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医疗质量改进方案（5篇） 一、活动主题 强化环节质量掌握持续提升效劳品质 二、活动时间 11月1-11月30日 三、组织领导 为加强医疗质量治理工作，成立市第三人民医院医疗质量持续改良月活动领导小组 四、活动内容 （一）连续推动“三基三严”训练。 于11月9日安排医院全体医、药、技人员进展“三基”学问考试，保根底、促质量、提水平。 （二）病历评比展评。 时间：11月5日-11月30日 病历检查评比方法： 1、以市第三人民医院病历检查评分表为主，并增加单项拒绝项。 2、本次展评病历形式（工程）占40分（如首页、病程记录时间、阶段小结、抢救及死亡记录等），内容占60分（如现病史、诊断依据、鉴别诊断、三级查房、治疗及手术记录、各种协议书等）。 3、本次病历检查评比活动，所抽取6-10月份出院病历。每个科室供应5份出院病历，每个专业供应的病历应是该专业前五位病种，进入临床路径的病历为首选。 4、由医院病案质量治理委员会，组织各委员，根据卫生部病历书写根本标准卫生厅住院病历书写质量评估标准（卫生厅病历书写根本标准）进展评比。 （三）各级医师标准查体大比武。 时间：11月12日-11月18日 参与人员：全部医生 1、评委从外院聘请，实行五名评委均分制。 2、竞赛选手从体格检查中、心脏检查、胸肺检查、腹部检查、头颈部检查、背部四肢检查五项中随机抽取一项进展竞赛。 3、每场次有两位选手同时竞赛，竞赛时间为15分钟，超时实行倒扣分。 （四）深入开展我院特色的优质护理效劳工程。 1、首先安排优质护理效劳专题讲座，于11月第一周请护理学教师讲课，目的是标准护理行为，深入了解现阶段护理工作的进展，更好的落实优质护理效劳。 2、安排各科室护士长及护理骨干到优质护理病房观摩护理人员为患者供应的护理效劳，如：入院护理、住院期间责任护士对危重病人的治理；出院护理等，时间安排在第一周。 （五）严抓护理不良大事跟踪、分析、反应等治理，削减发生气率。 为了到达警示教育护理人员，削减不良大事发生的目的，护理部将于11月其次周组织全体护理人员召开会议，请资格高、阅历丰富的护士长轮番对科室曾经发生的护理不良大事进展案例分析、总结，查找归因，在会议上进展警示教育。 （六）依据不同科室的专科特色对全院护理人员进展理论与操作考核。 于11月第三周进展标准护理行为理论与操作考试，理论考试内容依据专科特色出题。操作定为：无菌技术操作、接待新入院患者两项内容。 （七）处方质量书写评比。从专家库抽取专家对6-10月份处方进展点评，每人抽取处方20张进展评比。 （八）抗菌药物专项整治沟通座谈会，让住院患者病原学送检率较高的科室做阅历沟通。围手术期预防使用抗菌药物榜样医师评比，针对6-10月份各手术医师每人10份病历进展抽取点评。 （九）药品不良反响上报阅历沟通会，并对个别药品不良反响大事进展跟踪、随访。对报表质量高的个人赐予嘉奖。 五、活动总结表彰 本次医疗质量持续改良月活动设一等奖奖金500元，二等奖奖金300元，三等奖奖金200元，优秀组织奖奖金300元，优秀个人奖奖金100元，各奖项名额等整个活动完毕后报院长办公会打算。 医疗质量改良方案2 医疗质量是医院进展之本，优质的医疗质量必定产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断进展，特此制定全程医疗质量掌握方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量治理。 一、指导思想 （一）实行全面质量治理和全程质量掌握。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和局部院外医疗活动的全程质量掌握流程和全程质量治理体系。明确管控内容并将其纳入医疗治理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例争论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）质量掌握部门有规划、有针对性地进展干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进展特地调研，并制定全面的干预措施。 二、治理体系 全程医疗质量掌握系统的人员组成可分为医院医疗质量治理x小组、科室医疗质量掌握小组和各级医务人员自我治理三级治理体系。 （一）医院医疗质量治理小组 医院医疗质量治理小组由院领导和院委会成员组成，院长任组长，院长是医疗质量治理工作的第一责任者。医疗质量掌握办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下： 1、医疗质量治理小组职责 （1）教育各级医务人员树立全心全意为患者效劳的思想，改良医疗作风，改善效劳态度，增加质量意识。保证医疗安全，严防过失事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）把握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量状况准时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）对重大医疗、护理质量问题进展鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）定期向全院通报重大医疗、护理质量状况和处理打算。 （6）对院内有关医疗治理的体制变动，质量标准的修定进展争论，提出建议，提交院长办公会审议。 2、医疗质量掌握办公室职责 （1）医疗质量掌握办公室承受主管院长和医疗质量治理委员会的领导，对医院全程医疗质量进展监控。 （2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量掌握过程中存在的问题和冲突。 （3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量治理小组汇报。 （4）收集门诊和病案质控组反应的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 （5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。 （6）定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。 （二）科室医疗质量掌握小组职责 科室是医疗质量治理体系的重要组成局部，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下： （1）各科室医疗质量掌握小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。 （2）结合本专业特点及进展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用标准并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 （3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 （4）参与医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 （三）医务人员自我治理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素养、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量掌握的根本点。在质控过程中，特殊要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例争论等把关制度，确保医疗质量掌握的正的确施。对各级医务人员的要求分述如下： 1门诊医师 （1）严格执行首诊医师负责制。 （2）询问病史具体、物理检查仔细，要有初步诊断。 （3）门诊病历书写完整、标准、精确。 （4）合理检查，申请单书写标准。 （5）详细用药在病历中记载。 （6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （7）处方书写合格。 （8）其次次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。 （9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。 （10）按专科收治病人。 （11）按病情需要，注明特别入院方式：车送或陪护。 2病房住院医师 （1）病人入院30分钟内进展检查并作出初步处理。 （2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 （3）按规定时间完成病历书写（一般病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。 （4）病历书写完整、标准，不得缺项。 （5）24小时内完成血、尿、便化验，并依据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。 （6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 （7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。 （8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前争论、术前小节、转出和转入、特别治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡争论等一切医疗活动均应有具体的记录）。 （9）对所管病人的病情变化应准时向上级医师汇报。 医疗质量改良方案3 为了满意广阔人民群众日益提高的医疗需求，提高医院的医疗治理水平，防止医疗事故的发生，特制定旧店中心卫生院医疗质量治理方案。 一、医疗方面 医疗文书书写标准：格式及内容严格按省医疗文书书写标准的要求书写，实行院科两级督导检查的方法，每周至少抽查1次。 1、门诊病历书写要求： (1)内容包括：一般工程、主诉、现病史、既往史；体格检查局部要有四测，各种阳性体征及必要的阴性体征，诊断及治疗，处理意见等。对符合住院指征，而病人或家属拒绝住院治疗者，应在门诊病历中注明拒绝住院。 (2)接诊医师应按要求准时完成，对急、危、重病人亦可先办理住院手续，后完成门诊病历，时间不超过6小时。发觉不符合上述要求的扣5元/份。 2、门诊处方书写要求 (1)字迹清晰 (2)地址具体到镇(乡)、村 (3)涂改要签名，涂改2处以上的处方作废 (4)药名剂量及用法精确无误 (5)须有sig并清晰无连笔 (6)静脉滴注缩写统一为ivdrip，不含上述要求扣2元/份。 3、入院记录书写要求 (1)内容包括：一般工程、主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查、专科检查、试验室及其它帮助检查、初步诊断等，修正诊断及补充诊断应在确诊之日用红笔写于病历的左下角，写明日期并签字。格式根据医疗文书书写标准要求。不合上述要求扣2元/份。 (2)入院记录应在病人入院24小时内由住院医师(实习医师不得书写)完成，危重病人及手术病人应即刻完成。不合上述要求扣5元/份。 (3)病人出院后应在1周内将病历完整上交科主任，逾期不交者扣2元/份，无故丧失病历，主管医师扣罚50元/份。 4、病程记录书写要求 (1)首次病程记录应按医疗文书书写标准的要求及格式由住院医师(实习医师不得书写)完成，不得缺项，漏项(尤其是不要漏掉鉴别诊断)。夜班收住院病人超过3个以上者，如遇手术、抢救病人等状况，可允许推迟完成时间。否则应在病人入院6小时内完成。但危重病人不管任何状况，均应即可完成，并随时记录病情变化。对于夜班收住的未完成的病历，夜班医生应向科主任或主管医师交班，由有关医师在次日完成，缺项、漏项每份扣2元，不按时完成每份扣5元。 (2)病人入院24小时内须由主治医师查房意见，并标明XXX主治医师(或主任)查房记录，内容包括病情分析，查体阳性体征，须完善的帮助检查及鉴别诊断等，主治医师或主任应在审查后用红笔签字，不合上述要求扣5元。 (3)一般病人病程记录应12天记录1次，危重病人应随时记录，不合要求扣2元。 (4)病人出院时的病程记录，应以小结的形式写出，不合要求扣2元。 5、试验室及其它帮助检查，病人住院时间超过24小时者，要求三大常规及其它必要的帮助检查工程齐全，并与医嘱相符合。不合要求扣2元。 6、危重及死亡病例要有病例争论记录，重大手术及新开展手术要有术前争论记录，术前小结应在术前完成，术后记录、手术记录应在6小时内完成，拆线记录应在拆线后即刻完成。不合上述要求每项扣5元。 7、临床各科室间应建立会诊制度，会诊医师应具备主治以上职称或高年资住院医师，将会诊意见记于病历。 8、急危重病人抢救： 对急危重病人应签订抢救承诺书，将有可能发生的意外及并发症与病人家属讲明，取得家属的支持和理解，抢救病人时，全科医生应通力协作，边抢救边向病人家属交待病情，准时记录病情变化。病人死亡后应尽快完善各种病历文书的书写，包括抢救记录，死亡记录及死亡争论等，缺项或记录不全者扣5元。 值班医师标准： 实行定期不定期抽查的方法实行院、科两极考核。 1、值班医师应穿工作服，衣帽干净，不得穿拖鞋，违者扣5元。 2、值班医师不得以任何理由离开工作场所(包括买饭、刷牙、洗脸、回宿舍喝水等)，除需在病房处理病人外，应在门诊接诊病人，中午不得到值班室睡觉，晚上睡觉时间不得早于9点，违者扣10元。 3、值班医师应严格交接班制度，接班后应巡察病房并记录，对病人的一切医疗措施要在诊察病人的前提下进展，违者罚款5元。 4、值班医师应在交班时具体交待病人的病情变化，不得找人代替交班而提前离岗，特别状况须经科主任批准，违者罚款5元。 5、值班医师对住院病人进展的处理必需准时做好记录，说明缘由及疗效，违者罚款2元。 6、值班医师对病人发生的病情变化要准时恰当处理，不得以任何理由推诿病人，违者罚款5元。 7、收观看要有观看病历，无或内容不全者扣2元，观看病人不能超过3天，违者扣5元。 8、各科抢救病人，组织急症手术、抽调人员应无条件参与(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不参与，违者罚款50100元，构成医疗事故按有关规定处理。 二、药房、药库 1、药品治理：妥当保管药品，防止药品受潮、发霉及过期、失效，如因药品治理人员失职致大批药品报废，由药品治理人员包赔损失。 2、配方发药：药剂 人员应细心、快速、精确，配方药物严格执行核查制度，发药与复核人员实行双签字，如检查无双签字处方，每张罚款1元；如因发错药致医疗事故及不良影响者，依据赔偿额的10个人负担。 3、毒性药品治理：严格实施五专治理，每天做日销，保证帐物相符，如帐物不符赐予20元罚款，并限期追查药品去向。 4、药房划价力求精确，误差不大于0.1元，划价不精确，每份处方罚款0.1元。 5、药库：严格药品进货渠道，层层把关，严防伪劣药品进入，如发觉伪劣药品，当事人负担药品款的10。 三、护理方面 护理文书书写标准：格式及内容严格按省医疗护理文书书写标准的要求书写，实行院科两级督导检查的方法，每周至少抽查1次。 1、表格书写包括：体温单、医嘱单、特护记录、交班报告。 2、医德医风：按护士素养要求、病人的满足度检查。 3、病房治理：看是否符合达标要求，如急救物品治理、消毒隔离等。 4、根底护理：特护、一级护理、晨晚间护理及分级护理标准。 5、查治疗室工作：无菌操作、医嘱查对、三查七对及一人一针一管执行率。 以上发觉不符合规定者罚款510元。 值班护士标准： 实行定期不定期抽查的方法实行院、科两极考核。 1、值班护士应穿工作服，衣帽干净，不得穿拖鞋，违者扣5元。 2、值班护士不得以任何理由离开工作场所(包括买饭、刷牙、洗脸、回宿舍喝水等)，中午不得到值班室睡觉，晚上睡觉时间不得早于9点，违者扣10元。 3、值班护士应严格交接班制度，危重病人应床头交接班，对分级护理病人按规定时间巡察病房，并做好记录，当班完成，违者罚款5元。 4、值班护士不得找人代替交班而提前离岗，特别状况须经科主任批准，违者罚款5元。 5、值班护士不得带孩子，干私活，违者罚款5元。 6、各科抢救病人，组织急症手术、抽调人员应无条件参与(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不参与，违者罚款50100元，构成医疗事故按有关规定处理。 四、医技科室 1、对医疗设备专人负责，定期保养，准时维护，保证机器正常工作。对于有意损害机器或责任心不到位致机器损害的，依据损害价值赔偿。 2、严格执行操作规程，保证检验检查结果正确。对玩忽职守致报告结果不正确者，每发觉一次罚款20元。 仔细填写报告单及登记，对原始材料妥当保管，对出示虚假报告或遗漏原始材料所致纠纷，每份罚当事人20元。 医疗质量改良方案4 一、目的 通过科学的质量治理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，治理水平，不断进展。 二、目标： 逐步推行全面质量治理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量治理工作到达法制化、标准化，设施标准化，努力提高工作质量及效率。 通过全面质量治理，使我院医疗质量到达国家二级甲等中医院水平。 三、健全质量治理及考核组织 1、成立院科两级质量治理组织 医院设立医疗质量治理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量治理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面治理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、过失与纠纷进展调查、处理。负责制定、修改医技质量治理奖惩罚法，落实奖惩制度。 各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面治理。定期逐一检查登记和考核上报。 2、健全三级质量监视考核体系 成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担当组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监视考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量治理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量掌握小组三级质量监视、考核体系。 3、建立病案治理委员会、药事委员会、医院感染治理委员会、输血治理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和治理工作。 四、健全规章制度： 1、逗硬执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，仔细履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。 2、重点对以下关键性制度的执行进展监视检查： 病历书写制度及标准 危险重症抢救制度及首诊责任制 三级医师负责制及查房制度 术前争论及手术审批制度 医嘱制度 会诊制度 值班及制度 危重、疑难病例及死亡病例争论制度 医疗缺陷登记及过失(纠纷)报告制度 传染病登记及报告制度 业务学习制度 查对制度等 3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例(理)争论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合争论制度。 4、健全医院感染治理制度和传染病治理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。 五、加强全面质量治理、教育，增加法律意识、质量意识。 1、实行执业资格准入制度，严格根据(医师法)规定的范围执业。 2、新进人员岗前教育，必需进展医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理标准、常规及医疗质量治理等内容的学习。 3、不定期进行全员质量治理教育，并纳入专业技术人员考试内容。 4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进展个别强化教育。 5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。 6、医疗质量治理委员会定期对各类医务人员进展“三基”、“三严”强化培训，到达人人参加，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量治理的始终。医护人员人人把握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。 7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。 六、建立完整的医疗质量治理监测体系。 1、分级治理及考核： (1)、各级医疗质量治理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染治理等的质量进展监视检查、考核、评价，提出改良意见及措施。 (2)、职能部门药定期下科室进展质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行状况，上级医师查房指导力量，住院医师“三基”力量和“三严”作风。 (3)、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进展节假日前检查，突击性检查及夜查房，催促检查质量治理工作。 (4)、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室穿插检查、考核。 (5)各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进展自查、总结、上报。 2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量治理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。 3、建立质量治理效果评价及双向反应机制。 (1)、科室医疗质控小组每月自查自评，仔细分析争论，确定应改 进的事项及重点，制定改良措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。 (2)、医疗质量治理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量治理评价表，进展穿插评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。 (3)、医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，准时向临床、医技等科室质控小组反溃科室质控小组应依据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。 (4)、医疗质量治理委员会应定期召开全体会议，评价质量治理措施及效果分析，争论存在的问题，沟通质量治理阅历，争论、制定整改规划及措施。 七、建立医疗质量治理嘉奖基金。 制订医疗质量治理奖惩罚法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项拒绝。 医疗质量改良方案5 为进一步加强医疗安全治理和风险防范工作要求，进一步强化医疗质量治理，强化依法执业意识，落实主体责任，加强行业监管，防范医疗安全风险，保障医疗质量和医疗安全。根据北京市统一部署，开展朝阳区医疗质量安全专项整顿活动(以下简称“专项整顿活动”)，制定本方案。 一、组织治理 (一)朝阳区卫生和规划生育委员会成立朝阳区“专项整顿活动”工作小组。 工作小组下设办公室，设在医政医管科。 (二)职责分工 1、医政医管科、医管中心负责制定“专项整顿活动”方案，组织协调各相关部门整体推动“专项整顿活动”进程。负责督导辖区内医疗机构开展“专项整顿活动”，重点加强对血液透析室、院感、药事治理、手术室、消毒供给室、重症监护病房、急诊科、内镜室、试验室、口腔科等部门专业的医疗质量安全排查。负责协调各相关部门催促医疗机构，梳理本机构内问题、建立整改台账。对整治活动中发觉的重点问题进展行业内通报;负责指导区属各医疗质量掌握与改良中心开展相关专业的专项检查等相关质量治理工作，建立医疗机构质量监管的长效机制。 2、中医科负责督导辖区中医类医疗机构开展“专项整顿活动”。检查并梳理中医类医疗机构存在问题，按要求完成中医类医疗机构“专项整顿活动”信息汇总及工作报告。 3、基层卫生科、社管中心负责督导辖区社区类医疗机构开展“专项整顿活动”。检查并梳理社区类医疗机构存在问题，按要求完成社区类医疗机构“专项整顿活动”信息汇总及工作报告。 4、老年妇幼康复科、妇幼保健中心负责督导辖区内妇产类医疗机构开展“专项整顿活动”。检查并梳理妇产类医疗机构存在问题，重点对新生儿科、新生儿重症监护病房、产科(含产房)等部门的医疗质量安全排查。按要求完成妇产类医疗机构“专项整顿活动”信息汇总及工作报告。 5、法监科、卫生监视所负责对辖区医疗机构开展相关法律法规培训，加强医疗机构依法执业状况检查，对“专项整顿活动”中发觉的重点问题依法依规进展处理。 二、整治范围 整顿活动的范围：除部队医院以外的各级各类医疗机构，重点是二、三级医院和开展血液透析等工程的医疗机构。 三、工作步骤 (一)部署发动阶段(20xx年2月20日至2月28日) 制定实施方案，召开动辖区医疗机构发动会，各医疗机构对活动方案进展传达学习，积极营造活动气氛。各相关部门制定相应具体工作规划、工作措施。 (二)自查提高阶段(20xx年3月1日至3月10日) 各医疗机构要开展院科两级自查工作，于20xx年3月5日前完成机构医疗质量安全自查工作，于3月10日前向区卫生计生委上报自查总结报告，明确自查发觉的问题和改良措施。同时要强化对艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等重点感染性疾病的识别、监测与管控，尤其对涉及操作范围大、过程较简单的有创操作患者，以及不同个体之间涉及体液接触的相关临床诊疗操作的患者，要加大对相关感染性病例的识别和治理力度，对发觉的感染性疾病病例要准时实行相应消毒隔离措施，坚决杜绝医源性因素导致的疾病传播。 (三)督导检查阶段(20xx年3月6日至3月15日) 各相关部门按责任分工，指导辖区内医疗机构对医疗安全风险进展全面梳理排查。对于医疗机构重点部门、重点环节和重点操作的安全风险治理工作，加大对产房、新生儿室、手术室、门急诊、重症医学科、血液透析室、内镜诊疗室、高压氧治疗室、消毒供给室、药事治理等医疗风险较高的科室和部门的标准治理与风险防范专项督查力度。 (四)总结上报阶段(20xx年3月16日至3月20日) 各相关部门于20xx年3月16日前完成责任范围内区域专项整顿活动，结合医疗机构自查整改落实状况，汇总分析存在问题及处理措施，形成活动总结。于3月xx日前报“专项整顿活动”工作小组办公室。对医疗机构检查中发觉的问题实行“统一报备，销号治理”。 四、工作要求 (一)充分提高熟悉，落实主体责任。 医疗机构要充分熟悉新形势下做好医疗安全治理工作的重要性，切实增加责任意识、安全意识、风险意识和紧迫感。医疗机构医疗质量治理实行院、科两级责任制。医疗机构法定代表人(主要负责人)作为医疗安全治理工作的第一责任人，要强化主体责任，建立健全本机构医疗安全治理相关组织机构，加强组织领导，制订并严格落实各级人员岗位职责，坚固树立底线思维和“红线”意识，消退幸运心理、麻痹思想和松懈心情，理顺工作机制，周密安排、细心部署，仔细做好医疗安全治理各项工作。 (二)加强教育培训，营造安全文化。 医疗机构要加大宣传培训力度，着力增加全部职工的医疗安全意识和风险防范意识，重点关注新入职、实习、进修、返聘、标准化培训等人员的岗前培训、岗间监管、岗后考核，抓好薄弱环节、重点环节治理;强化全员“三基”、“三严”训练教育，落实考核机制，不断提高医务人员临床效劳力量和技术水平;形成医疗不良大事定期分析和通报机制，开展典型案例分析，营造人人重视医疗安全、人人落实医疗安全的良好安全文化气氛。 (三)完善制度建立，加强风险治理。 各级各类医疗机构应当建立健全本机构医疗质量安全与风险治理体系，完善医疗质量安全治理与风险防范相关工作制度、应急预案和工作流程;细化并严格遵守18项医疗质量安全核心制度，建立本机构医疗质量(安全)不良大事信息采集、记录和报告相关制度，建立医院感染治理相关制度和标准，建立对医院感染重点部门、重点环节的安全风险监控和治理机制。在活动期间，仔细梳理各项制度的可行性、实时性和合规性，要突出围产期安全、围手术期安全、有创操作、危险值报告、试验室安全风险治理，针对发觉的问题要实行积极有效的干预措施，准时消退安全隐患。同时要加强对药品和医疗器械临床应用的监管，加强对不良大事等安全信息的监测，做好药品和医疗器械不良大事的报告及处置工作。 (四)强抓制度落实，严格责任追究。 医疗机构要仔细执行各种标准、指南、操作规程、制度等，标准临床效劳行为，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生。医疗机构要建立健全医疗安全评价和监管体系，充分运用信息化手段加强日常治理和监视检查，确保各项制度措施落实到位;要建立健全医疗质量安全责任制和责任追究制，对违法违规、违反制度标准等造成质量安全大事的，要坚决追究相关岗位人的责任。对工作中责任心不强、玩忽职守、工作疏漏、职责懈怠、违反操作规程等造成的各类医疗过失和事故的责任人，要依法依规予以追究。 五、其它 (一)辖区内各二、三级医院将自查报告文字版和附件1、附件2(设置血液透析中心(室)的)按要求填写并加盖单位红章后，于20xx年3月10日前送至朝阳区卫生计生委行政效劳大厅3号窗口(朝阳区甜水园东里甲1号)，电子版发至xxx，注明单位联系人及联系方式。 (二)辖区一级医院、社区卫生效劳中心等其他类别医疗机构将自查报告和附件1、附件2(设置血液透析中心(室)的)按要求填写后，将电子版发至xxx，注明单位联系人及联系方式。 (三)各相关部门于20xx年3月16日前将各自职责范围内的检查状况总结报至委医政医管科108室。