2019年临床执业医师资格考试辅导课件《呼吸系统》慢性阻塞性肺疾病讲义.pdf

2019年临床执业医师资格考试辅导课件呼吸系统慢性阻塞性肺疾病讲义慢性阻塞性肺疾病（COPD）COPD 概述是以 持续气流受限 为特征的 可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展。持续气流受限是最重要特点-核心本质气流正常气流受限哮喘-发作性气流受限支气管舒张药持续气流受限肺功能：FEV1/FVC（一秒率）40%病因和发病机制1.吸烟 为重要的发病因素；损伤气道上皮细胞；气道净化能力下降；容易继发感染；引起支气管平滑肌收缩，气流受限；诱发肺气肿形成。例题与慢性支气管炎的发生关系最密切的是A.吸烟B.感染因素C.免疫功能D.气候异常E.过敏因素正确答案 A 答案解析在COPD 的发病原因中，吸烟为重要的发病因素，可以引起损伤气道上皮细胞；气道净化能力下降；容易继发感染；引起支气管平滑肌收缩，气流受限；诱发肺气肿形成。在慢性阻塞性肺疾病的预防方面，你认为最重要的措施是A.戒烟或不吸烟B.改善环境卫生C.预防感冒D.避免受凉E.加强锻炼正确答案 A 答案解析吸烟在COPD 中为最重要的发病因素，所以在预防上要以戒烟或不吸烟为主。2.职业性粉尘和化学物质3.空气污染4.感染感染是 COPD 发生发展的重要因素之一，也是本病急性加重的重要因素；病毒主要为 流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒等；常见 细菌则以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌多见。例题COPD 患者呼吸道感染最常致病的革兰阴性杆菌为A.克雷伯杆菌B.流感嗜血杆菌C.大肠杆菌D.变形杆菌E.铜绿假单胞菌正确答案 B 答案解析 COPD 常见 细菌则以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌多见。5.蛋白酶-抗蛋白酶失衡蛋白酶和抗蛋白酶维持平衡是保证肺组织正常结构免受损伤和破坏的主要因素。蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用；抗蛋白酶对多种蛋白酶具有抑制功能。例题慢性阻塞性肺疾病的酶系统改变，下面哪一项是正确的A.1-抗胰蛋白酶减少B.腺苷酸环化酶增多C.真性胆碱酯酶活性正常D.磷酸二酯酶减少E.蛋白酶减少正确答案 A 答案解析抗蛋白酶对多种蛋白酶具有抑制功能。1-抗胰蛋白酶减少会引起蛋白水解酶对组织造成损伤。6.氧化应激7.炎症机制参与炎症反应的主要炎症细胞有中性粒细胞、巨噬细胞、T 淋巴细胞等。中性粒细胞的活化和聚集在COPD 炎症过程中是非常重要的环节。8.其他机体的内在因素、自主神经功能失调、营养、气温的突变。病理生理早期改变早期病变局限于细小气道闭合容积增大，动态肺顺应性降低。千里之堤毁于蚁穴例题COPD 早期最可能发生的肺功能改变是A.第一秒用力呼气量（FEV1）降低B.顺应性升高C.闭合容积降低D.闭合容积增大E.残气量（RV）升高正确答案 D 答案解析 早期病变局限于细小气道，闭合容积增大，动态肺顺应性降低。闭合容积大动态肺顺应性差疾病进展1.通气功能障碍2.换气障碍通气障碍5 多：残气多CO2多小结：COPD 通气障碍：残气多CO2潴留两多：残气多CO2多肺换气-正常成人通气血流比值约为0.8每分钟肺泡通气量（V）约为 4L，肺毛细血管血流量（Q）约 5L 通气血流比值失调肺气肿日益加重，肺泡毛细血管受挤压而退化部分肺区肺泡通气不良，不能参与气体交换小结：换气障碍血少 V/Q气少 V/Q 最终结果：低氧血症换气障碍低氧小结：缺氧与CO2潴留换气功能下降-通气/血流比值失调-缺氧通气下降-CO2增多口诀：通气差 CO2多换气差 O2少例题慢性阻塞性肺疾病，发生缺氧的主要机制是A.膈肌运动幅度降低B.胸部扩张，活动减弱C.V/Q 比例失调D.肺活量减少E.肺总量减少正确答案 C 答案解析 通气血流比值约为0.8，V/Q 比例失调最终结局都会引起缺氧。COPD 产生二氧化碳潴留的最主要的机制是A.通气不足B.通气血流比例失调C.肺动-静脉样分流D.弥散障碍E.氧耗量增加正确答案 A 答案解析 COPD 通气障碍：残气多，CO2潴留；换气障碍导致低氧。所以选择A。阶段重点提问最核心特点最主要病因病理生理：首先是小气道损害还是大气道？闭合容积增大还是减少，动态肺顺应性增大还是减少？通气下降导致低氧还是CO2潴留？通气血流比例失调导致低氧还是CO2潴留？临床表现症状：慢性咳嗽、咳痰；常晨间咳嗽或夜间阵咳，清晨排痰较多。痰多呈白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝。急性发作痰量增多，可有脓性痰。核心词（慢性）咳、痰喘例题下列哪项不符合慢性支气管炎咳痰特点A.多为白色黏痰B.可为浆液泡沫痰C.偶有痰中带血D.夜间排痰较多E.急性发作期常为黏液脓痰正确答案 D 答案解析 慢性支气管炎咳痰早晨排痰较多而非夜间痰多。逐渐加重的气短或呼吸困难早期在劳力时出现，后期加重，在日常活动甚至休息时感到气短。标志性症状、最常见主诉：气短或呼吸困难例题慢性阻塞性肺气肿患者就诊时最常见的主诉是A.胸痛B.发热、咳痰C.干咳D.活动后气短E.体重减轻正确答案 D 答案解析 慢性阻塞性肺气肿患者就诊时最常见的主诉是气短或呼吸困难。慢性阻塞性肺疾病标志性症状是A.慢性咳嗽B.咳痰C.气短或呼吸困难D.喘息和胸闷E.体重下降正确答案 C 答案解析 慢性阻塞性肺疾病标志性症状是气短或呼吸困难。体征肺变大，气多-肺气肿早期可无异常体征，随疾病进展出现肺气肿体征视诊 可见桶状胸；触诊 示双侧语音震颤减弱；叩诊 示肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降；听诊 示两肺呼吸音减弱。视诊肺变大-桶状胸正常胸廓前后径：横径=1：1.5桶状胸前后径=横径，胸廓呈圆桶形。触诊语颤语音共振肺气肿肺内含气过多语颤疏松肺炎肺实变语颤气多者 语颤弱（肺气肿）气少者 语颤强（肺炎）知识点扩展：语颤变化语颤变弱气多；水多；胸膜变厚了知识点扩展：语颤变化语颤变强实变；梗死；形成空洞了知识点扩展：语颤变化口诀语颤变弱气多；水多；胸膜变厚了。语颤变强实变；梗死；形成空洞了。例题下列哪种情况语颤变强A.气胸B.血胸C.肺气肿D.大叶性肺炎实变期E.胸膜肥厚正确答案 D 答案解析 大叶性肺炎实变期会导致语颤变强。其他都会导致语颤减弱。叩诊气很多 鼓音（气胸）气多 过清音（肺气肿）气正常 清音（正常肺）气少 浊音（肺实变，胸腔积液）心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。肺体积变大水泡音感染肺泡内液体渗出湿啰音例题有关慢性阻塞性肺疾病肺气肿的体征，下列不正确的是A.呼气相延长，呼气相哮鸣音B.呼吸音减低C.语颤减低D.呼吸音增强E.桶状胸正确答案 D 答案解析慢性阻塞性肺疾病肺气肿时呼吸音减弱。男，77 岁。因咳嗽、咳痰30 年，气短 5 年，近期加重前来体检。胸部X线片示双肺透光度增加。其胸部查体最可能出现的体征是A.语颤增强B.呼吸音增强C.叩诊实音D.叩诊过清音E.三凹征正确答案 D 答案解析 患者有咳痰喘的病史，胸部 X线片示双肺透光度增加（气体增加），考虑为COPD 可能性大，叩诊为过清音，语颤减弱。病程分期 COPD 可分为：急性加重期（慢性阻塞性肺疾病急性加重）：是指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状；稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。例题慢性阻塞性肺疾病急性发作最常见的原因是A.空气污染B.接触香烟烟雾C.接触过敏原D.气候变化E.感染正确答案 E 答案解析 慢性阻塞性肺疾病急性发作最常见的原因为感染。阶段测试1.咳痰早晨还是夜间多？2.COPD最特征的症状是咳是痰还是喘？3.视诊4.触诊-语颤增强还是减弱？5.叩诊-鼓音？过清音？清音？浊音？气极多气多气正常气少6.听诊-呼气延长还是吸气延长？呼吸音增强还是减弱？实验室和其他检查胸部影像学检查：早期（慢支）无特异；后期（肺气肿）；两肺透亮度增加；胸廓呈桶状，肋间隙增宽，膈肌低平。早期无特异后期肺气肿例题X线胸片透亮度增加，肺纹理增粗，膈肌降低，肋骨走行平举，肋间隙扩大，肺功能为阻塞性通气功能障碍，肺部有散在湿啰音，诊断可能为A.双侧肺大疱B.双侧白发性气胸C.支气管哮喘D.慢性阻塞性肺疾病E.肺囊肿正确答案 D 答案解析 X线胸片透亮度增加，肺纹理增粗，膈肌降低，肋间隙增宽，考虑为COPD 可能性大。慢性支气管炎早期肺部X线表现是A.两肺纹理粗、紊乱，呈网状阴影B.无特殊征象C.肺透明度增加D.膈肌下降E.胸廓扩张，肋间隙增宽正确答案 B 答案解析慢性支气管炎早期肺部X线无特异征象。肺功能检查FEV1/FVC（一秒率）FEV1占预计值百分比RV 吸入支气管扩张药后FEV1/FVC（一秒率）阻塞和限制性通气障碍比较重点！（1）一秒钟用力呼气容积与用力肺活量（FVC）的比值（FEV1/FVC），简称一秒率，是评价气流受限的敏感指标。气道狭窄阻塞！气排的慢考点：最有价值；敏感慢阻肺：一秒率70%例题对于早期轻度COPD，各项肺功能指标中最敏感的是A.第一秒用力呼气容量与用力肺活量比（FEV1/FVC）B.第一秒用力呼气容积实测值与预计值比（FEV1实测值/FEV1预计值）C.呼气相峰流速（PEF）D.残气量与肺总量比（RV/TLC）E.肺活量（VC）正确答案 A 答案解析肺功能指标中最敏感的是FEV1/FVC。男性，68 岁，慢性咳嗽12 年，活动后气急3 年，下列哪项对诊断慢性阻塞性肺疾病最有价值A.PaO2降低B.FEV1/FVC80%C.FEV1占预计值百分比80%D.FEV1/FVC70%E.最大呼气中期流速降低正确答案 D 答案解析患者考虑为COPD，对诊断慢性阻塞性肺疾病最有价值的是FEV1/FVC70%。（2）FEV1%预计值一秒钟用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值），是评估 COPD 严重程度 的常用指标。定量分级一秒钟用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值），是评估 COPD 严重程度 的常用指标。30，50，80：评价程度分级 分级标准分级 分级标准级：轻度一秒率 7级：重度一秒率 70%0%FEV180%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状级：中度一秒率 70%50%FEV180%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状30%FEV150%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状级：极重度一秒率 70%FEV130%预计值或 FEV150%预计值，伴慢性呼吸衰竭例题评价中、重度COPD 严重程度较好的指标是A.第一秒用力呼气容积与用力肺活量比（FEV1/FVC）B.第一秒用力呼气容积实测值与预计值比（FEV1实测值/FEV1预计值）C.呼气相峰流速（PEF）D.残气量与肺总量比（RV/TLC）E.肺活量（VC）正确答案 B 答案解析评价中、重度COPD 严重程度较好的指标是FEV1实测值/FEV1预计值。（3）吸入支气管扩张药后一秒率持续 VS发作吸入支气管扩张药后一秒率70%及 FEV1%80%预计值者，可确定为持续气流受限，是诊断COPD 的必备条件。吸入支气管扩张药后一秒率70%及 FEV1%80%预计值者，可确定为持续气流受限是诊断 COPD 的必备条件。考点：持续气流受限-诊断慢阻肺必备条件与哮喘区分以下哪一项肺功能测定在吸入支气管扩张剂后可确定为持续气流受限A.FEV1/FVC70%，FEV160%预计值B.FEV1/FVC70%，FEV180%预计值C.FEV1/FVC70%，FEV180%预计值D.FEV1/FVC80%，FEV170%预计值E.FEV1/FVC60%，FEV160%预计值正确答案 C 答案解析 肺功能测定在吸入支气管扩张剂后可确定为持续气流受限的指标是FEV1/FVC70%，FEV180%预计值。70，80 例题女，62 岁。间断咳嗽咳少量白黏痰10 年。查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。血常规正常，胸部X线片示肺纹理增粗紊乱，肺功能示 FEV占预计值 83%，FEV1/FVC 67%（舒张气道后）。该患者最可能的诊断是A.支气管哮喘B.支气管结核C.支气管扩张D.慢性阻塞性肺疾病E.特发性肺纤维化正确答案 D 答案解析肺功能示FEV1/FVC70%可以诊断慢阻肺。诊断慢性阻塞性肺疾病的必备条件是A.第一秒用力呼气量与最大肺活量的比值（FEV1/FVC）70%B.吸入支气管扩张剂后第一秒用力呼气量与最大肺活量的比值（FEV1/FVC）70%C.可逆的气流受限D.一秒钟用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值）80%E.吸入支气管扩张剂后第一秒用力呼气量与最大肺活量的比值（FEV1/FVC）70%正确答案 E 答案解析 诊断慢性阻塞性肺疾病的必备条件是吸入支气管扩张剂后第一秒用力呼气量与最大肺活量的比值（FEV1/FVC）70%。残气量肺总量（TLC）和残气量（RV）增高，肺活量（VC）减低，表明肺容积增加、过度充气，对肺气肿诊断有参考价值。由于 TLC增加不及 RV增高程度大，故 RV/TLC增高（40%）考点：RV TLC RV/TLC 一氧化碳弥散量（DLCO）下降，常见于阻塞性肺气肿。反映换气功能呼吸功能检查一秒钟用力呼气量（FEV1）、一秒钟用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）、最大呼气中期流速（MMEF）最大呼气流量（PEF）用力肺活量（FVC）残气量（RV）增加功能残气量（FRV）增加，肺总量TLC 残气占肺总量（RV/TLC）百分比分类-寻找突破口降低的指标：一秒钟用力呼气量（FEV1）、一秒钟用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）、最大呼气中期流速（MMEF）以及最大呼气流量（PEF），用力肺活量（FVC）升高的指标：残气量（RV）增加、功能残气量（FRV）增加，肺总量TLC，残气占肺总量（RV/TLC）百分比肺功能精华知识点总结：只有残气量，肺总量升高，其他都低！他高啊！TLC、RV 例题男性，50 岁，慢性咳嗽咳痰6 年，肺功能测定为阻塞性通气功能障碍。下列哪项是错误的A.肺活量减低B.残气量增加C.残气容积占肺总量的百分比降低D.第 1 秒用力呼气量减低E.最大呼气中期流速减低正确答案 C 答案解析 患者诊断考虑是慢阻肺，呼吸功能检查中只有肺总量和残气量是升高的，其他都是降低的。女性，78 岁。反复咳嗽、咳痰、喘息32 年，加重 3天。查体：桶状胸，双肺满布哮鸣音，血气分析 PaO258mmHg，PaCO255mmHg。此时该患者呼吸功能检查结果最可能的是A.VC 正常、FEV1%正常、RV/TLC40%B.VC 降低、FEV1%正常、RV/TLC40%C.VC降低、FEV1%增加、RV/TLC40%D.VC正常、FEV1%降低、RV/TLC40%E.VC 降低、FEV1%降低、RV/TLC40%正确答案 E 答案解析 患者慢性咳痰喘病史，结合查体及血气结果，诊断考虑是慢阻肺，呼吸功能检查就是RV、TLC升高，其他都是降低，所以选E。吸入支气管扩张药后一秒率70%比较阻塞和限制性肺疾病的通气功能限制FEV1/FVC 肺纤维化、胸腔积液、矽肺比较阻塞和限制性肺疾病的通气功能限制与阻塞的重要总结限制高阻塞低记忆：限制高度例题男性，59 岁，有咳嗽史7 年，肺功能测定，肺活量占预计值百分比为84%，FEV1/FVC 为 54%。最可能的诊断是A.弥散功能障碍B.限制性通气功能障碍C.阻塞性通气功能障碍D.混合性通气功能障碍E.正常正确答案 C 答案解析 患者有肺部症状，结合肺功能检查诊断考虑是阻塞性通气功能障碍。评：限制性通气障碍：FEV1/FVC 阻塞性：FEV1/FVC 阶段测试COPD 中最有价值最敏感的肺功能指标是什么？FEV1/FVC COPD 分级用什么指标？FEV1%预计值COPD 中什么指标升高？什么下降？RV 阻塞与限制通气障碍中一秒率的不同表现？诊断 COPD 必备什么？持续气流受限的通气表现？血气检査对判断有无呼吸衰竭、酸碱平衡失调以及类型有重要价值。胸部 CT 不应作为 C0PD的常规检査。对有疑问的病例，高分辨CT对肺气肿的诊断和其他肺疾病鉴别诊断有一定意义其他COPD 合并细菌感染时，血白细胞增髙，核左移。痰培养可能检出病原菌。例题男，68 岁。间断咳嗽5 年。近 1 年来自觉长距离行走时感气短，休息后可好转，否认呼吸系统疾病及心脏病史。查体未见明显异常。血常规及胸部X线片检查大致正常。为明确诊断，应首先进行的检查是A.UCG B.胸部 CT C.肺功能D.动脉血气分析E.D-二聚体正确答案 C 答案解析患者慢性咳嗽、喘息，首先考虑慢阻肺，首先进行的检查是肺功能。诊断诊断慢支：典型症状加上一定时间（3 月/年 2 年）慢支关键词：症状（三个月；两年）诊断肺气肿：症状体征肺功能：RV/TLC40%例题对于慢性阻塞性肺疾病肺气肿的诊断，下列各项中最有价值的是A.PaO2小于正常B.潮气量低于正常C.用力肺活量减低D.残气量与肺总量比（RV/TLC）大于 40%E.PaCO2增高正确答案 D 答案解析 慢性阻塞性肺疾病肺气肿的诊断最有价值的是残气量与肺总量比（RV/TLC）大于 40%。诊断 COPD 关键词：症状肺功能（持续气流受限）高危因素史、临床症状、体征吸入支气管扩张药后一秒率70%及 FEV180%预计值者，可确定为持续的气流受限，是诊断COPD 的必备条件。（少数肺功能检查时一秒率70%，FEV1 80%预计值，在除外其他疾病后，也可诊断）一秒率 70%最重要例题目前确诊 COPD 最可靠的检查手段是A.胸部高分辨CT B.血气分析C.肺功能D.肺通气-灌注扫描E.胸片正确答案 C 答案解析确诊COPD 最可靠的检查手段是肺功能。下列哪项最符合慢性阻塞性肺疾病的诊断A.胸片 X 线示双肺野的透亮度增加B.心电图示肢导低电压C.肺功能示 FEV1/FVC65%D.胸部 CT示双肺多部位小叶中央型肺气肿E.动脉血气发现PaCO265mmHg 正确答案 C 答案解析吸入支气管扩张药后一秒率70%及 FEV180%预计值者，可确定为持续的气流受限，是诊断COPD 的必备条件。小结：区别三个诊断慢支诊断临床表现（三月二年）肺气肿诊断肺功能（残气量/肺总量 40%）COPD 诊断肺功能（持续气流受限：吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC70%）女性，56 岁，慢性咳嗽、咳痰3 年，每年冬季发作，多持续 34 个月，近 1 周再次出现咳嗽、咳痰，为白黏痰，无发热、呼吸困难来诊。查血WBC 7.0109/L，分叶 68%，淋巴 30%，嗜酸 1%，单核 1%，尿常规正常，胸片双肺纹理增多、紊乱。查肺功能：FVC正常，FEV1/FVC 正常，FEV1正常。最恰当的诊断是A.慢性阻塞性肺疾病B.肺气肿C.支气管哮喘D.支气管扩张E.慢性支气管炎正确答案 E 答案解析 慢支诊断临床表现（三月二年）肺气肿诊断肺功能（残气量/肺总量 40%）COPD 诊断肺功能（持续气流受限：吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC70%）病程分期急性加重期（慢性阻塞性肺疾病急性加重）：短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状；稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。急性加重期关键词：加重（脓痰；发热）慢性阻塞性肺疾病的临床分期是A.急性加重期、稳定期B.急性发作期、临床缓解期、活动期C.急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期D.活动期、稳定期、迁延期E.代偿期、失代偿期、间歇期正确答案 A 答案解析慢阻肺的临床分期急性加重期、稳定期。男性，63 岁，吸烟 40 年。反复咳嗽、咳白色泡沫痰20余年，气促10 年，近 2 天因受寒后出现发热伴咳黄脓痰，气喘不能平卧。查体双肺语颤减弱，可闻及散在干、湿啰音，心界缩小，心率 110 次/分。肺功能示吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC70%，FEV160%预计值。该患者最可能的诊断是A.慢性支气管炎急性加重期B.支气管哮喘C.支气管扩张D.肺结核E.慢性阻塞性肺疾病急性加重期正确答案 E 答案解析 COPD 诊断肺功能（持续气流受限：吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC70%），并且有发热、脓痰等表现，所以是慢阻肺急性加重期。COPD 稳定期病情严重程度评估症状评估：采用改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷（mMRC 问卷）肺功能评估综合性评估呼吸困难症状 mMRC 分级剧烈活动时出现呼吸困难 0 级平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸困难 1 级由于呼吸困难，平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息 2 级平地行走 100m左右或数分钟后即需要停下来喘气 3 级因严重呼吸困难而不能离开家，或在穿衣脱衣时即出现呼吸困难 4 级GOLD 分级COPD 患者吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC0.70；再依据其 FEV1占预计值百分比分级。分级分级标准级：轻度FEV1%pred80%级：中度50%FEV1%pred80%级：重度30%FEV1%pred50%级：极重度FEV1%pred30%患者综合评估分组特征肺功能分级上一年急性加重次数mMRC分级首选治疗药物A 组低风险，症状少GOLD12级1 次01 级SAMA 或 SABA，必要时B 组低风险，症GOLD121 次2级LAMA 或 LABA 状多级C组高风险，症状少GOLD34级2 次01 级ICS 加 LABA，或 LAMA D组高风险，症状多GOLD34级2 次2级ICS 加 LABA，或 LAMA 注：SABA：短效2激动剂；SAMA：短效抗胆碱能药物；LABA：长效2激动剂；LAMA：长效抗胆碱能药物；ICS：吸入糖皮质激素鉴别诊断发作（1）支气管哮喘：多在儿童或青少年期起病；以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失；常有家庭或个人过敏史；支气管舒张试验常阳性。发作性气流受限慢性阻塞性肺疾病与支气管哮喘最重要的区别是A.治疗需应用支气管扩张剂B.气流受限多为持续性C.胸部 X 线肺纹理增强D.听诊双肺可闻及干啰音E.多发生肺源性心脏病伴心脏功能衰竭正确答案 B 答案解析 慢性阻塞性肺疾病与支气管哮喘最重要的区别是气流受限多为持续性。支气管哮喘和COPD 在肺功能检查方面都可表现为呼气气流受限，最有助于鉴别二者的检查是A.血 IgE 水平检测B.支气管舒张试验C.末梢血嗜酸细胞计数D.胸部 X 线检查E.痰病原学检查正确答案 B 答案解析 支气管舒张试验阳性的是支气管哮喘，阴性的是 COPD。（2）支气管扩张：主要表现为反复发作咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血。查体常有 肺部固定而持久的局限湿性啰音。部分胸部X线片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨 CT可见支气管扩张改变。（3）肺结核：可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现结核分枝杆菌、胸部X线检查可发现病灶。（4）弥漫性泛细支气管炎：大多数为 男性非吸烟者，几乎所有患者均有慢性鼻窦炎；胸部 X 线片和高分辨CT可显示 弥漫性小叶中央结节影和充气征，晚期可出现支气管扩张。红霉素治疗有效。并发症慢性肺源性心脏病由于 COPD 病变引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心衰竭。呼吸衰竭呼吸困难症状明显加重，同时具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。重症病例在晚期常有慢性呼吸衰竭，以型呼吸衰竭多见。喘憋缺氧和二氧化碳潴留知识梳理COPD 举例 1：男性，70 岁。反复咳嗽、喘息30 年，加重 1 周入院。查体：发绀，颈静脉怒张，双肺散在小水泡音。肝肋下3cm，双下肢可凹性水肿。外周血白细胞12109/L，胸片示右下肺动脉干横径17mm，双肺纹理重。代表症状：慢性，咳痰喘举例 2 女 68 岁，反复咳嗽、喘息 30 年。动脉血气分析pH 7.36，PaO243mmHg，PaCO252mmHg。代表症状：慢性，咳痰喘例题下述疾病最易出现型呼吸衰竭的是A.糖尿病酮症酸中毒B.慢性阻塞性肺疾病C.哮喘急性发作D.重症肺炎E.肺血栓栓塞正确答案 B 答案解析 最易出现型呼吸衰竭的是慢性阻塞性肺疾病。自发性气胸突然加重的呼吸困难，胸痛，发绀患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。气胸关键词：突发疼痛；憋气临床表现概要：胸片：气胸线以外透亮度增高，无肺纹可见男，66 岁。活动后突发左侧胸痛伴呼吸困难1 天。既往慢性阻塞性肺疾病病史10 余年。查体：R 26 次/分，BP 95/60mmHg，口唇发绀，左肺呼吸音明显减弱，心率 102 次/分，该患者最可能的诊断是A.急性心肌梗死B.自发性气胸C.阻塞性肺不张D.胸腔积液E.肺栓塞正确答案 B 答案解析 患者右慢阻肺病史，突然出现呼吸困难伴胸痛，考虑并发了气胸，所以选B。为明确诊断，应先采取的检查措施是A.CT 肺动脉造影B.胸腔穿刺C.支气管镜D.胸部 X 线片E.心电图正确答案 D 答案解析气胸确诊依靠胸部X 线片。并发症小结呼衰肺心病气胸慢性阻塞性肺疾病常见的并发症不包括A.慢性肺源性心脏病B.自发性气胸C.右心功能不全D.支气管扩张E.慢性呼吸衰竭正确答案 D 答案解析 只有 D选项支气管扩张不是慢阻肺的常见并发症，其他选项都是。治疗稳定期治疗急性加重期治疗稳定期治疗：一般治疗：需要教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。药物治疗：支气管舒张剂糖皮质激素祛痰药长期家庭氧疗（LTOT）：对 COPD 慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。男，68 岁，慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史 12 年。对该患者可以改善预后的措施是A.预防性使用抗生素B.吸入糖皮质激素C.使用支气管舒张剂D.肺康复锻炼E.长期家庭氧疗正确答案 E 答案解析长期家庭氧疗（LTOT）对 COPD 慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率，所以改善预后的措施选择E。1）支气管舒张药：2肾上腺素受体激动剂异丙托溴铵茶碱类药物支气管舒张药基础神经机制：肾上腺素与迷走神经重要启示：扩张支气管需要1.抑制副交感（抗胆碱）2.激动交感（2肾上腺素受体）2肾上腺素受体激动剂：沙丁胺醇抗胆碱药：异丙托溴铵舒张支气管需要A.1受体激动剂B.1受体阻滞剂C.2受体激动剂D.2受体阻滞剂E.3受体激动剂正确答案 C 答案解析 扩张支气管需要抑制副交感神经、激动交感神经，主要为2受体激动剂。药物1）支气管舒张药：2肾上腺素受体激动剂短效剂：沙丁胺醇气雾剂，气雾吸入特布他林气雾剂长效剂：预防和减轻症状沙美特罗、福莫特罗名称特点：沙特人点背沙丁胺醇气雾剂气雾吸入每次 100200g（12 喷），气雾吸入，疗效持续 45 小时，每 24 小时不超过812 喷。特布他林气雾剂亦有同样作用。沙美特罗、福莫特罗，每日仅需吸入2 次。2）抗胆碱药抑制副交感异丙托溴铵气雾吸入，起效较沙丁胺醇慢，持续68 小时，每次4080g（每喷 20g），每天 34 次。噻托溴铵为长效抗胆碱药。名称特点：托溴铵托塔李天王一身是胆男，64 岁。COPD 患者，近来活动耐力下降就诊，针对患者因迷走神经张力过高所致气道狭窄，宜用的药物是A.白三烯调节剂B.异丙托溴铵C.吸入型糖皮质激素负担迷D.沙丁胺醇E.茶碱正确答案 B 答案解析 迷走神经也称胆碱能神经，需要选择抗胆碱药物，异丙托溴铵属于抗胆碱药，所以选择B.沙特人最近点儿背；托塔李天王一身是胆。沙丁胺醇异丙托溴铵药物3）茶碱类药物：茶碱缓释或控释片，0.2g，早、晚各一次；氨茶碱片，0.1g，每日 3 次。4）糖皮质激素：对高风险患者（C组和 D组患者），可长期吸入糖皮质激素与长效2肾上腺素受体激动剂的联合制剂，有利于增加运动耐量、减少急性加重发作频率、提高生活质量。目前常用的有沙美特罗加氟替卡松、福莫特罗加布地奈德。5）祛痰药：盐酸氨溴索30mg，每日 3 次，羧甲司坦 0.5g，每日 3 次。A.肾上腺皮质激素B.异丙托溴铵C.沙美特罗D.氨茶碱E.沙丁胺醇长效2受体激动剂正确答案 C 茶碱类正确答案 D 抗胆碱能类正确答案 B 答案解析支气管舒张药：主要有：2 肾上腺素受体激动剂（包括短效和长效剂），短效剂可按需应用以暂时缓解症状，主要品种有：沙丁胺醇气雾剂；特布他林气雾剂亦有同样作用。长效剂可长期规则应用以预防和减轻症状，主要品种有沙美特罗、福莫特罗。异丙托溴铵气雾剂，属于抗胆碱药，气雾吸入。噻托溴铵为长效抗胆碱药，可选择性作用于M1、M3受体。茶碱类药物：茶碱缓释或控释片。LTOT家庭长期氧疗指征PaO255mmHg 或 Sa0288%，有或没有高碳酸血症；氧低PaO25560mmHg，或 Sa0289%，并有肺动脉高压、心力衰竭、水肿或红细胞增多症（血细胞比容0.55）。氧略低并发症用法：特点：长时间；低流量低浓度用鼻导管吸氧，氧流量为 1.0 2.0L/min，吸氧时间 1015h/d。目的在海平面，静息状态下，达到Pa0260mmHg 和（或）使Sa02升至 90%。慢阻肺强调低流量/低浓度吸氧高浓度/流量氧抑制呼吸！慢阻肺强调低流量/低浓度吸氧12L/min30%吸氧流量浓度换算公式214X浓度X-氧流量（L/min）慢性阻塞性肺疾病的家庭氧疗指征及方法不正确的是A.PaO255mmHg 或 SaO288%，有或没有高碳酸血症B.PaO260mmHg 或 SaO235%正确答案 E 答案解析长期家庭氧疗（LTOT）对有慢性呼吸衰竭的COPD 患者可提高生活质量和生存期。LTOT 指征：PaO255mmHg 或 SaO2 88%，有或没有高碳酸血症；PaO25560mmHg，或 SaO2 89%，并有肺动脉高压、心力衰竭、水肿或红细胞增多症（血细胞比容0.55）。一般用鼻导管吸氧，氧流量为 1.0 2.0L/min，吸氧时间 1015h/d。目的是使患者在海平面，静息状态下，达到PaO2 60mmHg 和（或）使SaO2升至 90%。E选项氧浓度过高，错误选项。家庭氧疗方法：长时间；低流量（12L/MIN）急性加重期治疗（最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染）使用支气管舒张药（药物同稳定期）。低流量吸氧：一般吸入氧浓度应为为25%30%。抗生素应用（急性加重期最重要抗感染）内酰胺类/内酰胺酶抑制剂、第二代头孢菌素、大环内酯类或喹喏酮类。住院患者一般多采用静脉滴注给药。糖皮质激素：对需住院治疗的急性加重期患者可考虑口服泼尼松龙3040mg/d，也可静脉给予甲泼尼龙，连续1014 天。慢性阻塞性肺疾病患者并发呼吸衰竭的氧疗原则为A.间歇、低流量B.间歇、高流量C.持续、低流量D.持续、高流量E.间歇、高压氧正确答案 C 答案解析氧疗的原则：低流量、低浓度、持续性。男性，54 岁，慢性咳喘20 年，近 1 周来咳喘加重，伴发热、发绀明显、烦躁。血气分析：pH7.32，PaCO270 mmHg，PaO240 mmHg，进行氧疗应采用A.立即纯氧吸入B.间断低流量吸氧C.持续低流量吸氧D.间断高浓度吸氧E.立即高浓度吸氧，缺氧缓解后改为低浓度吸氧正确答案 C 答案解析氧疗的原则：低流量、低浓度、持续性。女性，63 岁，经常在冬季和季节转变时咳嗽，咳痰史8年，近 3 年来活动时气急，近2 天因受凉咳嗽，气急加重，咳黄痰，双肺散在干、湿性啰音，心率100 次/分，下列哪项治疗措施是最重要的A.持续低流量吸氧B.使用氨茶碱等平喘药C.选用氨溴索等祛痰药D.超声雾化吸入E.选用有效抗菌药正确答案 E 答案解析 急性加重期治疗，最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染，所以选用抗菌药。小结治疗策略首先判定属于稳定期还是急性加重期急性期抗感染舒张支气管稳定期舒张支气管阶段测试1.治疗策略（稳定期以什么为主？急性期以什么为主？）2.支气管舒张药（抑制副交感还是激动副交感？）3.2肾上腺素受体激动剂-激动交感。代表药物？4.抗胆碱药抑制副交感。代表药物？5.家庭氧疗原则？预防 COPD 戒烟是预防COPD 的重要措施，也是最简单易行的措施。控制职业和环境污染，减少有害气体或有害颗粒的吸入。积极防治婴幼儿和儿童期的呼吸系统感染，可能有助于减少以后COPD 的发生。流感疫苗、肺炎链球菌疫苗等防止COPD 患者反复感染。加强体育锻炼，增强体质，提高机体免疫力。对于有 COPD 高危因素的人群，应定期进行肺功能监测。本章重点1.慢阻肺的临床表现：症状：咳痰呼吸困难；查体：视诊：桶状胸；触诊：语颤减低；叩诊：过清音；听诊：呼吸音弱，呼气相延长。2.辅助检查：FEV1/FVC（一秒率）FEV1%预计值吸入支气管扩张药一秒率残气量3.诊断：不完全可逆的特点分期：（稳定与急性加重）。4.治疗：扩张支气管药物氧疗稳定期舒张支气管急性期抗感染舒张支气管