近正常孕妇的血的血糖水平糖水平不不发生低血糖的前提下生低血糖的前提下血糖控制目血糖控制目标尽量尽量接近正常接近正常孕孕妇孕期的血糖水平孕期的血糖水平同同时需保需保证孕孕妇的安全和舒适的安全和舒适仍缺乏明确的循仍缺乏明确的循证医学依据医学依据AACE 美国内分泌医师协会ACOG 美国妇产科医师学院IDF 国际糖尿病联盟Fasting 90 to 99mg/dl(5.0 to 5.5mmol/l)1 h after starting a meal 140mg/dl(7.8 mmol/l)2 h after starting a meal 120 to127 mg/dl(6.7 to 7.1 mmol/l)ADA.Diabetes Care.2014;37(suppl 1):s14.Handelsman Y,et al.Endocr Pract.2011 Mar-Apr;17 Suppl 2:1-53.Committee on Practice Bulletins-Obstetrics.Obstet Gynecol.2013 Aug;122(2 Pt 1):406-16.www.idf.org/webdata/docs/Pregnancy_EN_RTP.pdf 2014201120132009正常孕正常孕妇妊娠期糖代妊娠期糖代谢变化化孕中期孕早期空腹血糖水平胰岛素抵抗胰岛素水平孕晚期妊娠前空腹血糖水平降低胎儿宫内生长对葡萄糖需求逐渐增多肾小球排除增加、肾小管重吸收不相应增加空腹时胰岛素清除葡萄糖能力增加妊娠期基线血糖较非孕期低20%，建议的低血糖阈值为3.3mmol/L胰岛素抵抗增加，胰岛素分泌增多胰岛素拮抗激素增多，体重增加及组织对胰岛素的敏感性降低随孕周增长胰岛素需求量相应增加，在孕晚期更为明显杨慧霞 等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.2013年第2版,人民卫生出版社.P52-57.孙伟杰 等.糖尿病合并妊娠时胰岛素的应用.中华围产医学杂志.2005;8:296-299.Garrison EA et al.Curr Diab Rep.2014;14:457.指南推荐血糖控制目指南推荐血糖控制目标略高于正常孕略高于正常孕妇孕期血糖水平孕期血糖水平Langer O.Clin Obstet Gynecol.2013;56(4):788-802.Parretti E,et al.Diabetes Care.2001;24:1319-1323.杨慧霞 等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.2013年第2版,人民卫生出版社.P196-197.参考正常孕参考正常孕妇孕期血糖均孕期血糖均值2SD设定，正常定，正常孕孕妇孕期血糖水平一直孕期血糖水平一直处于于该控制目控制目标范范围内内为减少妊娠不良减少妊娠不良结局局发生，孕期生，孕期须将血糖控制于达将血糖控制于达标范范围Langer O.Clin Obstet Gynecol.2013;56(4):788-802.孕期控糖目孕期控糖目标的的设置，可能置，可能避免大多数不良妊娠避免大多数不良妊娠结局局（围产期死亡、先天畸形、期死亡、先天畸形、巨大儿、呼吸系巨大儿、呼吸系统并并发症）症），尽量使得孕期控糖改善，尽量使得孕期控糖改善不良妊娠不良妊娠结局的作用最大局的作用最大化化SD 标准差血糖水平mmol/L(mg/dl)小于胎龄儿巨大儿/大于胎龄儿死产肺成熟先兆子痫代谢相关并发症DCCTUKPDS先天畸形自发流产孕期血糖水平分布与不良妊娠孕期血糖水平分布与不良妊娠结局局DCCTUKSBell R,et al.Diabetologia.2012;55:936-947.Glinianaia SV,et al.Diabet Med.2014;31:1104-1113.P 0.001HbA1c值（%）数据来源于英国NorDIP（Northern Diabetes in Pregnancy Survey）研究，观察1996年至2010年间区域内所有登记的妊娠妇女中PGDM患者（n=2,293），包括T1DM（n=1,753）和T2DM（n=540），孕前、孕早期血糖控制状况ADA孕期孕期标准准现状：状：PGDM孕前、孕早期血糖控制不佳孕前、孕早期血糖控制不佳Su JB,et al.Endocrine.2013;43:370375.HbA1c值（%）血糖（血糖（mmol/L）时间（小（小时）我国女性妊娠期（我国女性妊娠期（24-28周）血糖控制状况周）血糖控制状况现状：状：GDM患者孕期血糖水平高于控制目患者孕期血糖水平高于控制目标GDM 妊娠期糖尿病NGW 正常妊娠期孕妇NGRW 正常非妊娠妇女n=20n=20n=302014版新指南版新指南孕期控糖目孕期控糖目标24小小时动态血糖血糖监测结果果HbA1c检测结果果综合治疗方案个体化的监测方案系统的诊断流程监 测诊 断治 疗PGDM与GDM患病人数增加PGDM与GDM孕期控糖达标情况不理想GDM过度强调饮食控制，不能及时起始胰岛素治疗PGDM孕期降糖面临低血糖风险 我国妊娠合并糖尿病规范化管理的现状及所面临诸多临床问题饮食和运动疗法胰岛素治疗调整整饮食后出食后出现饥 饿性性酮症，症，增加增加热量量摄入血糖入血糖 又超又超标饮食和运动疗法不达不达标达达标测定定24小小时血血糖（三餐前后、糖（三餐前后、夜夜间）及尿）及尿酮妊娠期妊娠期间高血糖的高血糖的综合治合治疗方案方案35 天天调整周期整周期中华医学会妇产科学分会产科学组 等.中华围产医学杂志.2014;17:537-545.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014;6:447-497.PGDM和GDM中国2型糖尿病防治指南（2013年版）妊娠合并糖尿病诊治指南（2014年版）使用药物治疗的PGDM如如计划妊娠，停划妊娠，停用口服降糖用口服降糖药过度限制度限制饮食同食同样可能可能导致不良妊娠致不良妊娠结局，局，但往往容易忽但往往容易忽视营养不良，影响胎儿正常生养不良，影响胎儿正常生长及及发育，育，继而而可能可能导致胎儿生致胎儿生长受限及低出生体重儿受限及低出生体重儿过度限制度限制饮食，少吃或不吃（即食，少吃或不吃（即饥饿疗法）法）会会导致致饥饿，诱发酮体体产生，影响胎儿神生，影响胎儿神经系系统发育育GDM过度度强调饮食控制，忽食控制，忽视营养需求，养需求，导致不良致不良结局局杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.2013年第2版,人民卫生出版社.P167-169.中华医学会妇产科学分会产科学组 等.中华围产医学杂志.2014;17:537-545.Damodaram M,et al.Aust N Z J Obstet Gynaecol.2011;51:204209.Cianfarani S et al.Int J Obes(Lond).2012;36(10):1270-1277.Rizzo T et al.N Engl J Med.1991;325:911-916.生长受限、低体重儿导致不良结局近期影响远期影响新生儿死亡肥胖5分钟内阿氏评分7分高血压颅内出血血脂异常败血症糖尿病呼吸系统疾病心血管疾病多种原因导致胰岛素治疗起始不及时患者心理抗拒医生担心依从性低血糖体重增加Hiersch L,et al.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol.2014.pii:S1521-6934(14)00168-0.Fonseca VA,et al.Nat Rev Endocrinol.2014;10(5):276-281.Morrison MK,et al.Women Birth.2014;27(1):52-57.孕期药物的有效性、安全性GDM通常在妊娠中晚期被诊断，实现血糖控制达标的时间较短，不能及时起始药物治疗将导致不良妊娠结局PGDM孕期降糖面孕期降糖面临低血糖低血糖风险T1DM患者妊娠期低血糖特点孕早期（95mg/dl，孕晚期平均血糖，孕晚期平均血糖95mg/dl，n=37；第第3组：孕中晚期平均血糖：孕中晚期平均血糖95mg/dl，n=24；对照照组：无：无GDM，n=1415MELLO G,et al.Diabetes Care.2000;23:14941498.积极干极干预，及早，及早实现血糖控制，可减少血糖控制，可减少PGDM不良妊娠并不良妊娠并发症症百分比百分比(%)P0.0001*P0.009#P0.02#P0.0003*P0.0001*n=98，T1DM孕孕妇积极干极干预，可，可显著改善著改善GDM不良妊娠不良妊娠预后，提高医后，提高医疗成本效益成本效益节省省14,358.06元元/100位孕位孕妇Duran A,et al.Diabetes Care.2014;37:2442-2450.数据来源于西班牙前瞻性、数据来源于西班牙前瞻性、观察性研究察性研究，比，比较使使用用 IADPSG新新标准（准（1750例）和例）和CC旧旧标准准（1526例）例）筛查GDM孕孕妇（GDM患病率分患病率分别为35.5%、10.6%）的不良）的不良结局和医局和医疗成本效成本效益益发生率（生率（%）比例（比例（%）*P 0.05IADPSG标准-CC旧标准花费筛查费用 -204.4实验室检测 -1，383.36自我血糖监测 405.8胰岛素使用 226随访 3，121.99生产 -9，442.2新生儿重症监护 -6，894.7LGA 大于胎龄儿采取合理饮食、运动治疗，控糖不达标及时起始胰岛素治疗饮食控制要求保证孕妇和胎儿的合理营养摄入，尽可能选择低血糖指数的碳水化合物选择低至中等强度的有氧耐力运动饮食、运动控制的目标是：使糖尿病孕妇的血糖控制在正常范围，不发生饥饿性酮症饮食、运动治疗血糖不能控制时（35天调整周期），及时起始胰岛素治疗中华医学会妇产科学分会产科学组 等.中华围产医学杂志.2014;17:537-545.中效人胰岛素长效胰岛素类似物短效人胰岛素速效胰岛素类似物基础胰岛素治疗餐前胰岛素治疗联合胰岛素治疗地特胰岛素门冬胰岛素妊娠期血糖管理可妊娠期血糖管理可选择人胰人胰岛素与素与胰胰岛素素类似物似物中华医学会妇产科学分会产科学组 等.中华围产医学杂志.2014;17:537-545.CFDA认证门冬胰冬胰岛素、地特胰素、地特胰岛素妊娠期降糖的安全性素妊娠期降糖的安全性妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病诊治指南治指南（2014版）唯一推荐两种胰版）唯一推荐两种胰岛素素类似物似物门冬胰岛素产品说明书.地特胰岛素产品说明书.http:/www.fda.gov/http:/www.ema.europa.eu/ema/中华医学会妇产科学分会产科学组 等.中华围产医学杂志.2014;17:537-545.CFDA 国家食品药品监督管理总局FDA 美国食品和药品管理局EMA 欧盟药品管理局NPH 中性鱼精蛋白锌胰岛素 国家/地区门冬胰岛素地特胰岛素中国CFDA美国FDA欧盟EMA0.4 U/kg0.8 U/kg地特胰岛素甘精胰岛素0246810 12 14 16 18 20 222400.51.01.52.02.53.0葡萄糖输注率(mg/kg/min)胰岛素注射时间(小时)独特的作用延长机制(I)皮下形成双六聚体(II)与白蛋白可逆性结合14碳脂肪酸侧链 新型基础胰岛素类似物地特胰岛素NPH甘精胰岛素 地特胰岛素*CV in GIR-AUC0-24h%68%48%27%*p 0.001 vs.地特胰岛素地特胰岛素个体内变异性低作用时间持续24小时 分子结构 Whittingham et al.Biochemistry 1997;36:282631 Markussen et al.Diabetologia 1996;39:2818Klein O et al.Diabetes Obes Metab 2007;9:290-299 Heise et al.Diabetes 2004;53:161420正常人胰正常人胰岛素的分泌模式素的分泌模式早餐午餐晚餐血浆胰岛素(U/ml)时间02550754:008:0012:0016:0020:0024:004:008:00理想的妊娠期间胰岛素治疗特点：有效：针对妊娠期餐后高血糖的特点安全：更少发生低血糖方便：适合妊娠期不规律饮食特点速效胰速效胰岛素素类似物似物门冬+地特胰岛素满足餐时和基础的双重需求，模拟正常人生理状态下胰岛素的分泌门冬胰岛素起效时间：10-20分钟 最大浓度时间：1-3小时作用持续时间：3-5小时 地特胰岛素门冬胰岛素睡前一针地特胰岛素门冬胰岛素与人胰岛素同样控糖疗效，并更好控制餐后血糖05.56.06.57.07.5筛查10 周*12 周24 周36 周随访HbA1c(%)8.08.5门冬胰岛素 人胰岛素Mathiesen E R,et al.Diabetes Care.2007;30:771-776.餐后血糖增加值差值(门冬胰岛素-人胰岛素)(mmol/l)P=0.0030-0.50-1.00孕孕12周周孕孕36周周-0.25-0.75-0.75-0.40P=0.044欧洲研究数据：一项多国家（18个）、多中心（63个）、开放、随机、平行对照研究，比较322例T1DM孕妇使用门冬胰岛素与人胰岛素的疗效和安全性门冬胰岛素降低不良妊娠结局发生率Mathiesen ER,et al.Diabetes Care.2007;30:771-776.Lloyd A et al.Curr Med Res Opin.2009;25:599605.人人胰胰岛素素 足月足月产患者比例患者比例(%)60.9%72.8%P=0.02850556065707580妊娠妊娠结局局(%)成功分娩成功分娩夭折夭折先天畸形先天畸形106.6%4.3%12.1%8.9%79.4%87.3%20304050607080900门冬胰岛素欧洲研究数据：一项多国家（18个）、多中心（63个）、开放、随机、平行对照研究，比较322例T1DM孕妇使用门冬胰岛素与人胰岛素的疗效和安全性李楠 等.中华糖尿病杂志.2011;3:384-388.*门冬胰冬胰岛素素 vs 人胰人胰岛素素P0.05餐后2h血糖达标所需时间(天)早餐后午餐后晚餐后早餐后午餐后晚餐后DM妊娠妊娠GDMGIGT*北大医院的研究：门冬胰岛素较人胰岛素更快达标门冬胰岛素 n77人胰岛素 n77GIGT 妊娠期糖耐量受损我国研究数据：对2004年1月至2010年5月期间北京大学第一医院妇产科产检的154例妊娠合并糖尿病孕妇进行1：1对照回顾性对比研究，比较使用门冬胰岛素与人胰岛素的疗效和安全性P0.05治疗组例数DM妊娠GDMGIGT人胰岛素(n77)811门冬胰岛素(n77)12北大医院的研究：门冬胰岛素较人胰岛素低血糖发生率更低李楠 等.中华糖尿病杂志.2011;3:384-388.低血糖发生率（%）24.73.9低血糖发生例数我国研究数据：对2004年1月至2010年5月期间北京大学第一医院妇产科产检的154例妊娠合并糖尿病孕妇进行1：1对照回顾性对比研究，比较使用门冬胰岛素与人胰岛素的疗效和安全性1413121110门冬胰岛素注射时间灵活方便Brunner GA.Diabete Med.2000;17:371-375.平均血糖水平平均血糖水平（mmol/L）1514131211109876-30 0 30 60 90 120 150 180 210 240 270人胰人胰岛素餐前素餐前15分分钟门冬胰冬胰岛素餐后素餐后15分分钟门冬胰冬胰岛素餐前即刻素餐前即刻 国外研究数据：一项随机、双盲、双模拟、4周期双交叉研究，比较在20例T1DM患者中，进餐前后不同时段使用门冬胰岛素与人胰岛素的疗效和安全性时间（分钟）最高血糖水平最高血糖水平PG max（mmol/L）人胰人胰岛素素餐前餐前15分分钟门冬冬胰胰岛素素餐后餐后15分分钟门冬胰冬胰岛素素餐前即刻餐前即刻门冬联合地特胰岛素孕期有效降糖，改善胎儿结局国外研究数据：一项在17个国家79家研究中心进行的开放、随机、平行组研究，门冬胰岛素+地特胰岛素VS门冬胰岛素+NPH治疗310例1型糖尿病妊娠患者的疗效和安全性Mathiesen ER,et al.Diabetes Care.2012;35(10):2012-1017.Hod M,et al.J Matern Fetal Neonatal Med.2014;27(1):7-13.FPG（mmol/L）孕24周孕36周P=0.012P=0.017门冬胰岛素+NPH门冬胰岛素+地特胰岛素24620154270102030405060SGALGA早产比例(%)SGA 小于胎龄儿如何起始门冬+地特胰岛素的治疗杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南,人民卫生出版社,2013年5月第二版,p196-197.杨慧霞.中华围产医学杂志.2014;17:505-507.徐先明.中华全科医师杂志.2005;4(8):464-466.遵循个体化原则，从小剂量开始多数患者为0.3-0.8 U/kg/天可先用总量的1/21/3作为试探量宁可偏小，不宜偏大起始剂量剂量调整注意监测血糖2-3天调整一次，每次增减2-4U，直至血糖 达到控制目标距离血糖目标值越近调整幅度越小剂量分配早餐前用胰岛素总量的2/3或1/2，午、晚餐前用胰岛素总量的1/3或1/2，如胰岛素总量在30U以上，应分次注射使用胰岛素治疗时清晨或空腹高血糖的处理杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南,人民卫生出版社,2013年5月第二版,p196-197.睡前或夜间血糖控制不佳.空腹高血糖而夜间（尤其在凌晨0-3时）无低血糖发生夜间胰岛素作用不足.夜间血糖控制良好，无低血糖.后半夜多种升糖激素分泌增加，肝糖产生增加，清晨空腹高血糖状态黎明现象.胰岛素引起的低血糖后的高血糖反应.有时低血糖症状轻微和短暂而未被发现Somogyi现象适当增加睡前胰岛素剂量适当减少睡前胰岛素剂量加测夜间血糖或CGMS总结o为使妊娠合并糖尿病尽早诊断、尽快控糖达标，改善不良妊娠结局，必须对其诊疗过程实行规范化管理o我国妊娠合并糖尿病的规范化管理仍面临诸多临床挑战o真正实现规范化管理，需要积极干预，在合理饮食、运动基础上及时起始胰岛素治疗o门冬胰岛素联合地特胰岛素较短效人胰岛素联合NPH更有效、安全、方便，更能满足规范化管理需求THANKS FOR WATCHING母婴母婴关爱关爱