医疗保障局关于开展全区养老服务工作的情况汇报.doc

医疗保障局关于开展全区养老服务工作的情况汇报;一、政策支撑多措并举 （一）取消退休人员大额医保费 2023年开头我市出台关于调整城镇职工大额医保费缴费政策实现退休人员医保待遇与用人单位缴费脱钩的通知，2023年1月1日起，用人单位不再为退休人员缴纳大额医保费，即取消用人单位为其退休人员缴纳费率为1.5%的大额医保费； 以个人身份参与职工医疗保险的退休人员缴费期满并按月领取根本养老保险待遇的，其大额医保缴费标准，由原来的“按当年缴费基数的1%”调整为“与随用人单位参与职工医保的退休人员的大额医保个人缴费标准全都”。2023年度为60元/年(5元/月)。吃政策的出台主要实现了两个目标，一是大大减轻了用人单位及个人身份参保退休人员负担；二是最大限度的保障了退休人员的合法权益，不再因原单位的经济状况影响退休人员医保待遇。 （二）长期护理保险实施在即 长期护理保险制度以长期处于失能状态的参保人群为保障对象，重点解决重度失能人员根本生活照料和与根本生活亲密相关的医疗护理等所需费用。目前我国在承德市、上海市、广州市、*市、成都市等15个城市为长期护理保险制度进展试点。原则上掩盖职工根本医疗保险参保人群，其中以长期失能参保人群为主。将来有医保就能实现“养老”，到达老有所依的目的。 根据*长期护理保险制度试点意见，根据“先职工、后居民，先试点、后推开”原则，探究建立以社会互助共济方式筹集资金，为长期失能人员的根本生活照料和与根本生活亲密相关的护理供应资金或效劳保障，与医疗保险相对独立、相互连接的社会保险制度。*作为*长期护理保险试点前沿区县，将于今年底正式实施，目前我区各项预备工作已进入倒计时阶段。届时，符合待遇享受对象的失能人员可依据自身实际选择入住长护保险协议机构（以下简称协议机构）集中护理效劳或由协议机构供应上门护理效劳。二、医养结合效劳养老 2023年10月，国家卫健委与国家发改委、民政部、人社部等12部门联合印发关于深入推动医养结合的若干意见（国卫老龄发202360号），要求加大医保基金监管力度，厘清医疗卫生效劳与养老效劳的支付边界，明确医保基金“只能用于支付符合根本医疗保障范围的医疗卫生效劳费用，不得用于支付生活照护等养老效劳费用”。意见提出厘清医疗卫生效劳和养老效劳的支付边界，是特别准时和必要的。 *区目前有4家医养结合机构，分别是*中医院周家坝分院、福安医院、上海文华医院、福鹏医院。 三、工作中的难点 4家医养结合养老机构在*占比不算很大，接待力量也还非常有限。下一步我区将在深化医养签约合作、合理规划设置医养结合机构、加强医养结合信息化支撑、简化医养结合机构审批登记、鼓舞社会力气举办医养结合机构、加强医养结合效劳监管等方面加大力度，深入推动医养结合进展，进一步完善居家为根底、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老效劳体系，更好满意老年人安康养老效劳需求。 医养结合自2023年试点以来，不少地方单位已经参加试点，但试点过程中暴露出一个明显的问题，即某些医养结合机构将养老费用用医保基金来报销（如：床位费），造成医保基金铺张，严峻损害了其他参保人的权益，医养结合成为医保基金流失的新的漏洞。 某些医养结合机构，既是医保定点单位，又是养老机构，往往利用“医”“养”难以区分的便利条件，侵蚀老百姓的救命钱。比方，有的医养结合机构把一些不需要住院的老年人转为“住院模式”，再将生活照护等养老效劳费用转为护理费等内容纳入医保进展报销。在我区开展的突击检查中，养老人员白天在医院住院治疗、晚上回养老院的现象非常突出，甚至局部养老人员就直接在养老院承受治疗。此类违规违约行为往往具有隐藏性和欺诈性，目前主要依靠工作人员开呈现场突击检查进展查处，由于人员设备等配备缺乏，医养结合正渐渐成为医保基金监管中的难点。 四、对策及建议 医养结合并非“医养融合”或“医养一体”，这本是一项效劳民生的利民行为，却被一些人利用成为自己的敛财工具。作为医保从业者，为完善医养结合模式，强化医保基金监管，有以下几点建议。 一是严格执行医疗保障相关政策，强化协议治理。医疗保障部门将着力完善医疗机构开展养老效劳的价格政策，收费标准原则上应以实际效劳本钱为根底，综合市场供求状况、群众承受力量等因素核定。在日常监管中，将持续加大监管力度，严格根据医疗卫生效劳和养老效劳的支付边界，即“根本医保只能用于支付符合根本医疗保障范围的医疗卫生效劳费用，不得用于支付生活照护等养老效劳费用”的原则开展监视检查，对于存在“以医资养、以养盗医”的医养结合机构，发觉一起、查处一起、通报一起，绝不姑息。同时，加快推动长期护理保险试点。作为根本医疗保险制度的补充和延长，长期护理保险与医疗保险相对独立、相互连接，其本质是运用社会保险机制，以社会化专业护理为主，解决长期失能人员的根本生活照料和生活护理等问题，改善“一人失能、全家失衡”这一社会问题，让失能老人有尊严的安享晚年。 二是实行养老人员就医和定点医药机构效劳行为全程监控。连续强化医疗费用计算机审核稽核系统，实行人机结合方式，充分发挥大数据的作用，实现“互联网+医保基金监管”。利用计算机处理数据的力量，对养老人员的医疗信息进展比拟分析，实行对比信息系统的费用明细，在患者出院前对现有的纸质病历进展审核，检查费用与清单是否全都，检验、化验单是否齐全，病历书写是否合规，用药收费是否合理等方面进展稽核。养老人员可以通过终端系统对药品、诊疗工程、住院清单、自付比例等进展自助实时查询，实现医保、参保患者对定点医药机构的实时监视。并建立健全监视考核机制，组织工作人员对医养结合机构效劳行为进展定期和不定期检查，不仅要深入病房承受参保患者的询问，急躁解答有关医疗保险效劳政策，还要检查有无串换药品、空床、挂床、冒名顶替的现象，并将养老人员的意见及要求向定点医药机构反应。 三是建立区域性协作监管机制。要整合监视检查力气，发挥监视检查工作的综合效力。要加强协调沟通，积极争取卫生安康、公安、市场监管、审计、财政、纪检监察等部门支持，建立健全综合监管协调机制，形成工作合力。对查实的违规违法线索，准时通报相关部门，按规定撤消执业资格或追究党纪政纪责任； 涉嫌犯罪的，准时移送司法机关。要积极引入信息技术效劳机构、会计事务所、商业保险机构等第三方力气，有效充实医保基金监管力气。 2023年8月