十五项医疗核心制度病历书写规范管理制度.docx

十五项医疗核心制度:病历书写规范管理制度_物业经理人 十五项医疗核心制度：病历书写标准与治理制度 *病历书写标准(见广西壮族自治区医疗机构病历书写标准与治理规定) *病历治理制度 一、建立健全医院病历质量治理组织，完善医院“三级“病历质量掌握体系并定期开展工作。 三级病历质量监控体系： 1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。 2、二级质控部门为医政科质控办，负责对门诊病历、运行病历、存档病案每月进展抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进展量化治理。 3、三级质控组织由院长或业务副院长及有阅历、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务治理部门负责人组成。每月进展一次全院各科室病历质量的评价，特殊是重视对兵力内涵质量的审查。 二、贯彻执行卫生部病历书写根本标准（试行）（卫医发2023190号）、医疗机构病历治理规定（卫医发2023193号）及我省医疗文书标准与治理的各项要求，注意对新安排、新调入医师及进修医师的有关病历书写学问及技能培训。 三、加强对运行病历和归档病案的治理及质量监控。 1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特别有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。 2、平诊患者入院后，经治医师应准时查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能准时完成的，有关医务人员应在抢救完毕后6小时内据实补记，并加以注明。 3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有1-2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。 4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应详细到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 5、各种化验单、报告单、配血单应准时粘贴，严禁丧失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。 四、出院病历一般应在3天内归档，特别病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并准时报病案室登记备案。 五、加强病历安全保管，防止损坏、丧失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。 六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。