医院病历书写制度.docx

医院病历书写制度(6)_物业经理人 医院病历书写制度（六） 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 其次条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、帮助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进展归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、精确、准时、完整、标准。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条 病历书写应标准使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述精确，语句通顺，标点正确。 第七条 病历书写过程中消失错字时，应当用双线划在错字上，保存原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条 病历应当根据规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员批阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构依据其胜任本专业工作实际状况认定后书写病历。 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采纳24小时制记录。 第十条 对需取得患者书面同意方可进展的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为力量时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法准时签字的状况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施爱护性医疗措施不宜向患者说明状况的，应当将有关状况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并准时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。详细要求见本院病历书写根本标准。