内分泌科常见疾病诊疗指南——甲状腺功能减退症.docx

甲状腺功能减退症一、概述甲状腺功能减退症是由于甲状腺激素合成、分泌或生物效应缺乏或缺少，所致的以甲状腺功能减退为主要特征的疾病。本病临床上并不少见，各年龄均可发病，以中老年妇女多见，男女患病之比为 1：5，发病始于胎儿及生儿期，表现为生长和发育缓慢、智力障碍，称为呆小症。成人发病表现为全身性代谢减低， 细胞间粘多糖沉积，称为粘液性水肿。按其病因分为原发性甲减，继发性甲减及四周性甲减三类。临床上以原发性甲减常见，约占甲减的 96%，其中绝大多数系由自身免疫性甲状腺炎、甲状腺放射性碘治疗或甲状腺手术所致。二、临床表现甲减的起病一般较隐匿，病程进展缓慢，可长达十余年之久，方始消灭明显粘液性水肿的病症。1、低根底代谢病症群：疲乏，行动缓慢，嗜睡，记忆力减退。特别怕冷、无汗。2、皮肤：其特征表现为面部、胫前、手、足的非凹陷性水肿。皮肤呈特别的蜡黄色，且粗糙少光泽，干而厚、冷、多鳞屑和角化。面部呆板，冷淡，脸蛋及眼睑虚肿，眼睑常下垂，眼裂变小。头发干、粗、易脆、生长缓慢或停顿。指(趾)甲生长缓慢、增厚、易脆。鼻、唇增厚，舌大而发音不清，言语缓慢而音调低。3、神经精神系统：疲乏无力、无雄心壮志、缺乏活力、焦虑、抑郁、思维欠活泼、反响迟钝、语速减慢、记忆力下降。严峻者可有精神失常，呈木僵、痴呆，昏睡状。腱反射变化具有特征性，反射的收缩期灵敏，而松驰期延缓，跟腱反射减退，大于 360ms 有利于诊断。膝反射多正常。4、心血管系统：心动过缓，心输出量削减，血压低，心音低钝，心脏扩大， 可并发冠心病，但一般不发生心绞痛与心衰，有时可伴有心包积液和胸腔积液。重症者发生粘液性水肿性心肌病。心电图变化包括窦性心动过缓，P-R 间期延长，P 波和 QRS 波群低平，T 波低平或倒置，偶见房室传导阻滞。超声心动图提示房室间隔不对称性肥厚和左室流出道梗阻的发生率高。5、消化系统：厌食、腹胀、便秘。重者可消灭麻痹性肠梗阻。食欲通常减退，但大多数病人体重增加，体重增加是由于组织中水潴留所致。6、运动系统：肌肉脆弱无力、苦痛、也可有临时性强直、痉挛，气温低时更明显。甲状腺激素对骨的正常生长和成熟有重要作用，生命早期缺乏甲状腺激素导致线形生长受阻，表现为侏儒症，且相对于躯干而言四肢不成比例的缩短。7、内分泌系统：青少年甲减导致青春期发育延迟，原发性甲减可导致性早熟和溢乳。伴严峻甲减的成年女性可伴有性欲减退、月经过多和月经紊乱。怀孕时机削减，易致流产。男性甲减患者消灭性欲低下、阳痿和精子削减。8、粘液性水肿昏迷：也可称为甲减危象，是各种缘由导致的严峻甲减合并多系统并发症的危重阶段，虽不常见，但其危急性是公认的，如未能准时诊断治疗，病死率可达 50%以上。此种状况常发生在病程长、且未经适当治疗的重型甲减患者，可因严寒、感染、手术、麻醉剂或冷静药使用不当而引起。患者表现为昏迷，或先嗜睡，短时间内渐渐进展为昏迷。前驱病症主要有对严寒不能耐受及疲乏，通常发病前数月已感疲乏及嗜睡。低体温为粘液性水肿昏迷的标志和特点，体温不升(35以下)，局部患者体温低至 27以下。这样低的体温常提示已达疾病末期，难以恢复。患者呼吸浅慢，心动过缓，血压降低，四肢肌肉松弛，反射消逝。有些患者有精神障碍，如幻觉、妄想及定向障碍等。肠道病症除常见的便秘、腹胀外，可发生麻痹性肠梗阻及腹水。病情严峻的患者发生休克及心肾功能衰竭，如诊断、抢救不准时，常危及生命。9、呆小病：于诞生时无特异表现，诞生后数周内即消灭病症。皮肤苍白、增厚、多折皱；口唇厚，舌大常外伸，口常张开多流涎；鼻梁扁塌，两眼距增宽； 四肢粗短，手常呈铲形，脐疝多见。10、试验室检查：血清 FT3、FT4 降低，而 TSH 显著上升；其中血清 sTSH 和 uTSH 测定是诊断甲减的最主要指标。其它检验可觉察：甘油三酯与胆固醇上升；肌酸激酶、乳酸脱氢酶上升；葡萄糖耐量曲线低平。三、诊断依据1、有地方性甲状腺肿、自身免疫性疾病、甲状腺手术、放射性碘治疗甲亢症，以及用抗甲状腺药物治疗史、甲状腺炎或下丘脑垂体疾病史等。2、典型的临床表现、体征：无力、嗜睡、畏寒、少汗、反响迟钝、精神不振、记忆力减退，腹胀、便秘、发音消沉、体重增加，经血量多。皮肤枯燥、枯黄、粗厚、发凉，非凹陷性粘液性水肿、毛发枯槁、稀有、易脱落，手掌姜黄粗糙，体温低、脉率慢、脉压差小，跟腱反射迟钝。3、血清 FT4、FT3 水平低于正常下限。4、血清 TSH 值显著上升，为诊断甲减的一线指标。对临界性 TSH 值要留意复查。5、血清甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)强阳性提示为自身免疫性甲状腺疾病，如慢性淋巴细胞性甲状腺炎(又称桥本病)和原发性萎缩性甲状腺炎。四、治疗原则与方法通常都需要终身服用甲状腺激素替代治疗。1、甲状腺制剂终身替代治疗：临床上常用有两种制剂。一为甲状腺片，其所含甲状腺激素来源于动物甲状腺，与人的甲状腺比较， 动物甲状腺中 T3 所占比例较大。干甲状腺粉(片)中极大量的 T3 导致吸取后短期内 T3 超过生理所需剂量。该药TH 含量不恒定，因此现已少用。另一种为左旋甲状腺素钠(L-T4，商品名：优甲乐)，它在外周组织脱碘，产生足量的 T3 满足生理需要，是治疗甲减的抱负制剂，现已成为治疗甲减的首选药物。而且左甲状腺素钠的半衰期长达7 天，吸取相对缓慢，不必分次服，即使漏服 1 天也无多大影响，可以于漏服的次日加服 1 天的剂量。可从小剂量开头服用，每日 25-50g，以后每 1-2 周增加 50g，一般每日维持量为 100-150g。伴心脏病尤其是发生过心肌梗死的患者，应从小剂量开头，每天 12.575µg。每隔 23 个月后，经过细致的临床和试验室评估后，增加 12.5µg。治疗目的是使血 T3、T4 水平恢复正常，原发性甲减患者血TSH 水平恢复正常。2、粘液性水肿昏迷的治疗 排解其他缘由所致昏迷，临床诊断确立后，尽早开头治疗，不必等待试验室检查结果(如甲状腺激素测定)。治疗的目的是提高甲状腺激素水平，把握威逼生命的合并症。(1) 甲状腺激素替代治疗：此时甲状腺激素替代治疗的目的是尽早使血中 T3、T4 水平恢复正常。病人由于肠粘膜水肿，口服给药吸取不稳定，较好的方法是静脉注入大剂量甲状腺激素可以降低病死率。一般成人可以单次静脉赐予左甲状腺素钠 300500µg，可在 24h 内使血中 T4 升至正常水平。第 2 天用 100µg，第3 天以后每天赐予 50µg，直至病人好转能够口服药物后，减为通常维持剂量。假设最初病人能够口服，也可以赐予左旋 T3，25µg/12h，左旋 T3 起效更快。如为下丘脑、垂体引起的甲状腺功能减退，在用甲状腺激素的同时，应当加用肾上腺皮质激素，以免发生肾上腺危象。(2) 对症支持治疗：订正缺氧及二氧化碳潴留：呼吸减慢，换气降低导致缺氧及二氧化碳潴留， 应监测血气分析，必要时给氧。一旦觉察有呼吸衰竭的征象，就应气管内插管或气管切开，使用人工呼吸机。抗休克：如有低血压及休克，需要抗休克药，必要时输血，但应留意甲状腺激素及升压药有协同作用，患者对升压药较敏感，仅肾上腺素药物能引起心律不齐，更应慎用。把握液体入量：甲状腺功能减退严峻者，液体需要量较正常人少，如无发热，每天补液量 5001000ml 即可。低血钠时限制水量，如血钠很低，可用少量高渗盐水。订正低血糖：开头用 50%葡萄糖静脉推注，以后用葡萄糖静脉滴注维持。防治感染：认真查找感染灶，可行血、尿常规和血、尿培育及胸片检查。局部病人对感染的反响差，体温不高，白细胞上升不明显，简洁漏诊。糖皮质激素：原发性甲状腺功能减退者，肾上腺皮质储藏功能差；垂体功能减退者，除甲状腺功能减退外，肾上腺皮质功能亦减退。可每天用氢化可的松100300mg 静脉滴注，持续约 1 周。对症治疗：多数低体温患者，用甲状腺激素治疗可使体温恢复正常。一般保温只需盖上被子或毛毯，或稍提高室温即可。一般护理如翻身、避开异物吸入、防止尿潴留均很重要。3、呆小症的治疗：由于脑的发育在诞生后数周内至关重要，因此要格外积极地治疗。抱负的替代治疗应当在诞生后 3 周内使甲状腺功能恢复正常，最好是在诞生后 2 周内用>9.5g·-1k·dg-1 的 L-T4 使血清 FT4 维持在正常值上限水平，并维持一年。