医疗质量管理核心规章制度7篇.doc

医疗质量管理核心规章制度7篇 1、卫生院感染治理制度 一、为仔细贯彻中华人民共和国传染病防治法、医院感染治理方法、消毒技术标准、消毒治理方法有关规定，我院成立医院感染治理小组，全面领导我院感染治理工作。 二、建立健全我院感染工作，以住院病人和院内工作人员为监测对象，统计医院感染发病率;严格执行医院感染监控实施方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期进展核查。 三、分析评价医院感染病例报告资料，准时实行有效措施，削减各种感染的危急因素，降低感染率，将院内感染掌握在10%以内。 四、加强医院感染治理的宣传教育，提高医护人员的监控水平。 五、协调全院各科室的院内感染监控工作，供应业务技术指导和询问;加强医院感染的业务培训，做好技术指导工作。 六、加强医务人员的医疗护理实践治理，预防医务人员的感染，加强职业防护教育，提高防护意识，做好自我防护。 七、消失医院感染流行或爆发趋势时，实行相应的掌握措施积极掌握。 2、医院感染培训制度 一、感染治理科每年年初必需制定出该年度的培训规划。 二、全院医务人员、行管人员及工勤人员都必需积极参与预防、掌握医院感染相关学问的连续教育课程和学术沟通活动; 三、不定期对全院医务人员、行管人员以及工勤人员进展一次有针对性的医院感染学问的培训活动。 四、感染治理专职人员必需加强医院感染的业务学习。 五、临床科室不定期进展医院感染学问的业务学习，时间不少于1学时，依据各科室的医院感染发生状况和特点，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。 六、感染治理小组每月对全院医院感染学问的把握及执行状况进展检查考核。准时发觉问题，针对薄弱环节再进展有针对性的培训。 3、医院感染病例监测、报告制度 一、各临床科室必需对住院病人开展医院感染病例感染监测。 二、明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染治理小组，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且仔细填报“医院感染病例报告卡”。 四、感染治理小组于每月30日后到各临床科室收集状况并签收。 五、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进展报告。 4、洗手制度 一、全院医护人员在以下状况下必需仔细根据“六步洗手法”清洁洗手: (一)直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特别易感病人前后; (二)接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后; (三)进展无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后; (四)当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。 二、医护人员洗手时应当彻底清洗简单污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等，洗洁净的手不得配戴饰物。 三、医护人员使用肥皂洗手时，必需保证肥皂枯燥。制止将肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。 5、门诊、急诊消毒隔离制度 1、全部诊室必需设置流淌水洗手设备。 2、各诊室应定时通风，诊疗桌、诊疗椅、诊疗床等每天清洁，被血液、体液污染后应准时进展擦拭消毒处理。 3、与病人皮肤直接接触的诊疗床单、诊疗巾要一人一用一消毒。听诊器每天由医生用75%酒精进展擦拭消毒;血压计袖带每周由护士用消毒液进展擦拭消毒处理。 4、全部急救器材必需在读灭菌的有效期内使用。做到一人一用一消毒或灭菌，并且清洁保存。 5、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、等要一人一用一消毒，用后马上用消毒液浸泡消毒，并枯燥保存。湿化瓶应每日更换湿化液。 6、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次;2%的戊二醛使用效期不得超过二周;无菌包有效期不得超过7天;取用无菌物品时必需用持物钳或持物镊，持物钳或持物镊应与容器配套，手持局部应在罐外，浸泡液的高度为无菌钳轴节以上2-3cm处，浸泡液每日添加，每周更换2次，容器每周灭菌2次;开启的无菌敷料罐等应每日更换。 7、全部工作人员在接诊过程中必需严格执行无菌操作规程并做好自我防护。每次诊疗操作前后必需仔细洗手、戴口罩。 8、传染病门诊(肝炎、肠道门诊等)应按中华人民共和国传染病防治法的规定，做到诊室、人员、时间、器械固定;肠道门诊应设立专用坐便器。 9、急诊留观病人发生医院感染时，应按要求于24小时内报医院感染治理小组。 10、诊疗过程中产生的医疗废物的处理按岳西县医疗废物治理方法规定收集、转运和最终处置，制止与生活垃圾混放。 6、注射室消毒隔离制度 一、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清晰，设置流淌水洗手设备或手消毒液，每次注射前后应洗手或消毒手一次。 二、注射室工作人员必需严格执行无菌操作规程，进展无菌操作前先洗手，衣帽整齐并且必需戴口罩。 三、注射时必需一人一针一管一用(包括皮试)，用后必需按相关规定将注射针头放入锐器盒内，同时留意搞好个人职业防护，防止被针头刺伤。 四、室内用循环风紫外线空气消毒机消毒室内空气每日三次，每次30分钟以上;自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新奇。每月定期做空气细菌培育，细菌总数不得超过500cfu/m3、 五、碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次。开启的无菌敷料罐等应每日更换。 六、治疗室使用的持物钳或持物镊应与容器配套。无菌罐、无菌镊、盛碘酒、酒精瓶每周压力蒸气灭菌2次。对特别感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。 七、抽出的药液、启开的静脉输用无菌液必需注明启用时间，超过2小时不得使用;启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。 7、病房消毒隔离制度 一、病人的安置应实施标准预防的原则，依据疾病的传播途径实行相应的隔离措施;对已确诊的传染病人应马上转科或转院隔离治疗，在未转之前，必需实行相应的隔离治疗措施。 二、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。 三、凡遇有厌氧菌等特别感染的病人，应严密隔离，用过的房间要消毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥、衣服必需消毒;医护人员出入病室必需穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次必需换衣、帽、鞋并准时消毒处理。 四、病人的被套、床单、枕套和诊查单不准带有血、尿、便痕迹，做到随脏随换。制止在病房、走道上清点衣被。 五、病室内要保持环境干净，空气新奇无异味，常常通风换气，消退污染。每日用紫外线进展空气消毒1次，每次1小时;地面应湿式清扫，遇污染时即刻用消毒液拖地消毒。 六、病床每天湿式清扫一次，一床一套;床头柜等物体外表每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物体外表随时消毒。 七、治疗室、病房、厕所等的拖帕，应标识清晰，分开清洗，悬挂晾干，每周用消毒液浸泡消毒处理。 八、血压计袖带应每周清洗，特别污染后随时消毒。听诊器保持清洁，接触病人后准时消毒。 九、弯盘、治疗碗用后及放入消毒液进展预处理浸泡消毒后，送消毒供给室灭菌后再用;体温计用后放入消毒液内浸泡消毒，清水冲洗后晾干备用。 十、患者出院、转科或死亡后，必需进展床单元的终末消毒，其它物品按病室消毒隔离措施执行。 8、治疗室消毒隔离制度 一、治疗室布局合理进入治疗室人员必需衣帽整齐，操作前应洗手、戴口罩。 二、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。使用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。 三、室内每日用紫外线空气消毒机消毒室内空气每日1次，每次30分钟以上;自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新奇。 四、抽出的药液、启开的静脉输用无菌液必需注明启用时间，超过2小时不得使用;启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。 五、各种治疗注射应一人一针一管一用(含皮试);用后针头马上放入锐器盒内，针管及一次性输液器应专用容器内，其它医疗垃圾严格按岳西县医疗废物治理方法进展分类收集，凡不能回收的垃圾由后勤部统一进展处理。 六、体温表应在消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。 七、取用无菌物品时必需用持物钳或持物镊，持物钳或持物镊应与容器配套。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次;无菌罐、无菌镊、盛碘酒、酒精的容器每周压力蒸气灭菌2次。 9、手术室消毒隔离制度 一、严格划分干净区与非干净区，二者之间需设置缓冲区。 二、凡进入手术室的工作人员必需按规定统一穿手术专用衣、帽、鞋、口罩;外出时必需更衣，并换鞋或穿鞋套。 三、无菌手术应放在污染手术前做。 四、感染手术一律谢绝参观。 五、手术室洗手、护士铺台、刷手、戴手套和手术协作均应符合无菌操作要求。巡回护士进展各种治疗注射、拿放无菌物品。应符合无菌操作要求。 六、接送病人的手术平车必需留意准时换轮或消毒，并保持清洁，平车上的铺单应一人一换。 七、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次;2%的戊二醛使用效期不得超过二周;无菌包有效期不得超过7天;开启的无菌敷料罐等应每日更换。 八、工作人员必需熟识各种消毒液的浓度、配制及使用方法，并可依据其效能定期检测。 九、无菌物品的存放应严格根据消毒技术标准执行。 十、手术室清洁用具必需严格分区使用，不得混用。 十一、用紫外线杀菌灯消毒时，应有消毒时间、操作人员签名等工程登记和紫外线强度监测登记。 十二、手术室工作人员必需根据广泛预防措施作好个人防护。 十三、全部手术后的垃圾，必需根据岳西县医疗废物治理方法规定收集、转运和最终处置，制止与生活垃圾混放，避开回流社会。 10换药室消毒隔离制度 一、换药前必需按要求仔细洗手、戴口罩和帽子。 二、碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换2次，容器每周灭菌2次。开启的无菌敷料罐等应每日更换并灭菌;置于无菌储槽内的灭菌物品(棉球、纱布等)一经翻开，使用时间最长不得超过24小时。 三、保持室内清洁，室内物品及无菌容器面每日用消毒液擦拭消毒;地面湿式清扫，有专用拖把及抹布，用后消毒。每日紫外线照耀消毒。 四、室内制止放其它无关物品。 五、无菌伤口与污染伤口必需分区换药。 六、感染性敷料等污物应放入黄色垃圾袋内，每日作为医疗垃圾准时清运。 医疗质量治理核心规章制度2 实习护士既是学生又是工作人员，处于临床工作第一线，因此要做到： (1)实习护士是实习医院的工作人员，直接听从科室治理，必需遵守医院和科室的各项制度。 (2)必需遵守科室的劳动纪律，不迟到，不早退，每天应提前到达工作岗位，主动做好预备工作。上班时间应坚守岗位，不做与实习无关的事，不看与实习无关的书。离开病房时应先请示带教教师。 (3)实习期间请病假需有诊断证明，经护教部盖章前方能生效。一般不准请事假。如确有特别状况，一天以内由带教教师批准，超过一天需经科室领导与护教部讨论批准。 (4)必需严格按实习轮转规划实习。如有特别状况需换科实习，应与护教部联系，不得自行换科实习。 (5)在带教教师指导下，进展一般技能的操作与训练，常常深入病房了解病人的病情变化、饮食和心理状况，以及医嘱查对、护理工作执行状况。 (6)在病房实习时应提前10分钟进入病房，按时随护理教学查房，参与病房医护人员交接班，与带教教师共同处理医嘱和治疗、护理工作。 (7)在接到病人入院通知后，应马上去病房查看病人，做生命体征测量在带教教师指导下，完本钱班内的护理记录书写。 (8)严格观看病人病情变化，遇有病情变化，应马上报告医生。 (9)实习护士对病人的治疗操作应在带教教师的指导下进展。 (10)必需严守爱护性医疗制度。不得自作主见、擅自行事，以防止发生医疗过失和事故。 (11)发扬救死扶伤，实行革命人道主义精神，养成良好的医疗道德，对病人热忱和气，关怀爱护，急躁解释，肯定不允许为了个人学习而影响病人的治疗，增加病人的苦痛，甚至损害病人的安康。 医疗质量治理核心规章制度3 一、严格执行院内各项规章制度，帮助医师做好各种诊疗工作，维持诊疗秩序。 二、帮助医师进展快速指末血糖测量并做好废弃物处理工作。 三、每日对血糖仪进展质控检测，保证仪器清洁、完好，处于备用状态并登记在册。 四、为糖尿病患者供应义务安康询问，指导患者正确使用胰岛素笔或血糖仪等工具。 五、为新诊断的糖尿病患者建立档案，了解病人心理、病情和饮食状况，真实、客观地完成档案各项内容，并赐予患者正确的饮食运动安康指导。 六、做好糖尿病门诊病例档案治理，定期查阅患者的血糖变化状况，主动电话回访并登记在册。 七、帮助门诊医师联系床位，全面指导及妥当安排患者收入院。 八、积极参与门诊业务学习和技术培训，不断提高专科护理水平。 九、积极参与科室统一安排的各项糖尿病患者教育活动。 十、按科室要求协作完成各项临床药物数据收集，统计或者等工作。 医疗质量治理核心规章制度4 1、护士享有与其所从事的护理工作相适应的卫生防护、医疗保健效劳，医院无条件为护士供应卫生防护用品，并实行有效卫生防护措施。 2、医院在防范护士职业安康危害的同时，还为护士供应医疗保健措施，以削减职业安康危害的程度。如：在易感染传染病的工作岗位或者传染病高发期，赐予必要的免疫接种或者实行提高免疫力的其他措施。 3、医院对从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危急工作的护士，根据法律、法规承受职业安康监护并根据国家有关规定赐予津贴补助。 4、医院对从事放射工作的人员建立个人安康档案。每季度进展一次个人剂量监测，每年体检一次。 5、护士工作中患职业病的，有依照有关法律、行政法规的规定获得赔偿的权利。 6、职业病患者享有的权利 (1)职业病患者依法享受国家规定的职业病待遇; (2)职业病患者的诊疗、康复费用，伤残以及丢失劳动力量的职业病患者的社会保障，根据国家有关工伤社会保险的规定执行; (3)职业病患者依照有关民事法律、有权向医院提出赔偿要求; (4)职业病确实立应根据卫生部和劳动保障部公布的职业病名目执行。 7、建立、健全各类职业暴露的处理流程，确保一旦发生职业危害，马上实行相应的应急措施，用以削减职业安康危害程度。 医疗质量治理核心规章制度5 (1) 热忱接待病人，文明用语，礼貌待人;依据病人病情合理安排床位，完整填写病历、诊断卡、床头卡，并准时通知主管医师和主管护士。 (2) 负责查看夜间医嘱，参与晨会及书面交班，填写空床报告及病房日报表。 (3) 严格执行查对制度，正确转抄、处理医嘱，临时医嘱准时通知病人的主管护士。每日查对医嘱，每周大查对医嘱一次，并有记录;依据护理级别、药物的阳性标志准时在诊断卡和床头卡上注明。 (4) 严格按收费标准记帐，负责把握病人费用的动态状况，并准时与病人或家属、主管医师联系，负责对病人有关收费问题的解释工作。 (5) 按医嘱饮食种类和病人需要，与养分科联系安排病人的饮食。 (6) 按规划安排工人预约并推送病人检查，整理各项检查报告单。 (7) 负责办理出入院、转科、饮食、手术、死亡的通知工作。 (8) 负责转抄长期医嘱执行单(分别为输液、注射、口服、其它)和记帐。 (9) 负责运行病历的治理，防丧失;负责出院病人病历的质量检查及整理。 (10) 了解病房病人动态状况，书写病房动态交班报告。 (11) 帮助护士长做好病房治理;负责办公室的电脑、电话的治理，做好清洁、保洁工作;负责各种纸张、表格的清理、补充。 医疗质量治理核心规章制度6 1、遵守学校及实习医院的规章制度，明确自己应在带教教师的督导下，严格根据护理操作规程为病人实施护理，对操作不熟识或没做好预备之前不应当执行操作，发觉病人病情变化应准时报告带教教师。擅自行事或脱离督导而造成的病人损害，应视为个人行为担当相应的法律责任。 2、敬重教师，虚心学习、听从教师的安排。 3、严格执行护士学生实习请假治理制度。 4、按教学实习要求的内容进展实习，学生手册由带教教师填写完整后相互交接。 5、遵守职业操守，保持良好的护士修养。敬重、怜悯、关爱病人，制止承受病人或家属的馈赠。 6、严格遵守各项操作规程。仔细查对，防止过失、事故的发生。如发生缺点、过失、事故，应马上报告带教教师和护士长，以便准时实行补救措施，并在12小时内分别向班主任和护士长提交事情经过的书面报告。 7、爱惜公物，履行节省，不拿病区公物私用。如损坏公物，应主动报告护长，并按医院有关规定予以赔偿和处理。珍贵仪器，未经病区教师同意，不得擅自动用。 8、着装、语言、行为符合护士的要求，做到不迟到(至少提前10分钟到达实习科室)、不早退、不旷工、不擅离工作岗位(如需要离开，应经带教教师同意)、不会客、不打私人电话，不做私事。着装要求如下： 女生：护士服(干净、平坦、腰带松紧适宜，钮扣齐全、不露裤腿或裙摆)、燕尾帽、软底白鞋。 男生：白色工作服及白裤(干净、平坦、钮扣齐全)。 9、佩带物品：秒针表，小笔记本、笔(、黑色签字笔)，胸卡。实习前应依据实习科室的病种、实习内容作相关理论和技术的了解与预备。 10、着工作服者一律不得进入餐厅和医院门外。 医疗质量治理核心规章制度7 1、医院护理部依据各级卫生部门下发文件制定本院护理治理制度、岗位职责、工作流程、护理常规。 2、各级卫生行政部门下发的新的文件、标准后。护理部组织学习领悟其内容。报请领导批准后准时修订本院相关制度、职责。 3、修订护理治理制度。岗位职责必需经过全体护士长争论并公示修订内容广泛征求护士意见及建议。 4、护理治理人员依据征求的意见及建议修改修订的制度、职责相关内容要注明修订日期。 5、修订的护理治理制度、职能定稿后报请领导批准正式公布，同时宣布废止原本项制度或职责。 6、各科室护士长组织相关人员学习，督导护士执行，保证制度落实。 7、护理治理人员在修订的护理治理制度、职责公布后定期督导检查各科室学习机执行状况。 8、修订后的文件，有试行修改批准培训执行的程序。有修订标识。全部文件符合相关法律法规。 医疗质量治理核心规章制度