休克血流动力学.ppt

ICU2023/3/241CASEv黄某，男，47岁v“体检发现肝脏占位10天”入院v既往乙肝小三阳，HBV-DNAv22/8 左半肝切除术l 病理：HCCICU2023/3/242CASEv术中：腹腔广泛粘连，失血1200mlv术后：1小时内引流400mlv2次开腹：腹腔广泛渗血，腹壁多于腹腔 干纱加压、输血制品l手术时间：7h；l术中出血：2900ml；l术中尿量：1000ml；l术中补液：7850ml；v术后顺利拔管，转回病房 Hb90g/LICU2023/3/243CASEv23/8 术后第一天l T 38.4 l腹腔引流多 Hb 50g/L lBP 70/40mmHg lSpO2 85%（4L/min鼻导管吸氧）l扩容补液、输血（Hb80g/L），肝周积液穿刺引流后无改善ICU2023/3/244CASE v转入情况 23/8 3:30AmlT 38.2；HR 148bpm；RR 47bpm；MAP 39mmHg；P/F=80 l双肺粗湿啰音，右上腹压痛lLac 5.6mmol/L，CVP 8mmHgv气管插管 lPaO2 91mmHg，SaO2 98%，P/F 140 l液体复苏v ICU2023/3/245CASE v转入情况lT 38.2；HR 148bpm；RR 47bpm；MAP 39mmHg；P/F=80 l双肺粗湿啰音，右上腹压痛lLac 5.6mmol/L，CVP 8mmHgv气管插管、积极液体复苏 MAP仍 65mmHglPaO2 91mmHg，SaO2 98%，P/F 140 去甲肾上腺素0.5ug/kg.minv 诊断？休克ICU2023/3/246诊断v低血容量性休克v感染性休克v心源性休克v梗阻性休克v过敏性休克ICU2023/3/247CASEv低血容量性休克？v外科手术后v失血量大v腹腔引流多v血色素下降 50g/Lv乳酸增高 5.4mmol/Lv感染性休克？v手术时间长v腹腔粘连v2次开腹v发热v双肺湿啰音vWBC 25 109/LvPCT 90ng/mlICU2023/3/248CASE心衰？ICU血流动力学监测v漂浮导管v微截流vPiCCO2023/3/249ICU2023/3/2410血流动力学监测vSWAN GANZCO （L/min）12PAWP （mmHg）10SV （ml）45SVR（dyns cm-5）700HR （bpm）132MAP （mmHg）45ICU2023/3/2411诊断v失血性休克v肺部感染+ARDSv腹腔感染？感染 +SIRS +低血压 =感染性休克 T HR RR WBC 难以逆转难以逆转CO SVR ICU2023/3/2412 复苏复苏目标：中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg平均动脉压（MAP）65mmHg 尿量0.5ml/kg/h SCVO2 70%或SVO265%？ICU2023/3/2413参数参数置管时置管时1小时小时3小时小时6小时小时COL/min1212.813.212.8PAWPmmHg10161516SVml45786578SVRdyns cm-570010008601400CVPmmHg9111011MAPmmHg45587072SVO2%60626268治疗v是否需要液体复苏？l感染性休克l组织灌注差lPAWP低v是否有容量反应性？lPLR(+)SV？v液体的选择？l晶体或胶体扩容对病人预后的晶体或胶体扩容对病人预后的影响并没有差异影响并没有差异ICU2023/3/2414参数参数置管时置管时1小时小时3小时小时6小时小时COL/min1212.813.212.8PAWPmmHg10161516SVml45786578SVRdyns cm-570010008601400CVPmmHg9111011MAPmmHg45587072SVO2%60626268治疗v血管活性药物lNE 0.5ug/kg/minl？特利加压素lYES 4mg/dvCVP达标，但SvO2 偏低lRBC 4u Hct 大于30%l多巴酚丁胺2ug/kg/min液体复苏同时或之后给予去甲肾上腺素和或多巴胺，只在休克难以逆转时给予血管加压素CVP已经达到目标，但是SvO2仍旧不能达到65%，输注浓缩红细胞悬液使Hct 30%和/或输注多巴酚丁胺（最大量为20gkg-1min-1）ICU2023/3/2415治疗v经验性应用泰能+稳可信v晶体+胶体 复苏v血管活性药物 去甲肾上腺素+特利加压素v输CRBC v多巴酚丁胺强心vCRRT清除炎性介质 治疗剂量3L/h（50ml/kg/h）ICU治疗v液体复苏2023/3/2416日期日期12小时小时第第1天天第第2天天第第3天天液体平衡液体平衡+1000+1600+1200-900晶体晶体胶体胶体去甲肾上腺素去甲肾上腺素ug/kg/min0.50.40.3 0.20.10.1可利新可利新ug/kg/min0.020.02多巴酚丁胺多巴酚丁胺ug/kg/min2222输血输血4uICU2023/3/2417复苏指标指标置管时置管时6小时后小时后CVP (mmHg)811MAP (mmHg)4570尿量尿量 (ml/kg/h)0.31.5SVO2 (%)6068血乳酸血乳酸 (mmol/L)5.43.3ICU2023/3/2418治疗v第3天l休克纠正lNE0.1ug/kg/minl停用特利加压素v是否需要液体复苏l休克纠正lPAWP升高v是否有容量反应性lPLR（-）lSV10第第3天后天后8.818861100107572参数参数置管时置管时1小时小时3小时小时6小时小时COL/min1212.813.212.8PAWPmmHg10161516SVml45786578SVRdyns cm-570010008601400CVPmmHg9111011MAPmmHg45587072SVO2%60626268ICU2023/3/2419治疗v8-25v8-27入ICU第4天ICU2023/3/2420治疗v强心利尿，限制入量，控制出量lAKA l强心 西地兰 0.4mg/d 多巴酚丁胺2-4ug/kg/minlCRRT负平衡l第 天 尿量恢复 ml/d日期日期第第3天天第第4天天第第5天天第第6天天液体平衡液体平衡-1050 ml-1383 ml-462 ml-1108 mlICU2023/3/2421治疗v8-28 第5天v8-30 第7天ICU2023/3/2422预后v8-30 停用血管活性药v9-2 脱机拔管v9-5 转出ICUv9-22 出院v9-14ICU2023/3/2423诊断v低血容量性休克v感染性休克v心源性休克v梗阻性休克v过敏性休克ICU2023/3/2424Surgical intensive care medicine 2ed.2023/3/2425致谢感谢中山一院重症医学科各位老师的悉心指导