医疗核心制度病历书写基本规范与管理制度.docx

医疗核心制度：病历书写基本规范与管理制度 医疗核心制度：病历书写根本标准与治理制度 1、病历书写的根本要求 (1)医师应严格根据卫生部病历书写根本标准要求书写病历，应用蓝黑墨水、碳素墨水、钢笔书写，力求通顺、完整、标准、简练、精确，准时、字迹清晰、干净，书写过程消失错字时，应当用“”双线划在错字上，保持原记录清晰、可辨，紧随其后连续书写。如为事后修改(上级医师用红色笔)，则在划“”错字右上的行间更正并注明修改时间，修改人签名。不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。医师应签全名。 (2)病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应根据疾病和手术分类名称填写。度量衡单位一律采纳中华人民共和国法定计量单位，例如m(米)、cm(厘米)、mm(毫米)、um(微米)、L(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g(克)、mg(毫克)、g(微克)等。一律使用阿拉伯数字书写日期，时间采纳24小时制记录。 (3)门(急)诊病历书写的根本要求： 病员的姓名、性别、年龄、职业、工作单位或住址等栏目，可由患者及亲属、挂号员填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或初步诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，要简明扼要，由医师书写签字。 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般应视同初诊病员，同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。 每次诊察，均应填写日期，急诊病历就诊时间应详细到分钟。 恳求他科会诊，应将恳求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清晰。 被邀请的会诊医师应在恳求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。 门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的缘由和初步诊断。 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历