医保局关于2023年工作总结与2023年工作计划范文.docx

医保局关于2023年工作总结与2023年工作计划范文医保局关于2023年工作总结与2023年工作规划范文 xx区医疗保障工作在区委、区政府和上级主管部门的领导下，与时俱进，开拓创新，努力构筑多层次的医疗保障体系，以保障参保人员切身利益为重点，以掌握医疗费用不合理增长和加强定点医疗机构监管为核心，积极履行效劳、治理、监管、宣传职能，着力解决群众反映剧烈的突出问题，切实减轻人民群众看病就医的经济负担，不断提升医疗保障水平，有效防范因病致贫、因病返贫风险，持续提升我区参保群众的获得感、幸福感和安全感。现就xxxx年工作开展状况总结报告如下： 一、平稳推动机构改革，提升局机关治理和效劳水平 年初，根据区政府机构改革实施方案要求，将区人力资源和社会保障局的城镇职工和城镇居民根本医疗保险、生育保险职责及新型农村合作医疗职责，区进展和改革委员会的药品和医疗效劳价格治理相关职责，区民政局的医疗救助职责，以及区医疗保险事业治理局的行政职能等整合，组建区医疗保障局，作为区政府工作部门。我局高度重视，深刻熟悉机构改革对于转变政府职能，提升机关治理和效劳水平，推动经济社会高质量进展的重要意义。全局把思想和行动统一到区委、区政府改革工作部署上，严格执行机构改革各项纪律。新领导班子到位后，为标准我局内部治理与监视，防范和化解医保基金运行风险，建立了一个运作标准、科学治理、监控有效、纠错有力的内部掌握体系。对人事治理、决策程序、法人授权、业务考评等方面作出了明确详细的规定，对医保经办各项业务、各环节、各岗位制定了规章制度，并进展全过程的监视，在改革期间确保人心不松散、责任不缺位、工作不断档，目前局各项工作顺当、平稳运行。 二、扎实推动医保征缴工作，完善内掌握度，保障基金合理使用、安全运行 （一）提高城乡居民根本医疗保险筹资标准，做好职工和城乡居民参保。 xxxx年城乡居民根本医疗保险筹资标准为每人每年xxx元，其中：财政补助标准在xxxx年的根底上新增xx元，到达每人每年xxx元。个人缴费标准在xxxx年根底上新增xx元，到达每人每年xxx元，xxxx年已按xxx元标准缴纳个人参保费用的，差额xx元局部，在缴纳xxxx年城乡居民医保个人费用时一并补缴。政府按规定足额安排本级财政应补助资金，准时拨付到位。 财政对城乡困难居民按个人缴费标准赐予补助。城乡困难居民包括：特困供给人员、城乡低保对象、重度残疾学生和儿童、丢失劳动力量的重度残疾成年人、城镇低收入家庭的未成年人和xx周岁以上的老年人、城镇已失业又未纳入职工根本医疗保险的xx类退役士兵，以及其他建档立卡贫困人口和城镇贫困人口。 高校大学生个人不缴费，筹资标准所需资金除中心财政补助外，其余局部依据高校隶属关系由同级财政全额负担。 xxxx年我局通过科学治理，标准流程，坚持依法征缴，突出了扩面、征缴、清欠等工作重点，取得了良好成效。截止xx月xx日，我区城乡居民参保人数xxxxxx人，城镇职工参保人数xxxxx人，生育保险参保人数为xxxxx人。 （二）强化外部监管，完善内掌握度，保障基金合理使用、安全运行。 在基金治理方面，医保基金设有收入户和支出户，做到收支两条线。即医保基金缴入收入户每月月底前转入财政专户清零，保证医保基金的肯定安全；医保支出则是根据：“我局申请财政部门审核区政府批准财政专户转入支出户报销支出”的流程操作，并且全部医保报销均实行转账支付的方式，做到层层把关。 发票报销严格遵照初审和复核制度结算，加强了医保根底治理和内部风险防控，做好基金预决算工作和基金运行统计分析，确保资金准时足额拨付。健全风险预警与化解机制，确保基金安全平稳运行。截止xx月xx日，基金总收入为xxxxx.xx万元。其中城镇职工根本医疗保险总收入xxxxx.xx万元，完成全年预算收入的xx%；城乡居民根本医疗保险基金收入为xxxxx.xx万元，完成全年预算数的xxx%；生育保险基金收入xxx.xx万元，完成全年预算收入的xx%；其它医疗保险收入中离休人员收入xxx.xx万元，伤残收入xxx.xx万元，公务员医疗补助xxxx.xx万元；工伤保险基金已于xxxx年x月底移交区社保部门治理。 三、提高政治站位，加大建档立卡精准安康扶贫户保障力度，推动民生工程 （一）狠抓落实，不断提升建档立卡贫困户医疗保障水平。 根据医疗保障扶贫三年行动实施方案（xxxx-xxxx年）和x省xxxx年医疗保障扶贫工作总体安排要求，狠抓政策落地见效。聚焦贫困县、贫困群体和“两不愁、三保障”中医疗保障薄弱环节，充分发挥根本医保、大病保险、医疗救助三重保障功能，用好各级财政医疗保障补助资金，提升资金使用效益，增加医疗救助托底保障功能。 截止xx月xx日，经扶贫移民局确认建档立卡人员xxxxx人，医保系统中已参保建档立卡人员xxxxx人，政府代缴参保率达xxx%。依据医保信息“一站式”效劳系统统计，安康立卡贫困人员总救助xxxx人次，共发生住院医疗费用xxxx.xx万元，总报销金额为xxxx.xx万元，人次均报销比例达xx %，其中根本医疗保险支付xxxx.xx万元，大病保险（含重疾保险 ）支付xxx.xx万元，医疗救助支付xxx.xx万元，扶贫补助保险支付xxx.xx万元，政府兜底 xxx.xx万元，定点医疗机构负担x.x万元，个人支付xxx.xx万元。 （二）突出问题导向，举一反三全面整改中心、省、市巡察反应问题。 依据中心、省、市巡察整改清单，反应我局主要存在报销比例过高、医保补助不到位的、局部慢性病贫困人员未在医保审批，未享受到特别门诊待遇三个共性问题。我局成立了脱贫攻坚专项巡察整改工作领导小组，专项讨论了巡察整改工作，制定了问题整改工作方案，明确了整改目标和整改步骤，以高度的政治自觉和扎实有力的举措，举一反三全面梳理医保扶贫政策执行中存在的缺乏，针对我局报销比例过高的问题，x月xx日医保信息系统已按我市确定的xx.x%的比例全面调整到位。x月xx日经信息系统掌握后，除特困供给人员、xx种重大疾病专项救治和免费救治病种除外，报销比例均已掌握在xx.x%以内；二是医保补助不到位的问题。我局加强于扶贫部门信息共享，准时把握新增贫困户的信息。对新增贫困户已正常城乡居民缴费的及发生住院医疗费用报销比例未到达xx%的状况进展全面排查，做好退费及兜底。该两项工作转为常态工作，做到月清月结，按政策应补尽补；三是局部慢性病贫困人员未在医保审批，未享受到特别门诊待遇的问题。通过乡村签约医生供应慢性病患者信息，调取医保系统已经审批的贫困户进展全面筛查。对患慢性病住院治疗的贫困户，要求医疗机构供应材料直接报医保经办审批，对行动不便的贫困患者上门鉴定。目前我局对反应的三个问题已经全面整改到位，脱贫攻坚专项问题整改取得了明显成效。 （三）强化宣传引导，落实医疗保险安康扶贫政策。 全年我局对乡镇社保所、卫生院相关医保经办人员通过召开医保业务培训会，业务科室人员下乡等教学方法，先后举办了x次安康扶贫政策培训班，加强政策和业务学问培训力度，不断补齐业务水平短板，提高了医保安康扶贫工作质量和效率，提升了群众对医保安康扶贫工作的认可度和满足度。同时医保办事大厅将医保安康扶贫政策在医保经办大厅通过电子屏显示播出，先后印发安康扶贫宣传单，要求乡镇医保经办机构制作安康扶贫政策喷绘贴到宣传栏。通过多种形式的宣传，提高群众的政策知晓率和认可度，取得了较好的效果，让扶贫政策深入人心。 xxxx年建档立卡贫困户政府资助免费参保，在县、区以下定点医疗机构住院实行先诊疗后付费制度。住院及I类慢性病门诊费用报销不设起付线，报销比例为：一级医院住院医疗费可报费用的xx%；二级医院可报费用的xx%；三级医院可报费用的xx%。II类慢性病门诊费用年度内最高支付限额提高到xxxx元；贫困人口医药费用进入大病保险报销起付线下降xx%，一年内医保报销费用到达x万元（一般居民xx万）以上进入大病保险报销补偿，并提高补偿比例：一级定点医院报xx%，二级定点医院xx%，三级定点医院xx%，转外诊xx%，一年内医保和大病两项最高可报xx万。贫困人口重疾补偿降低起付线，将可报范围内的个人负担医疗费用超过xxxx.x元以上的，可享受重疾补偿，补偿比例提高到xx%，上不封顶；政府资助全部建档立卡贫困户免费参保，按每人每年不低于xxx元标准购置。经根本医保、大病保险补偿后需个人负担的医疗费用，全部纳入补充保险保障范围，费用报销不设起付线，个人自付的名目内医疗费用，由补充保险报销xx%，个人负担xx%；个人自付的名目外医疗费用，由补充保险报销xx%，个人负担xx%，年度封顶线xx万元；将建档立卡贫困人口中五保对象政策范围内医疗费用，予以全额救助；低保对象政策范围内医疗费用，在现行救助比例的根底上，提高xx%予以救助；将五保、低保对象以外的建档立卡贫困户，纳入支出型大病救助范围予以救助。年度封顶线x万元；对建档立卡户提高一般门诊报销比例，在乡镇卫生院、村卫生室或城区的社区门诊部看门诊报销比例提高到xx%，区中医院看中医门诊报销比例提高到xx%；区财政兜底救助，对自付比例高于xx%的建档立卡贫困住院患者，超出局部由区财政兜底，确保建档立卡贫困患者自付比掌握在xx%以内。 四、开展“为谁执政、为谁执法”专题学习和落实解放思想“三问”大争论活动 为进一步增加全局党员、干部的政治意识、宗旨意识、担当意识和法纪意识，坚决贯彻落实党的十九大精神和习近平总书记对x工作的重要要求，我局依据区委、区政府印发关于开展“为谁执政、为谁执法”专题实施意见和关于深入开展的通知的文件精神，积极开展了解放思想“三问”大争论活动。局全体党员干部参与学习并深入研讨，深挖根源在思想上坚固树立“执政为民、执法为公”意识，为工作实践中供应顽强的思想政治保证。 五、开展“不忘初心 牢记使命”主题教育 x月xx日上午，依据习近平总书记在不忘初心 牢记使命主题教育工作会议上的重要讲话精神和中心、省委、市委关于其次批主题教育的部署要求，我局召开“不忘初心 牢记使命”主题教育工作会，对全局开展主题教育工作进展全面部署。为确保此次主题教育活动取得实效，我局成立了xx区医疗保障局不忘初心 牢记使命主题教育领导小组。全局党员干部深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想，精确把握总要求，紧扣总目标，深刻领悟“四个贯穿始终”， 进一步查找差距和缺乏，着力解决突出问题和群众反映剧烈的热点难点问题，坚持问题导向，立行立改并坚持刀刃向内的决心不动摇，真刀真枪解决问题，确保主题教育全掩盖，确保了主题教育顺当推动。 六、深化“放管服”， 完善医保信息系统，确保效劳优化 （一）实现“只跑一次”成为“一次不跑”。 为进一步深化效劳型政府建立，努力实现“只跑一次”成为“一次不跑”。我局持续开展“减证便民”行动。各股室对涉及企业和群众办事的xx项证明进展了清理和标准，对没有法律法规规定的证明事项一律取消，对于保存的证明纳入了清单治理，注明白清理意见和保存意见，共计拟取消废止x项，取消代替 xx项，保存x项。xxxx年我局办事效劳大厅开展延时错时预约效劳，截止xx月xx日，我局共办理延时效劳xxxx件，预约效劳xxx件。通过延时效劳等措施，提高行政效率和效劳水平，提升了医保办事窗口效劳效能，树立了医保办事窗口的良好形象。 （二）开通 “xx医保”微信公众号，简化缴费流程。 xxxx年我局开通了“xx医保”微信公众号，输入医保编号或本人身份证，就可以在微信上直接缴费参保、查询个人消费记录、缴费记录（医疗保险、生育保险）和医保个人账号的余额，让参保人做到心中有数，xxxx年，我区参保人员微信缴费共xxxxxx人，缴费金额共xxxxx.xx万元。 （三）推动省内、省外、市外异地就医住院费用直接结算工作。 以保障参保人员切身利益为重点，着力推动异地就医工作。目前，我区已实现参保地就医和异地直接结算，异地就医即时结算根据“药品名目、诊疗工程按就医地的范围，起付标准、支付比例及最高支付限额执行参保地政策”的原则，参保人员凭转诊转院表到医保局办事大厅备案后，由我局工作人员上传数据至省、部两级平台，参保人员即可持本人社会保障卡在选定的异地医院看病即时结算，仅需负担个人局部。外地参保人员在我区xx区人民医院看病，同样在参保地的医保经办机构办理手续，上报数据后即可以持本人社会保障卡在我区的定点医院窗口即时结算。 截止xx月xx日，异地就医xxxxx例，其中：省内异地直接结算xxxxx例，医疗费用总金额xxxxx.xx万元，医保报销金额共计xxxx.x万元；省外异地直接结算xxxx例，医疗费用总金额xxxx.xx万元，医保报销金额共xxxx.xx万元。 （四）深化“放管服”改革，优化办事流程。 xxxx年我们着力深化“放管服”改革，简化门诊特别慢性病审核手续。优化业务流程，缩短审核时间，保障门诊特别慢性病患者准时得到认定和治疗；简化住院报销申请资料。申请报销医疗费用原则上只需供应以下三种材料：医疗费票据（发票）和费用明细清单，出院记录或诊断证明书，住院前急诊记录和急诊后出（或入）院记录（院前急诊医疗费用报销用）；简化特药审核确认流程。特药使用治理由定点医疗机构特药责任医师根据治疗需要和特药治理规定出具意见，由定点医疗机构审核确认。稳固完善异地就医直接结算和医保关系转移接续工作。以流淌人口、随迁老人、贫困人口为重点，优化异地就医备案手续，推广网络备案方式，使异地就医患者在更多定点医院持卡看病、即时结算。取消异地转诊转院医院等级、属性、地域、数量的限制，在异地就医平台已开通的跨省和省内异地就医定点医疗机构，均可作为异地就医转诊转院的医疗机构。 七、开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”专项行动 （一）立专项行动领导小组，打击医药机构违规违法行为。 x月xx日区纪检组织医保局、卫健委、市监局、人才保险等部门，立了专项行开工作领导小组，对参保人员在医x点单位发生的医药费用、是否存在冒名住院、降低入院标准、不合理治疗、不合理检查、不合理用药、不合理收费、挂床住院、虚记费用、开单提成、介绍入院提成、串换工程等违法违规行为进展集中检查，我局专项行开工作开展以来，现场查看xxx家定点医药机构其中医疗机构xx家，药店xx家。其中限期整改xx个定点医药机构，暂停医x点x家，发觉违规金额合计xxx.xx万元；暂停参保人医保待遇x人；追回参保人医疗发票重复报销金额x.xx万元。 （二）开展 “打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动。 加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，x月x日由xx区医疗保障局、xx区卫健委组织全区医药机构负责人在卫健委七楼会议室开展的“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动；x月上旬市、区医疗保障局联合组织的宣传组深入xx区第一人民医院、xx区其次人民医院、xx区人民医院、阳光城社区卫生效劳站和康佰家大药房、连城乡卫生院、超市等地开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”宣传活动。共为xxx多名群众解答相关政策，派发宣传资料xxx多份。通过此次宣传活动，较好地促进了群众和社会对医保基金安全的重视，有效营造了维护医保基金安全的良好社会气氛。 （三）开展打击欺诈骗保专项治理“秋季攻坚”行动。 为进一步打击欺诈骗保专项治理工作，推动我区打击欺诈骗保往深里走，往实里走，持续保持高压态势，维护基金安全，我局结合其次批“不忘初心 牢记使命”主题教育及专项整治漠视侵害群众利益问题工作，我局于xx月xx日召开了打击欺诈骗保专项治理“秋季攻坚”行动布置会，会议明确了目标任务和工作方案，检查组实行实地稽核、智能稽核等方式对全部两定机构拉网式稽核检查，进一步提高了医疗机构思想熟悉，努力构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的医保基金监管新格局，切实管好老百姓的“救命钱”。 八、存在的问题 我区医疗工作虽然取得了一些成效，但随着改革的不断深入、社会的快速进展和人民群众医疗消费水平的持续提高，我区城乡医疗保险工作还存在一些突出问题，与人民群众需求相比还有肯定的差距，有待在今后的工作中逐步解决和加强。 （一）组织机构设置简洁，人员配备缺乏。 随着医保机构改革，我区新组建医疗保障局，将人社、发改委、民政、医保等单位行政职能整合，给予医保局新目标、新任务和新职能的重新定位，新组建的医保局既要完成“社会保险”的职责，还要完成“医疗救助”的功能。根据组织内掌握度要求，应建立领导分工、权利制约与监视、岗位轮换等内控体系，由于目前政府批准的局内设机构数和编制数较少，现有内设机构和人员配备下难以做到。 （二）专业人员较少，工作难以快速开展。 医保工作对专业性要求较高，特殊是参保人的医保费用核实和审核、定点医疗机构的支付治理监视检查等工作。要求审核、稽核人员需具备肯定的医学、医药根底才能更加有效的开展医药费的报销、慢性病鉴定和定点医药机构实行监视检查及依法查处其违法违规的行为。 （三）医保基金监管难度加大。 随着我市医疗保险制度改革的不断深入、全民医保制度的建立，医疗保险基金整体规模不断扩大，医疗保险基金“量大面广、涉及民生、风险点多、监管困难”的特点，定点医药机构违规经营的行为时有发生，医保经办机构的监管难度更大。 （四）城乡居民根本医疗保险基金存大较大的支付压力。 通过稽核、智能审核、财务数据比照等方式对我区各定点医药机构进展当前数据汇总分析，发觉我区城乡居民根本医疗保险估计基金支付力量为x.x个月左右，存大较大的支付压力。从门诊、住院各项指标来看，次均费用和人头人次比均可控范围内，就诊人数增长过快是导致基金增长的主要因素。 九、工作规划 （一）全民参保工作不放松，确保应保尽保。 切实加强城乡居民xxxx年参保缴费工作，不断完善新生儿、儿童、学生以及农夫工等人群参保登记及缴费方法，稳固城乡居民医保掩盖面，确保参保连续稳定，做到应保尽保。 加强对用人单位参与医疗保险状况的监视检查，依法依规加大对用人单位拒不参保、躲避参保、选择性参保等行为的查处力度。全部用人单位及其职工都应当根据法律规定参与根本医疗保险并按规定缴纳根本医疗保险费。 （二）医保待遇政策全落实，提升城乡居民大病保险保障力量。 将我区原城乡居民大病保险与重特大疾病保障有关保障待遇进展合并，统一为一个起付线和一个报销比例。统一后，城乡居民大病保险起付线原则上按x市上年度城乡居民人均可支配收入的xx%确定；经根本医疗保险报销后，政策范围内个人负担医药费用（含住院和门诊特别慢性病）超过大病保险起付线的局部，按xx%的比例报销；城乡居民大病保险基金年度最高支付限额为xx万元，与根本医疗保险合并计算年度最高支付限额为xx万元。 （三）进一步创新体制机制，推动安康扶贫工作效劳再提升。 进一步加大城乡居民大病保险对贫困人口的支付倾斜力度。贫困人口大病保险起付线降低xx%（即x市上年度城乡居民人均可支配收入的xx%），报销比例提高x个百分点（即xx%）。全面取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线，进一步减轻大病患者、困难群众医疗负担。加强部门沟通协调，实行有效措施，实现贫困人口信息同步共享，确保财政资助城乡贫困人口参与城乡居民医疗保险政策落地落实，逐步实现城乡贫困人口“随时认定，随时标识，随时参保，随时享受待遇”。 （四）强化医疗效劳监管，标准医疗效劳行为。 严格落实医保基金监管责任，通过督查全掩盖、专项治理、日常巡查等方式，保持打击欺诈骗保高压态势。强化定点医疗机构和定点零售药店的动态治理，健全医x点效劳准入、退出机制和医保诚信等级评价制度，推行定点医疗机构分级治理。要完善定点效劳协议治理，完善举报嘉奖制度、信息披露制度，探究建立医保经办机构与医药效劳供应方的谈判机制和付费方式，合理确定药品、医疗效劳和医用材料支付标准，掌握医疗费用，维护参保人员的利益。要求政府上级联动，协同卫健委、公安、市场监视等多部门联动，加强基金监管力度，加大对医疗行为的催促检查，加大医疗保障反欺诈工作力度，对违规机构、违规医务人员依法进展处理。 （五）以党建为抓手，深化“放管服”，改良工作作风。 结合医疗保险工作的实际，要进一步加强党建工作，增加党组织及党员领导干部榜样先锋作用，改良作风建立，坚决落实中心八项规定精神，紧紧围绕新常态下提升便民效劳水平的工作思路，加强监视治理，要将各项制度的执行落实到位，要以党建为抓手，深入推动医保领域“放管服”改革，坚决整治形式主义、官僚主义，以便民利民为第一原则优化医疗保障公共效劳。整合医疗保险和医疗救助经办资源，大力推动根本医保、大病保险、医疗救助“一站式效劳、一窗口办理、一单制结算”，提升医保办事窗口效劳效能，提高行政效率和效劳水平。