中医治未病技术操作规范中药蜡疗推弹法干预淋巴水肿(T-CACM 1101—2018).pdf

ICS 11.020 C 05 团体标准 T/CACM 11012018 中医治未病技术操作规范 中药蜡疗推弹法干预淋巴水肿 Technical operation specification for preventive treatment of disease in Chinese medicine Intervene in lymphedema with wax therapy of Chinese herbal medicine combined manual lymph drainage with elastic bandage 2018-09-17 发布 2018-11-15 实施 中 华 中 医 药 学 会 发 布 T/CACM 11012018 I 目 次 前言.II 引言.III 1 范围.1 2 规范性引用文件.1 3 术语和定义.1 4 操作步骤与要求.1 4.1 施术前准备.1 4.2 施术方法.2 4.3 施术后处理.4 4.4 疗程.4 5 注意事项.4 5.1 施术前.4 5.2 施术中.4 6 适应症.5 7 禁忌症.5 8 意外情况处理.5 8.1 烫伤.5 8.2 过敏反应.5 8.3 心慌、心悸、血压升高等症状.5 附录 A（资料性附录）淋巴结集中区域引流示意图.6 参考文献.7 T/CACM 11012018 II 前 言 本标准按照 GB/T 1.1-2009标准化工作导则 第1部分：标准的结构和编写给出的规则起草。本标准由中华中医药学会提出并归口。本标准主要起草单位：辽宁中医药大学附属医院、天津中医药大学、辽宁中医药大学附属医院、辽宁中医药大学附属医院、辽宁中医药大学附属医院、辽宁中医药大学附属医院、辽宁中医药大学附属医院。本标准参与起草单位：辽宁省肿瘤医院、本溪钢铁总医院、沈阳市第六人民医院、云南省中医医院、山东省诸诚中医医院、湖北恩施自治州中心医院、鞍钢曙光医院、辽宁卫生职业技术学院、江油市中医医院。本标准主要起草人：王文萍、王红、李晓斌、隋鑫、王华伟、喻明、曹莹。本标准参与起草人：曹阳、霍岩、张明香、姜丽娟、吕玉萍、齐创、高晶晶、王诗晗、张文学。本标准专家组成员：郭义、陈泽林、赵雪、李桂兰、翟伟、王金贵、郭永明、王红、孟向文、潘兴芳、史丽萍、汤毅、房纬、高希言、谭亚芹、吴焕淦、杨华元、杨永清、东贵荣、贾春生、陈跃来、刘堂义、方剑乔、杨俊、高树中、齐瑞、吴强、石现、孙建华、倪光夏、何丽云、王频、车戬、陈以国、裴景春。T/CACM 11012018 III 引 言 中医治未病技术操作规范 中药蜡疗推弹法干预淋巴水肿是根据中医临床特点及优势，针对预防肿瘤术后淋巴水肿这一情况，参照古代文献、名医经验以及现代最佳临床研究证据，系统制定的帮助临床医生和患者做出恰当预防处理的技术操作规范。淋巴水肿是因为淋巴循环障碍引起的淋巴液在组织间隙滞留所引起的包括组织水肿，慢性炎症和组织纤维化等一系列的病理改变。肿瘤术后及放疗后（如乳腺癌、宫颈癌）成为继发性淋巴水肿的主要原因。目前全世界约有 1.7 亿人患有各种类型的淋巴水肿，仅乳癌术后淋巴水肿患者就约 2000 万，我国患病人数超过 600 万，且患病人数以每年数万例的速度不断增长。在前期进行的应用中药蜡疗结合手法淋巴引流及弹力绷带等疗法预防肿瘤术后肢体淋巴水肿的临床观察已经取得良好疗效。在乳腺癌、宫颈癌术后应用此方法，可以达到减少术后淋巴水肿发生率，提高患者生存质量等目的，该治疗方法可能成为今后应用最广的预防肿瘤术后淋巴水肿主要手段。建立防治肿瘤术后淋巴水肿中药蜡疗推弹法的技术操作规范，推进我省淋巴系统疾病诊疗事业的普及和规范化发展，在东北地区建立淋巴水肿规范化培训基地，争取把国内现有的优势和先进诊治手段推向世界，并大幅提升我国淋巴系统疾病专业医疗机构的国际影响力。T/CACM 11012018 1 中医治未病技术操作规范 中药蜡疗推弹法干预淋巴水肿 1 范围 本标准规定了中药蜡疗推弹法的术语和定义、操作步骤与要求、注意事项与禁忌。本标准适用于对各级各类医院及医疗保健机构治未病操作的规范管理，指导相关医师及保健人员正确使用中药蜡疗推弹法。2 规范性引用文件 下列文件对本标准的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB 15982-2012 医院消毒卫生标准 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。3.1 中药蜡疗推弹法 wax therapy of Chinese herbal medicine combined manual lymph drainage with elastic bandage 通过应用中药、蜡疗、手法淋巴引流和弹力绷带包扎的综合疗法促使滞留在细胞间隙的淋巴液回流，以预防或消除水肿的一种外治疗法。4 操作步骤与要求 4.1 施术前准备 4.1.1 环境准备 每间治疗室放置 2 张3 张床，1 张2 张工作台，工作台上放置操作所需材料。环境宜清洁、空气通畅、安静舒适，温湿度适宜，不应直接吹风，室温保持以 2022为宜。4.1.2 设备与物品准备 蜡疗机/电磁炉和铁锅或瓷锅、消毒柜、恒温箱、不同规格的无菌纱布垫、医用全精炼石蜡（熔点5658）、医用胶布、弹力绷带、管状绷带、海绵衬垫、海绵垫枕、水桶、清水、镊子、毛巾、薄棉被、一次性铺巾。纱布垫规格与制作：T/CACM 11012018 2 a）纱布垫包含以下四种规格：长 20cm宽 10cm高 0.5cm、长 20cm宽 20cm高 0.5cm、长 30cm宽 10cm高 0.5cm、长 40cm宽 30cm高 0.5cm；b）不同规格的无菌纱布垫四周用车线加压后装入同种规格的纱布袋并用车线封口。4.1.3 中药制备 将黄芪、鸡血藤、红花、川芎、冰片按 3:3:2:2:1 的剂量粉碎，加入 95%乙醇提取其有效成分，浸泡 3 周后加入等量 75%乙醇混合稀释制成酊剂，装入 50ml 医用酊剂瓶备用。4.1.4 蜡垫准备 将不同规格的无菌纱布垫浸入经蜡疗机（或电磁炉和铁锅或瓷锅）熔化后冷却至 4550的热蜡液中。用镊子缓慢提起蘸满热蜡液的无菌纱布垫，冷却至 4245的皮肤耐受温度。如有恒温箱，可将蜡垫置于 45的恒温箱中备用。4.1.5 患者更衣 患者更换宽松衣物，暴露需要治疗的肢体和主要淋巴结区域。4.1.6 体位选择 患者采取仰卧位，如有特别情况，可视患者舒适为度，并在肢体下放置海绵垫枕。4.1.7 术前皮肤检查 检查治疗部位有无皮肤破损、红肿、出血、异常隆起、包块或感觉障碍。治疗部位无碍后，使用清洁湿毛或 75%医用酒精擦拭。施术者双手应清洗干净，指甲短而圆润。4.1.8 消毒要求 器械消毒、接触物品消毒、术者手指消毒以及对治疗室及备品的要求均应符合 GB 15982-2012 规定。4.2 施术方法 4.2.1 预防单侧上肢淋巴水肿 4.2.1.1 将中药酊剂均匀涂敷于主要淋巴结集中区域（双侧颈淋巴结、脐周淋巴结、健侧腋窝淋巴结、胸部淋巴结、患侧腹股沟淋巴结、背部）。4.2.1.2 “前处理”治疗，为瘀滞淋巴液的回流打开通路：仰卧，在双侧锁骨上窝、颈静脉角、肩部轻抚腹部深部引流及腹式呼吸轻抚健侧腋窝淋巴结、健侧胸部（向健侧腋窝淋巴结方向）轻抚并激活患侧腹股沟淋巴结将瘀滞于患侧胸部的淋巴液向锁骨上窝、患侧腹股沟区、健侧腋窝淋巴结区诱导引流激活患侧腋窝、躯干-腹股沟之间的淋巴通道从患侧胸部向同侧腹部做抚按俯卧，健侧背部（向健侧腋窝淋巴结方向抚按）患侧腰臀部（向患侧腹股沟淋巴结方向抚按）将患侧背部的瘀滞淋巴液通过各部位交通支及吻合枝，向锁骨上窝、患侧腰臀部、健侧背部中枢端方向抚按，15 min/次。T/CACM 11012018 3 4.2.1.3 将冷却至 4245的蜡垫热敷于双侧颈淋巴结、脐周淋巴结、健侧腋窝淋巴结、胸部淋巴结、患侧腹股沟淋巴结区域及背部，30min/次，参见附录 A 中图 A.1。4.2.1.4 蜡疗时结合患肢手法淋巴引流，首先治疗上臂外侧，从近心端开始抚按，逐渐过渡到远心端然后从远心端开始治疗（逐渐过渡到近心端）治疗上臂内侧，向外侧方做抚按治疗尺骨窝，向外侧方做抚按依次向近心端做抚按，最后将淋巴液沿着两侧腋窝之间的吻合支引流向健侧腋窝淋巴结、沿着腋窝-腹股沟吻合支引流向同侧腹股沟淋巴结。30min/次。4.2.1.5 使用温和清凉的乳液小心仔细的按摩患肢。剪取适当管状绷带，长度是手背到肩膀长度的1.5 倍。4.2.1.6 把剪好的管状绷带从手到肩膀套在患肢，不要有折叠，末端为拇指剪一个洞，将拇指套入。4.2.1.7 给手指打绷带：先在手腕缠绕一圈指部绷带以固定绷带，轻度拉伸绷带缠绕各个手指，从小指至拇指每个手指至少缠绕两圈，暴露指尖，以便观察指甲颜色，掌握肢体血运情况，手掌心留空，每个手指绷带包扎后都在手腕部缠绕一圈以加强固定。4.2.1.8 用 10cm 宽的软绵衬垫缠绕患肢，在衬棉末端撕一小洞，拇指穿在其中。将软绵衬垫以 50%的重叠率从腕部向近心端缠绕患肢肩部。4.2.1.9 用 6cm 宽的低弹力绷带加压包扎，现在手腕缠绕 1 圈固定绷带始端。将绷带从手背绕到手心，再绕到手背，从拇指外侧绕过，为防止拇指和食指指间留有空隙，把上面一层绷带边缘下压，并重复一次上述步骤。在手掌部位“8”字加压包扎，从腕部加压包扎到肘下方。4.2.1.10 依次使用 8cm、10cm 宽绷带反方向“8”字加压包扎，从肘下方一直到肩部。胶带固定绷带末端，把内衬管状绷带末端反折在弹力绷带外面，结束。4.2.2 预防单侧下肢淋巴水肿 4.2.2.1 将中药酊剂均匀涂敷于主要淋巴结集中区域（双侧颈淋巴结、脐周淋巴结、患侧腋窝淋巴结、患侧胸部淋巴结、背部）。4.2.2.2 “前处理”治疗，为瘀滞淋巴液的回流打开通路：仰卧，轻抚锁骨上区、颈静脉角区、颈肩部腹部深度抚按和腹式呼吸轻抚患侧腋窝淋巴结、患侧胸部将患侧腹部的瘀滞淋巴液诱导向患侧胸部腋窝打开腹股沟-腋窝交通支。俯卧，患侧背部、腰臀部外侧向同侧腋窝做抚按将淤积在腰臀部的水肿液向患侧躯干部诱导打通患侧腹股沟区-腋窝淋巴交通支向腋窝区舒缓同侧臀部的水肿。15min/次。4.2.2.3 将冷却至 4245的蜡垫热敷于双侧颈淋巴结、脐周淋巴结、患侧腋窝淋巴结、患侧胸部淋巴结及背部，30min/次，参见附录 A 中图 A.1。4.2.2.4 蜡疗时结合患肢手法淋巴引流，俯卧，疏导大腿外侧水肿从大腿内侧向外侧舒缓水肿治疗腘窝和腘窝淋巴结，结合膝关节的被动运动用基本手法治疗小腿后方腓肠肌区域拇指旋转手法结合关节运动治疗踝周水肿；仰卧，从近心段开始，舒缓大腿水肿连续从大腿内侧向外侧做按压用同样的方法治疗整个大腿远心端用基本手法逐个治疗膝部、小腿和足。30min/次。4.2.2.5 使用温和清凉的乳液小心仔细的按摩患肢。剪取适当管状绷带，长度是足尖到腹股沟长度的 2 倍。4.2.2.6 聚拢整条管状绷带，套在患肢，直到大腿根部，末端预留少许长度的绷带，操作结束时反折于绷带最外面。T/CACM 11012018 4 4.2.2.7 给足趾打绷带：先在足趾根部缠绕一圈指部绷带以固定绷带，拇指打绷带后依次给其他足趾打绷带，小趾不打绷带，因为小趾对压力非常敏感，最后在掌趾关节附近固定绷带末端。4.2.2.8 从前脚掌开始用 10cm 宽的软绵衬垫缠绕患肢至膝部。4.2.2.9 用 6cm 宽的低弹力绷带加压包扎，从掌趾关节开始缠绕，从足内侧绕过足跟-足外侧-足背，暴露趾尖，以便观察趾甲颜色，重复上面步骤并逐渐向上“8”字缠绕患肢。第二卷绷带换用 8cm 宽低弹力绷带“8”字加压包扎，绷带之间紧密接触，注意绷带要平整。4.2.2.10 小腿使用 10cm 宽的低弹力绷带“8”字加压包扎，绷带在膝盖下方结束。4.2.2.11 用 15cm 的软绵衬垫从膝盖下方开始向上缠绕患肢至大腿根部。4.2.2.12 用 12cm 宽的低弹力绷带从小腿开始反方向向大腿加压包扎，仔细加压缠绕膝盖，用第二卷12cm 宽的低弹力绷带反方向高重叠率“8”字加压包扎。最后将胶带固定绷带末端，把内衬管状绷带末端反折在弹力绷带外面。4.3 施术后处理 治疗结束后，施术者将蜡垫收起，置于消毒柜中消毒。协助患者擦汗，待患者汗出停止后方可离开，嘱患者保暖，整理床单。整理用物，洗手、记录。将消毒后的蜡垫放置于蜡疗机，融化备用。4.4 疗程 每日 1 次，每次 90min，20 次为 1 个疗程，一年 4 个疗程。5 注意事项 5.1 施术前 充分与受术者沟通，详细解释中药蜡疗推弹法的作用和操作步骤，消除其不必要的思想顾虑，如焦虑、紧张情绪，以取得患者的配合。全面了解受术者的病史及现况。5.2 施术中 5,2,1 中药蜡疗 注意蜡垫温度是否适宜，在患者耐受情况下进行治疗，避免烫伤。敷蜡垫时如有明显灼痛感，应立刻取下蜡垫，敷上清水。过程中应加强病情观察，注意患者神志、面色、汗出及敷蜡部位皮肤色泽变化等情况，发现异常立即停止蜡疗并报告医生处理。蜡疗室地面及时清洁，蜡疗过程中注意防滑。5.2.2 手法淋巴引流 手法连续、持久、轻轻擦动皮肤，缓慢柔和移动，使皮肤表面有挪动感觉,施力均匀一致。切不可忽轻忽重，忽上忽下，忽左忽右。动作要有节律性，速度、力度要有节奏感。5.2.3 弹力绷带包扎 5.2.3.1 包扎时要掌握绷带卷，避免落下，绷带卷应平贴于包扎部位。平整无皱褶，尤其是在关节部位。包扎力度从远心端至近心端逐渐减小，松紧程度适当，应以包扎后受术者感觉舒适为度，切不可太轻，以免脱落；亦不可太紧，以免发生循环障碍。T/CACM 11012018 5 5.2.3.2 绷带固定到位时，患肢指尖可能会暂时性地略带青灰色，但活动后，皮肤很快会重新变为粉红色，受术者在活动时，不应感觉到比不使用绷带时更加疼痛。使用弹力绷带期间应当每日观察肢体皮肤的色泽、患肢肿胀情况，以便观察其效果。弹力绷带要经常清洗，保持干净。5.2.3.3 包扎弹力绷带应在每日早晨起床前进行，晚上睡前脱下。穿柔软、宽松的衣服，避免皮肤被划伤引起感染。若皮肤破溃或突然出现红、肿、热、痛等感染迹象应立即就医，积极抗感染治疗。6 适应症 预防肿瘤术后淋巴水肿适应症为两种：a）、期原发性淋巴水肿；b）、期继发性淋巴水肿。7 禁忌症 7.1 局部皮肤有创伤、溃疡、感染或有严重的皮肤病者禁用。7.2 合并有严重传染性疾病者禁用。7.3 有凝血机制障碍者禁用。7.4 合并有较严重的心、肝、肾等重要脏器疾病的患者禁用。7.5 恶性病变、急性深静脉栓塞、外周神经病变、神经及血管附近有骨折断端或尖锐异物者、精神疾病者禁用。7.6 佩戴心脏起搏器等精密金属植入物的患者禁用。7.7 月经期、妊娠期、哺乳期、计划妊娠妇女。7.8 过敏体质，有药物过敏史。7.9 淋巴水肿伴丹毒急性发作患者。7.10 乳腺癌、妇科恶性肿瘤、前列腺癌等肿瘤复发患者。8 意外情况处理 8.1 烫伤 立即停止治疗，烫伤后出现较小的水泡可待其自行吸收，若水泡较大则应用无菌针头吸出组织液并涂以烫伤膏避免感染，并促进伤口愈合。8.2 过敏反应 及时停止治疗，蒸馏水清洗局部，如有其它系统反应，应及时就医。8.3 心慌、心悸、血压升高等症状 立即停止治疗，嘱受术者平躺静卧监测血压情况，如症状不缓解则应对症给药治疗。T/CACM 11012018 6 附录 A（资料性附录）淋巴结集中区域引流示意图 A.1 淋巴结集中区域引流示意图 淋巴结主要包括：颈淋巴结、胸部淋巴结、腋窝淋巴结、脐周淋巴结、腹股沟淋巴结。人体主要淋巴结集中区域引流示意图，见图A.1。图A.1 人体主要淋巴结集中区域引流示意图 T/CACM 11012018 7 参 考 文 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