养老院服务协议书(三篇).docx

养老院服务协议书(三篇)养老院效劳协议书篇一 本合同适用于具有完全民事行为力量、自己有力量负担全部费用，但需要第三方供应保证担保的入住老人。此种状况下，甲方(养老效劳机构)： 法定代表人：_ 地址：_ 电话：_ 邮编：_ 乙方(入住老人)姓名：_性别：_诞生年月：_ 身份证号：_ 家庭住址：_ 监护人(保证人，包括但不限于入住老人的法定赡养义务人、其他亲属、原单位或其他自愿担当入住老人担保人的单位或个人) 监护人为个人的，填写： 姓名：_性别：_身份证号：_ 与乙方关系：_ 住址：_ 工作单位：_办公地址：_邮政编码：_ 通讯地址：_邮政编码：_办公电话：_ 家庭电话：_手机号：_ 监护人为单位的，填写：_ 单位名称：_ 法定代表人(或负责人)：_ 通讯地址：_邮政编码：_ 联系人：_手机号：_ 办公电话：_ 养老院效劳协议书篇二 上海市养老效劳合同 示范文本 （20_ 机构版）  合同编号：  甲方（效劳机构）：  乙方（效劳对象）：  丙方（担 保 人）： 依据中华人民共和国民法典及其他有关法律、法规的规定， 甲、乙、丙三方本着公平、自愿、诚恳守信的原则，经协商全都， 签订本合同。 第一条 效劳内容与要求 1.依据老年照护等级评估要求确定的乙方照护等级，甲方为乙 方供应商定效劳，见首次效劳工程确认表（附件 1）。 2.效劳要求：各方同意养老效劳标准根据以下第 项执 行。 （1）上海市养老机构设施与效劳要求。 （2）其它： 。  其次条 效劳期限 1.效劳期限自 年 月 日至 年 月 日。  第三条 效劳费用 1.乙方支付甲方效劳费用：人民币 元/ 。 其中床位（托管）费：人民币 元/ 。 护理费：人民币 元/ 。 2.其它： 。  第四条 支付方式 1.效劳费用支付方式选择以下第 项执行。 （1）按月支付（每月 日前支付当月费用）。 （2）其它 。 2.结算方式选择以下第 项执行。 （1）现金结算 （2）支票转账  第五条 保证金 1.乙方支付甲方入院保证金：人民币 元，合同签订 之日起 日内支付。本合同终止时依据实际使用状况结清。  第六条 甲方权利义务 1.取得上海市养老机构执业证书和法人资格证书。 2.在乙方入住期间对其身体状况进展持续评估，如需变更照护 等级的，应经乙方或丙方同意，并调整相应的效劳内容和效劳费用， 见变更事项确认表（1-3）（附件 3）。 3.按商定对乙方进展照护，如有以下情形之一的，甲方应做出 相应处置： 4 （1）乙方需要外出就医的，甲方应准时告知丙方，并由丙方携 乙方就诊。紧急状况下，可送急诊处置，由此产生的费用由乙方承 担。 （2）乙方外出就诊后所配药品，甲方按卫生行政部门的相关规 定及医嘱执行。如乙方为中度、重度照护者，甲方还应供应外配药 品治理效劳，并办理相关药物交接手续。 （3）乙方消失以下状况之一的，甲方应告知丙方携乙方外出就 医。在征得丙方同意后，甲方可实行必要的安全爱护措施。否则， 甲方可按本合同第十条执行。 a）乙方因机能进展性衰退，坐、立困难，危及自身或他人安全 的； b）乙方因认知力量下降，行为不能自主，危及自身或他人安全 的； c）乙方因疾病或其他缘由消失精神特别，危及自身或他人安全 的。 第七条 乙方权利义务 1.照实告知安康状况和药品使用状况，并填写首次入住安康 状况介绍（附件 2）。 2.协作甲方做好持续评估，确认照护等级。 3.入住期间协作甲方治理，并遵守以下规定： （1）珍贵物品不宜带入院内，如有带入自行保管。 5 （2）未经甲方许可，不得使用自带家用电器。 （3）吸烟者应在指定地点吸烟。 （4）照护等级评估为中度、重度的，外出就医所配药品应托付 甲方治理，并与甲方明确商定（商定内容见本合同第十二条）。 （5）出院时，应准时清理物品，结清相关费用。  第八条 丙方权利义务 1.有权了解乙方的生活状况，并可对甲方的照护工作提出意见 和建议。 2.当乙方无法履行告知义务时，应向甲方照实告知乙方的安康 状况和用药状况，并填写首次入住安康状况介绍（附件 2）。 3.对乙方入住期间的费用及造成的经济损失等担当连带保证责 任。 4.在乙方入住期间协作甲方治理： （1）对甲方反映的有关乙方事宜，应协作甲方共同处理。 （2）乙方需外出就医的，应准时携乙方到医院就诊，依据医嘱 执行，并向甲方照实告知乙方的就医状况。 （3）联系方式如有变动，应准时以书面方式告知甲方。 （4）当乙方不能自行处理时，办理乙方相应的费用结算，物品 清理等事宜。 第九条 保险 1.甲、乙、丙三方可协商全都办理相关保险事宜。 6 2.甲方 （应填同意或不同意，打无效）投保“养老 机构责任险”。 3.乙方 （应填同意或不同意，打无效）投保“入住 老人意外险”。  第十条 合同的解除 1.有以下情形之一的，甲方可书面通知乙方或丙方解除本合同： （1）乙方消失精神障碍，已经危及自身或他人人身、财产安全 的。 （2）乙方患有必需隔离治疗的传染病。 （3）逾期 月未支付费用（不得少于 2 个月）。 （4）乙方连续请假外出超过 天（不得少于 30 天）。 2.有以下情形之一的，乙方可书面通知甲方解除本合同： （1）甲方丢失养老机构执业资格的。 （2）不符合消防安全、卫生防疫、食药监等相关行政主管部门 的规定要求，受到行政惩罚的。 （3）因甲方缘由造成乙方人身损害的。  第十一条 违约责任 1.甲方未按合同商定供应效劳，给乙方造成损失的，应予以赔 偿。 2.乙方逾期支付效劳费用的，每逾期一天应按逾期支付局部 费用的 %向甲方支付违约金。 7 3.其他违约责任： 。  第十二条 其他商定 1.外出商定： 。 2.托付发放外配药品商定： 。 3.其它商定： 。  第十三条 争议解决方式 合同各方发生争议的，可协商解决，或向有关部门申请调解；也 可提请上海仲裁委员会仲裁（不情愿仲裁而选择向法院提起诉讼的 .，. 请双方在签署合同时将此仲裁条款划去 .）。  第十四条 附则 1.本合同未尽事宜，可另行协商签订补充协议。 2.本合同附件是本合同的组成局部，具有同等法律效力。 3.本合同自各方签字或盖章之日起生效。本合同一式三份，甲、 乙、丙三方各执一份。  本合同附件：1.首次效劳工程确认表 2.首次入住安康状况介绍  3.变更事项确认表（1-3）  甲方（效劳机构）： 名 称 住宅（址） 邮编 法定代表人 联系电话签字/盖章  乙方（效劳对象）： 姓 名 性 别 诞生年月 身份证号 住宅（址） 户籍所在地 邮编 签字/盖章 丙方（担保人）： 姓 名 性 别 诞生年月 身份证号 住宅地 户籍所在地 邮编 与乙方关系 联系电话签字/盖章 签约日期 年 月 日  附件 1 首次效劳工程确认表 姓 名 性别 诞生年月 入住区域 床号 照护等级 评估日期 效劳工程 效劳内容 合计 进食 a 喂食  b 饮水  c 食物切碎或搅拌  供应 项效劳 a 漱口  b 刷牙  c 洗脸  d 洗手  e 义齿清洁  f 口腔护理  g 梳头  h 洗脚 i 清洗会阴部  j 剃须  k 修剪指（趾）甲  修饰 洗浴 l 洗头  m 理发  n 洗浴  供应 项效劳 穿（脱）衣 a 局部帮忙穿脱  b 完全帮忙穿脱  c 局部帮忙更换  d 完全帮忙更换  供应 项效劳 如厕 a 提示如厕  b 扶助如厕  排泄 c 帮助使用便器  d 更换尿布  e 清洁皮肤  供应 项效劳 a 帮助站立  b 帮助行走  c 帮助上下楼  移动 d 帮助使用助步器  e 帮助使用轮椅  供应 项效劳 压疮护理 a 定时翻身  b 清洁皮肤  供应 项效劳 a 局部帮忙整理床单位  b 完全帮忙整理床单位  物品整理 c 局部帮忙整理衣物  d 完全帮忙整理衣物  供应 项效劳 用药 a 保管药品  b 发放药品  c 帮忙服药  供应 项效劳 膳食 a 一日三餐  b 特别饮食  c 送餐  供应 项效劳 洗涤 a 衣物洗涤  b 被褥洗涤  c 尿布洗涤  供应 项效劳 其它 a物品清洁、消毒  b预防保健  c社交消遣  供应 项效劳 商定效劳 甲方代表签字 甲方盖章 乙/丙方签字 年 月 日 年 月 日 注：1.依据入住老年人的照护等级确定相应效劳内容。 2.“效劳内容”一栏在确认内容后的“”内打勾。 3.“合计”一栏在“供应 项效劳”内填写字母。 10 附件 2 首次入住安康状况介绍 乙方姓名 性别 诞生年月 入住部门 床号 照护等级 评估日期 丙方姓名 与老人关系 既往疾病介绍 慢性支气管炎 肺气肿 肺源性心脏病 支气管哮喘、扩张 气胸 慢性心衰 心律失常 高血压 冠心病 心脏瓣膜病 心肌病 脉管炎 肺结核 消化道出血 胃溃疡 结肠炎 胆囊炎 胆结石 肝炎 肝硬化 肾功能不全 肾炎 泌尿系结石 前列腺炎 甲状腺病（甲亢、甲减、甲状腺炎、结节） 糖尿病 骨质疏松 痛风 关节炎 红斑狼疮 贫血 脑出血 脑堵塞 帕金森氏综合症 重症肌无力 癫痫 美尼尔氏综合征 老年性痴呆 抑郁症 焦虑症 肿瘤 白内障 青光眼 皮肤病 其它疾病 现有疾病介绍 慢性支气管炎 肺气肿 肺源性心脏病 支气管哮喘、扩张 气胸 慢性心衰 心律失常 高血压 冠心病 心脏瓣膜病 心肌病 脉管炎 消化道出血 胃溃疡 结肠炎 胆囊炎 胆结石 肝硬化 肾功能不全 肾炎 泌尿系结石 前列腺炎 甲状腺病（甲亢、甲减、甲状腺炎、结节） 糖尿病 骨质疏松 痛风 关节炎 红斑狼疮 贫血 脑出血 脑堵塞 帕金森氏综合症 重症肌无力 癫痫 美尼尔氏综合征 老年性痴呆 抑郁症 焦虑症 肿瘤 白内障 青光眼 皮肤病 其它疾病 现服药状况 注：1.乙方申请入住甲方时，由乙方或丙方填写，介绍乙方所患疾病状况。 2.在“”内用“”表示确认患有的疾病。 11 附件 3 变更事项确认表（1-3） 变更事项确认表（1） 姓 名 性别 诞生年月 入住区域 床号 照护等级（首次） 评估日期 变更事项 变更后的状况 变更后签章 第一次变更 照护等级 甲方代表签章： 乙/丙方签章: 年 月 日 照护 等级 其次次变更 照护等级 甲方代表签章： 乙/丙方签章: 年 月 日 第一次变更 床位（托管）费：人民币 元/月 护理费：人民币 元/月 甲方代表签章： 乙/丙方签章: 年 月 日 付费 标准 其次次变更 床位（托管）费：人民币 元/月 护理费：人民币 元/月 甲方代表签章： 乙/丙方签章: 年 月 日 12 变更事项确认表（2） 姓 名 性别 诞生年月 入住区域 床号 照护等级（首次） 评估日期 变更事项 变更后的状况 变更后签章 第一次变更 增加效劳内容 削减效劳内容 甲方代表签章： 乙/丙方签章: 年 月 日 照护 内容 其次次变更 增加效劳内容 削减效劳内容 甲方代表签章： 乙/丙方签章: 年 月 日 13 变更事项确认表（3） 姓 名 性别 诞生年月 入住区域 床号 照护等级（首次） 评估日期 变更事项 变更后的状况 变更后签章 第一次变更： 1.乙方 （应填写能或不能）自主打算外出。 2.能自主外出的，安全由乙/丙方自行 担当。 注：外出时请带好个人信息卡。 甲方代表签章： 乙/丙方签章: 年 月 日 外出 商定 其次次变更： 1.乙方 （应填写能或不能）自主打算外出。 2.能自主外出的，安全由乙/丙方自行 担当。 注：外出时请带好个人信息卡。 甲方代表签章： 乙/丙方签章: 年 月 日 第一次变更 1.乙方外出就医所配药品 （应填写托付或不托付）甲方按医嘱发放。 2.甲方 （应填写承受或不承受） 乙/丙方托付：外出就医所配药品按医 嘱发放。 甲方代表签章： 乙/丙方签章: 年 月 日 托付 发放 外配 药品 商定 其次次变更 1.乙方外出就医所配药品 （应填写托付或不托付）甲方按医嘱发放。 2.甲方 （应填写承受或不承受） 乙/丙方托付：外出就医所配药品按医 嘱发放。 甲方代表签章： 乙/丙方签章: 年 月 日 ） 养老院效劳协议书篇三 养老院效劳协议 甲方（养老院）： 法定代表人： 住宅地： 电话： 乙方：（入住老人） 姓名： 年龄： 性别 身份证号： 原单位： 丙方（亲属或本市担保人） 亲属姓名： 与入住人的关系： 工作单位： 身份证号： 住宅地： 联系电话： 担保人姓名：? 协议总则 一、为满意老年人安度晚年的实际需要，实现“老有所养、老有所乐、老有所医、老有所学”，人人共享社会进步的成果，切实爱护老年人的合法权益，为老人营造温馨、舒适的生活环境，充分表达党和政府对老年人的关心，表达全社会对老年人的关怀，各方遵循_、老年人权益保障法、老年福利机构根本标准、养老机构治理方法及国家其他法律法规，经公平协商，签订本协议。 二、各方签约说明： 甲方对乙方已进展体检，确信可以为乙方供应商定效劳，并承受本协议的约束。 乙方对甲方供应效劳的宗旨、内容、性质、工作流程及责任已充分了解，自愿接收甲方供应商定的效劳，自主签约并承受本协议的约束。 丙方对甲、乙双方已有充分的了解，对乙方担当连带责任。 三方均确认，协议内容已认真了解，对各方的状况均已了解并理解己方的权利和义务。 三、情形变迁时，得订立补充协议。 任何一方认为有必要，可订立补充条款。? 协议分则 一?甲方的根本权利和义务 一、供应与资质等级相应的效劳设施和活动场所，生活起居、文化消遣、康复训练、医疗保健等效劳设施配套。配备与效劳规模相适应的具有专业学问、技能的医疗护理人员和效劳人员（无医务室的应有与其签约的专业医院负责老人疾病的诊治）。老人居室及文化消遣活动场所的使用面积不低于部颁标准，为老人供应的生活设施和用品须是安全牢靠的。有完善的治理规章和效劳流程。供应住宿条件及日常生活措施，保障乙方生活环境舒适、干净； 二、生活照料的义务。根据入住老人的身体状况（自理、介助、介护）供应相应的效劳，留意养分，依据老人的需要或遵医嘱合理配餐，对生活不能自理的老人要喂水喂饭。要准时清扫房间，保持室内干净。定期帮忙老人洗澡、理发，修剪指甲，更换衣物。照看乙方的日常生活起居及一日三餐，实行科学配餐以满意老年人所需的养分均衡； 三、医疗护理的义务。基于爱护入住老人生命权和安康权的需要，对偶患疾病或常年卧床的老人要尽到诊治护理的义务，严格执行康复规划。老人突发疾病，须尽快通知其亲属或单位，说明病情，提出治疗方案。对需抢救的，要先行抢救。对介护老人制定护理方案并严格实行程序化个案护理。效劳人员24小时值班，保障老人生命财产安全，防止老人意外损害。对于潜在的危急和可能造成老人损害的，养老机构有告知和警示的义务。 四、满意老人精神文化生活需要的义务。常常组织老人进展必要的情感沟通和社会交往，开展文体活动，对老人进展保健学问教育，帮忙老人树立安康向上的老年价值观。帮忙老人进展心理调适和处理好老人之间的关系。 五、对乙方需要的其他效劳，由本协议三方另行补充并作为本协议附件。 二?乙方的根本权利和义务 一、遵守规章，承受治理。入住前要照实向养老机构反映老人的状况，如脾气秉性、既往病史等，入住后要自觉遵守养老机构的规章制度，承受治理，爱惜公物，外出要请假。老人之间要搞好团结。 二、遵医嘱。医疗护理及康复训练的效果取决于双方的共同协作，因此入住老人须按要求承受医疗护理及康复训练，还应在患病治疗期间遵守医嘱，协作治疗。 三、准时交纳费用。对偶发性费用如治疗、抢救费用等应随时结清。 四、乙方外出时应在甲方设定登记处进展登记或有丙方伴随； 五、家属及单位应常常与老人沟通，保持联络，满意老人的精神需求。家庭及单位地址、联系方式变更时，应准时通知养老机构，否则，应担当由此引起的一切后果。 三?丙方义务 一、丙方应保证至少?星期探视乙方一次，否则，除非乙方明确反对，丙方应向甲方支付违约金_元。 二、丙方应积极协作公寓做好工作，使乙方心情舒服。 三、丙方未经甲方同意不得随便进入用餐和为乙方选餐。 四、丙方如带乙方外出，所造成一切病情及事故，甲方不负责任。 五、丙方对乙方缘由造成的损害负有连带赔偿责任。 四?三方安全义务 一、甲方在楼前设置门卫，外人入内均需登记，即使乙方亲自带入，如甲方认为需要仍可要求登记； 二、乙方的房间属于私人空间，除非甲方供应的设施状况不良造成的损害，甲方不担当责任； 三、在丙方或乙方其他亲属探视期间，甲方不对乙方在这期间的非他人有意损害担当责任； 四、未经甲方同意，乙方不得擅拘束房间内装置其他设备。 五、乙方在发生如下状况时，均须向甲方准时说明并听从甲方安排，否则甲方对可能的损害或损失不担当责任：? 1、?在房间内保管珍贵物品； 2、?会见可能有纠纷的客人； 3、?认为自身安全受到他人_； 4、?对自己的疾病及需要的护理内容，说明范围并不限于入院前查体的结果； 5、?服用自带药品、食品或使用自备小物品时有疑问； 6、?对于某种器材或设备的使用方法不明； 六、甲方保持文体活动器材及路面状况良好，并在可能有危急性的区域设置警示标志。 七、甲方为乙方安全，有权劝阻乙方参加某项文体活动或效劳，如乙方坚持参加，须乙方及丙方的共同同意； 八、甲方定期组织乙方查体，乙方对拒不参与的后果负责； 九、乙方突发传染性疾病，应听从甲方安排； 十、在乙方需送医院就诊时，甲方应通知丙方，并帮助丙方办理有关手续。但如因丙方懈怠造成乙方病情加重，甲方不担当责任； 十一、乙方在甲方入住期间病情加重或新发疾病，甲方实行急救措施并通知丙方，丙方应急时赶到。否则，甲方不担当责任。 十二、非甲方缘由突发停电造成意外，甲方不担当责任。 十三、乙方已到达不能自理者，丙方应准时联系转院或甲方帮助联系转院。仍坚持留在甲方处发生意外，甲方不担当责任。 五?效劳费用乙方需按双方商定的时间向甲方缴纳有关费用。缴纳地点：_。 一、乙方需向甲方支付如下固定费用： 1、床位费每月?_元。 2、伙食费每月?_元。 3、冬季取暖费每月?_元。 5、交纳押金?_元。 6、电费（指自带家用电器并经同意者），依据家电功率核定每月的_。 7、其他商定的效劳_计?_元。 8、每月交纳的费用，如乙方缘由不在寓内住宿连续10天以上不在养老院内就餐，餐费按天退还，床位费不予退还。 二、固定费用按月_须由乙方在费用发生5日前支付，乙方也可与甲方协商其他付费方法； 三、乙方使用甲方供应的医疗效劳所产生的医药费用，按实际发生额随时收取； 四、乙方损坏甲方物品，应照价赔偿； 五、乙方必需遵守甲方的各项规定和制度； 六、在以下状况下发生的费用或赔偿，由乙方负担： 1、?医疗费用； 2、?丧葬费用； 3、?违反己方义务，造成自身或他人损害或损失； 七、丙方对须由乙方负担的费用或赔偿负有连带责任。? 协议附则 一?单方协议解除 一、以下状况下甲方可解除协议： 1、?甲方认为乙方的病情进展超出了甲方的护理力量； 2、?乙方患传染博精神病； 3、?乙方有过度暴力、自残、_、诈骗倾向或其他严峻不良嗜好，并有多名老人投诉； 4、?乙方涉案刑事犯罪；损害社会公共利益； 5、?乙方未按时缴纳有关费用或赔偿金； 6、?乙方不遵守甲方规章，对甲方工作产生严峻干扰。 二、如甲方违反本协议中的甲方义务，乙方可解除协议； 三、任何一方解除合同，须至少半个月前通知对方； 四、合同解除后，甲方应按规定退还尚未发生但已预交的费用； 五、如乙方因其他缘由解除合同，已交费用不予退还； 六、合同解除，并不影响甲方向乙方要求支付按协议费用一节发生的赔偿金。 二?违约责任除本协议已明确商定违约责任的条款外，违约方应支付给对方违约金_元，因违约给对方造成损失的，应担当赔偿责任。 三?解决争议的方法各方在履行本协议过程中发生纠纷时，由当事人协商解决，协商不成的，依法向甲方所在地人民法院起诉。在协商和诉讼期间，各方仍需履行本协议。 四?其他条款 一、协议一式三份，甲乙丙三方各执一份，同等效力； 二、本协议未尽事宜，由各方协商，另订补充条款。 五?补充条款 （缺乏可附页） 甲方：（盖章） 法定代表人： 托付人： 乙方：（入住老人本人签名） 姓名： 丙方（亲属签名） 亲属姓名： 担保人姓名（签名）： 协议签订时间：?年?月?日